Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Лечение пациентов с артериальной гипертонией с позиции фармакоэпидемиологии, приверженности терапии и фармакоэкономики (обзор литературы) 12
1.1. Современные подходы к ведению пациентов с АГ 12
1.1.1. Распространенность АГ в России и связанные с ней риски 12
1.1.2. Значение амбулаторного мониторирования АД 12
1.1.3. Текущее состояние современных рекомендаций по лечению АГ 13
1.1.4.Характеристика современной АГТ 15
1.2. Проблема приверженности пациентов медикаментозному лечению АГ 17
1.2.1. Что такое приверженность и ее значение для прогноза 17
1.2.2. Исследования охвата АГТ 18
1.2.3. Методы оценки приверженности 20
1.2.4. Факторы, влияющие на приверженность лечению 21
1.2.5. Вклад различных факторов в приверженность 26
1.2.6. Экономическое значение приверженности 28
1.3. Фармакоэпидемиологические исследования АГ 28
1.3.1. Многоцентровые исследования АГТ в клинической практике 28
1.3.2. Многоцентровые эпидемиологические исследования АГТ 32
1.3.3. Региональные исследования АГТ 33
1.3.4. Зарубежные фармакоэпидемиологические исследования 35
1.4. Фармакоэкономический анализ лечения АГ в России 37
1.4.1. Понятие фармакоэкономики и затраты на лечение АГ 37
1.4.2. Факторы, влияющие на экономическую эффективность АГТ 38
1.4.3. Российские фармакоэкономические исследования АГ 39
1.4.4. Значение фармакоэкономики 46
ГЛАВА 2. Материал и методы 49
2.1. Дизайн исследования 49
2.2. Первый этап исследования 50
2.3. Второй этап исследования 51
2.4. Анализ полученных результатов
2.4.1 Общая характеристика пациентов и фармакоэпидемиологический анализ 52
2.4.2 Приверженность лечению 55
2.4.3 Методы фармакоэкономического анализа 58
2.4.4. Методы статистического анализа 61
2.5. Клинико-демографическая характеристика участников исследования 62
ГЛАВА 3. Фармакоэпидемиология и эффективность лечения артериальной гипертонии в реальной практике амбулаторно-поликлинических учреждений 67
3.1. Фармакоэпидемиология АГ 67
3.2. Эффективность лечения АГ через 6 месяцев после первичной консультации в КД 91
ГЛАВА 4. Анализ компонентов приверженности лечению артериальной гипертонии среди пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений и их удовлетворенности терапией 97
4.1. Регулярность АГТ пациентов через 6 месяцев после посещения КД и факторы, ассоциированные с нерегулярным применением АГП 97
4.2. Частота изменений схемы лечения пациентами с АГ амбулаторно-поликлинических учреждений в течение 6 месяцев после консультации в КД, и факторы, ассоциированные с ней 106
4.3. Перекрестный анализ приверженности пациентов амбулаторно поликлинических учреждений АГТ по компонентам регулярности лечения
и сохранения схемы терапии АГ, рекомендованной
кардиологомКД 117
4.4. Удовлетворенность пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений АГТ в течение 6 месяцев 119
ГЛАВА 5. Клинико-экономический анализ реальной практики лечения артериальной гипертонии в амбулаторно-поликлинических учреждениях 123
5.1. Ресурсное обеспечение и затраты системы здравоохранения на лечение пациентов с АГ амбулаторно-поликлинических учреждений 123
5.2. Стоимость болезни у пациентов с АГ амбулаторно-поликлинических учреждений 143
5.3. Анализ «затраты–эффективность» лечения АГ в реальной практике у различных категорий пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений 150
Заключение 163
Выводы 171
Практические рекомендации 173
Список сокращений и условных обозначений 174
Список литературы .
- Проблема приверженности пациентов медикаментозному лечению АГ
- Общая характеристика пациентов и фармакоэпидемиологический анализ
- Эффективность лечения АГ через 6 месяцев после первичной консультации в КД
- Частота изменений схемы лечения пациентами с АГ амбулаторно-поликлинических учреждений в течение 6 месяцев после консультации в КД, и факторы, ассоциированные с ней
Введение к работе
Актуальность темы. В современном мире АГ сохраняет свои лидирующие позиции в качестве ведущего фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Bromfield S. et al., 2013). Результаты мониторинга эпидемиологической ситуации по АГ в России 2003–2010 гг. показали ее стабильно высокую распространенность - на уровне 39-40% во взрослой популяции (Оганов Р.Г. и др., 2011); в 2012–2013 гг. по данным исследования ЭССЕ-РФ, частота АГ в российской популяции возросла до 44% (Бойцов С.А. и др., 2014). При этом эффективность лечения изучаемого заболевания в России составляет 49,2%, что значительно ниже аналогичного показателя в США и Канаде - от 52,8% до 65,8% (Gu Q. et al., 2012; Joffres M. et al., 2013). В то же время, как продемонстрировали результаты фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР IV, назначения врачей по АГТ в целом соответствуют современным рекомендациям (Леонова М.В. и др., 2015).
Одним из подходов к анализу причин низкой эффективности контроля АГ являются исследования реальной практики лечения в медицинских учреждениях различного уровня, в т.ч. аспектов фармакоэпидемиологии, преемственности лечения, приверженности терапии, ресурсного обеспечения и фармакоэкономики.
Важным резервом повышения эффективности лечения АГ служит улучшение приверженности терапии, которая всегда представляется проблемой в случае необходимости длительного приема препаратов (Kolandaivelu K. et al., 2014). Однако приверженность лечению – это сложное явление и оценка только одного компонента – регулярности приема препаратов, не позволит разработать исчерпывающие рекомендации по ее улучшению, необходим более глубокий анализ проблемы (Fitz-Simon N. et al., 2005), включая изучение причин несоблюдения врачебных рекомендаций. Анализ факторов, ассоциированных с низкой приверженностью лечению, позволит разработать адресные меры по повышению соблюдения пациентами назначенного лечения, в т.ч. с использованием современных технологий профилактического консультирования (Bobrow K. et al., 2014).
Поиск оптимального баланса между стоимостью и эффективностью АГТ в условиях ограниченных ресурсов системы здравоохранения и отсутствия возмещения средств на лекарственную терапию в рамках медицинского страхования для пациентов с неосложненной АГ обуславливают высокую актуальность научных
разработок в области анализа ресурсного обеспечения лечения и фармакоэкономики АГ (Гиляревский С.Р. и др., 2007; Куликов А.Ю. и др., 2014). Проведение фармакоэкономических исследований в условиях реальной клинической практики позволяет не только оценить обоснованность текущих затрат на АГТ, но и дает возможность выявить способы оптимального расходования ресурсов (Калинина В.Л., 2009; Мальчикова С.В., 2010; Шиганов С. В. и др., 2012; Тарловская Е.И. и др., 2015).
Цель исследования. Изучить реальную клиническую практику лечения АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях разного уровня, включая аспекты фармакоэпидемиологии, преемственности терапии, приверженности пациентов лечению, ресурсного обеспечения и фармакоэкономики.
Задачи исследования:
-
Изучить в динамике структуру медикаментозной терапии пациентов с АГ, наблюдающихся в амбулаторно-поликлинических учреждениях разного уровня с анализом преемственности и оценкой соответствия современным рекомендациям.
-
Оценить контроль АГ пациентов, наблюдающихся в амбулаторно-поликлинических учреждениях в динамике через 6 мес. после получения первичной консультации кардиолога КД.
-
Изучить приверженность лечению, включая компоненты регулярности приема препаратов и сохранения схемы АГТ, у пациентов с АГ амбулаторно-поликлинических учреждений, с анализом факторов, ассоциированных с низкой приверженностью.
-
Провести анализ ресурсного обеспечения лечения АГ в течение 6 мес. наблюдения в амбулаторно-поликлинических учреждениях разного уровня.
-
Провести фармакоэкономический анализ реальной практики лечения АГ пациентов, наблюдающихся в амбулаторно-поликлинических учреждениях разного уровня.
Научная новизна. Впервые оценена преемственность лечения АГ в
амбулаторно-поликлинических условиях при переходе пациентов под наблюдение
врача-кардиолога КД от врачей первичного звена здравоохранения с последующим
возвращением под наблюдение врачей территориальных поликлиник.
Продемонстрирована тенденция частичного возврата к исходной схеме лечения в
течение 6 мес. с момента первичной консультации кардиолога КД. Однако частота
приема комбинированной терапии и ФК через 6 мес. оказалась несколько выше исходного уровня, имеющегося до консультации кардиолога КД.
Изучена приверженность АГТ пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений в течение 6 мес. после получения ими первичной консультации кардиолога в КД. Показано, что при высоких показателях регулярности приема АГП, отмечается значительная частота изменения схемы лечения, рекомендованной врачом-кардиологом, что ассоциировано с меньшей эффективностью лечения и повышением частоты обращений за медицинской помощью.
Впервые проведен фармакоэкономический анализ реальной практики лечения АГ в амбулаторно-поликлинических условиях с выделением факторов, ассоциированных с повышенным использованием ресурсов системы здравоохранения и нерациональными затратами, ключевыми из которых являлись факт неконтролируемого повышения АД и изменение схемы АГТ, рекомендованной кардиологом КД.
Практическая значимость. Результаты исследования позволили выявить управляемые факторы, ассоциированные с низкой приверженностью пациентов АГТ в амбулаторно-поликлинических условиях, целевое воздействие на которые будет способствовать повышению приверженности пациентов лечению АГ.
Разработан опросник, позволяющий оценивать два компонента приверженности: регулярность приема препаратов и сохранение рекомендованной схемы лечения, а также перекрестную приверженность по этим двум компонентам, применимый в исследованиях по анализу причин недостаточности контроля АГ.
Продемонстрирована значимость сохранения схемы лечения, рекомендованной кардиологом КД в ходе дальнейшего наблюдения на уровне первичного звена здравоохранения. Реализация мер, направленных на снижение необоснованных изменений схемы лечения, прежде всего самим пациентом, будет являться способом повышения приверженности терапии, достижения большей эффективности лечения и сокращения затрат на ведение пациентов с АГ.
По результатам анализа ресурсного обеспечения и экономической эффективности лечения АГ в реальной практике выделены категории пациентов с нерациональным расходованием средств системы здравоохранения, что требует
внедрения адресных мер воздействия, с целью снижения экономического бремени АГ.
Положения, выносимые на защиту
В целом АГТ, проводимая пациентам с АГ, получившим консультацию в КД соответствует современным рекомендациям. Через 6 мес. пациенты в большинстве случаев придерживаются назначенного лечения, однако наблюдаются изменения в структуре терапии, которые могут быть расценены как частичный возврат к исходной схеме. Несмотря на проведение рациональной АГТ у пациентов наблюдается недостаточная эффективность лечения АГ: высокая частота неконтролируемых повышений АД и низкий процент достижения целевого АД.
Пациенты, получившие консультацию в КД, после перехода в первичное звено здравоохранения характеризуются высокой частотой регулярного лечения АГ при низком уровне соблюдения врачебных рекомендаций по составу терапии. Более половины пациентов, изменивших схему лечения за 6 мес, сделали это сами без рекомендаций врача, основной причиной этого стало недоверие рекомендованной схеме.
Наибольшая эффективность АГТ выявлена у пациентов, приверженных как по компоненту регулярности, так и по компоненту сохранения схемы лечения с наиболее высокой частотой достижения целевого АД в данной группе пациентов - в 47,4%, в то время как при недостаточной приверженности по одному/обоим компонентам данный показатель эффективности лечения АГ составлял от 9,4% до 26,5%.
Пациенты с АГ характеризуются значительным расходованием ресурсов системы здравоохранения, однако это не приводит к высокой эффективности контроля АГ. Наименее экономически целесообразным является лечение пациентов с АГ с наличием неконтролируемого повышения АД, эти пациенты нуждаются в особом внимании, как с точки зрения прогноза, так и с точки зрения целесообразности расходования ресурсов системы здравоохранения. Одним из способов снижения затрат и достижения оптимального эффекта терапии может быть сохранение рекомендованной в КД схемы терапии и замена ее только при наличии существенных оснований.
Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании апробационной комиссии ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России от 24.06.2015 г., протокол № 8/1.
Внедрение. Результаты работы используются в образовательном процессе в отделе эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ «ГНИЦПМ» Минздрава России. Также они применяются в клинической практике Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская поликлиника № 2 Департамента здравоохранения города Москвы».
Публикации. Результаты диссертационного исследования изложены в 14 публикациях, из них – 4 статьи в журналах из перечня ВАК. Материалы диссертации доложены на XX Юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013 г.), IV Международном форуме кардиологов и терапевтов (Москва, 2015 г.), III Международном конгрессе «Артериальная гипертензия – от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2015 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2015 г.), а также на Joint meeting ESH-ISH Hypertension (Афины, 2014 г.), European cardiology congress (Лондон, 2015 г.).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения; 5 глав – обзор литературы, материал и методы, трех глав результатов исследования и их обсуждения; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы, содержащего 113 отечественных и 187 зарубежных источников, и двух приложений. Диссертация изложена на 219 страницах компьютерной верстки, иллюстрирована 19 таблицами, 29 рисунками.
Проблема приверженности пациентов медикаментозному лечению АГ
Несмотря на все преимущества, следует иметь в виду, что одновременное назначение нескольких АГП имеет существенный недостаток, заключающийся в увеличении общего количества принимаемых препаратов, что в ряде случаев отрицательно воспринимается больными [193]. Вследствие этого, в лечении АГ предпочтение следует отдавать фиксированным комбинациям (ФК), которые кроме упрощения схемы лечения и повышения приверженности пациентов терапии, обладают другими важными достоинствами: они всегда являются рациональными, представляют эффективную стратегию поддержания целевого уровня АД, обеспечивают лучшее органопротективное действие и уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений [21, 218].
Под понятием «приверженности лечению (комплаенсом)» эксперты Всемирной Организации Здравоохранения рекомендуют понимать «степень соответствия поведения человека в отношении приема лекарственных препаратов, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни рекомендациям врача» [291]. Тем не менее, в ряде исследований под данным термином понимается время от момента начала и до завершения терапии вне зависимости от рекомендуемой дозы, времени и частоты приема препаратов, что, по мнению экспертов Международного общества фармакоэкономических исследований (The International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research – ISPOR) не является верным [155]. При исследованиях на популяционном уровне, как правило, изучают факт приема АГП по 1-2 вопросам без углубленного опроса о характеристике текущей АГТ. Успешная коррекция АД при соблюдении врачебных рекомендаций по АГТ существенно улучшает прогноз [153, 249], а также способствует сокращению расходования ресурсов системы здравоохранения [220].
Низкая приверженность АГТ является важным фактором, ассоциированным с развитием гипертонических кризов (ГК) [257]. Последствиями низкой приверженности являются повышение частоты развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [177, 237]. В последнем крупном мета-анализе, включающем около двух млн. участников показано, что в Европе приблизительно 9% всех кардиоваскулярных событий может быть следствием низкой приверженности сердечно-сосудистой терапии (включая АГП) [148].
В крупных исследованиях часто отслеживается факт приема АГТ. Существуют несколько подходов к определению данного показателя: первый базируется на оценке факта приема препаратов в популяции в целом; второй – на оценке у пациентов с установленным диагнозом АГ; третий – на определении у пациентов, наблюдающихся у врачей.
Несмотря на то, что современная кардиология имеет в арсенале достаточное число медикаментозных антигипертензивных средств, доказавших свою эффективность в крупных клинических исследованиях, частота развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов остается высокой. Во многих случаях это связано с низкой приверженностью антигипертензивному лечению самих пациентов [148].
Проведенная в рамках программы мониторинга АГ оценка частоты приема АГП в российской популяции в периоды 2003–2010 гг. установила, что за время исследования этот показатель возрос с 62,6% до 66,1% среди лиц с повышенным АД [62]. По данным более позднего популяционного исследования ЭССЕ-РФ, проведенного в 2012–2013 гг., выявлено, что охват лечением составил 50,5% [9]. Сходная цифра с результатами Мониторинга АГ (2010 г.) [62] получена в региональном исследовании, проведенном в Вологодской области – около 60% [73].
Результаты отечественных исследований сложно сравнивать с зарубежными из-за существующих различий в методологии их проведения. По данным эпидемиологических исследований в европейских странах показатель приема АГП является относительно невысоким. Например, в Португалии данный показатель среди лиц, страдающих АГ, составил 39% [159], в Италии - 35,7% [170], в Румынии – 38,85% [164]. Среди китайских пациентов, страдающих АГ, только 28,2% получают АГТ [181]. В то время как в Великобритании, США и Канаде доля лиц, имеющих повышенное АД и принимающих АГП значительно выше – она равна 51%, 74% и 80%, соответственно [197]. При этом в США по данным исследования NHANES выявлен рост охвата лечением пациентов с АГ с 63,5% в 2001–2002 гг. до 77,3% в 2009–2010 гг. [182]. В Чехии прием АГП на основании данных полученных с 1985 до 2007/2008 гг. популяционных выборок, вырос среди мужчин с 21,1% до 58,2%, среди женщин с 38,9 до 58,9% [151].
В реальной клинической практике, по данным исследования ПИФАГОР, доля российских амбулаторных пациентов, постоянно принимающих АГП, с 2002 по 2013 г. увеличилась на 18,5%, в итоге достигнув 80,6%, хотя 19,2% больных продолжают применять медикаментозную коррекцию повышенного АД по потребности [46, 47].
По данным другого многоцентрового исследования РЕЛИФ в России АГТ регулярно принимают 60,5% амбулаторных пациентов [60].
Региональные отечественные исследования реальной клинической практики продемонстрировали низкую долю охвата пациентов с АГ медикаментозным лечением. В Новосибирской области показано, что частота опрошенных госпитализированных больных, регулярно принимающих АГТ, составляет 48,6%, посетителей аптек - 29,2% [19]. Опрос пациентов с АГ, обратившихся в поликлинику г.Ярославля выявил, что достаточный уровень комплаенса в изучаемой когорте не превышал 30% [93].
Общая характеристика пациентов и фармакоэпидемиологический анализ
Для оценки экономической эффективности лечения АГ в условиях КД с последующим переходом под наблюдение врачей территориальной поликлиники использовался расчет стоимости болезни (с учетом затрат на проведение медикаментозной коррекции АГ/неконтролируемых повышений АД, использования ресурсов системы здравоохранения и издержек, связанных с временной нетрудоспособностью) и анализ эффективности затрат.
Телефонное интервью успешно используется для определения распространенности различных факторов риска как индикаторов состояния здоровья населения, а также ассоциированного с ним использования ресурсов системы здравоохранения [268]. В качестве показателей ресурсного обеспечения лечения пациентов, получивших консультацию КД, в течение 6 месяцев с момента первичного посещения ими специализированного кардиологического учреждения, использовались следующие, установленные в ходе телефонного опроса, параметры: частота вызовов СМП, частота и длительность госпитализаций (включались случаи пребывания на дневном и круглосуточном стационаре), частота обращений за амбулаторными консультациями терапевта и кардиолога (как КД, так и специалиста вне КД). Анализ ресурсного обеспечения проводился в группе пациентов, предоставивших в ходе телефонного опроса полную информацию об обращениях за медицинской помощью – 1352 человека (95,3% от общего числа опрошенных).
Стоимость болезни является суммарным показателем, включающем все затраты системы здравоохранения, пациента и социальные издержки. Метод анализа «стоимости болезни» является базисным методом экономической оценки в связи с возможностью определения экономического ущерба отдельных заболеваний [111], однако его применение ограничено, так как он не включает анализа эффективности. Расчет стоимости болезни за период исследования заключался в определении совокупности затрат по формуле [10]: COI=DC+IC, где: COI (cost of illness) -стоимость болезни; DC (direct costs) - прямые затраты, IC (indirect costs) - непрямые затраты (определялись только для работающих лиц, в случаях возникновения у них временной нетрудоспособности за 6 месяцев с момента первичной консультации кардиолога КД).
В качестве прямых затрат учитывались издержки, понесенные пациентом и системой здравоохранения в связи с АГ и связанными с ней состояниями за период между первичной консультацией кардиолога в КД и телефонным опросом:
К прямым медикаментозным затратам были отнесены затраты на лекарственные препараты для плановой коррекции повышенного АД и медикаментозного купирования неконтролируемых повышений АД.
В прямые немедикаментозные затраты включались: -затраты в связи с обращением за амбулаторной помощью к врачам кардиологам, терапевтам; - затраты на госпитализации; - затраты на вызовы СМП. Стоимость лекарственных препаратов получена из официального источника
Мосгорздрава «Информация о предельных отпускных ценах производителей и предельных розничных ценах на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты в субъектах Российской Федерации (по состоянию на 15 декабря 2010 года), регион: Москва» [26] с учетом предельно допустимых действующих наценок [75] и НДС (10%) [57]. Стоимость лекарственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. № 2135-р [66], была получена по данным сайта www.pharmindex.ru (дата получения данных 09.12.2012г.) с применением предельно допустимых действующих наценок к указанным ценам дистрибьюторов лекарственных средств [75]. В случае отсутствия информации на данном сайте, сведения о стоимости препаратов были определены на сайте www.medlux.ru (дата получения данных декабрь 2012 г.) с последующим применением коэффициента пересчета для приведения цен к 2010 году согласно данным Федеральной службы государственной статистики по удорожанию препаратов [59].
При нерегулярном приеме препаратов расчет стоимости затрат на лечение производился с применением понижающего коэффициента, составляющего 0,7 от полного размера расходов на приобретение лекарственных препаратов.
В качестве стоимостей оказания медицинской помощи были использованы нормативы финансовых затрат согласно Постановлению Правительства г.Москвы от 6 апреля 2010г. № 290-ПП «О территориальной программе государственных гарантий оказания населению города Москвы бесплатной медицинской помощи на 2010 год» [76]: на 1 посещение в амбулаторно-поликлиническую организацию -381 руб. 96 коп; на 1 койко-день пребывания в круглосуточном стационаре -3040 руб. 74 коп.; на 1 койко-день пребывания на дневном стационаре -478 руб. 40 коп.; на 1 вызов СМП - 4724 руб. 34 коп. В непрямые затраты включили издержки, связанные с временной нетрудоспособностью работающего пациента по причине ухудшения течения АГ и/или обусловленными данным заболеванием состояниями. Для оценки показателя непрямых затрат, включенных в фармакоэкономический анализ, проводилось определение потери валового регионального продукта, производимого за один рабочий день, по следующей формуле: ВРПп=(ВРП/ЧРД) ЧДлн, где: ВРПп - потери валового регионального продукта, производимого за один рабочий день;
Эффективность лечения АГ через 6 месяцев после первичной консультации в КД
При анализе ассоциации эффективности лечения АГ и источников и причин изменения схемы АГТ, рекомендованной кардиологом КД (рисунок 17), установлено, что наиболее высокая эффективность лечения АГ наблюдается в том случае, когда схему лечения меняет врач по необоснованным с точки зрения оптимального подбора АГТ причинам (включающим отсутствие препарата(-ов) по ДЛО, высокой стоимости препарата (-ов)) (27,9%). В то же время наименее оправдано изменение схемы лечения врачом по причине недостаточной эффективности/плохой переносимости АГТ принимаемой пациентом (13,6%). Возможно, это связано с более тяжелым течением заболевания в подобных случаях, что затрудняет подбор терапии.
Ни один из анализируемых факторов, связанных с пациентом, не был ассоциирован с увеличением шансов изменения схемы лечения/отказом от АГТ в течение 6 месяцев: ни пол, ни возраст, ни самоконтроль АД. В то же время в исследовании E. Degli Esposti и соавт. (2002 г.) отсутствие изменений терапии пациентов с АГ ассоциировалось с возрастом (пропорционально увеличению лет жизни) и полом (сохранение терапии чаще у мужчин) [160], противоположные ассоциации в возрастом и гендерным фактором продемонстрированы в китайском исследовании [290].
Возможность использования ДЛО достоверно ассоциировалась с вероятностью изменения схемы лечения/отказом от АГТ в течение 6 месяцев (ОШ=2,358; 95% ДИ от 1,832 до 3,034; р 0,001). Наличие ДЛО способствует изменению схемы лечения за счет того, что пациенты вынуждены принимать те лекарственные средства, которые доступны на данный момент в конкретной аптеке.
Еще одним фактором, ассоциированным с изменением схемы рекомендованной АГТ/прекращением медикаментозной коррекции АГ, оказалось наличие ИБС (ОШ=1,971; 95% ДИ от 1,54 до 2,522; p 0,001). У этих пациентов, как правило, сложная многокомпонентная схема лечения, что повышает вероятность отказа от отдельных препаратов, особенно если пациент не понимает цели их применения и того, кого эффекта следует от них ожидать. Ассоциация наличия коморбидных заболеваний с увеличением вероятности изменения схемы лечения была показана ранее [290].
При длительном течении АГ также наблюдалось увеличение шансов изменения схемы лечения/отказа от АГТ в течение 6 месяцев (ОШ=1,466; 95% ДИ от 1,132 до 1,897; p 0,01). В литературе имеются аналогичные данные, о том, что при бльшем стаже АГ увеличивается частота отказа от приема АГП [120].
Отсутствие достижения целевого АД стало фактором ассоциированным с повышением вероятности изменения схемы/отказа от АГТ (ОШ=2,390; 95% ДИ от 1,802 до 3,169; p 0,001). Нельзя исключить тот факт, что неэффективная коррекция АГ явилась следствием отказа от соблюдения врачебных рекомендаций.
Наличие случаев неконтролируемых повышений АД в течение 6 месяцев ассоциировано с увеличением шансов несоблюдения рекомендаций кардиолога по схеме лечения (ОШ=1,869, 95% ДИ от 1,425 до 2,45, р 0,001). Возможно, нестабильное течение АГ приводит к необходимости коррекции терапии, а, может быть, изменение схемы лечение ассоциируется с увеличением риска неконтролируемых повышений АД.
Среди факторов, связанных с самой терапией, значимым фактором оказалось количество принимаемых препаратов. Так, при применении трех и более АГП шанс изменения схемы лечения/отказа от АГТ существенно возрастал (ОШ=2,038; 95% ДИ от 1,526 до 2,723; p 0,001). Это может быть обусловлено как более тяжелым течением заболевания и необходимостью менять схему лечения, так и большей вероятностью отказа пациента от одного и более препарата в схеме лечения при их большом количестве вследствие непонимания необходимости приема всех медикаментов.
Отсутствие ФК в схеме АГП ассоциировалось с увеличением вероятности изменения схемы лечения/прекращения лечения АГ (ОШ=1,363; 95% ДИ от 1,049 до 1,771; р 0,05). Ассоциация приема ФК с приверженностью рекомендованному лечению продемонстрирована в литературе [245].
Плохая/удовлетворительная переносимость АГТ достоверно ассоциировалась с вероятностью изменения схемы лечения/отказом от нее вообще (ОШ=1,344; 95% ДИ от 0,996 до 1,812; р 0,05). Это согласуется с данными литературы, которые свидетельствуют о том, что от 30,1% до 42% случаев изменения АГТ связаны с наличием побочных эффектов препаратов [166, 214].
Частота изменений схемы лечения пациентами с АГ амбулаторно-поликлинических учреждений в течение 6 месяцев после консультации в КД, и факторы, ассоциированные с ней
Таким образом, наиболее экономически целесообразным оказалось лечение пациентов с АГ женского пола, регулярно принимающих АГТ, не имеющих возможности использования ДЛО, без наличия случаев неконтролируемых повышений АД, принимающих 1-2 АГП и не изменивших схему АГТ, рекомендованную кардиологом КД, то есть приверженных рекомендованной схеме лечения и, вероятно, с менее тяжелым течением АГ.
АГ ассоциирована со значительными затратами ресурсов системы здравоохранения, причем, несмотря на то, что причиной большинства амбулаторных обращений является контроль выполнения рекомендаций, а не ухудшение самочувствия, это не приводит к существенному увеличению эффективности лечения данного заболевания. Повышение вероятности вызова СМП положительно ассоциировано с возрастом, фактом самоконтроля АД, наличием случаев неконтролируемых повышений АД, изменением схемы АГТ, рекомендованной кардиологом КД/отказом от АГТ и отрицательно – с достижением целевого АД. Чаще госпитализировались пациенты регулярно принимающие АГП, имеющие возможность использования ДЛО и с выявленным фактом изменения схемы АГТ, рекомендованной кардиологом КД/отказом от АГТ, не принимающие ФК. Наиболее часто обращались за амбулаторными консультациями терапевтов пациенты в возрасте 60 лет и старше, регулярно/периодически в домашних условиях измеряющие АД, регулярно принимающие АГП, имеющие возможность использования ДЛО, отметившие наличие неконтролируемых повышений АД за 6 месяцев с момента первичной консультации кардиолога КД, с неэффективным контролем АГ, принимающие три и более АГП на момент опроса, не использующие ФК в схеме АГТ, не соблюдающие рекомендации кардиолога КД по схеме АГТ/при отказе от лечения АГ вообще. В то же время частота консультаций кардиолога (вне КД) оказалась достоверно более высокой в группах пациентов мужского пола, с достаточным уровнем самоконтроля АД, регулярно принимающих АГТ, имеющих возможность использования ДЛО, не использующих ФК и с измененной схемой АГТ, рекомендованной кардиологом КД/отказом от АГТ. Следует отметить, что самоконтроль АД и приверженность терапии по компоненту регулярности приема АГП ассоциировались с увеличением расходования ресурсов системы здравоохранения. Это могло быть обусловлено тем, что при самостоятельном выявлении повышения АД, пациенты более часто обращаются за медицинской помощью, что, в свою очередь, может способствовать регулярному приему АГП. Но, учитывая разнонаправленные различия ресурсного обеспечения пациентов с достигнутым целевым уровнем АД по сравнению с пациентами с отсутствием контроля АГ (меньшее число вызовов СМП и амбулаторных консультаций терапевта при более высокой частоте госпитализаций с большей продолжительность стационарного лечения), можно предположить, что эффективный контроль заболевания не всегда снижает потребность в медицинской помощи, а, может являться следствием более частых контактов с медицинским персоналом. При углублённом анализе ресурсного обеспечения пациентов с ИБС и без ИБС выявлены определённые различия ассоциации обращений за медицинской помощью с регулярностью приема АГП, достижением целевого АД и фактом приема ФК. Так, у пациентов с АГ без ИБС периодический прием АГТ/отказ от лечения АГ достоверно ассоциировался с меньшим числом амбулаторных консультаций терапевта, а эффективный контроль АГ еще и с меньшим числом вызовов СМП. В то время как у пациентов с ИБС при нерегулярном приеме АГП/отказе от АГТ выявлена достоверно более низкая частота и продолжительность госпитализаций, число амбулаторных посещений как терапевта, так и кардиолога (вне КД) по сравнению с пациентами регулярно принимающими АГТ. При этом при наличии данного ассоциированного клинического состояния в случае эффективного контроля АГ, наоборот, наблюдалась более высокая частота случаев стационарного лечения при его большей продолжительности и более частое обращение на прием к кардиологу вне КД по сравнению с пациентами с недостигнутым уровнем целевого АД. В отношении приема ФК выявлена более выраженная тенденция к большему ресурсному обеспечению пациентов с ИБС при отсутствии наличия данной формы АГП в схеме лечения АГ на момент телефонного опроса.
Суммарные прямые затраты на 1 пациента с АГ в течение 6 месяцев составили 9 283,13 руб./1 пациента, при наличии ИБС этот показатель был выше чем без ИБС (11 965,14 руб./1 пациента и 6 415,38 руб./1 пациента, соответственно).
Проведенный фармакоэкономический анализ позволил определить факторы, определяющие целесообразность расходов на ведение пациентов с АГ, исходя из которого, особое внимание следует уделять пациентам с наличием ИБС в связи с высоким уровнем использования ими ресурсов системы здравоохранения. Кроме того, выявленный факт неоправданно высокой стоимости болезни, не сопровождающийся оптимальной коррекцией повышенного АД, у пациентов с наличием возможностей использования программы ДЛО, свидетельствует о нерациональных расходах системы здравоохранения по отношению к данной категории больных АГ. Улучшение контроля заболевания существенно уменьшает расходы, связанные с таким проявлением АГ как неконтролируемые повышения АД и их последствиями. Управляемыми способами снижения затрат и достижения оптимального эффекта терапии может быть сохранение рекомендованной схемы терапии и замена ее только при доказанной неэффективности, а также назначение ФК (для пациентов без ИБС).