Лазерная хирургия хронического вазомоторного ринита Грачев, Николай Сергеевич

Введение к работе

Актуальность темы

В последние годы отмечается рост числа заболеваний полости носа и околоносовых пазух среди всей ЛОР-патологии [Пискунов Г.З., 2002]. При этом в структуре заболеваний верхних дыхательных путей значимое место занимают хронические риниты: катаральный, гипертрофический, атрофический и вазомоторный риниты (ВР) [Пальчун В.Т., Крюков А.И., 2001; Овчинников Ю.М., 2003]. Распространенность последнего велика, и по некоторым данным к 2007 году она составляла 10-20% населения [Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006]. Обструкция носовых путей вследствие ВР приводит к выраженному снижению качества жизни пациентов и способствует развитию патологических состояний других отделов дыхательной системы, что, в свою очередь, отрицательно влияет на функциональное состояние практически всех органов и систем организма [Казакова Э.Ю., 2008; Thompson A., 2000].

Лечение ВР возможно консервативными и хирургическими способами. Консервативное лечение (деконгенсанты, глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты, а также физиотерапия, иглорефлексо- и фитотерапия) [Лопатин А.С., 2002, 2011] оказывает положительный, но часто кратковременный эффект, поэтому при его неэффективности хирургическое вмешательство является зачастую единственным способом восстановления нормального носового дыхания [Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р. 2002].

Целью хирургического лечения ВР является коррекция формы и объема нижних носовых раковин (ННР) при сохранении их функции, поэтому все оперативные методики должны удовлетворять критериям эффективности и функциональности. До настоящего времени сохранились такие способы хирургии ВР, как конхотомия, гальванокаустика, ультразвуковая дезинтеграция, криодеструкция, вазотомия [Hot M., 2000]. Однако многие хирургические вмешательства способствуют повреждению слизистой оболочки ННР, что приводит к метаплазии, рубцеванию, атрофическим процессам и, как следствие, нарушению ее функции. Поэтому концепция современной ринохирургии предполагает щадящее отношение к мерцательному эпителию слизистой оболочки полости носа (СОПН), и отдает предпочтение функциональной ринохирургии [Пискунов Г.З., 2003; Банхаева З.М., 2010].

Использование лазерных технологий является альтернативным высокотехнологичным методом лечения ВР, который открывает новые возможности в повышении результативности и в снижении числа послеоперационных осложнений [Наседкин А.Н., Зенгер В.Г., 2000]. Подобную операцию можно проводить в качестве амбулаторной под местной анестезией при непродолжительном времени вмешательства у взрослых и детей [Sroka R., 2007]. В настоящее время для коррекции объема ННР при ВР применяют такие хирургические лазеры как углекислый (CO₂), диодный, эрбиевый, неодимовый (Nd:YAG), аргоновый (Ar), гольмиевый (Ho:YAG) лазеры и другие [Eicher J., 2002]. У каждого из перечисленных лазеров существуют свои особенности при взаимодействии с биотканями, что и определяет необходимость выбора определенной длины волны лазерного излучения в каждом конкретном случае.

Одним из наиболее интересных для хирургии ВР лазеров является Nd:YAG лазер с удвоением частоты на кристалле КТР (Кalium Тitanyl Рhosphate). Физическая суть этого лазера состоит в том, что при использовании нелинейного кристалла КТР длина волны Nd:YAG лазера инфракрасного диапазона (1,064 мкм) делится пополам и начинает излучать в зеленом диапазоне спектра (0,532 мкм) [Коротеев Н.И., 1991]. Характерной особенностью данного вида лазерного излучения является его высокая абсорбция в тканях, содержащих красный пигмент, в частности гемоглобин, в то время как излучения других видов лазеров больше взаимодействуют на уровне неспецифической водной абсорбции.

KTP-лазер генерирует излучение, которое практически не поглощается водонасыщенными тканями (коэффициент поглощения меньше 0,001 см ^-1), но селективно поглощается сосудистой тканью за счет наличия гемоглобина (коэффициентом поглощения больше 100 см^-1), поэтому данный вид излучения называется «фотоселективным». Глубина его проникновения в биоткани не слишком мала и не слишком велика по сравнению с другими типами лазеров и составляет от 0,4 до 6 мм, что позволяет индуцировать гемостаз, обеспечивать хорошее тканевое проникновение и влиять только на сосудистые структуры, не вызывая значительных повреждений окружающих тканей [Wang H., 2004].

Известно, что дилатация микрососудистого русла кавернозных тел ННР является ведущим патогенетическим звеном ВР. Поэтому воздействие излучения KTP-лазера в данном случае будет приводить к склерозированию сосудистого русла кавернозных тел с последующим уменьшением объема раковин при сохранении функции СОПН. Необходимо отметить, что КТР-лазерное воздействие можно проводить как подслизисто [Supiyaphum P., 2003], так и поверхностно [Orabi A., 2007]. Это обусловлено тем, что основная часть излучения поглощается в сосудистой ткани, а термическое воздействие на слизистую оболочку ННР выражено минимально и не приводит к ее разрушению.

До настоящего времени остается актуальным вопрос о рациональности и эффективности применения того или иного вида высокоэнергетического лазерного воздействия при лечении больных ВР. В литературе практически нет сравнительных данных о безопасности использования хирургических лазеров при деструкции ННР и сравнительного анализа эффективности лазерного излучения различных длин волн в хирургии ВР, что представляет большой интерес современной оториноларингологии.

Цель исследования.

Повысить эффективность хирургического лечения больных хроническим вазомоторным ринитом посредством деструкции нижних носовых раковин излучением КТР-лазера.

Задачи исследования.

1. В эксперименте оценить результаты воздействия трех видов лазерного излучения (CO₂–лазер, Ho:YAG-лазер, КТР-лазер) на ткани с выраженной сосудистой сетью (биологическая модель нижних носовых раковин – ткань петушиного гребня).

2. Разработать методику хирургического вмешательства с использованием излучения КТР-лазера у больных вазомоторным ринитом.

3. Проанализировать динамику риноскопической картины, состояния слизистой оболочки носа и показателей носового дыхания у больных вазомоторным ринитом до и после деструкции нижних носовых раковин излучением CO₂-, Ho:YAG- и КТР-лазеров.

4. Изучить влияние воздействия излучения КТР-лазера на мерцательный эпителий слизистой оболочки полости носа методом измерения частоты биения ресничек до и после хирургического вмешательства.

5. Сравнить эффективность применения высокоэнергических лазеров различных длин волн при вазомоторном рините в катамнезе.

Научная новизна.

Впервые в отечественной ЛОР практике при лечении вазомоторного ринита использовано излучения КТР лазера (длина волны 0,53 мкм).

Впервые экспериментальным путем (на основании гистологических исследований ткани петушиного гребня) изучены механизмы воздействия CO₂–, Ho:YAG-лазера и КТР-лазера на ткани с выраженной сосудистой сетью.

Впервые проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов влияния трех видов лазерного излучения (CO₂–лазер, Ho:YAG-лазер, КТР-лазер) на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа и показатели носового дыхания у больных вазомоторным ринитом.

Впервые изучено влияние излучения КТР-лазера на частоту биения ресничек слизистой оболочки нижних носовых раковин до и после хирургического вмешательства.

Практическая значимость работы.

Разработан эффективный и простой в выполнении способ хирургического лечения вазомоторного ринита, дающий стойкий положительный функциональный эффект, который имеет высокую экономическую эффективность и с успехом может применяться как в стационарной, так и в амбулаторной практике.

Положения, выносимые на защиту

1. Деструкция нижних носовых раковин с использованием излучения КТР-лазера является оптимальным способом хирургического лечения больных вазомоторным ринитом и не приводит к повреждению мерцательного эпителия слизистой оболочки носовых раковин.

2. Экспериментальная часть работы доказала, что излучение КТР-лазера воздействует только на ткани с развитой сосудистой сетью (кавернозные тела нижних носовых раковин) и не приводит к повреждению окружающих их тканей.

3. При сравнении клинико-функционального эффекта от воздействия излучений CO₂-, Ho:YAG- и КТР-лазеров на ткани нижних носовых раковин наименьший эффект отмечен при воздействии CO₂–лазера; воздействие других двух лазеров характеризуется высокой результативностью, однако после воздействия излучения Ho:YAG-лазера отмечено большее количество послеоперационных осложнений.

Внедрение в практику.

Предложенный способ хирургического лечения вазомоторного ринита посредством проведения пациентам деструкции нижних носовых раковин с использованием излучения КТР-лазера внедрен в практику ЛОР-отделения МОНИКИ им М.Ф.Владимирского, ЛОР-отделения Дзержинской городской больницы, ЛОР-отделения Дмитровской городской больницы.

Апробация диссертации . Материалы и основные положения работы доложены на: научных конференциях кафедры оториноларингологии ФУВ МОНИКИ (г. Москва, 2008, 2010гг.); заседаниях Московского областного научного общества оториноларингологов и Московского научно-практического общества оториноларингологов (г. Москва, 2009, 2011гг.); III Научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации (г. Москва, 2009г.); VIII Российской научно-практической конференции оториноларингологов (г.Москва, 2009г.); Научно-практической конференции оториноларингологов IV округа Московской области (г. Дзержинский, 2009г.); Научно-практической конференции врачей общей практики центрального федерального округа Российской Федерации (г. Ступино, 2010г.); Всероссийской научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука – российская оториноларингология» (г. Санкт-Петербург, 2010г.); третьем Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2010» (г. Москва, 2010г); Международном симпозиуме «Лазеры в медицине» (г. Москва, 2010г); ежегодной конференции Российского общества ринологов (г. Ярославль, 2010г.); IX Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2010г.).

Апробация работы состоялась 1 октября 2010 года на совместном заседании кафедры оториноларингологии ФУВ МОНИКИ и сектора клинико-экспериментальных исследований в оториноларингологии НИЦ ПМГМУ им. И.М. Сеченова (протокол № 9.1 от 01.10.2010).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 2 в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Получен патент на изобретение: «Способ лечения хронических гипертрофических, вазомоторных, аллергических ринитов» (№236063, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10.07.2009).

Объем и структура диссертации.