Введение к работе
Актуальность темы.
До настоящего времени инфаркт миокарда (ИМ) остается наиболее часто встречающимся заболеванием в клинической кардиологии с высокой внутригос-питальной летальностью. Использование высокоэффективного комплексного медикаментозного лечения, включающего применение тромболитической терапии или первичпой коронарной ангиопластики с последующим стентированием пораженной коронарной артерии или аутовенозного аортокоронарного шунтирования, а также активное применение антикоагулянтов, дезагрегантов, периферических вазодилятаторов пролонгированного действия, селективных Р-адреноблокаторов и ингибиторов апгиотензинпревращающего фермента, сердечных гликозидов и мочегонных препаратов, позволяет снизить госпитальную летальность до 10%.
Вместе с этим в последние годы в повседневной клинической практике широко используются методы экстракорпоральной гемокоррекции (Кухарчук В.В., 1997, 1999). Данные методы лечения больных ИМ позволяют в короткие сроки уменьшить количество и интенсивность приступов стенокардии, восстановить чувствительность организма к воздействию лекарственных препаратов, провести коррепию иммунного ответа, нормализовать показатели липидного обмена, реологические свойства цельной крови (Кривозубов Е.Ф.,1997).
Однако, несмотря на определенные успехи в лечении острого ИМ, перед практическими кардиологами стоит важная задача профилактики и лечения осложнений инфаркта миокарда. Наиболее часто ИМ осложняется нарушениями сердечного ритма, сердечной недостаточностыо, разрывом сердечной мышцы, формированием острой аневризмы сердца, эпистенокардическим перикардитом, тромбоэмболиями, тромбэндокардитом, аутоиммунным синдромом Дреслера, ранней постинфарктной стенокардией и другими. Как свидетельствуют материа-
лы многоцентровых исследований (АЛ.Сыркин, 1998), проблема лечения ранней постинфарктной стенокардии (РПС) остается изученной недостаточно полно. Рецидивы постинфарктной стенокардии довольно часто приводят к рецидиву ИМ и в значительной мере влияют на внутригоспитальную летальность от данного заболевания.
Важное значение в развитии острого тромбоза стенозировашюй венечной артерии имеют и нарушения реологических свойств цельной крови (Е.Ф.Кривозубов, 1997).
В последние годы в раніше сроки заболевания большое значение придают лекарственным препаратам и немедикаментозным методам лечения, позволяющим ограничить повреждение миокарда и уменьшить активность СНС и РААС, снизить развитие ремоделирования левого желудочка сердца. Это проявляется отчетливым клиническим улучшением течения заболевания. Так, применение ингибитора АПФ в ранние сроки у больных ИМ передней локализации, составляющих группу высокого риска развития осложнений, проявляется достоверным снижением летальности, уменьшением частоты развития прогрессирующей сердечной недостаточности и ранней постинфарктной стенокардии, ограничением последующей дилатации левого желудочка сердца (Ambrosioni Е. et al, 1994; Bussmarm W.D.et al, 1995; St. JohnSutton M. et al, 1997; Foster R.E. et al, 1998; Врублевский О.Ю., 1999).
Установлено, что своевременное выделение группы больных, нуждающихся в проведении мероприятий, направленных на уменьшение ремоделирования ЛЖ, позволяет улучшить течение и исход заболевания (Kober L. et al., 1994; Ali S.M. et al, 1998; Cerisano G. et al., 1999).
С целью оценки состояния сократительной функции ЛЖ после ИМ применяются ультразвуковые и лучевые методы исследования, которые позволяют определить нарушение общей и сегментарной сократимости ЛЖ, что имеет прогностическое значение (Ray S.G. et al, 1995; Neskovic A.N. et al., 1999; Vadu-ganathanP. etal., 1999).
В настоящее время все более важное значение придается эффективности лечения ранней постинфаркгаой стенокардии с целью профилактики развития рецидивирующего инфаркта миокарда У больных. Широкое применение периферических вазодилятаторов пролонгированного действия, ингибиторов АПФ, афферентных методов терапии позволило добиться определенных успехов в острой стадии заболевания (Pfeffer М.А., 1992; Braunwald Е.,1992; Giles T.D.,1994; GaradahT., 1998, Кубенский Г.Е., 1998).
Уточнению механизмов положительного терапевтического действия лечебного плазмафереза в комплексном лечении постинфарктной стен О КПр ДЇ ш у больных инфарктом миокарда посвящепо настоящее исследование.
Цель исследования.
Изучить клиническую эффективность комплексного лечения постинфарктной стенокардии у болыпах с крупноочаговым инфарктом миокарда на основе определения его влияния на реологические свойства цельной крови, сегментарную сократимость и процессы ремоделирования левого желудочка сердца.
Задачи исследования.
-
Изучить клиническое течение крупноочагового инфаркта миокарда, осложненного постинфаркшой стенокардии при традиционном и комплексном методах лечения;
-
Изучить состояние агрегационной и дезагрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов, показателей вязкости цельной крови, выявить и проанализировать изменения показателей нарушения общей и сегментарной сократимости левого желудочка сердца, основных биохимнческихпоказателей у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненного постинфарктной стенокардией;
-
Изучить влияние предложенного комплексного лечеїшя на реологические свойства цельной крови, изменения показателей общей и сегментарной сократимости левого желудочка сердца, основные биохимические показатели у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией;
-
Уточнить показания к применению разработанного комплексного лечения у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией.
Научная новизна работы.
Выполнено комплексное изучение реологических свойств цельной крови, состояния общей и сегментарной сократимости левого желудочка сердца у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией на стационарном этапе лечения. Апробированы принципиально новые способы и устройства для определения вязкости цельной крови, агрегацион-ных свойств эритроцитов и тромбоцитов. На основании полученных результатов исследования доказано наличие синдрома повышенной вязкости крови у больных крушюочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией, выражавшегося в повышении вязкости цельной крови, уменьшении деформируемости эритроцитов, гиперагрегации красных кровяных телец, усилении агрегационных свойств тромбоцитов. Конкретизирован патогенетический подход к объему и тактике комплексной терапии нарушений показателей общей и сегментарной сократимости левого желудочка сердца, гемореологических расстройств у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией. Выявлена возможность и разработана методика коррекции гемореологических нарушений, нарушений показателей общей и сегментарной сократимости левого желудочка сердца у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией применением в комплексном лечении лечебного плазмафереза. Выявлены наиболее часто встре-
чающиеся осложнения при использовании лечебного плазмафереза в комплексном лечении больных и отработаны способы их устранений. Изучено влияіше традиционной медикаментозной терапии и предложенного комплексного лечения на клиническое течение заболевания.
Сопоставлены эффективность и продолжительность стационарного лечения больных, получавших традиционную медикаментозігую терапию и предложенное комплексное лечение.
Практическая значимость.
Определено влияние предложенного комплексного лечения на клиническое течение болезни, сроки пребывания пациентов в стационаре. Определено практическое значение нарушений реологических свойств крови у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным ранней постинарктной стенокардией. Разработана и внедрена методика проведения лечебного плазмафереза у больных крупноочаговым инфарктом миокарда. Выявлены наиболее часто встречающиеся осложнения при проведении лечебного плазмафереза в комплексном лечении больных крушюочаговым инфарктом миокарда и разработаны способы их устранения.
Разработан практический метод показавший, что использование предложенного комплексного лечения восстанавливает согласованность сокращения инфарцированных и неповрежденных сегментов у больных крушюочаговым инфарктом миокарда, осложненного постинфарктной стенокардией.
Выявлено влияние комплексного лечения на общую и сегментарную сократимость левого желудочка сердца у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией, что повышает клиническую эффективность комплексного лечения.
Использованная нами методика комплексной оценки сегментарной сокра
тимости левого желудочка доступна, информативна и может быть применена в практической работе с больными крупноочаговым ипфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией.
Своевременное применение предложенной комплексной терапии в лечении больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией предотвращает механическое ремоделирование мышцы сердца.
Разработан практический способ коррекции выявленного в процессе исследования синдрома повышенной вязкости крови у больных крупноочаговым инфарктом миокарада, осложненным постинфарктной стенокардией. Предложен патогенетический подход к комплексной терапии нарушений реологических свойств крови у пациентов с крупноочаговым инфарктом миокарда. Апробирован метод контроля нарушений реологических свойств крови при проведении коррегирующей терапии у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией.
Предложенные методы исследования вполне доступны для использования практически во всех стационарных и амбулаторных лечебных учреждениях страны. Рекомендовано более широкое использование предложенного комплексного лечения в лечении больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфаркгной стенокардией.
Положения, выносимые па защиту
1. У больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктной стенокардией, на фоне снижения общей и сегментарной сократимости стенок левого желудочка сердца выявлен синдром повышенной вязкости крови: увеличение вязкости цельной крови при различных скоростях сдвига, снижение деформируемости и суспензионной стабильности эритроцитов, эхиноцитоз, их повышенная способность к гиперагрегации, склонность эритроцитов к замед-
ленной и малообратимой агрегации;
-
Эффективным методом коррекции нарушений реологических свойств цельной крови, улучшения общей и сегментарной сократимости миокарда в комплексной терапии больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным постинфарктиой стенокардией является лечебный плазмаферез в сочетании с медикаментозной терапией, которые положительно влияет на клиническое течение заболевания;
-
Включение лечебного плазмафереза в комплекс лечебных мероприятий больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным пост инфарктной стенокардией сопровождается улучшением сократимости пораженных сегментов, восстанавлением согласованности сокращения противолежащих нпфарцироваіі-ных и интактных сегментов как передней, так и задне-нижней стенок левого желудочка сердца.
Реализация работы.
Результаты настоящей работы внедрены в практическую деятельность в отделениях реанимации и интенсивной терапии, а также специализированных кардиологических отделениях кардиологического центра Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко, 9 Лечебно-диагностическом Центре МО РФ, 2-й, 39-й Центральных военных поликлшгаках МО РФ. Материалы используются в учебном процессе па кафедре терапии, кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Апробация и публикация материалов работы.
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. Диссертация апробирована на совместном заседапии кафедр терапии и кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ от 7.03.2002 г, протокол
№13. Материалы доложены на заседаниях терапевтического общества г. Москвы (1994 г.), на научно-практических конференциях ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко (1992,1994,2000 г. г.).
Структура в объем диссертации.
Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Содержит 31 таблицу и 7 рисунков. В указателе литературы приведено 225 источников, го них 16 отечественных и 149 зарубежных авторов.