Магнитная резонансная томография в оценке состояния сердца у больных с кардиомегалией и хронической сердечной недостаточностью Сабекия, Отари Ноевич

Введение к работе

: >' -^;- f

\дмсссртаціАкууальность темы. Основными заболеваниями, приводящими к развитию хронической недостаточности кровообращения (ХНК) и кардиомегалии, являются ишемическая болезнь сердца (ИБО), дилата-ционная кардаомиопатия (ДКШ) и хронический миокардит (ХМ) (Мухарлямов Н.М.; 1984).

Кардиомегалия является одним из основных и наиболее важных симптомов, выявляемых у'больных ссердечной недостаточностью (СН), особенно в клинически выраженных стадиях. Зачастую обнаружение кардиомегалии, Заподозренной по данным ЭКГ, или выявленной при рентгенографии, служит поводом для углубленного обследования больного.

При отсутствии явных данных в анамнезе на перенесенный инфаркт миокарда и признаков врожденного или приобретенного порока сердца, в большинстве случаев стоит вопрос о проведении дифференциальной диагностики между ДКМП, ИБО или ХМ. Эта задача может быть очень сложной и для ее решения зачастую используется весь комплекс инвазивных методов даагноетики, применяемых в кардиологии.

Принципиально новым, неинвазивным, информативным методом визуализации сердца, обладающим высокой эффективностью, является магнитная резонансная томография (MPT). МРТ можно применять в тех случаях, когда использование других методов диагностики затруднено из-за тяжести состояния больного или противопоказано, например, при непереносимости контрастного вещества. А также при несовпадении результатов, полученных с помощью других инвазивных или неинвазивных методов исследования, в качестве верифицирующего. В литературе имеется ряд работ, посвященных изучению возможности применения метода при патологии сердечно-сосудистой системы (Бе-

гипертрофии и не зависит от характера.основного заболевания. '

1. Сегментарный анализ времен релаксации и ИСУ позволяет выявить отчетливую очаговооть и "мозаичноотъ" нроцеоса при хроническом миокардите и обнаружить зоны рубцевого поражения у боль ных'с ИБО. При ДКМП отмечается диффузйое снижение изучаемых показателей во всех о&гмейтдх. ,j -

2. MPT является высокоинформативйымметодом выявления лево-яелудочковых аневризм и тромбов левого желудочка различной локализации у больных о кардиомегалией неясного генеза, по точности не уступающим венїрикулографаи.

- 23 *

1. Оценка размеров и объемов правых камер сердца не мокет служить даффервнциально-даагностическим критерием в разграничении больных с ДКМП, ИБО и ХМ. .

2. Проведение МРТ позволяет о высокой точностью, нелявазив-но выявлять аневриаш и тромбы левого аелудочка в случаях сомнительных результатов ЭШКГ и вонтривулографаи.

3. Обследование больных о кардаошгалией неясного.генеза с помощью магнитной резонансной томографии. В сборнике "Современные способы лучевой диагностики в кардиологии", г.Томск, 1990, 0.159 (Синищга В.В,}

4. Uae of cardiao ifflJ in patianto with congestive heart failure and cardxomegaly, AOStraots or ХІІІ th Congress or the iiuropear , Society'or Cardiology* Amsterdam, Жае Jfetaeriands, 1991, p.327 (Sinitsyn V.B.).

5. МР-*омография сердца прк кардиомегалии, вызванной дилатационной ; кардаомиопатией и шемической болезнью сердца. Кардиология

И 9, с. 9-П (Синицйи В.Е., Белзнков Ю.Н., Мареев В.Ю.)

4. Characterization of Heart otruoture in dilated and hypertrophic ;
caruionyopathy by cardiac HRJ. Abstrao'ts of'the X th. Asian-

: paoifio congress of cardiology, Seoul, Korea, 1991 (MEU-eev V., Sinitsyn V., Misheva 2.)

5. МР-томографжя сердца при ИБО и дилатационной кардиомиопатии.
В кн. "У Всесоюзный симпозиум по вычислительной томографии",
4-6 ноября 1991, Звенигород, Московской области, тезисы док-

.- ладов, с. 36-37. . '* ,;'

_ 4 -

рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсувдения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего, отечественные и иностранные источники.

материм и метода исолвджнвд

Для решения поставленных в работе задач было проведено тщательное МР-томогра|ичеокое исследование сердца у 102 человек. Из них 78 составили основную группу и 24 здоровых добровольца -контрольную. Характеристика больных представлена в таблице I.

Таблица I Характеристика обследованных груш

2,00+0

_ 5 _

Во всех случаях диагноз ставился на основании данных тщательного клинике—инструментального обследования, принятого в КЩ Российской АЇЛН. Все больные проходили ЭКГ, рентгенологическое, эхокардиографическое исследование, сцинтиграфию миокарда с таллием. Большинству применялись инвазивные методы - зондирова- ' ние легочной артерии, коронаровентрикулография, при необходимости - с биопсией миокарда.

В основную группу было включено 78 пациентов с ДКМП, ИБО и ХМ, имевших кардиомегалию (КДР левого яелудочка во всех случаях превышал 6,5 см). В группу больных с ИБО были включены 22 больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. 3 14 случаях диагноз-дополнительно верифицировался при коронарографии и вентрикулогра-фии. Причем однососудистоа поранение зафиксировано у 2, однососу-дистое - у 5 и трехсосудистое у 4 "обследованных, диагноз аневризмы ЛЖ был выставлен больным, имевшим достоверные данные об аневризме не менее чем по трем различным методикам (ЭКГ в динамике, эхокардаография, 'сцинтиграфия и радиоизотопная вентрикулография, коронаровентрикулография), что позволило говорить об объективности такой диагностики. .

Постановка диагноза ДКШ проводилась на основании клинико-инструментальных, анамнестических и объективных показателей методом исключения. У 20 больных проводилась коронарография и вентрикулография; у 15 пациентов диагноз Ш был исключен при биопсии миокарда.

Наиболее сложным был диагноз, при котором.'учитывался анамнез заболевания, связь с инфекцией, клиническое течение, показатели иммунитета. У II из 14 больных наличие воспалительного по-ратсения миокарда было подтверждено при биопсии миокарда.

Во всех группах преобладали пациенты о умеренной Ш Ш) и

клинически выраженной декомпенсацией (1 Ж). Как по клинической' картине, так и по степени декомпенсации все три группы обследованных (Зольных не отличались меаду собой. Средний Ш составил 2»00 'д.-щ ИБО, 1,95 для ДКМП и 2,07 для Ж, что позволило проводить объективное сравнение больных в обследованных группах»

Исследования состояния сердца проводили на томографе ШТ-ІІ00
(фирмы "Брукер", ФРГ). Прибор имеет резисшвный магнит с водяным
охлаждением, с напряженностью магнитного поля 0,235 тесла, резонан»
сная частота 9,95 Мгц. Толщина среза была стандартной при всех ви
дах исследования и равнялась 10 мм. Применяли импульсную последо
вательность "спин-эхо" с серией эхе—изображений с разными времен
ными значениями ТЕ ("мультиэхо"),. позволяющую применять многочис
ленный метод получения томограмм. Использовалась синхронизация о
ЭКГ для получения изображений в систолу и диастолу, Для санхрошза*
ции использовали ЭКГ монитор "PJiysiogard" 5М 783" (ФРГ), подает-
ченный к компьютеру томографа. Программа синхронизации обеспечива
ла посылку серии радиочастотных импульсов в определенные фазы сер
дечного цикла, задаваемые оператором* Параметр ТР равнялся интер»*
валу К-Е или 2В-Р (когда нужно быяЪ получить' долее Т2-взвешеданэ
изобраяения). .;.':'', .

Обработка MP-изображений вклшала в себя обаодау аа вщзаш дисплея контуров миокарда с выделением мекжелудочвовой перегородки (МШ), определение занимаемых ими одощадей на ваздом срезе, изшре; толщины передней стенки правого Еелудочка (ПОПЕ), ШП, верхушки Ш задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), передне-заднего внутреннего деіаметра восходящей (ВАО)' и нисходящей аорты ШАО), ствола легочной артерии (JIA), короткой и длиной осей левого и правого предсердий (Ж и ПП) конечно-днастолического и передне-заднего диаметров Ж и ГЖ. Рассчитывали: объемы предсердий по формуле: V *» (AI+A2+A3+...A )х Т,

где V - объем цредозрдай, А - площадь сечения предсердая по одному срезу, Т - толщина среза + расстояние между срезами.

Объемы желудочков, по формуле "площадь-длина" - v = —— , где А - площадь полости Ж, Ь- длинная ось М.

Определялись фракции выброса (ФВ) желудочков по формуле:

ВДО..гп,*>хР. х I0Q/2, где КДО - конечно-диастолический объем,
ЩО KG0 - конечно-систолический объем

Ивдеко систоличеокого утолщения рассчитывали по формуле:

^Мо.,Т—ьт х 100$, где ТМс - толщина миокарда в систолу
ТМд Ъйд, - толщина миокарда в диастолу.

Кроме исоледования центральной гемодинамики для качественной оценки состояния миокарда было выбрано 9 сегментов:' 2 - в передней стенке правого яелудочка (ШС), 3 - в МЕЛ, I - в верхушке и 3 - в ЗОЛЖ. В казкдой из иооледуемой точек измерялось: интенсивность сигнала (ИО), протонная плотность (ПРИ), время релаксации (Т2), толщина миокарда в систолу и диастолу, а также индекс систолического укорочения (ИСУ)._# Все результаты были обработаны статистически с использованием методов вариационной статистики.

I. Исследование гемодинамики к массы миокарда.

Ца первом этапа были изучены показатели лево- и правожелудоч-

ковой гемодинамики.'Как видно из таблицы 2. для всех трех групп

пациентов с "миокардиальнй"'недостаточностью характерным была

дилатадая полости Ж как в систолу, так и в диастолу, достоверно

превышающая пределы нормальных величин и достоверное снижение

і общей Ш, При этом максимальная степень дилатации (КДР = 7,8 и

КСР а 6,7 см) регистрировались при дилатационных кардиомиопатиях.

В этих случаях различия с миокардитами оказались достоверными.

Если исходить из теории, что ДКМП во многих случаях является финальной стадией миокардита, то становится объяснимой достоверная разница в этих группах по размеру полости ЛЖ. При этом была обнаружена положительная корреляционная связь мваду ФВ и длительності воспалительного процесса ( г= 0,46) у больных с миокардитом. А у больных с ДКМП, имевших большую длительность заболевания, подобн; связь отсутствовала. Это может свидетельствовать о текущем цроце се в миокарде при Ш и стабилизации поражения миокарда у.больных ДКШ. При оценке состояния Ш, как видно иэ таблицы 3, регистрируется достоверное увеличение размеров Ш и снижение его ФВ во всех трех группах обследованных. Причем в этом случае ыакоимальн размеры ПЖ (ІЩР а 3,76 и KGP «=2,94 см) зафиксированы в группе больных о миокардитами. В этой ке группе были сохранены на норма ном уровне соотношения между размерами правого и левого иелудочк в диастолу - 1,86 (в норме 1,78) и в сиотолу - 1,96 (в норме 1,6 Это позволяет предположить одновременное развитие воспалительных изменений в миокарде обоих аелудочков. В группах пациентов о ИБС и, особенно, с ДКШ эти соотношения увешивались и превышали 2* Это свидетельствует о преимущественном вовлечении в патологичесв процесс М. Степень декомпенсации у обследованных пациентов, тед/ не менее была весьма умеренной* Это не позволяет обясшиь дилатб цшо Ж развитием симптомов сердечной недостаточности. С этих позиций довольно неожиданным можно считать ранее самостоятельное і лечение з патологический процесс-ПК у больных с ИБС. Возможно зі является следствием рубцового поражения общей для обоих желудочі .мышечной стенки - ШЩ,

Таблица 2

Состояние левого яелудочка у больных ДКШ, ИБО, Ш и здоровых лиц по данным МР-томо-градйи (М + и )

Примечание:, Р 4-5, 7-8< 0.01; Р 1-2, 1-3 < 0.02; Р 4-6, I0-IK0.U5

Таблица 3

Состояние яравого желудочка у больных ДКШ, ИБО. 'Ж и здоровых лиц по данным MP-томографии (М + и )

Примечание: к: - Р<0.05 - достоверность различий с группой добро-

вольцев

В таблица 4 приведены значения площади сечения и массы миокар-

да у здоровых лиц, больных с ДКМП, ИБО и"ХМ.

Таблица 4

Площадь сечения и массы миокарда у бояънык ДКШ, ИБО, Ш и здоровых лиц в диастолу (Д) и систолу (С).но данным MP-томографии (М + и)

Примечание: ж - Р< 0.05ч- достоверность различий с грудной добровольцев, И^З^О.ОІ. '

Как следует из приведенных данных, отмечалась гипертрофия шокарді ПЖ во всех трех.группах больных, причем о систолу площадь сечения миокарда ПЖ достоверно превышала нормальные величины. Анализ" площади миокарда МНП подтвердил высказанные вше предложения. У боль-ных с ИБО отмечено достоверное уменьшение влощада сечения шокард МШІ, что скорее всего, связано с рубдовыыи поражениями соответств; ющей области. Именно этот факт и макет объяснить быстрое-вовлечение ПК в патологический процесс при- ИБО, Площадь сечения миокарда ЗСЖ оказалась максимальной, к достоверно, правышайщей все ооташш

- II -

группы у больных с ЖМП. В этой же группе зафиксирована достоверно большая ШИШ. - 259,9 + 9,0 г., которая тесно коррелировала с размерами его полости с КДО (* = 0,97). Значительное увеличение МШЖ отмечено и у пациентов с ИБО и миокардитами, соответственно 220,2 + 10,4 и 213,8 + 17,5 гг. Во всех трех группах больных гипертрофия миокарда и увеличение М4Ш било в наибольшей зависимости от объема полости и в меньшей - от толщины стенок ЛЖ.

Специальный анализ сегментарной їолщшш стенок сердца в систолу и диастолу показывал, что толщина миокарда Ш, МШІ и ЗСЛЖ была во всех исследуемых отделах меньше, чем в норме. Эти различия были недостоверными. ИСУ миокарда показывает своеобразный "провал" у больных ИБО в сегментах 4-5-6 (рис. I), что соответствует нижней части МВД и верхушке Ж, т.е. зонам рубцового поражения. У больных с ДОН и Ш отмечено монотонное снижение ИСУ по всем сегментам.

Индекс систолического утолщения у больных ЖМИ, ИБС, Ш и здоровых добровольцев по данным. ЙРТ

Рисунок I

а

долг,

ИБС X

+

нова

Данные таблицы 5 показывают, что передне-задний размер ЛИ и его объем оказались достоверно выше нормы во всех трех изучаемых группах больных. Шшшалъным (до 180 см^) это увеличение было при

ЙБС и максимальным (до 254,1 см ) цри Ш* Это выглядит, на первый взгляд, не очень логичным, если учесть, что у больных с миокардитами дилатация полости Ш. оказалась наименьшей. 'Однако миокард ЛП тоже может быть вовлечен в воспалительный процесс, а кроме того, это может быть реакция на быстрое вовлечение в патологический процесс миокарда Ж (своеобразная "немедленная реакция"). Увеличение объема Ш при миокардитах (140,7 + 20,3) существенно уступало таковому при ДКШ "(187,5 + 16,7). Но размеры П1І более тесно кор-. релировали со степенью декомпенсации (для больных, шокардатами г =0,51), чем размеры левого (соответственно г «= 0,35). Иными словами, увеличение размеров Ш - своеобразная "отсроченная" реак идя. При миокардите, процессе быстром, соотношение объемов ЛИ к правому возрастает с 1,02 до 1,18, что характеризует острую, немедленную преимущественную дилагацйю ЛИ. При ДКМП это соотношение сшисается до 0,78, а,цри ИБО - до 0,9бічЗто orpasaer "отсроче ную" реакцию преимущественно со стороны ПП на длительный процесс развитие декомпенсации при ИБС и ДКШ.

Таким образом, и при ИБО ( г в 0,47, против г = 0,42) и при ДКШ ( г s 0,29 против г = 0,27) связь декомпенсации была наиболее тесной с размерами Ш.

Впервые был предпринят анализ-состояния магистральных сосудо средостения: восходящей и нисходящей аорты, легочного ствола и ее ветвей (таблица 6). Максимальными размеры восходящей аорты оказались при ИБС, хотя и при ДКМП отмечалось достоверное увеличє ниє размеров исследовавшихся отделов аорты. А нисходящая аорта он залась расширенной и при миокардитах. Одной из причин максимальне

- ІЗ -,

дилатации аорты при ИБС может быть ее самостоятельное атероскле-

ротическоа поражение., .

Таблица 5

Состояние предсердий у большое ДКШ, ИБС, ХМ и здоровых лиц по данным МР-томградии Ш + а ).

Примечание: я - Р< 0.05 -достоверность различий с группой

, .-., добровольцев.

Что касается размеров ствола легочной артерии и его ветвей, то их диаметр зависел от степени перегрузки малого круга кровообращения, даительностн заболевания и тяжести декомпенсации. Наиболее заметные изменения в виде дилатации ветвей легочной артерии (ЛА) зарегистрированы при ИБС и ДДШ, хотя и в группе больных с миокардитами отмечена достоверная далатация ствола ЛА;

Таблица 6

Состояние магистральных сосудов у больных ДКШ, ИБС, Ш и здоровых лиц по данным МР-тсмографйи (М + Шг )

Примечание: к - Р < Q.05 - достоверность различий с группой

добровольцев

2. Исследование качэственного состояния миокарда при ИБО.',.-:'/ . ДКШ и ш -

Как говорилось выше, анализ состояния сердечной мышцы проводился в 9 точках, характеризующих все отделы сердца. Интенсивность сигнала по всем точкам была приблизительно одинаковой как для ИБС, так и для ДКШ и Ш. Это позволяет считать показатель интенсивности сигнала не достаточно диагностически информативным. ,

І5 -

Яротонная плотность ffiffi) у добровольцев оказалась максимальной в правокелудочковых сегментах (1,43 - 1,42) по сравнению со скелетными мшцаш (рис. 2), Угот показатель в ІШ был ниже во всех трех обследованных группах больных. При миокардитах а КБС ПРИ в Ш оказалась достоверно низа нормальных величин. В токе время, как отмечалось ранее, в этой области отмечалось развитие компенсаторної* гипертрофии, шокарда (увеличение площади сечения миокар-да ПЖ). Таким образом, можно предположить относительное уменьшение числа ядер кардиомкоцитоэ на единицу массы миокарда Па в двух рассматриваемых группах больных. Поскольку эти изменения выявлены в этиологически различных заболеваниях - МБС и міокардитах, скорее всего это связано с компенсаторной, гипертрофией (нарастанием длины и кассы кардаомиодіїтов без увеличения их числа). При 'ДЮ.'Ш таких достоверных от-ішлі от группы добровольцев выявлено не было,.хотя и здесь ПРЛ з точках, отражающих состояние іК оказалась несколько нижа нормы. Это косвенно макая.говорить об особенностях гипертрофии миокарда при ДКШ, сочетахвдк как шиертройню, так и гиперплазии ' кардаошоцитов.

Л-

*

О. 1-

.4<

Пйотонная плотность шокарда при ДКЩ, ИБО, Ш и у здоровых добровольцев ,

' . .і ''- Q Рисунок 2

\ЛЦШ - v.

а -

ИБО ' Ж

иона .

Г..-І T1-II..I II ІІІІ..І Г., ,1 .t..in_LTl. I I,"

Как видко из рисунка 3, время релаксации (Т2) у доорвольцев
нарастало от з5,4 до 43,0 мс, при двинешш от менее мощного пра
вого (точки її І, li 2) к более сильному шокарду Щ, 3 правоведу-
дочковых сегментах показатель Т2 превышал норму во всех группах
больных, что в сочетании со сникением ПРП модет характеризовать
процесс нормальной гипертрофии миокарда Ш. В группе с Ш было
выявлено существенного колебание времени Т2, которое, как известно
может существенно изменяться при воспалении» Так, максимум показа
телей приходится на верхушку - 52,9 мс р 0,05 и заднюю стенку М
48,7 мс (соответственно в точках И 6, й 7), Однако в других отде
лах ЗСЛЖ время релаксации стекалось ниже нормы до 36,1 - 38,5 мс
(точки . 8 и а У). Зто может свидетельствовать о неоднородности
изменений миокарда и, косвенно, об очаговости выраженного активно
го воспаления в миокарде, хотя индивидуальная точная дифференциаль
ная диагностика ДТШП'и миокардита по этим параметрам также, к со
жалению, невозможна. '

Времена релаксации Т2) у больных ИБС,;-
ДКМП, Ж в сравнении со здоровыми добро
вольцами . .

Рисунок 3

^+^

8 ИБС

ЮЇШ.

.-17-

3. Диагностика аневризм и тромбов ЛИ по данным МРТ.

Далее мы специально проанализировали возможности МРТ в диагностике аневризм и тромбов ЛЖ (таблица 7). Как видно, при сравнении МРТ с ЭХОКГ были выявлены преимущества первой: частота выявления аневризм в обследованной группе составила 63,Ь% по МРТ и в 40,9$ по ЭХОКГ, иными словами, из 14 пациентов, у которых по результатам МРТ была диагностирована аневризма> эхокардаографи-чески это подтвердилось в 10 случаях. Еще у 6 больных отмечалось истончение стенок без формирования, аневризмы. Кроме того, у 5 больных (22,1%) были технические сложности в получении качественных ЭХОКГ й3~за плохого "ультразвукового окна", в то время как недостаточно хорошие изображения на MP-томограммах (по техническим причинам) были зафиксированы лишь в одном случае. То есть, из неинвазивных методов МРТ цревооходат ЭХОКГ в диагностике аневризм ЛЖ, особенно необычной локализации. При сравнении МРТ с вентршсулографией, из 14 пациентов, которым проводилась вентрику-лография (ВТ), у 8 была обнаружена аневризма ЛЖ и у 6 лишь рубцо-вые изменения миокарда. МРТ позволила найти аневризму у 9 из этих 14 пациентов, у всех, у которых она обнаруживалась при левой ВТ и еще у одного пациента. Таким образом, чувствительность МРТ в выявлении аневризм (в сравнении о ВГ) составила 100$, а специфичность -85,7ji. Это говорит об очень высокой точности втого метода и предпочтительности использования МРТ в оложных случаях и подозрениях на наличие аневризм Ж. Анализ единственного случая расхождения (JS 7 в таблице 7) показал наличие плоской тромбированной аневризмы нижней трети межжелудочковой перегородки и верхушки сердца. Поскольку весь аневризматичеокий мешок был выполнен тромботиче'с-кими масоами на ВГ это выглядело как обширная рубцовая зона. При МРТ срезах на разных "уровнях было диагностировано наличие

аневризмы ЛЖ.

Встречаемость аневризм левого аелудочка и внутрисердечных тромбов у больных ИБО по данным вентрикулографии, эхокардаографии и МР-томографии

Таблица 7

:

В таблице 8 приведен-анализ возмоаностей МРТ в диагностике внутрисердечных тромбов Ж в сравнении с эхокардиографией. Как. видно из таблицы, по точности этот метод не уступает ЭХОКГ.

'* Частота встречаемости внутрисердечных тромбов в исследуемых группах больных по данным МР-томографш и эхокардиографш (в %)

Таблица 8

Таким образом, данная работа указывав:? на то, что при развитии явных клинических признаков декомпенсации сердзчной деятельности, проявление этого симтомокомплекса начинают доминировать в картине заболевания, и индивидуальные различия, присущие нозологиям, вызнващшл развитие миокардиалъной сердечной недостаточности, стираются. Очень ваяно представить себе тот факт, что грани мезду ДКШ, ИБО и Ж стираются уже при П Ш ХНК и единственным путем дифференциальной диагностки с ІШС является 'обнарушше обширных Рубцовых зон и аневризм Ж (не считаю конечно коронарографии).

Данное исследование можно считать своего рода чертой, подводящей итого попыткам определения этиологии возникновения ХНК на с новании данных какого-либо одного метода диагностики или ограниченного набора симптомов. Лишь комплексное, всестороннее клинико-инструыентальное обследование может..дать возможность определить генез ьиокардаальной ХНК. В то же время наша работа говорит о тог что МРТ сердца (в особенности, в сочетании с новыми ее разновидностями - кино-МРТ и МР-спектроскодией) будет играть одно из первых мест в комплексе современных кардиологических методов исслед< вания, применяющемся для .обследования и мониторирования больных с ХНК.

вывод ы

6. Уже при умеренных признаках сердечной недостаточности (П Ш) больные с ИБО, ДКМП" и хроническим миокардитом имеют схожий характер гемодинаыических изменений в виде преимущественной дилатации и относительной гипертрофии левого желудочка со снижением его сократительной способности, перегрузкой и дилатацией левого предсердия и правых отделов сердца. Изменения при хроническом миокардите имеют статистически достоверно меньшую выра- . женность чем при ДКМП, что косвенно подтверждает тезис о стандартности этого заболевания.

7. Увеличение размеров Ж представляет собой раннюю реакцию на поражение левого желудочка и наиболее выражено при ХМ. Увеличение Ш наиболее тесно связано со. степенью ХСН и было характерно для больных с ИБО и ДШП.

8. Предпринятый анализ состояния магистральных сосудов средостения (восходящая и нисходящая аорта, легочная артерия и ее ветви) не выявил существенных отличий ни при ИБО, ни при ДКШ, ни при хроническом миокардите.

9. Сегментарный анализ МР-томографотвских изображений, включающий оценку интенсивности сигнала, протонной плотности, временами релаксации, толщину стенок сердца в систолу и диастолу и ИСУ позволяет детально оценивать состояние миокарда, что в дополнении к подробной характеристике состояния всех четырех камер сердца, делает МР-тодаграфию наиболее информативным методом диагностика при ДКШ, ИБО и хроническом миокардите.

10. Сочетание снижения протонной плотности и одновременное увеличение времен релаксации» зарегистрированное в лравожелудоч-ковых сегментах, может характеризовать процеоо компенсаторной

ленков Ю.Н., Синицнн В.Е,, 1988). МРТ позволяет проводить исследования, в трех взаимоперпендикулярных плоскостях, получать изображения сердца в различные фази, обладает широким полем язобравв-шія, а также, что особенно вапно - возможностями для качественно] характеристики миокарда.

Целью настоящей работы явилось изучение роли и гначешя МРТ в оценке состояния сердца у больных с кардиомегалией и ХНК, а также возможностей применения этого метода в дифференциальной диагностике ДКШ, ИБО и Ж

Задачи исследования:

1. Оценить состояние миокарда, полостей сердца, соотношение
, выраженности гипертрофии и дилатапии сердца у больных с ДКШ,

ИБО а ХМ.

2. Провести раздельный анализ в группах больных по возраоту длительности заболевания, вырааеннооти декомпенсации в-особенностям морфологических изменений сердечной шины в оопоотавлениі с количественными и качественными МРт-дараштраш.

3. Изучить возможности и роль МРТ кадсч^етода дифференциаль-ной диагностики ДКШ, ИБО и Ш с' большими объемам сердца» послі довать возможности МРТ в диагностике аневризм левого аалудочка

' (Ж), соцроводцащихся развитием признаков декошенсащш.

4. Изучить возможности МРТ в диагностике внутрисердочных тромбов у больных со значительной дилатацией камер сердца.

5. Провести количественный анализ состоянии магистральных сосудов средостения (аорта, легочная артерия) больных с ДКШ, ИБО и ХМ.

Научная новизна.

Впервые доказано, что состояние правых отделов сердца не позволяет разграничивать пациентов о ИБО с некоронарогенными

поракешими шокарда. Кроме того, качественный анализ состояния шокарда, включающий оценку интенсивности сигнала, протонной плотности, времен релаксации (Тз) не позволяет дифференцировать больных с кардиомиопатияш и миокардитами.

Убедительно показано, что состояние гемодинамики и размеров правого нелудочка и предсердия наиболее тесно коррелирует со степенью декомпенсации в сравнении с общепринятыми параметрами левожелудочковой функции.

Практическая значимость.

Определены показания к проведении МРТ у больных о кардиомега-лией при ДКВД, ИБС и Ж, Определено, что МРТ позволяет с высокой точностью судить о Рубцовых поражениях миокарда, выявляет аневризмы, внутрижелудсчковде тромбы, оценивать размеры камер, особенности морфологических изменений сердечной мышцы в сопоставлении с количественными и качественными MP-параметрами у больных с кардиомегалияда при ДКВД, ИБО а Ш. Применение МРТ при правильно выбранных показаниях к исследованию повышает точность диагностики, ускоряет обследование больных и позволяет в ряде случаев отказаться от использования инваэивных методов исследования.

Внедрение в практику. Результаты диссертации внедрены в работу отдела томографии и отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института кардиологии им. А.Л.Мясникова КЩ Росбайокои АМН.

Апробация работы. Апробация диссертационной работ^т' состоялась ХЗ января 1992 года на межотделенческой конференции Института кардиологии им. А.Л.Мясникова КЩ Российской АМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация.изложена на