Лечение и медикаментозная профилактика ..оксизимальных наджелудочковых тахикардий с использованием бета-адреноблокатора длительного действия надолона (коргарда) Рычков, Александр Юрьевич

Введение к работе

Актуальность темы. Пароксизмапьные нарушения сердечного ритма осложняют Течение и ухудшают прогноз различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Возникнув однажды, часто в молодом возрасте, они имеют тенденции к прогрессировали» Wy-бик D. В., Татарский Б.А., 1993], что приводит к значительному снижению трудоспособности, инвалидности, а в некоторых случаях к летальному исходу [Мазур Н.А., 1984; Аронов Д. М., 1992]. Выбор препарата для лечения тахикардии Ш) остается эмпирическим, а определение его эффективности требует значительного времени. Хорошая воспроизводимость парокснзмальных наджелудоч-ковых тахикардии (ПНЯТ) при проведении электрофизиологического исследования позволяет использовать этот метод для подбора антиаритмической терапии [Сметнев А.С. и соавт.. 1984; Klein G.J. et al., 1988; Lau К.С. et al., 1990]. В то же время отмечено несоответствие результатов перорального теста и длительной терапии в 20 - 40 случаев для различных препаратов и их комбинаций [Гимрих Э.0.,1989]. Эффективность профилактической терапии оценивается в основном по клиническим данным - прекращение или уменьшение частоты и тякести пароксизмов. Данных о влиянии длительного приема антиаритмических препаратов (ААП) на показатели проводящей системы сердца, провоцируемость ПНКТ при проведенні! электрофизиологнческого исследования в доступной литературе нами не найдено. Простота метода чреспищеподно-- го электрофизиологнческого исследования (ЧпЭФИ). возможность многократного повторного проведения его в амбулаторных условиях [Бредикис Ю.Ю. и соавт.. 1987; Гросу А.А.. Шевченко Н.М.. 1992] позволяет использовать ЧпЭФИ для контроля эффективности профилактического лечения.

В последние годы появились лекарственные препараты с улучшенными фармакокинетическими свойствами. Одним из них является бета-адреноблокатор (бета-АБ) длительного действия надолол (коргард). В ряде исследовании показана его высокая эффективность при лечении стенокардии, артериальной гипертонии, желудочковых и Пс'.джелудочкоЕі'л аритмия [Метелица В.И. игоавт.. 1990; KostlsJ.b., 1968; Lindsay В. D. пі. а і.. 19^г)7; Ьесін--; J.F. et гі.. 1990; Saksenfi З. el а!.. 19>І7]. Как и другие ::?-

лардиоеелективные препараты этой группы, надолол может, ухудшать проходимость бронхов [Нетелица В.И. . и соавт.. 1990; Sunberg s.. Gordln А.. 1986]. хотя способность бета-АБ изменять показатели функции внешнего дыхания (ФВД) у пациентов без исходной патологии бронхо-легочного аппарата признается не всеми авторами [Meeker D.P., Wledmann Н. Р.. 1990).

Цель исследования: Изучить эффективность, влияние на электрофизиологические, показатели проводящей системы сердца и проходимость бронхов некардиоселективного бета-АБ пролонгированного действия наколола (коргарда) в сравнении с анаприли-ном. финоптином и кордароном при подборе терапии и оценить электрофизиологическое действие надолола в процессе длительного (до 6 месяцев) лечения ПНЖТ.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Сопоставить эффективность надолола. анаприлина, финоп-тина и кордарона при подборе терапии методом ЧпЭФИ.

2. Провести сравнительное изучение влияния надолола и анаприлина на функциональное состояние синусового узла (СУ) и атриовентрикулярного (АВ) соединения.

3. Оценить действие некардиоселективных бета-АБ.надолола-и анаприлина. а также других ААП, на ФВД в процессе подбора терапии у пациентов без исходной патологии со стороны Сронхо-ле-гочного аппарата.

4. Проследить электрофизиологическое действие, надолола при длительном (до 6 месяцев) профилактическом приеме у пациентов с ПНЖТ. '

5. Определить значение метода ЧпЭФИ в процессе контроля за эффективностью длительного медикаментозного лечения.

6. Разработать программу лечения и медикаментозной профилактики ПНЖТ.

Научная новизна. Впервые проведено сопоставление эффективности и эл^ктрофизиологического действия равных доз надолола и анаприлина на одной группе пациентов с ПНЖТ. что позволило выявить различие в силе влияния этих препаратов на СУ и АВ соединение.

Дана количественная характеристика изменений показателей

ФВД на фоне приема надолола и анаприлина.

Показано сохранение электрофизиологического влияния ни функцию СУ и АВ соединения и антиаритмической эффективности надолола в процессе длительного лечения ПНЖТ по клиническим критериям и результатам повторных ЧпЭФИ.

Описаны новые варианты аритмогенного действия ААП, выявляемые при подборе терапии методом ЧпЭФИ.

Практическая значимость. Для практического применения разработана тактика взаимной замены бета-АБ различной продолжительности действия (надолола и анаприлина) в ходе подбора терапии и медикаментозной профилактики'ПНЖТ с учетом их электрофизиологического действия.

Определено место ЧпЭФИ в программе контроля эффективности длительного медикаментозного лечения этого вида нарушения сер -дечного ритма.

Предложена классификация клинических подходов к длительному лечению ПНЯТ. Сформулированы показания для направления больных на обследование в специализированный центр, госпитализации, предложены критерии определения временной утраты трудоспособности и выписки в труд.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения электрокардиостимуляции и клинико-консультатив-ного отделения института клинической и профилактической карди-' ОЛОГИИ СО РАМН.

Апробация работы. Материалы диссертации апробированы на 2-й Всероссийской конференции по элекгрокардиостимуляции (Санкт-Петербург. .1991 г.), 5-м Всемирном конгрессе по реабилитации сердца (Бердо, 1992 г.). 1-м конгрессе кардиологов Центральной Азии (Бишкек, 1993 г.), 4-м Азиатско-Тихоокеанском конгрессе по реабилитации сердца (Пью Дели. 1993 г.) и межлабораторном семинаре Института клинической и профилактической кардиологии СО РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано я печатных работ.

-ірукт.ура и объем работы. Работа изложена на 170 страницах

імнопис.ного текста, иллюстрирована 11 таблицами. 26 рисунка-

.-.¹. 4 клиническими примерами. Состоит из введения, обзора ли-

.-,... i-уры. описания материалов и методов исследования,

оботвеьных результатов и обсуждения,. выводов, практических

рекомендаций. Список использованной литературы включает Э35

источников, в том числе 160 на русском языке.

і. Бета-АБ длительного действия надолол при приеме одинаковых доз близок по эффективности анаприлину, одинаково замедляет проводимость и удлиняет рефрактерность в АВ соединении, но в большей степени угнетает функцию СУ.

?. Надолол. как и анаприлин. вызывает снижение бронхиальной проходимости, выраженное незначительно и проявляющееся только при форсированном дыхании. Финоптин и кордарон при пе-роральном приеме обычных терапевтических доз изменений ФВД не вызывают.

3. Антиаритмическая эффективность надолола и его электро-.;нзиологическое действие на Функцию СУ и АВ соединения сохраняются при длительном (до 6 месяцев) профилактическом приеме по клиническим данным и результатам контрольных ЧпЭФИ.

4. Аритмогенное действие ААП при подборе терапии методом ЧпЭФИ может проявляться не только увеличением ЗТ и непрерывно-рецидивирующим течением, но и возникновением сочетания ПШСГ ^ блокадой в системе Гиса-Пуркинье. индуцированием мерцания и трепетания предсердий.

5. Индуцируемость ПНЖТ при контроле эффективности медикаментозной профилактики методом ЧпЭФИ соответствует клиническим данным о наличии спонтанных пароксизмов, поэтому его не целесообразно включать в программу оценки медикаментозной профилактики ПНЖТ у всех больных. Метод следует использовать целенаправленно только в случае необходимости коррекции лечения.