Введение к работе
Актуальность проблемы. Нарушения ритма сердца (НРС) являются одной из актуальных проблем кардиологии в связи с их широким распространением, влиянием как на качество жизни, так и на прогноз болезни, наличием грозных осложнений [Campbell R.W.F., 1996. Avram R. et al., 1996, Кушаковский M.C., 1999, Сулимов В.А., 1999, van den Berg M.P. et al., 2001]. В настоящее время в кардиологической практике используется большое количество различных антиарнтмических средств, однако в ряде ситуаций их применение не приносит желаемого результата либо сопровождается развитием побочных эффектов [Бакалов С.А, 1994, Метелица В.И., 1996, Bragada P. et al., 2000, Тюлькина Е.Е. и соавт., 2001]. Результаты международных исследований, проведенных в последние 10-15 лет, существенным образом ограничили крут используемых антиаритмических препаратов (ААП) при ишемической болезни сердца (ИБС), недостаточности кровообращения, сузили показания к использованию антиаритмиков при различных видах НРС [IMPACT, 1986, CAPS, 1988, CAST-I, I9S9, CAST-II, 1991, SPAF, 1992, CASCADE, 1993, SWORD, 1996]. Bee это обуславливает необходимость поиска новых методов лечения аритмий.
Наряду с широким распространением хирургических и интервенционных способов лечения НРС [Bourke J. et al., 1999, Natale A. et al., 2000, Бокерия Л.А., 2001] и созданием новых, более эффективных и безопасных, антиаритмических препаратов, возможным подходом к решению проблемы медикамеитознорезистентных аритмий может стать воздействие на биохимические факторы аритмогенеза, возникающие при определенных условиях в миокарде или в циркулирующей крови [Curtis М. et al., 1993, Недоступ А.В. и соавт., 1996, 1998; Кактурский Л.В., 2000, Василец Л.М., 2000]. Показано, что такими «гуморальными аритмогенными факторами» могут являться средние молекулы (СМ) [Вальдман Б.М. и соавт., 1988, Шевцова О.М., 1991, 1996], продукты перекисного окисления лнпидов (ПОЛ) [Меерсон Ф.З. и соавт., 1984, 1986, 1993; Walker М. et al., 1998, Tanguy S. et a!.. 1998], неэтерифицированные жирные кислоты (НЭЖК) [Corr P. et al. 1981, Сулимов B.A. и соавт., 1992, Charnock J.S., 1994, Paolisso G. et al., 1997, Филев А.П., 1998], нарушения
2 гемостаза к гемореолопш [Люсов В.А. и соавт., 1979, 1989; Flores N. et al., 1991, 1994;
Абдуллаев А.А., 1995, Schimada Y. et al., 1997] В последние годы в литературе появился ряд
сообщений, касающихся использования в терапии НРС экстракорпоральных методов -
плазмафереза и гемосорбции [Недоступ А.В. и соавт., 1994, 1996, 1998; Абдуллаев А.А.,
1995, Липец А.И. и соавт., 1997, Василец Л.М., 2000], отмечается возможность усиления их
антиаритмического действия при сочетании с антиоксидантной терапией [Потяженко М.М. и
соавт., 1990, Логачева И.В. и соавт., 1998]. Однако исследований эффективности
плазмафереза при медикаментознорезистентных НРС, включающих достаточное количество
наблюдений, не проводилось. Не изучена продолжительность антиаритмического эффекта
плазмафереза, не решен воирос о показаниях к проведению процедуры, не определено ее
место среди других способов лечения аритмий, крайне мало сведений, касающихся
сочетанного использования плазмафереза и антиаритмиков, а также о механизмах
воздействия экстракорпоральных методов на аритмогенез.
Цель исследования: оценить терапевтическую эффективность и разработать рекомендации по применению плазмафереза в лечении медикаментознорезистентных нарушений ритма сердца.
Задачи исследования:
1. Оценить терапевтическую эффективность плазмафереза при
медикаментознорезистентных НРС в зависимости от клинических особенностей аритмии и
сочетания с медикаментозной антиаритмической терапией.
-
Изучить связь терапевтической эффективности плазмафереза при медикаментознорезистентных аритмиях с состоянием и динамикой на фоне лечения показателей гемостаза, реологии крови, липщщого обмена (холестерин, триглицериды, НЭЖК), содержанием в крови средних молекул, изменением перфузии миокарда.
-
Изучить динамику состояния ПОЛ в плазме у пациентов с медикаментознорезистентными НРС на фоне лечения и ее связь с клинической
эффективностью плазмафереза и сочетания плазмафереза с пероральным приемом альфа-токоферола.
4. На основании анализа эффективности плазмафереза разработать рекомендации по его использованию при различных медикаментознорезистентных НРС.
Научная новизна. Впервые показано, что при медикаментознорезистентных НРС различной этиологии плазмаферез эффективен в 50% случаев. Продолжитель-^ость антиаритмического эффекта составляет в среднем 3 месяца. Длительность сохранения антиаритмического эффекта достоверно выше при использовании плазмафереза на фоне медикаментозной антиаритмической терапии;
-впервые установлено, что на эффективность плазмафереза при медикаментознорезистентных НРС оказывают влияние следующие факторы: этиология и вид аритмии, размеры левого предсердия, сочетанная медикаментозная антиаритмическая терапия, исходный уровень холестерина и триглицеридов. Плазмаферез более эффективен при ИБС, при пароксизмальной мерцательной аритмии (МА) по сравнению с желудочковой экстрасистолией (ЖЭ), при наличии гиперлипидемии, при сочетании плазмафереза с терапией кордароном или бета-адреноблокаторами по сравнению с соталолом и антиаритмиками I класса. При пароксизмальной МА плазмаферез более эффективен у больных с нормальными размерами левого предсердия;
-впервые показано, что при эффективности плазмафереза у пациентов с медикаментознорезистентными НРС наблюдается уменьшение относительного содержания в плазме неэтерифицированных полиненасыгценных жирных кислот (ПНЖК) за счет снижения доли линолевой кислоты и увеличение процента мононенасыщенных жирных кислот. При неэффективности плазмафереза отмечается достоверное уменьшение в плазме процента арахидоновой кислоты;
-впервые показано, что при медикаментознорезистентных НРС различной этиологии проведение курса плазмафереза в сочетании с пероральным приемом антиоксиданте альфа-
4 токоферола более выражено изменяет состояние системы ПОЛ, но не увеличивает
антиаритмическую эффективность лечения.
Практическая значимость работы. Предложен новый способ лечения аритмий
сердца, устойчивых к лекарственной терапии, применение которого возможно, в том числе,
для преодоления толерантности к антиаритмикам. Оценена его эффективность и
продолжительность эффекта при различных видах и этнологии НРС, при сочетании с
медикаментозной антиаритмической и антиоксидантной терапией. Показана
целесообразность продолжения после плазмафереза медикаментозной аитиаритмической
терапии. Продемонстрирована возможность проведения повторных курсов плазмафереза и
их эффективность в половине случаев. Изучены возможные побочные эффекты лечения,
установлена относительная безопасность использования плазмафереза у больных с НРС.
Разработаны рекомендации по использованию плазмафереза при
медикаментознорезистентных аритмиях.
Положения, выносимые на защиту:
-
Применение плазмафереза у больных с меднкаментознорезистентными НРС оказывает положительное влияние на течение аритмий, способствуя снижению частоты, длительности и облегчению купируемости пароксизмов МА, уменьшению суточного количества экстрасистол. Длительность сохранения эффекта экстракорпорального лечения увеличивается при продолжении медикаментозной антиаритмической терапии после завершения курса плазмафереза.
-
Эффективность плазмафереза зависит от вида и этиологии НРС, сопутствующей антиаритмической терапии, исходного уровня холестерина и тригляцеридов, при МА -от размеров левого предсердия. Сочетанное использование плазмафереза и антиоксиданта а-токоферола при медикаментознорезистентных НРС не приводит к увеличению клинической эффективности лечения.
5 3. Плазмаферез оказывает влияние на спектр НЭЖК плазмы, изменяя соотношение
моно- и полиненасыщенных кислот. Характер изменений различен при наличии и отсутствии
антиаритмической эффективности лечения.
Апробация работы. Официальная апробация диссертации проведена 20 сентября 2001 года на совместной конференции кафедры внутренних болезней № 1 лечебного факультета и кафедры клинической трапсфузиологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова. Основные положения работы доложены на Седьмой конференции Московского общества гемафереза (Москва, май 1999 г.); Второй Всероссийской конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, апрель 2000 г.); 26-м конгрессе Международного общества по трансфузиологии (Вена, июль 2000 г.)
Внедрение в практику. Способ лечения больных с медикаментознорезистентными НРС с помощью плазмафереза внедрен в практику работы Факультетской терапевтической клиники ММА им. И.М.Сеченова и Клинического подразделения Единой службы крови и трансфузиологии РНЦХ РАМН и ММА им. И.М.Сеченова.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения и 4 глав (в которых представлены обзор литературы, материал и методы, результаты исследований, обсуждение результатов исследований), выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 166 отечественных и 130 иностранных источников, и приложения. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, б рисунками, 9 клиническими примерами.