"Лазерная стапедопластика у больных отосклерозом ” Зеленкова, Виктория Николаевна

Введение к работе

Актуальность темы.

По данным литературы клинически выраженным отосклерозом страдает 0,1-1% населения, гистологический отосклероз выявляется у 10-12% населения [Преображенский Н.А., Патякина О.К., 1973; McKenna M. et al., 2002; Perez-Lazaro J. et al., 2005]. По данным Бюро медицинской статистики Департамента здравоохранения города Москвы в структуре заболеваний уха в Лор-стационарах 5-8% – это больные отосклерозом. В структуре сурдологических отделений в последнее десятилетие этот показатель составляет 10-16%. Заболевание поражает наиболее социально активную часть населения в возрасте от 15 до 45 лет и проявляется двусторонней тугоухостью и низкочастотным ушным шумом.

В зависимости от локализации очагов отосклероза заболевание проявляется двусторонней, различного характера тугоухостью, поэтому принято выделять тимпанальную, смешанную и кохлеарную формы отосклероза. В настоящее время наблюдается увеличение распространённых форм отосклероза со смешанным характером тугоухости (от 22,7 до 31,2%) [Дондитов Д.Ц., 2000; Gristwood R., Bedson J., 2008].

Лечение тугоухости у больных тимпанальной и смешанной формой заболевания – только хирургическое. В пользу проведения операции свидетельствует факт большего прогрессирования нейросенсорного компонента тугоухости в не оперированных ушах в сравнении с оперированными [Дондитов Д.Ц., 2000; Sakihara Y., Parving A., 1999].

В настоящее время распространёнными являются две методики стапедопластики, при которых выполняется стапедотомия (методика малого окна, поршневая) или стапедэктомия (методика большого окна). Для пластики стремени используются различные металлизированные и синтетические протезы.

Длительное время в литературе идёт дискуссия об эффективности и безопасности стапедотомии и стапедэктомии у больных отосклерозом. По данным литературы отмечается преимущество стапедэктомии по сокращению костно-воздушного интервала (КВИ) в раннем послеоперационном периоде наблюдения, но при этом наблюдается увеличение количества кохлеовестибулярных осложнений: при стапедотомии повышение порогов слуха по костной проводимости в 3,5% случаев, глухота – в 0,9%, после стапедэктомии – до 5,9% и до 2%, соответственно [Шидловская Т.В., 1985; Fish U., 1994; De Souza C., Glasscock III M., 2004; Jahnke K., 2004; Schmerber S. et al., 2004; Somers T. et al., 2006]. Основной причиной ранних улитковых и вестибулярных осложнений являются неосторожные манипуляции в окне преддверия и неадекватный подбор протеза стремени [Фёдорова О.К., 1967; Загорская Е.Е., 2003; Smyth G., Hassard T., 1978; Kos M. et al., 2001].

Причинами рецидива кондуктивной тугоухости после операции у 10% больных являются эрозия длинной ножки наковальни в месте крепления протеза, его смещение, разрастание новых очагов отоспонгиоза [Фёдорова О.К., 1967; Загорская Е.Е., 2003 Gregorio G., Silviualbu B., 2009; Lagleyre S. et al., 2009; Schimanski G. et al., 2011].

Учитывая недостатки применения инородных материалов в качестве протезов стремени в 1967 году проф. О.К. Патякиной и лауреатом Ленинской премии В.Ф. Никитиной (авторское свидетельство № 625697 от 1976 г.) разработана методика стапедэктомии с закрытием окна преддверия аутовенозным трансплантатом и установкой на него протеза стремени, изготовленного из хряща ушной раковины пациента, при которой достигаются стабильные результаты у 98% больных [Дондитов Д.Ц., 2000].

Современные хирургические вмешательства на стремени относятся к высокотехнологичным и дорогостоящим операциям. Совершенствование технического обеспечения операций, конструкций протеза стремени, появление новых лазерных систем значительно упрощают выполнение стапедопластики и снижают риск развития осложнений [Lippy W. et al., 2003]. В тоже время, исключая интраоперационные осложнения, использование лазера не избавляет методику от недостатков, присущих поршневой стапедопластике, вследствие применения чужеродных протезов стремени.

Таким образом, учитывая увеличение встречаемости распространённых очагов при стапедиальном отосклерозе, преимущества и недостатки используемых методик стапедопластики, появление новых лазерных хирургических систем и современных протезов, необходимо разработать новые безопасные методики стапедопластики с использованием хирургического лазера, показания к ним и оценить их функциональную эффективность у больных отосклерозом.

Все изложенное выше и определило актуальность и целесообразность проведения настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных отосклерозом посредством совершенствования методик стапедопластики с применением хирургического лазера.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Разработать методику поршневой стапедопластики с лазерной ассистенцией у больных отосклерозом.

2. Провести анализ влияния размера перфорации подножной пластинки стремени и размера протеза стремени на результаты операции со стороны слуховой функции.

3. Разработать методику частичной стапедэктомии с лазерной ассистенцией для последующего использования аутотканей.

4. Оценить функциональную эффективность поршневой и аутотканевой методик стапедопластики у больных отосклерозом с применением лазерной энергии по данным динамических аудиологических исследований.

5. Определить показания к выполнению поршневой методики и стапедэктомии с лазерной ассистенцией у больных отосклерозом.

Научная новизна исследования:

Впервые в России разработана современная методика стапедопластики аутохрящом на аутовену с лазерной ассистенцией у больных отосклерозом (получено положительное решение на выдачу патента Российской федерации на изобретение № 2011147319).

Модифицирована современная методика поршневой стапедопластики с лазерной ассистенцией у больных отосклерозом.

Впервые представлена аудиологическая характеристика в динамике результатов поршневой и аутотканевой методик стапедопластики с лазерной ассистенцией, а также сравнительная их эффективность при отосклерозе.

Впервые было доказано влияние размера перфорации подножной пластинки стремени и диаметра используемого протеза стремени на результаты слуховой функции.

Впервые разработаны чёткие показания к выполнению поршневой стапедопластики и стапедопластики с использованием аутотканей у больных отосклерозом.

Практическая значимость работы:

Разработанные современные методики поршневой и стапедопластики аутохрящом на аутовену с лазерной ассистенцией позволяют добиться более хорошего, стойкого, быстрого функционального результата с минимальным количеством кохлеовестибулярных осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные методики стапедопластики с лазерной ассистенцией у больных отосклерозом внедрены в работу «Отдела микрохирургии уха» ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, сурдологического отделения ГКБ № 52 г. Москвы. Результаты исследований внедрены в педагогический процесс ГБУЗ МНПЦО ДЗМ при обучении ординаторов и аспирантов.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на:

юбилейной конференции Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи «Прикладная и фундаментальная наука - российской оториноларингологии», (Санкт-Петербург, 2010 г.);

YIII, IX, X научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», (Москва, 2010, 2011 и 2012 г.г.);

XYIII съезде оториноларингологов России, (Санкт-Петербург, 2011 г.);

Национальном конгрессе «Пластическая хирургия», (Москва, 2011 и 2012 г.);

IY научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальное в оториноларингологии», (Москва, 2011 г.);

8-ом международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха», (Суздаль, 2011 г.);

IX, X, XI Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», (Москва, 2010, 2011 и 2012 г.г.);

Апробация работы прошла 7 декабря 2012 года на заседании научно-практической конференции сотрудников ГБУЗ МНПЦО ДЗМ, протокол заседания № 27.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, из них 2 - в центральной печати и 1 методические рекомендации. Получено положительное решение на выдачу патента Российской федерации на изобретение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование у больных отосклерозом при стапедотомии СО₂ лазера, (фокусное расстояние 250-300 мм, мощность лазерного излучения – 20-27 Вт) не влияет на рецепторы внутреннего уха, независимо от диаметра формируемого им отверстия в основании стремени.

2. Увеличение диаметра протеза и фенестрации основания стремени, установка протеза на закрытое окно преддверия улучшают гидродинамику структур внутреннего уха и функциональные результаты у больных отосклерозом.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 319 источников (57 отечественных и 262 зарубежных работ). Диссертация содержит таблиц и иллюстрирована рисунками.