Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Литературный обзор 14
1.1 Проблемы соматического здоровья, создающие предпосылки для развития хронических очагов инфекции глотки 14
1.2 Лимфоидные образования глотки в МАLT-системе иммунитета. Современные теории формирования хронических очагов инфекции глотки . 16
1.2.1 Хронический тонзиллит 19
1.2.2 Хронический фарингит, сопутствующий и сопряженный с хроническим тонзиллитом 24
1.3 Изменение тонзилло-фарингеального микробиоценоза – как фактор хронизации воспалительного процесса 26
1.3.1. Понятие о норме микробиоценоза глотки 29
1.3.2 Диагностические особенности дисбиоза слизистых оболочек 30
1.4 Современные методы лечения хронических воспалительных заболеваний миндалин и слизистой оболочки глотки, сопровождающихся дисбиотическими процессами 34
1.4.1 Системная и местная фармакотерапия 34
1.4.2 Создание комбинаций из официнальных лекарственных препаратов. 36
1.4.3 Методы местного нелекарственного воздействия на слизистую
оболочку глотки и миндалин 38
1.5 Резюме по материалам литературного обзора 40
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 42
2.1 Объект исследования 42
2.2 Нормативная документация, классификации, критерии установки диагноза, нормы, интерпретация результатов лабораторной диагностики,используемые в исследовании 44
2.2.1 Формулировка клинического диагноза 44
2.2.2 Микробиологическая диагностика 45
2.2.3 Цитологическая оценка хронического воспалительного процесса небных миндалин и слизистой оболочки глотки 48
2.3 Оригинальная методика санации небных миндалин у лиц с сопутствующей терапевтической патологией (номер заявки на изобретение 2016122820, дата приоритета 08.06.2016 г.) 52
2.4 Общеклиническое обследование 57
2.5 Группы сравнения 59
2.6 Схемы лечения хронических очагов инфекции глотки у пациентов в группах сравнения 61
2.7 Дизайн исследования 65
2.8 Критерии эффективности лечения 66
2.9 Статистическая обработка данных 68
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 69
3.1 Клинические особенности хронических очагов инфекции глотки в наблюдаемых группах 69
3.2 Оценка субъективных симптомов на момент включения пациентов в исследование и после проведенного лечения 76
3.3 Исследование клеточного состава промывных вод глотки 79
3.3.1 Количественная оценка клеточного состава осадка промывных вод глотки: хронические очаги инфекции на фоне бактериального дисбиоза глотки 81
3.3.2 Количественная оценка клеточного состава осадка промывных вод глотки при хронических очагах инфекции на фоне бактериально-грибкового дисбиоза глотки 85
3.4 Микрофлора глотки после санации хронических очагов инфекции 88
3.4.1 Микробный пейзаж слизистой оболочки глотки после санации хронических очагов инфекции на фоне бактериального дисбиоза глотки . 88
3.4.2 Микробный пейзаж слизистой оболочки глотки после санации хронических очагов инфекции на фоне бактериально-грибкового дисбиоза глотки 90
3.5 Клиническая эффективность санации хронических очагов инфекции глотки 93
ГЛАВА 4 Обсуждение полученных результатов 95
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список сокращений и условных обозначений 105
Список литературы 106
Список иллюстративного материала
- Лимфоидные образования глотки в МАLT-системе иммунитета. Современные теории формирования хронических очагов инфекции глотки
- Формулировка клинического диагноза
- Оценка субъективных симптомов на момент включения пациентов в исследование и после проведенного лечения
- Микробный пейзаж слизистой оболочки глотки после санации хронических очагов инфекции на фоне бактериального дисбиоза глотки
Введение к работе
Актуальность избранной темы. В регионе Западной Сибири в структуре оториноларингологической заболеваемости болезни миндалин глоточного кольца и слизистой оболочки глотки (СОГ) занимают первое место [Никулина Г. М., Каблукова Н. А., Соколов В. В., 2013]. Часто указывают, что хронический фарингит (ХФ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний дыхательных путей, составляя около 30 % всей патологии ВДП и уха, имеет полиэтиологическую природу, требует длительного лечения [Накатис Я. А., Крюков А, И., 2001; Овчинников Ю. М. и соавт., 2002; Шпотин В. В. и соавт., 2002].
Сведения о распространенности хронического тонзиллита (ХТ) в разных возрастных группах несколько отличаются, но приводимые исследователями данные говорят о том, что признаки ХТ имеют от 6 до 30 % популяции человека [Солдатов И. Б., 1979; Волков А. Г., Давыдова А. П., 2003; Барышевская Л. А. и соавт., 2003, Пискунов Г. З., 2005].
Пациенты, направляемые к оториноларингологу на санацию хронических очагов инфекции (ХОИ), значительно отличаются по состоянию соматического здоровья и возрасту. Во многих случаях именно состояние соматического здоровья пациента становится препятствием для лечения ХФ и ХТ аппаратами низкочастотной ультразвуковой (НЧУЗ) терапии, препятствием для назначения широко используемой системной и местной фармакотерапии [Плужников М. С., Панова Н. В., Левин М. Я., 2006; Пономаренко Г. Н., 2014].
Кроме того, практически у всех пациентов с ХФ выявляются выраженные
изменения микробиоценоза СОГ. Распространенность микозов среди
инфекционных воспалительных процессов возрастает ежегодно на протяжении последних десятилетий. Вариабельность клинического течения грибкового воспаления слизистых оболочек ЛОР органов, сочетание с бактериальной микрофлорой значительно затрудняют диагностику и лечение, требуют гибких схем назначения противомикробных препаратов [Киселев А. Б., Чаукина В. А., 2009].
Считается, что при всем разнообразии стартовых этиопатогенетических особенностей возникновения и развития воспалительного процесса в глотке, основным фактором, обеспечивающим хронизацию заболевания, является формирование стойкого дисбиотического состояния СОГ [Накатис Я. А., Бакулина Л. С., 2010]. Поэтому санация ХОИ должна быть дополнена созданием условий для восстановления микробиоценоза СОГ.
Хронический фарингит нередко сочетается с ХТ, что рассматривается как наименее благоприятный случай для эффективного лечения. В литературе,
особенно зарубежной, широко используется термин «тонзиллофарингит» [Плужников М. С., 2006].
Хронический тонзиллит на фоне вторичного ХФ у лиц с сочетанной соматической патологией определил область научного интереса, который составил основу данного диссертационного исследования.
Степень разработанности темы диссертации. Оценка эффективности
современных методов лечения ХТ и ХФ ведущими специалистами по проблемам
тонзиллярной патологии, микозов лор органов говорит о том, что при наличии
значительного количества апробированных способов терапии ХФ, нельзя
выделить единый подход к лечению, обеспечивающий стойкий клинический
эффект [Шайхова Х. Э. и соавт., 2009]. Практический опыт нескольких поколений
врачей, специальные современные клинико-лабораторные исследования
убеждают в том, что антибактериальная терапия системного и топического действия, неспецифические методы лечения не способствуют длительной ремиссии, не предупреждают прогрессирования ХТ, что, несомненно, связано с существованием кроме микробного и других факторов в формировании ХТ [Гаджимирзаев, Г. А., 2009; Черныш, А. В. и соавт., 2002]. Популярной является точка зрения, что недостаточная эффективность используемых в настоящее время терапевтических и хирургических методов лечения хронических воспалительных заболеваний глотки и миндалин связана с тем, что зоны воспаления тесно связаны с окружающими тканями. Здоровые ткани поверхности глотки и миндалин являются барьерными тканями, а также определяют развитие репаративных процессов в случаях развития патологических участков. Тонзиллэктомия, медикаментозное лечение не только обуславливают элиминацию поврежденных и воспаленных тканей, но и снижают или подавляют защитные функции сопряженных тканей [Плужников М. С. и соавт., 2006], в связи с чем, актуальность создания условий для восстановления микробиоценоза СОГ приобретает особую актуальность.
Цель исследования. Повысить качество консервативного лечения хронических очагов инфекции глотки у лиц с сочетанной соматической патологией.
Задачи исследования
-
Выявить клинические особенности хронических очагов инфекции глотки у лиц с полиморбидным фоном.
-
Разработать методику интралакунарной фиксации лекарственных средств в небных миндалинах.
-
Провести клиническое исследование эффективности схемы
лечения/санации хронических очагов инфекции глотки (хронического тонзиллита в сочетании с хроническим фарингитом), включающей в себя интралакунарную фиксацию противомикробных средств в небных миндалинах, пероральный прием активной формы Bifidum adolescentis MC-42, контактную и дистанционную фототерапию.
4. Разработать практические рекомендации по консервативному
лечению хронического тонзиллита в сочетании с хроническим фарингитом при наличии противопоказаний для аппаратного промывания лакун небных миндалин.
Научная новизна. Впервые предложена и клинически апробирована
методика временной продолжительной интралакунарной фиксации
лекарственных препаратов в небных миндалинах при консервативном лечении хронического тонзиллита.
Впервые предложено для коррекции дисбиоза слизистой оболочки глотки использовать прямой контакт активной формы Bifidum adolescentis МС-42 и ее метаболитов со слизистой оболочкой ротовой полости и глотки.
Теоретическая и практическая значимость работы. Разработаны
практические рекомендации по консервативному лечению хронического
тонзиллита в сочетании с хроническим фарингитом при наличии
противопоказаний для аппаратного промывания лакун небных миндалин.
На основе данных проведенного исследования разработан новый метод пролонгированной фиксации лекарственных препаратов в лакунах небных миндалин (номер заявки на патент 2016122820), доказана его клиническая эффективность при лечении ХТ у лиц с ХФ и сочетанной соматической патологией.
Обоснована необходимость сокращения топического контакта
противомикробных средств со СОГ при лечении сочетанных ХОИ глотки у лиц с полиморбидным фоном.
Обоснована необходимость приема внутрь жидкой формы пробиотика, содержащего штамм бифидобактерий с высокой скоростью роста (Bifidum adolescentis MC-42), при лечении сочетанных ХОИ у лиц с полиморбиодной соматической патологией.
Результаты исследования, касающиеся клинических особенностей ХТ + ХФ у лиц с полиморбидным фоном, включены в лекционный материал факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей по специальности «Оториноларингология», лекция «Хронические заболевания глотки», в лекционный материал для студентов лечебного факультета 5 курса «Острые и хронические воспалительные заболевания глотки и гортани».
Методология и методы диссертационного исследования. Основой
методологии диссертационной работы стали данные проведенных исследований в
России и за рубежом по этиологии, эпидемиологии, патогенезу, особенностям
диагностики, лечения и прогрессированию ХТ и ХФ. Методы настоящего
исследования следующие: оториноларингологический осмотр и опрос,
заключающийся в оценке состояния ЛОР органов, анализе жалоб и анамнеза
заболевания, уточнения терапевтической патологии, микробиологическое
исследование, цитологическое исследование осадка промывных вод.
Лабораторная диагностика включала в себя общий анализ периферической крови
и мочи. При проведении бактериологического исследования материал из ротовой
полости брали натощак или через 2 часа после еды стерильным ватным тампоном
со слизистой оболочки или ее пораженных участков. Материал собирали с
соблюдением правил асептики в предварительно простерилизованные пробирки и
доставляли в лабораторию. Материал забирали одним тампоном с небных
миндалин, вторым тампоном – с задней стенки глотки. Оценка микрофлоры
проведена суммарно (забор материала с глотки и с НМ). Для цитологической
оценки хронического воспалительного процесса небных миндалин и слизистой
оболочки глотки исследовали интенсивность эмиграции лейкоцитов на
поверхность слизистой оболочки, и степень десквамации эпителия оценивали по
собственной методике, разработанной на основе метода последовательных
полосканий М. А. Ясиновского (1931, 1964). Принцип метода М. А. Ясиновского
заключается в последовательном промывании слизистой оболочки полости рта
физиологическим раствором через определенные промежутки времени.
Физиологический раствор смывает с поверхности слизистой оболочки лейкоциты,
слущенные эпителиальные клетки, слизь и другие вещества. Пользуясь этим
методом, можно количественно изучать интенсивность выселения белых
форменных элементов крови и десквамацию эпителия слизистой оболочки, что
косвенно отражает активность воспалительного процесса, а именно,
выраженность деструкции покровного эпителия слизистой оболочки и присутствие иммунных клеток в очаге хронического воспаления. В исследовании пациентам было предложено при утреннем осмотре, после гигиены полости рта с зубной пастой, запрокинув голову назад и кверху, выполнить полоскание горла (= или «зева») физиологическим раствором в количестве 10 мл в течение 20 секунд. После чего промывные воды центрифугировали в течение 5 минут при скорости вращения 500 оборотов в минуту. Из осадка готовили мазки, окрашивали по Романовскому-Гимза. Подсчет результата проводили в микроскоп «Leika» (Германия) при увеличении 200, подсчетом количества эпителиальных
клеток и лейкоцитов в двух произвольных полях зрения в центральной части мазка, а также при 630 для подсчета видового состава лейкоцитарных клеток. Среднее арифметическое показателей двух произвольных полей зрения считали показателем содержания эпителиальных и лейкоцитарных клеток в материале. Результат выражали в количестве клеток в поле зрения (кл/п.зр.).
Положения, выносимые на защиту
-
При сочетанных хронических очагах инфекции глотки интралакунарная противомикробная терапия в сочетании с пероральным назначением активной жидкой формы Bifidum adolescentis MС-42 и лечебными мероприятиями, направленными на усиление тканевых репаративных процессов, обеспечивают более длительную ремиссию по сравнению с традиционным «санирующим» подходом.
-
Интралакунарная противомикробная терапия с временной фиксацией лекарственного средства в просвете лакун наложением временной лечебной аппликационной повязки является альтерантивным методом для лечения хронического тонзиллита у пациентов с полиморбидным фоном при наличии противопоказаний для аппаратных методов воздействия на небные миндалины.
Степень достоверности. Достоверность результатов диссертации
основывается на обследовании и лечении 100 пациентов с ХОИ глотки.
Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере с использованием пакета программ Microsoft Excel XP и определением достоверного коэффициента Стьюдента (значимый уровень принят при р < 0,05), проверкой статистических гипотез по критериям статистики 2, определением зависимости случайных величин по выборочному коэффициенту корреляции (r), критерия Манна – Уитни для оценки наблюдений до и после эксперимента.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы
доложены и обсуждены на: 2-ой Российской (итоговой) конкурс-конференции
студентов и молодых ученых «Авиценна-2011» (Новосибирск, 2011);
межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с
международным участием (Новосибирск, 2011); межрегиональной научно-
практической конференции оториноларингологов (Новосибирск, 2012);
межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию
кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России
(Новосибирск, 2013); заседании Новосибирского общества оториноларингологов
(Новосибирск, 2015, 2016); межрегиональной научно-практической конференции
оториниларингологов (Новосибирск 2016).
Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии
«Патология сенсорных систем организма» ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (Новосибирск, 2017).
Внедрение результатов исследования. Основные результаты
исследования внедрены в практику ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 1», а также используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 1 патент на изобретение и 5 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов, где опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 127 страницах
машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических
рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы и
списка иллюстративного материала. Список литературы представлен
167 источниками, из которых 23 – зарубежные издания. Полученные результаты проиллюстрированы 24 таблицами и 9 рисунками.
Личный вклад автора. Материал исследования (сбор литературных источников, клиническое обследование и лечение пациентов, забор образцов для лабораторной диагностики), анализ и интерпретация результатов, оформление диссертационного исследования и автореферата, подготовка к печати статей, работа с патентоведом и редакциями журналов, презентация результатов исследования на конференциях проведена автором лично.
Лимфоидные образования глотки в МАLT-системе иммунитета. Современные теории формирования хронических очагов инфекции глотки
Хронический фарингит (ХФ) и хронический тонзиллит (ХТ) имеют полиэтиологическую природу и причисляются к наиболее распространенным заболеваниям дыхательных путей [81; 94; 106]. Рост заболеваемости ХФ и ХТ традиционно связывают с наличием хронических заболеваний, вторичным иммунодефицитом, а также с загрязнением окружающей среды [23; 36; 72]. К факторам риска относят хронические очаги инфекции в глотке, полости рта, носа, околоносовых пазухах [121].
Часто развитие хронических воспалительных процессов орофарингеальной области наблюдается у больных дисбактериозом кишечника [38], больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [157]. Важность состояния микрофлоры кишечника для поддержания нормального биоценоза глотки настолько высока, что было предложено внести оценку состояния микробиоценоза кишечника в диагностические критерии ХТ [44]. Мысль о том, что ХФ является не самостоятельным заболеванием, а проявлением общего заболевания организма упоминается многими авторами [59; 68; 140].
В развитии ХФ предполагается связь с высоким гастроэзофагальным рефлюксом. По данным Епанчинцевой А. С. и соавторов среди больных хроническим катаральным фарингитом кислый высокий гастроэзофагальный рефлюкс отмечен в 57,6 % случаев, слабокислый – в 23,7 % случаев, отсутствие рефлюкса наблюдали в 18,7 % случаев. Среди больных атрофической формой ХФ пациенты, у которых выявлен слабокислый рефлюкс составили 54,4 %. У больных гипертрофической формой ХФ высокий гастроэзофагеальный рефлюкс выявлен наиболее часто: кислый рефлюкс – в 69,4 % случаев, слабокислый рефлюкс – 25,8 % случаев, отсутствие рефлюкса отмечено у 18,7 % пациентов [50]. По данным исследований Г. А. Гаджимирзаева значительную роль в патогенезе хронического воспаления небных миндалин играет неинфекционная аллергия. При обследовании пациентов с ХТ примерно в 30 % случаев наряду с патологией миндалин выявляются различные проявления атопической аллергии в виде аллергического ринита, риносинусита, коньюнктивита, трахеобронхита, атопического дерматита. Около 2/3 больных ХТ также имеют клинические проявления аллергической фарингопатии – гранулезные утолщения на задней стенке глотки и гипертрофия боковых валиков, отечность концевого отдела язычка, инъецированные сосуды на задней стенке глотки и в области дужек [27]. Важную роль аллергии в патогенезе ХТ отмечают и другие авторы, поскольку в небных миндалинах имеются все условия для проявления аллергических реакций [122]. Кластерный анализ симптомов ХТ по информационной значимости показал, что для компенсированной формы ХТ значимы только два симптома – эозинофилия и гипертрофия миндалин I степени. По мнению авторов, это аллергический фон организма, который и вызывает местную аллергическую реакцию со стороны глотки, трактуемую как хронический компенсированный тонзиллит [106]. Известно, что аллергические заболевания нередко сопровождаются и ХФ, так у больных бронхиальной астмой, аллергическим ринитом. Хронический тонзиллит и ХФ вносят свой вклад в развитие системных иммунологических отклонений. Обоснована точка зрения, что все хронические воспалительные заболевания глотки сопровождаются аутоиммунными реакциями. Так, Е. И. Каманин и Н. В. Панова показали, что при хроническом гипертрофическом фарингите свойственный глотке антиген появляется в крови и других субстратах вне ткани глотки, к нему обнаружены антитела и доказано формирование иммунных комплексов антиген-антитело. Ими же прослежена динамика обнаружения этих субстратов клинической картине при лечении хронического фарингита [53]. Образование иммунных комплексов при ХТ показано уже в 1965 г. [117]. При этом описано, что комплексы антиген-антитело обладают хемотаксической активностью, повышают протеолитическую способность тканевых макрофагов миндалин, что приводит к деструкции ткани миндалин, денатурации собственных тканевых белков, приобретающих антигенный характер. Всасываясь в кровь, элементы собственных тканевых белков вызывают выработку аутоантител, которые фиксируются в клетках и повреждают их.
Известно, что развитию персистирующей очаговой инфекции глотки способствует вегетативная дисфункция [101]. Складывается клиническая неоднозначная ситуация, когда симптомы вегетативной дисфункции могут быть ошибочно приняты за ХФ или ХТ. Клинические проявления вегетативных расстройств считаются полисистемными и в медицинской практике описываются как разнообразные синдромы, свидетельствующие о том, что функциональная активность каждой из систем, вовлеченных в патологический процесс, ослабевает, а в тканях и органах развиваются дегенеративно-дистрофические изменения, вплоть до атрофии и некроза. Такие признаки вегетативных расстройств, как парестезии (царапанье, жжение, щекотание), «чувство комка в горле» могут быть причиной длительного и безрезультатного лечения по поводу ХТ [143]. Спондилогенная дисфагия сопровождается развитием стойкого ощущения дискомфорта «кома» в горле, что нередко приводит к неоправданному лечению по поводу ХФ [2]. В итоге, большинство авторов сходятся в оценке хронического воспаления СОГ и ХТ как проявления несостоятельности компенсаторных и приспособительных реакций организма в ответ на различные патологические воздействия [23; 36; 91; 128].
Формулировка клинического диагноза
При мезофарингоскопии визуализируется следующее: слизистая задней стенки глотки розовая, умеренно истончена, наблюдается гипертрофия небных миндалин 1 степени, в лакунах имеется гнойно-казеозное содержимое. В остальных ЛОР органах признаков патологии не выявлено. Регионарные лимфоузлы увеличены (1 см в диаметре), безболезненны при пальпации, подвижны.
При бактериологическом исследовании материала из лакун небных миндалин обнаружен преимущественно золотистый стафилококк 103 КОЕ/мл. При микроскопии содержимого лакун обнаружены почкующиеся формы грибка Candida, кокки.
Учитывая данные осмотра, анамнеза, результатов параклинического обследования, поставлен диагноз «хронический тонзиллит, компенсированная форма».
В анамнезе у пациентки имеется гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск 3.
Пациентке проведен курс санации небных миндалин с использованием предлагаемого способа. После надавливания медицинским шпателем на переднюю небную дужку раскрытые устья лакун ротированной небной миндалины промыты физиологическим раствором натрия хлорида. Затем в лакуны введен 1 % глицерол-содержащий раствор кандида, после чего на миндалину нанесен бальзам для десен асепта адгезивный. Процедуры проводились ежедневно в течение 10 дней.
После окончания курса лечения жалобы исчезли. При фарингоскопии выявлено: слизистая оболочка глотки розовая, влажная, лакуны небных миндалин чистые. При бактериологическом исследовании выявлена нормофлора (streptococcus spp – 102 КОЕ/мл, Clostridium spp 103 КОЕ/мл ), при микроскопии не обнаружены почкующиеся формы грибка Candida. При осмотре через месяц жалоб у пациенки нет, объективно визуализируется чистая, розовая, умеренно истонченная слизистая оболочка глотки, лакуны небных миндалин чистые. При бактериологическом исследовании обнаружена нормофлора (Clostridium spp 104 КОЕ/мл, S. epidermidis 102 КОЕ/мл). При микроскопии не обнаружены почкующиеся формы грибка Candida. 2) Пациентка З., 48 лет, обратилась в клинику «Медицинский консультативный центр» ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России г. Новосибирска с жалобами на рецидивы ангин (3–4 раза в год), наличие постоянной боли в горле, сухость. В течение последних 2-х лет получила 4 курса консервативного лечения хронического тонзиллита с промыванием лакун по Белоголовому, без эффекта. Отмечает непереносимость местного анестетика лидокаина.
При мезофарингоскопии обнаружено: слизистая оболочка глотки гиперемирована, слизистая оболочка задней стенки глотки истончена, гиперемирована, наблюдается выраженный сосудистый рисунок, гипертрофия небных миндалин 2 степени, наличие гнойно-казеозного содержимого в лакунах, спайки небных дужек с небными миндалинами. В остальных ЛОР органах признаков патологии не выявлено. Регионарные лимфоузлы увеличены (1,5 см в диаметре), безболезненны при пальпации, подвижны.
При бактериологическом исследовании материала из лакун небных миндалин обнаружен Staphylococcus aureus 107 КОЕ/мл.
Учитывая данные осмотра, анамнеза, результатов бактериологического исследования содержимого лакун небных миндалин, поставлен диагноз: «хронический тонзиллит, декомпенсированная форма, рецидивы ангин. Хронический катаральный фарингит».
Пациентке проведен курс санации небных миндалин с использованием предлагаемого способа. После надавливания медицинским шпателем на переднюю небную дужку раскрытые устья лакун ротированной небной миндалины промыты физиологическим раствором натрия хлорида. Затем введен глицерол-содержащий водный раствор октенисепта. После этого на поверхность небной миндалины нанесен бальзам для десен адгезивный асепта. Процедуры проводились ежедневно в течение 10 дней.
После окончания курса лечения постоянная боль в горле, сухость исчезли. При мезофарингоскопии наблюдались легкая гиперемия, умеренная сухость, выраженность сосудистой сети слизистой оболочки задней стенки глотки; небные миндалины гипертрофированы до 1 степени, лакуны небных миндалин чистые, единичные спайки небных дужек с небными миндалинами в области средней трети миндалин. При бактериологическом исследования обнаружена нормофлора (S. epidermidis 104 КОЕ/мл; actinomyces 103 КОЕ/мл). При осмотре через 3 месяца пациентка отмечает незначительный дискомфорт в горле, при объективном осмотре слизистая оболочка задней стенки глотки истончена, умеренно гиперемирована, выражена сосудистая сеть; небные миндалины гипертрофированы до 1-й степени, лакуны чистые. При бактериологическом исследовании обнаружена нормофлора.
Таким образом, разработанный оригинальный способ обеспечивает длительный контакт лекарственного препарата с эпителиальной поверхностью слизистой оболочки миндалины в просвете лакун. Простота технического исполнения, отсутствие противопоказаний, более высокая комфортность процедуры по сравнению с методами аппаратного промывания лакун позволяют применять способ наложения «временной лечебной повязки» на НМ у лиц с сопутствующей терапевтической патологией.
Оценка субъективных симптомов на момент включения пациентов в исследование и после проведенного лечения
Динамика видового состава микрофлоры после лечения в группе больных с ХОИ глотки на фоне бактериального дисбиоза представлена в таблице 20. Сразу после проведенного лечения (2 исследование) в основной подгруппе выявлено 7 видов микрофлоры. Из них к ведущим условно-патогенным микробам, обсеменяющим клинический материал при гнойно-воспалительных заболеваниях относятся 4 вида: staphylococcus аureus – 1 случай, staphylococcus еpidermidis – 7 случаев, streptococcus viridans – 3 случая, klebsiella pneumonia – 1 случай. Всего 12 случаев (у 7 пациентов). У 4 пациентов роста микрофлоры не найдено. При 3 исследовании видовой состав выделенной микрофлоры по сравнению со 2 исследованием не изменился. Количество случаев выделения УПМ, которая доминирует при обсеменении клинического материала увеличилось до 33 за счет выделения полифлоры у 13 пациентов. Степень роста микроорганизмов при 2 исследовании определена в пределах «нет роста» – II степень, при 3 исследовании – I–III степень роста.
В контрольной подгруппе при 2 исследовании выделено 11 видов микрофлоры. У 3 пациентов роста микрофлоры не найдено. К УПМ, наиболее часто обсеменяющей клинический материал при гнойно-воспалительных заболеваниях, относятся 6 видов: staphylococcus аureus – 3 случая, staphylococcus еpidermidis – 16 случаев, streptococcus viridans – 4 случая, klebsiella pneumonia – 1 случай, actinomyces – 4 случая, pseudomonas aeruginosa – 3 случая, streptococcus pneumonia – 1 случай. Всего 32 случая (19 пациентов) из 22 пациентов с положительным результатом исследования на микрофлору. Степень роста микрофлоры определена в пределах «нет роста» – III степень. При 3 исследовании микрофлора найдена у всех пациентов подгруппы I–IV степени роста. Количество случаев выделения ведущих условно-патогенных микробов, обсеменяющих клинический материал увеличилось до 76.
Таким образом, при 2 исследовании по статистике 2 пациенты контрольной подгруппы достоверно чаще выделили УПМ, наиболее часто обсеменяющую клинический материал при гнойно-воспалительных заболеваниях (2 набл = 7,12; 2 крит = 5,41 при = 0,01).
В группе пациентов с ХОИ глотки на фоне бактериально-грибкового дисбиоза произошли следующие изменения микрофлоры. В основной подгруппе при 2 исследовании выделено 4 видов микрофлоры у 23 пациентов. У двух пациентов – отрицательный результат посева. В 3 исследовании у всех пациентов результат исследования микрофлоры положителен и выделено 9 видов микрофлоры. Степень роста индигенного вида определена на уровне III–IV степени роста при 1 исследовании; 0–II степень роста при 2 исследовании, II–III степень роста при 3 исследовании. В контрольной подгруппе при 2 исследовании выделено 5 видов микрофлоры у 22 пациентов. У трех пациентов определен отрицательный результат посева. В 3 исследовании у всех пациентов результат исследования микрофлоры положителен и выделено 9 видов микрофлоры. Обсемененность индигенным видом до лечения определена на уровне III–IV степени роста, при 2 исследовании – 0–II степень роста, при 3 исследовании определена III–IV степень роста. Количественная характеристика микробного пейзажа СОГ при ХОИ глотки на фоне бактериально-грибкового дисбиоза представлена в таблице 21.
В основной подгруппе при 2 исследовании к УПМ, наиболее часто обсеменяющей клинический материал при гнойно-воспалительных заболеваниях, относятся 2 вида: staphylococcus еpidermidis – 4 случая, streptococcus viridans – 5 случаев. Всего у 9 пациентов в материале от 23 пациентов. В контрольной подгруппе в выделенной микрофлоре виды, наиболее часто обсеменяющие клинический материал при гнойно-воспалительных заболеваниях составили 4 вида: staphylococcus аureus – 4 случая, staphylococcus еpidermidis – 6 случаев, streptococcus viridans – 9 случаев, candida albicans – 8 случаев.
Всего 27 фактов определения указанных видов у 17 из 22 пациентов. По статистике 2 пациенты контрольной подгруппы при 2 исследовании достоверно чаще выделили УПМ, наиболее часто обсеменяющую клинический материал при гнойно-воспалительных заболеваниях (2 набл = 6,71; 2 крит = 5,41 при = 0,01).
При 3 исследовании микрофлора найдена при обследовании всех пациентов. Условно-патогенная микрофлора, наиболее часто выделяемая при гнойно-воспалительных заболеваниях найдена у всех пациентов как в основной, так и в контрольной группе (таблица 22). Наибольшей патогенностью в указанном списке отличается staphylococcus аureus, staphylococcus haemolyticus и streptococcus pyogenes. У пациентов контрольной группы эта микрофлора выделена существенно чаще (2 набл = 12,0; 2 крит = 5,41 при = 0,01). Активная грибковая микрофлора при 3 исследовании определена у 36 % пациентов из основной подгруппы и у 100 % пациентов контрольной подгруппы.
Микробный пейзаж слизистой оболочки глотки после санации хронических очагов инфекции на фоне бактериального дисбиоза глотки
У пациентов с ХОИ глотки на фоне бактериально-грибкового дисбиоза после лечения на этапе 3 осмотра при ХКТ наблюдалось только достоверное снижение лимфоцитов и тоже, только в основной подгруппе. В контрольной подгруппе достоверного снижения иммунных клеток не наблюдалось даже на этапе 2 осмотра. У пациентов с ХДТ в сочетании ХФ в основной подгруппе выявлено достоверное уменьшение содержания Лф и Нф. При 3 осмотре достоверно низкое количество Нф и Лф относительно состояния до лечения сохранилось. В контрольной подгруппе достоверных изменений клеточного состава осадка не найдено. Таким образом, вторая группа наблюдения также продемонстрировала преимущество предлагаемой схемы лечения ХОИ глотки перед традиционным «санационным» подходом к лечению пациентов с ХТ + ХФ на фоне полиморбиодной патологии.
У пациентов с ХОИ глотки и бактериальным дисбиозом глотки определена высокая коррелятивная зависимость между содержанием в осадке промывных вод лимфоцитов и формой ХТ, что позволяет считать Лф своеобразным маркером активности ХТ как очага ХОИ. Это может быть использовано при безангинной форме ХТ для определения стадии процесса. У лиц с бактериально-грибковым дисбиозом коррелятивные связи между видовым составом иммунокомпетентных клеток и формой ХОИ достаточно слабы.
Антиинфекционная защитная функция СОГ обеспечивается, в том числе, прямой и опосредованной активностью резидентной микрофлоры. Нормальная микрофлора СОГ выполняет важную иммуногенную функцию, которая проявляется усилением фагоцитарной активности макрофагов, стимуляцией синтеза иммуноглобулинов, поддержание на оптимальном уровне продукции интерферона [83; 148]. В тоже время изменение тонзилло-фарингеального микробиоценоза рассматривается как один из основных механизмов развития хронических воспалительных заболеваний миндалин и СОГ, поскольку развитие ХОИ основано на постоянном взаимодействии организма с инфекцией. В наблюдаемых группах у всех пациентов выделена mixt-флора, с преобладанием УПМ. При включении в исследование в группах между подгруппами значимых отличий не наблюдалось. После проведенного лечения в группе больных с ХОИ глотки на фоне бактериального дисбиоза в основной подгруппе выявлено 7 видов микрофлоры, в контрольной – 11 видов. Из них к ведущим условно-патогенным микробам, обсеменяющим клинический материал при гнойно-воспалительных заболеваниях относятся 4 вида в основной подгруппе и 6 видов в контрольной подгруппе. В основной подгруппе при 3 исследовании видовой состав выделенной микрофлоры по сравнению со 2 исследованием не изменился, а в контрольной подгруппе увеличился. Количество случаев выделения УПМ, которая доминирует при обсеменении клинического материала в основной подгруппе увеличилось до 33, а в контрольной подгруппе – до 76. Степень роста микроорганизмов при 3 исследовании в основной подгруппе составила I–III степень роста, а в контрольной подгруппе – II–IV степень роста. Статистически значимое отличие между основной и контрольной подгруппами найдено при 2 исследовании. По статистике 2 пациенты контрольной подгруппы достоверно чаще выделили УПМ, наиболее часто обсеменяющую клинический материал при гнойно-воспалительных заболеваниях (2 набл = 7,12; 2 крит = 5,41 при = 0,01).
В группе пациентов с ХОИ глотки на фоне бактериально-грибкового дисбиоза в основной подгруппе при 2 исследовании выделено 4 вида микрофлоры, в контрольной – 5 видов, причем в контрольной подгруппе достоверно чаще определена УПМ, наиболее часто обсеменяющая материал при гнойно 102 воспалительных заболеваниях. В 3 исследовании в основной подгруппе выделено 9 видов микрофлоры, в контрольной 10 видов. К УПМ, наиболее часто обсеменяющей клинический материал при гнойно-воспалительных заболеваниях, в основной подгруппе относятся 2 вида, в контрольной – 4 вида. Наибольшей патогенностью в указанном списке отличается staphylococcus аureus, streptococcus pneumonia и streptococcus pyogenes. У пациентов контрольной группы эта микрофлора выделена существенно чаще. Активная грибковая микрофлора при 3 исследовании определена у 36 % пациентов из основной подгруппы и у 100 % пациентов контрольной подгруппы.
Таким образом, бактериологический анализ ХОИ глотки подтвердил более высокую санирующую способность предлагаемой оригинальной схемы лечения перед традиционным подходом к санации ХОИ глотки.
Условным критерием оценки результата лечения по предлагаемой оригинальной схеме введено понятие «клиническая эффективность санации ХОИ глотки». Указанный критерий объединяет в себе субъективную оценку пациентом своих ощущений (жалобы), лабораторную и бактериологическую диагностику ХОИ. Согласно полученным результатам в группе бактериального дисбиоза у 52 % наблюдаемых пациентов из основной подгруппы достигнута стойкая клинико-лабораторная ремиссия, в контрольной группе подобных случаев не выявлено. В группе пациентов с ХОИ глотки на фоне бактериально-грибкового дисбиоза ремиссия (стойкая/нестойкая) достигнута только у пациентов основной подгруппы исследования. В контрольной группе имеет место только улучшение клинической динамики, ремиссия не достигнута.
Таким образом, комплексная оценка состояния ХОИ глотки до и после лечения у лиц с полиморбидной фоновой патологией показала достоверно лучшее качество санации и восстановления барьерной функции слизистой оболочки при использовании новой оригинальной схемы лечения ХОИ глотки для лиц с дисбиозом СОГ, включающей в себя живые пробиотики, интралакунарную противомикробную терапию с наложением «временной лечебной повязки» на НМ, региональную фототерапию.