Введение к работе
2 Актуальность проблемы.
Одно из ведущих мест в заболеваниях нисходящей грудной аорты занимают аневризмы различной этиологии. По данным Б.Д. Комарова (1967) аневризмы грудной аорты обнаруживались в 0,94 % всех вскрытий. P. Parshe с соавторами (1980) отмечал, что из 516 случаев аневризм грудной аорты лишь 70 были выявлены прижизненно.
В последние годы хирургическое лечение аневризм грудной аорты составляет 10 % всей оперативной деятельности ведущих ангиохирургов /R.Rutgerford (1984)/.
Естественное течение и прогноз аневризм нисходящей грудной аорты достаточно неблагоприятны. Т. Shilberg с соавторами (1971) приводят данные о 37,5 % летальности таких больных в течении первых трех лет. К 5-му году выживают лишь 46 % больных. Основной причиной смерти в 35-40 % случаев служит разрыв аневризмы, около 1/3 пациентов умирают от сердечной недостаточности.
Ввиду неблагоприятного прогноза жизни, больным с аневризмами грудной аорты показана плановая операция, а в некоторых случаях, осложненных эмболизацией периферических артерий, кровохарканьем, резким увеличением диаметра аневризмы и усилением болевого синдрома, необходимо ургентное оперативное вмешательство. Именно поэтому точная и своевременная диагностика имеет первостепенное значение в выборе тактики ведения больного и решении вопроса о необходимости и объеме оперативного вмешательства.
Имеющийся на сегодняшний день широкий арсенал методов лучевой диагностики позволяет достаточно точно и подробно диагностировать аневризматическое расширение аорты, однако, процент диагностических ошибок остается высоким. Одной из основных причин диагностических погрешностей видится отсутствие четкого диагностического алгоритма обследования больных с подозрением на аневризму нисходящего отдела грудной аорты.
Расслаивающие аневризмы можно считать наиболее часто встречающейся патологией среди острых заболеваний аорты. Это подтверждают исследования \Н. Sorensen et al.(1964) О важности проблемы говорят высокие показатели госпитальной летальности. D. Miller et al. (1979)
приводит следующие данные госпитальной летальности у больных с расслаивающими аневризмами аорты III типа: в острой стадии расслоения - 38 %, в хронической стадии - 24 %. В более поздние послеоперационные сроки цифры летальности также остаются достаточно высокими - в каждый последующий год умирают 5-10 % больных. \A.D. Corpatier et al.(1981)\. М. Wheat е\ al. (1973) представляет данные анализа естественного течения расслаивающих аневризм аорты - 28 % больных погибли в течении от1 до 24 часов, и только 10 % больных были живы по истечении трех месяцев со дня развития заболевания.
Успех оперативного лечения больных с расслаивающими аневризмами III типа во многом зависят от своевременно и точно поставленного диагноза Подробная предоперационная диагностика аневризм нисходящей грудной аорты, отвечающая запросам современней ангиохирургии достаточно сложна.. Диагностические ошибки и неточности происходят, зачастую, не только из-за сложности диагноза, но и от отсутствия четко разработанной, целенаправленной схемы обследования больных с подозрением на патологию грудной аорты.
Согласно литературным данным, частота кинкинга аорты составляет 0,4-0,6 % все сердечно-сосудистых заболеваний.
Диагностика данной патологии достаточно сложна. Из-за небольшой частоты встречаемости многие специалисты не знакомы с этим заболеванием, так в НЦССХ поступило лишь 20 % из всех наблюдавшихся больных с диагнозом "врожденная аномалия дуги аорты". В остальных наблюдениях направительные диагнозы звучали как коарктация аорты, а многие пациенты подвергались диагностическим торакотомиям по поводу опухолей легкого или средостения. Единственным методом, позволяющим точно диагностировать врожденную извитость дуги аорты считается ангиокардиографическое исследование /А.В. Иваницкий(1995)/. Однако, с развитием таких методов, как спиральная томоангиография и магнитно-резонансная ан'гиография открываются новые диагностические возможности в исследовании больных с данной патологией.
Целью настоящей работы является определение роли и диатостическои ценности каждого из применяющихся на сегодняшний день лучевых методов исследования. Результаты проведенных обследований
4 больных с подозрением на патологию дистального отдела дуги и нисходящего отдела грудной аорты легли в основу современного диагностического алгоритма, включающего все самые современные лучевые методы диагностики.
В связи с изложенным были поставлены следующие задачи:
1. Определить диагностические возможности рентгенологического
исследования, включая цифровую рентгенографию у больных с патологией
дистального отдела дуги и нисходящей грудной аорты .
-
Установить диагностическую ценность трансторакальной и транспищеводной эхокардиографии в диагностике патологии дистального отдела дуги и нисходящей грудной аорты.
-
Оценить возможности и показания к применению спиральной компьютерной томоангиографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике патологии дистального отдела дуги и нисходящей грудной аорты.
-
Установить алгоритм современного диагностического исследования больных с патологией дистального отдела дуги и нисходящей грудной аорты с использованием всего арсенала лучевых методов исследования.
5. Провести сравнительную оценку возможностей неинваэивных лучевых
методов исследования на основании сравнения полученных данных с
результатами аортографии и интраоперационными данными.
Степень научной новизны результатов.
Используя комплексный подход к обследованию больных и руководствуясь принципом «от простого к сложному» в данной диссертации изучены возможности самых современных неинваэивных лучевых методов исследования в диагностике заболеваний дистального отдела дуги и нисходящей грудной аорты и доказана их высокая прогностическая значимость. Впервые изучены диагностические возможности цифровой малодозной рентгенографии и показаны ее преимущества перед классическим рентгенологическим исследованием. Определены диагностические возможности и показания к применению новейших методов лучевой диагностики - спиральной компьютерной томоангиографии и магнитно-резонансной томографии.
Проведена сравнительная оценка возможностей неинвазивных лучевых методов исследования на основании сравнения полученных данных с результатами аортогрэфии и интраоперационными данными.
Впервые установлен алгоритм диагностического исследования больных с патологией дистального отдела дуги и нисходящей грудной аорты с использованием всего арсенала новейших методов исследования.
Практическая значимость работы.
Применение предложенных диагностических алгоритмов исследования у больных с патологией дистального отдела дуги нисходящего отдела грудной аорты дают возможность значительно повысить эффективность диагностики и хирургического лечения больных с данной патологией.
Предложенные практические рекомендации внедрены в клиническую практику НЦ ССХ РАМН при исследовании больных с патологий дистального отдела душ и нисходящей грудной аорты.
Данные рекомендации могут быть использованы в других ангиохирургических клиниках.
Материалы исследования могут быть переданы зарубежным организациям по группе" А".
Сведения о внедрении и предложения о дальнейшем использовании полученных результатов
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации А.В. Дорофеева, внедрены в клиническую практику и нашли применение в отделе хирургии магистральных сосудов НЦ ССХ РАМН.
Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования можно рекомендовать в клиническую практику кардиохирургических и антологических центров, занимающихся лечением больных с заболеваниями дуги и нисходящей грудной аорты.
Сведения о полноте публикаций
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ:
Структура работы.