Введение к работе
Актуальность проблемы.
Нарушения сердечного ритма являются одним из наиболее частых и тяжелых осложнении сердечно-сосудистых заболеваний. По данным ВОЗ они занимают четвертое место среди всех заболеваний этой системы. Гемодинамп-чески значимая брадикардия, связанная с различными нарушениями функции сшгоатриального (СЛ) узла, встречается у каждого шестисотого больного в кардиологической практике [Бредикис Ю.Ю. и соавт., 1989; Kulbertus II.Е. et al., 1973]. С другой стороны, известно, что многие формы нарушений сердечного ритма, осложняющие течение болезней сердца (ИБС, миокардитов, пороков сердца, кардиомиопатий, миокардиодистрофий и др.) подчас бывают резистентными к современной антиаритмической терапии (АЛТ) [Кушаковский М.С., 1992]. А это, в свою очередь, увеличивает риск внезапной смерти, способствует развитию недостаточности кровообращения и инвалидизации таких больных [Кедров А А., 1971; Кушаковский М.С., 1992].
В связи с этим представляет исключительную важность совершенствование консервативных и хирургических методов лечения аритмий сердца [Ефремов А.И., 1994; Лебедев Д.С. и соавт., 1995; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1995; [Пульман и соавт., 1995; Шубик Ю.В., 1996; Sutton R. et al.,1991]. Постоянная электрокардиостимуляция (ЭС) в настоящее время является единственным надежным методом устранения клинически значимой брадисистолии как при ат-риовентрикулярной блокаде (АВБ), так и при различных формах синдрома слабости синусового узла (СССУ) [Бредикис Ю.Ю. и соавт., 1989; Дрогайцев А.Д., 1990; Кушаковский М.С., 1992, Руксин В.В., 1998]. Имплантации электрокардиостимуляторов (ЭКС) позволили снизить смертность больных со сложными нарушениями ритма и проводимости (НРиП), а также облегчить послеоперационную реабилитацию и улучшить "качество" жизни [Колпаков ЕВ., 1995; Лещинский Л.А., 1995; Попов СЕ. и соавт., 1995; Трахт Я.Г. и соавт., 1998; Deharo J.C., 1996; Frielingsdorf J., 1996; Irwin М. et al., 1996; Ferguson ТВ.. 1997]. В индустриально развитых странах ежегодно выполняется 200-500 таких операций на 1 млн. жителей [Bernstein A.D., Parsonnef V., 1993].
До настоящего времени по разным причинам наиболее распространенной остается изолированная желудочковая ЭС сердца с фиксированной частотой. В ряде случаев ее ближайший клинический и гемодинамический эффект оказывается благоприятным, так как устраняется брадикардия и связанные с ней клинические проявления [Егоров Д.Ф. и соавт., 1991]. В то же время нарушение физиологической последовательности сокращений камер сердца приводит в более отдаленные сроки к целому ряду отрицательных эффектов. К ним следует отнести появление и прогрессированне различных форм мерцательной аритмии (МА), тромбозмболические (ТЭ) осложнения, нарастание степени недостаточности кровообращения (НК) [Домашенко А.А., 1989; Кушаковский М.С, 1992; Hesselson А.В. et al., 1992; Santomauro М., 1994; Sutton
R., MarkowitzT., 1994]. Кроме того, у части больных разобщение предссрдного и желудочкового ритма приводит к развитию синдрома кардиостимулятора (СК) [Mitsui Т. et al., 1969; Furman S., 1994].
В течение последних пяти лет в промышленно развитых странах удельный вес двухкамерных систем ЭС превысил 68%, большинство имплантируемых ЭКС составляют частотно-адаптивные аппараты [Bernstein A.D., Parsonnet V. Benistein A.D., Parsonnet V., 1993]. С появлением новых мультипрограмми-руемых ЭКС становится исключительно важным совершенствование системы динамического наблюдения за больными со сложными НРиП после имплантации ЭКС [КоцЯ.И. и соавт., 1995; Семагин А.П. и соавт., 1998; Искендеров Б.Г. и соавт., 1998; Macliado С, 1996]. В связи с этим возникает необходимость выявления информативных диагностических методов, ориентируясь на которые, можно успешно программировать работу ЭКС и выбирать адекватную тактику лечения больных [Молодых СВ., 1997; Еременко А.А. и соавт., 1998; Козлов В.Л., 1998; Сумин А.Н. и соавт., 1998; Lewalter Т. et al., 1997;Theo-dorakis G.N. etal., 1997]. Представляется важным клинически оцепить опыт применения различных ЭКС, в той числе отечественных, использовать его для разработки рекомендаций по лечению больных со сложными нарушениями ритма.
Цель исследования.
Разработать критерии выбора лечебной тактики и оценки прогноза больных с брадитахиаритмиями после имплантации электрокардиостимулятора.
Задачи исследования:
-
Изучить отдаленные результаты лечения больных с синдромом слабости синусового узла при применении различных режимов постоянной электрокардиостимуляции и выявить прогностические признаки неблагоприятного течения заболевания. Проанализировать структуру контингента больных, госпитализированных в отделения хирургии аритмий и электрокардиостимуляции за Шлет.
-
Изучить клинико-функциональные показатели системы кровообращения и дыхания в отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимулятора.
-
Провести сравнительную оценку изменений центральной гемодинамики и системы внешнего дыхания при последовательной предсердно-желу-дочковой стимуляции и изолированной желудочковой стимуляции у больных с недостаточностью кровообращения в отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимулятора.
-
Разработать методику программирования имплантированных ЭКС.
-
Исследовать изменения центральной гемодинамики при различной величине АВ задержки у пациентов с имплантированными двухкамерными системами элекгрокардиостимуляции.
-
Изучить влияние базовой частоты постоянной электрокардиостимуляции на клиническое течение стабильной стенокардии напряжения.
-
Проанализировать зависимость оперированных больных от электрокардиостимулятора по результатам проспективного наблюдения.
Научная новизна.
Выявлены особенности гемодинамических эффектов "физиологических" режимов ЭС у больных с различными стадиями ПК: повышение сердечного индекса (СИ) у больных с НК 0-1 стадии; повышение сократительной способности миокарда и СИ при снижении напряженности компенсаторных гемодинамических механизмов у больных с НК II Л стадии. Установлено, что синхронизация сокращений предсердий и желудочков при постоянной ЭС приводит к повышению эффективности использования кислорода. Выявлено гемо-динамическое преимущество частотно-адаптивной ЭС при нагрузке у больных с сохраненной сократительной способностью миокарда.
Впервые на основании комплексного рандомизированного исследования больных с различными клиническими формами СССУ в отдаленные сроки (до і 4 лет, в среднем 6,5 лет) после инвазивного лечения оценены результаты применения разных режимов ЭС при различных клинических формах СССУ. Впервые показана возможность длительной эффективной коррекции бради-кардигического компонента при бради-тахиформе (БТФ) СССУ с помощью изолированной предсердной ЭС'. Проанализирована возможность применения антитахикардитических функций современных двухкамерных аппаратов при БТФ СССУ. Показано, что применение различных вариантов изолированной желудочковой ЭС дает худшие отдаленные результаты в сравнении с изолированной предсердной ЭС при БФ СССУ. Отмечена нецелесообразность применения двухкамерной ЭС при этой клинической форме СССУ.
Впервые выделен один из предикторов тяжелого клинического течения СССУ, в том числе после инвазивного лечения, а именно: сочетание СССУ и сверхнормального АВ проведения. Проведен анализ отдаленных результатов инвазивного лечения больных при наличии этого маркера.
Выявлено появление изменений иммунной системы после неосложнен-ного инвазивного трансвенозного лечения больных со сложными НРиП. Оценена частота их появления при различных методах инвазивного лечения. Разработана диагностика, дифференциальная диагностика и тактика ведения таких больных.
Практическая значимость работы.
Отработаны и внедрены в практику методы программирования больных с двухкамерными и частотно-адаптивными ЭКС. Выделены наиболее информативные клинические и инструментальные критерии, на основании которых проводится контроль за состоянием пациентов с физиологическими ЭКС и
профаммирование адекватных параметров ЭС. Уточнена тактика применения двухкамерных систем при БТФ СССУ.
Разработаны диагностика, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика аутоиммунных нарушений у больных после инвазивного лечения брадитахиаритмий. На основании проведенной работы подтверждена возможность длительной устойчивой коррекции брадикардии при БТФ СССУ с помощью изолированной предсердной ЭС.
Изучены и обобщены материалы по организации стационарной хирургической помощи больным с аритмиями, дана характеристика организации и эффективности лечения больных в стационарах.
Основные положения, выносимые на защиту.
1 Изолированная предсердная и управляемая по предсердиям двухкамерная электрокардиостимуляция по сравнению с различными вариантами изолированной желудочковой стимуляции характеризуется существенно меньшей частотой появления различных форм мерцательной аритмии и нарастания степени недостаточности кровообращения, меньшей частотой тромбо-эмболических осложнений в отдаленные сроки после кквазиипого лечения как при брадиформе, так и при бради-тахиформе СССУ. Установленная закономерность не зависит от характера основного заболевания.
-
Предикторами тяжелого течения СССУ после инвазивного лечения являются: 1) наличие в анамнезетахикардитического компонента (прогностически неблагоприятный фактор по появлению постоянной формы мерцательной аритмии и тромбоэмболии на фоне стимуляции); 2) сочетание СССУ и сверхнормального атриовентрикулярного проведения (прогностически неблагоприятно по развитию различных клинических форм мерцательной аритмии, появлению тромбоэмболических осложнений и развитию "синдрома кардиостимулятора").
-
Применение разработанной методики программирования ЭКС позволяет осуществлять адекватную оценку динамики состояния больных и подбирать электрофизиологически, гемодинамически и клинически оптимальные параметры элекгрокардиостимуляции.
-
Разработанная методика определения оптимальной базовой частоты постоянной ЭС у больных со стабильной стенокардией напряжения эффективна, доступна и может применяться не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях.
-
Необходимо обследование всех больных в отдаленном периоде после абляции ABC и имплантации ЭКС с целью выявления группы зависимых от ЭКС пациентов, что позволит прогнозировать синкопальные состояния и применять, если потребуется, профилактические меры.
Реализация работы.
Результаты исследования используются в учебном процессе и в практической работе кафедр и клиник военно-морской и общей терапии, сердечнососудистой хирургии им. П.Л.Куприянова Воснно-медиципской академии, факультетской хирургии и факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова, кардиологии и кардиохирургии Санкт-Петербургской МАПО, Санкт-Петербургском НИИ кардиологии, в Центрах хирургии аритмий и электрокардиостимуляции на базе отделений кардиохирургии городских больниц № 26, 31, Покровской больницы, в Областном кардиологическом диспансере.
Материалы работы доложены на международных симпозиумах «Cardio-stim-94», «Cardiostini-96» (Ницца, 1994,1996); «International symposium arrhythmias - Lithuania-92», «Lithuania-94» (Каунас, 1992, 1994); на 1-ом, 2-ом, 3-ем международных славянских конгрессах по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1993, 1995, 1998); на конференции «Актуальные вопросы клинической диагностики» (Санкт-Петербург, ВМедА, 1993); на заседаниях Санкт-Петербургского кардиологического общества имени Г.Ф.Ланга (1991, 1992, 1993, 1996, 1997); на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества сердечно-сосудистых хирургов (1993, 1998); на Всероссийской научной конференции «Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ишемической болезни сердца и артериальных гипертензий)» (Санкт-Петербург, 1993); на 1-ой Российско-Французской кардиологической конференции под эгидой ассоциации Intercardio (Санкт-Петербург, 1994); на Сибирском симпозиуме по электрокардиостимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности (Томск, 1996 г.); на юбилейной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И.П.Павлова 8-11 декабря 1997 г. «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, шести приложений. Текст изложен на 251 листе, иллюстрирован 12 таблицами и 23 рисунками. Указатель литературы содержит 403 источника, из них 268 иностранных авторов.