Введение к работе
Актуальность темы.
Гипертрофия левого желудочка сердца (ЛЖ) является одним из основных факторов риска развития сердечной недостаточности (Conn J.N., Jonson G.,1990, Grossman W.H.,1991). Распространенность гипертрофии среди населения достаточно высока: по данным Фремингемского исследования гипертрофия встречается у 16% мужчин и 19% женщин (Savage D.D. et al.,1982). К наиболее частым причинам гипертрофии ЛЖ относят артериальную гипертонию, гипертрофическую кардиомиопатию (ГКМП), чрезмерные физические нагрузки (Maron B.J. et al. 1995). Дифференциальная диагностика этих состояний порой представляет трудную задачу и может потребовать длительного динамического наблюдения, однако ее необходимость очевидна. Опасность летальных аритмий, прогрессирующей сердечной недостаточности, особенности медикаментозного лечения диктуют целесообразность максимально раннего выявления ГКМП. Ведущую роль в патофизиологии хронической недостаточности гипертрофированного сердца занимает диастолическая (лузитропная) дисфункция миокарда ( ЛДМ ) (Bonow R.O., Udelson J.E., 1992, Brutsaert D.L, et al., 1993, Moalic J-M.et al.1993., Iriarte M.et al., 1993). Ho используемые в настоящее время характеристики лузитропной функции ЛЖ подвержены многочисленным экстра- и интракардиальным воздействиям, искажающим результат, что требует поиска более надежных и информативных параметров (Litwin S.E., Grossman W.,1993). Лечение больных при развитии ЛДМ в значительной степени отличается от лечения больных с нарушениями инотропной функции. Препаратами выбора остаются В-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов группы фенилалкиламинов (верапамил). Тем не менее, нет однозначного мнения об их дифференцированном применении (Аладашвили А.В. 1989, Капелько В.И., Попович М.И., 1990, Canedo M.l.,et al.,1980, Habner P.J.B.,et al.,1973, McCenna W.,et al.,1981), что требует дальнейшего изучения особенностей влияния этих лекарственных средств на процессы расслабления и наполнения ЛЖ.
Цель работы - определить диагностически значимые критерии, характеризующие лузитропную функцию левого желудочка при спортивном сердце, гипертрофической кардиомиопатии,
гипертонической болезни II стадии, для оптимизации дифференцированной коррекции ее нарушений пропранололом и верапамилом.
Задачи исследования.
-
Изучить инотропную и лузитропную функции миокарда ЛЖ у спортсменов, больных ГКМП и гипертонической болезнью по данным Допплер-эхокардиографии и компьютерного анализа М-эхокардиограмм.
-
Исследовать характер трансмитрального кровотока у этих групп пациентов и изучить его связь с давлением заклинивания легочных капилляров, ранней диастолической дискоординацией и обструкцией пути оттока левого желудочка.
-
Провести сравнительную оценку морфофункционального состояния левого желудочка у больных ГКМП , гипертонической болезнью II стадии и физиологического спортивного сердца.
-
Изучить взаимосвязь показателей лузитропной и инотропной функций ЛЖ у больных ГКМП.
-
Исследовать влияние В-адреноблокатора пропранолола и блокатора кальциевых каналов верапамила на лузитропную и инотропную функции ЛЖ у больных ГКМП при их длительном приеме. Разработать критерии их дифференцированного применения.
Научная новизна.
Впервые проведена оценка взаимосвязи регионарных показателей асинергии и Допплерографической характеристики наполнения левого желудочка у пациентов с гипертрофией миокарда различной этиологии. Впервые для диагностики лузитропной дисфункции ЛЖ использована комбинация компьютерного анализа М-эхокардиографического изображения и Допплер ЭхоКГ. Выявлена связь величины заклинивающего давления в легочной артерии и характера движения задней стенки ЛЖ у больных ГКМП. Проведена сравнительная оценка лузитропной функции ЛЖ физиологического спортивного сердца и гипертрофической кардиомиопатии на основе компьютерного анализа эхокардиограмм в М режиме. Обоснован дифференцированный подход к назначению верапамила и пропранолола больным ГКМП в зависимости от степени выраженности лузитропной дисфункции ЛЖ. Предложен комплекс дифференциально-диагностических критериев гипертензивного сердца и ГКМП с использованием новых показателей.
Практическая значимость.
Обоснована необходимость дифференцированной коррекции нарушений лузитропной функции ЛЖ у больных ГКМП пропранололом и верапамилом, в зависимости от выраженности ранней диастолической дискоординации и состояния инотропной функции миокарда. Разработан и внедрен в клиническую практику комплекс дифференциально-диагностических критериев ГКМП и гипертензивного сердца. Определено диагностическое значение типа движения задней стенки ЛЖ при ГКМП, регистрируемого в М режиме ЭхоКГ. Показана целесообразность регистрации параметров, характеризующих лузитропную функцию у спортсменов, больных ГКМП и гипертонической болезнью при ЭхоКГ исследовании. Основные положения, выносимые на защиту
1) Характер движения задней стенки ЛЖ у больных ГКМП отражает
величину давления его наполнения.
2) Асинергия миокарда у больных ГКМП определяет характер
наполнения ЛЖ.
3) Гиперконтрактильность левого желудочка способствует усилению
ранней диастолической дискоординации у больных ГКМП.
4) Развитие гипертрофии миокарда при физиологическом
спортивном сердце не сопровождается нарушениями лузитропной и
инотропной функции левого желудочка.
5) Пропранолол при длительном приеме, в дозах 120-140 мг/сут.
уменьшает степень ранней диастолической дискоординации ЛЖ у
больных ГКМП за счет ослабления инотропной функции миокарда.
6) При длительном приеме верапамила у больных ГКМП
увеличивается объем наполнения ЛЖ в раннюю диастолу, при
отсутствии существенного влияния на асинергию и его инотропную
функцию.
Апробация работы проведена на совместной конференции сотрудников кафедр факультетской терапии и внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 91-й годовщине со дня рождения профессора С.В.Шестакова, г.Самара, 20 октября 1994г. На XXX научно-практической конференции врачей Ульяновской области, г.Ульяновск, 1995г. На заседании Областного научного общества терапевтов
г.Самары, 1996г. На ежемесячной терапевтической конференции в Областном центре по диагностике и лечению кардиомиопатий, 1995,1996 гг.