Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Гипертрофия левого желудочка 12
1.2. Гипертрофическая кардиомиопатия 15
1.3. Возможности визуализации коронарных и перфорантных артерий. Коронарный резерв при гипертрофии левого желудочка. Понятие «коронарный резерв» 16
1.3.1. Методы оценки скорости коронарного кровотока 19
1.3.1.1. Трансторакальная визуализация коронарных артерий. Визуализация верхушечных перфорантных артерий 20
1.3.1.2. Определение коронарного вазодилатационного резерва 22
1.3.1.3. Коронарный резерв у пациентов с гипертрофией левого желудочка 23
1.3.1.4. Аномалия коронарного резерва при гипертрофической кардиомиопатии 25
1.4. Оценка деформационных свойств миокарда 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы 30
2.1. Клиническая характеристика больных 30
2.2. Методы исследования
2.2.1. Стандартная эхокардиография 33
2.2.2. Тканевое допплеровское изображение миокарда 34
2.2.3. Трансторакальное исследование коронарного кровотока в проксимальном и дистальном сегментах ПНА и в верхушечных перфорантных артериях 36
2.2.4. Стресс-эхокардиография с дипиридамолом 39
2.2.5. Суточное мониторирование артериального давления
2.3. Статистический анализ материала 42
ГЛАВА 3. Результаты исследования 44
3.1. Скорость коронарного потока в передней нисходящей коронарной артерии и верхушечных перфорантных артериях у больных артериальной гипертонией и гипертрофической кардиомиопатией 44
3.1.1. Скорости коронарного кровотока в проксимальном и дистальном сегментах ПНА у пациентов с артериальной гипертонией в зависимости от формы ГЛЖ 44
3.1.2. Скорости потока в проксимальном и дистальном сегменте ПНА у больных ГКМП 49
3.1.3. Сравнительный анализ скоростей коронарного потока в проксимальном и дистальном сегменте ПНА у больных с асимметричной ГЛЖ 54
3.1.4. Коронарный вазодилатационный резерв у пациентов АГ 56
3.1.5. Скорость коронарного кровотока в перфорантных верхушечных артериях у пациентов с асимметричной ГЛЖ 59
3.2. Деформация левого желудочка (Strain/Strain Rate) в продольном направлении у больных АГ и ГКМП 62
3.2.1. Деформация левого желудочка (Strain/Strain Rate) в продольном направлении у больных АГ в зависимости от формы ГЛЖ 62
3.2.2. Деформация левого желудочка (Strain/Strain Rate) в продольном направлении у больных ГКМП 75
3.2.3. Сравнительный анализ продольной деформации ЛЖ (Strain/Strain Rate) у пациентов с АГ и асимметричной ГЛЖ и у пациентов ГКМП
.3. Взаимосвязь скорости коронарного кровотока и коронарного резерва с деформацией в продольном направлении сегментов ЛЖ, кровоснабжаемых ПНА 85
3.4. Сравнительный анализ продольной деформации ЛЖ (Strain/Strain Rate) у апциентов ГКМП, имеющих реверсию коронарного потока в коронарных артериях и без нее 86
3.5. Суточный профиль АД, скорость коронарного кровотока в дистальном сегменте ПНА и деформация ЛЖ у больных АГ и ГКМП 87
3.5.1. Коронарный резерв ПНА и суточный профиль АД у пациентов с АГ и ГЛЖ 87
3.5.2. Взаимосвязь деформации ЛЖ в продольном направлении с суточным профилем АД у пациентов АГ и ГЛЖ 92
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов (заключение) 94
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список литературы
- Возможности визуализации коронарных и перфорантных артерий. Коронарный резерв при гипертрофии левого желудочка. Понятие «коронарный резерв»
- Тканевое допплеровское изображение миокарда
- Скорости коронарного кровотока в проксимальном и дистальном сегментах ПНА у пациентов с артериальной гипертонией в зависимости от формы ГЛЖ
- Сравнительный анализ продольной деформации ЛЖ (Strain/Strain Rate) у пациентов с АГ и асимметричной ГЛЖ и у пациентов ГКМП
Введение к работе
Актуальность работы. В последние годы доказано наличие ишемии миокарда при ГЛЖ при ангиографически не измененных К А как у больных с AT [Houghton J.L.et al., 1990], так и у пациентов с ГКМП [Maron B.J. et al., 1979]. К возможным причинам развития ишемии миокарда можно отнести патологию малых интрамуральных артерий, несоответствие между выраженностью ГЛЖ и величиной коронарного русла, сниженный коронарный вазодилатационный резерв, выраженный градиент обструкции в выходном тракте ЛЖ [Cannon III R.O. et al., 1987, Schwartzkopff В. Et al.,1992]. Показана связь между скоростью кровотока в КА и функцией ЛЖ у больных AT [Sasaki О. Et al., 2000]. Неизвестно, есть ли различия в скоростях кровотока в проксимальном и дистальном сегментах ПНА и в малых интрамуральных артериях между пациентами АГ и ГКМП, имеющими асимметричную форму ГЛЖ.
Трансторакальная ЭхоКГ в сочетании с использованием второй тканевой гармоники дает возможность хорошо визуализировать проксимальный и дистальный сегменты КА, особенно дистальный сегмент ПНА [Saraste М. et al., 2005; Okuro Н. et al., 2006 и др.], при этом данная методика доступнее других неинвазивных методов исследования. В литературе отсутствуют сообщения о состоянии коронарного кровотока и величины КР у пациентов с АГ в зависимости от формы ГЛЖ. Практически остается неосвещенным вопрос о взаимосвязи суточного профиля АД и величины КР.
Одним из показателей контрактильности ЛЖ является деформация ЛЖ в продольном направлении. Показано, что у пациентов с АГ и концентрической формой ГЛЖ с сохраненной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ отмечается снижение систолической функции ЛЖ в продольном направлении. Показано снижение деформации миокарда ЛЖ в продольном направлении у больных с ГЛЖ. Практически отсутствуют данные о деформации ЛЖ в зависимости от формы ГЛЖ при АГ и о взаимосвязи деформации ЛЖ в продольном направлении с линейной скоростью кровотока в коронарных артериях и величиной КР. В связи с этим были сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования. Изучить скорость кровотока в проксимальном и дистальном сегментах передней нисходящей КА, и в верхушечных перфорантных артериях, деформацию ЛЖ в продольном направлении в зависимости от формы ГЛЖ и суточного профиля АД у больных с АГ и у пациентов с ГКМП.
Задачи исследования:
-
Оценить скорость коронарного кровотока в проксимальном и дистальном сегментах ПНА, и в верхушечных перфорантных артериях в зависимости от формы ГЛЖ при АГ и у пациентов с ГКМП.
-
Определить связь величины коронарного резерва с суточным профилем АД у пациентов с АГ и концентрической формой ГЛЖ
-
Оценить деформацию ЛЖ в продольном направлении у пациентов с АГ в зависимости от формы ГЛЖ и у больных с ГКМП
-
Сопоставить скорость коронарного кровотока в проксимальном и дистальном сегментах ПНА, величину коронарного резерва с деформацией ЛЖ в продольном направлении у больных АГ в зависимости от наличия или отсутствия ГЛЖ и формы ГЛЖ
Научная новизна. Впервые оценена линейная скорость потока в верхушечных перфорантных артериях при асимметричной форме ГЛЖ в зависимости от ее этиологии. Выявлена связь скорости кровотока в верхушечной перфорантной артерии с градиентом обструкции в выходном тракте ЛЖ при ГКМП. Впервые установлена связь величины КР с суточным профилем АД у больных с АГ, имевших концентрическую форму ГЛЖ. Установлена связь деформации ЛЖ в продольном направлении с линейной скоростью потока в ПНА.
Практическая значимость. У больных с АГ и концентрической ГЛЖ, относящихся к группе "non-dippers", величина коронарного резерва в дистальном сегменте ПН А менее 2,0. Скорость кровотока в верхушечной перфорантной артерии выше при обструктивной форме
гкмп.
Практическое внедрение полученных результатов. Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику НИИ кардиологии в отделении атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца и в цикл тематического усовершенствования «Ультразвуковая диагностика в кардиологии» на базе НИИ кардиологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Скорость кровотока в дистальном сегменте ПНА у больных с ГКМП достоверно выше, чем у больных с ГЛЖ и АГ и коррелирует с градиентом обструкции выхода из левого желудочка.
-
У пациентов с реверсией систолического потока в ПНА отмечаются более низкие показатели деформационных свойств миокарда по сравнению с больными ГКМП, но без реверсии систолического потока.
-
Нарушение продольной деформации миокарда ЛЖ не связано с градиентом обструкции ЛЖ.
-
У пациентов с концентрической ГЛЖ и ангиографически не измененными коронарными артериями, относящихся к подгруппе лиц "non-dippers" по степени снижения САД в ночное время, коронарный резерв снижен (менее 2,0 усл.ед.).
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура. Исследования выполнены на ультразвуковых системах VIVID 7 expert, VTVTD 7 Dimension (GE Healthcare) с использованием матричных секторных фазированных датчиков M3S и M4S (1,5-4,3 MHz). Во время ЭхоКГ регистрировались ЭКГ и АД с помощью автоматической системы Bosotron-2 (фирмы "Bosch+Sohn", Германия). Суточное мониторирование АД проводили в с помощью неинвазивной портативной системы "SpaceLabs Medical" 90207 (США).
Апробация работы и публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликованы 2 статьи в журналах из перечня ВАК. Основные положения диссертации представлены на Европейском конгрессе по артериальной гипертензии (Милан, 2007г.), региональных и всероссийских конференциях, конкурсах молодых ученых ФГБНУ «НИИ кардиологии» (2008, 2009 гг.).
Личный вклад автора. Автор осуществляла планирование исследования, отбор пациентов на участие в исследовании, формировала основные и контрольные группы. Принимала непосредственное участие в обследовании и лечении пациентов, осуществляла проспективное наблюдение за пациентами. Самостоятельно выполняла ряд исследований, а также ассистировала при выполнении функциональных нагрузочных проб, лично обрабатывала весь фактический материал.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 129 листах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 20 рисунков, 15 таблиц. Список литературы включает 232 источников, из них 26 отечественных.
Возможности визуализации коронарных и перфорантных артерий. Коронарный резерв при гипертрофии левого желудочка. Понятие «коронарный резерв»
Развитие ишемии миокарда при ГЛЖ независимо от ее этиологического фактора связывают с нарушением микроциркуляции миокарда, а именно с патологией малых интрамуральных артерий [218, 197]. Тем не менее, было отмечено, что нарушение коронарной микроциркуляции не всегда напрямую связаны с выраженностью ГЛЖ [62]. Camici Р. с соавт. и Cecchi F. с соавт. было доказано, что нарушение коронарной микроциркуляции у таких пациентов является независимым прогностическим признаком тяжести клинического состояния и смерти [47, 59].
Коронарный кровоток прямо пропорционален градиенту давления между давлением крови в аорте и давлением в правом предсердии, куда дренируется устье коронарного синуса, и обратно пропорционален сопротивлению коронарных сосудов [21]. Коронарное сопротивление распределяется последовательно вдоль коронарного русла и более 90% общего сопротивления приходится на сосуды диаметром менее ЗООмкм, а ауторегуляция в основном осуществляется по средствам артериол диаметром менее 150мкм [35]. Общее сопротивление определяется двумя основными факторами: 1- калибр резистивных сосудов (сосудистое сопротивление) и 2- деформация данных сосудов во время механического движения сердца (экстраваскулярное сопротивление) [98].
Показано, что нарушение коронарной микроциркуляции, выявляемое у пациентов с ГКМП, а также у пациентов, имеющих ГЛЖ при АГ, на начальных этапах обуславливается возрастанием сосудистого компонента сопротивления за счет анатомических изменений малых интрамуральных коронарных артерий [45, 53, 84, 82, 83]. Как при ГКМП, так и при АГ с ГЛЖ наблюдалась выраженная гипертрофия мышечной стенки артериол и, как результат, увеличение индекса толщины стенки/величины просвета сосуда [27, 95, 150, 153]. Причем подобных изменений не было обнаружено у пациентов с ГЛЖ, обусловленной аортальным стенозом, у которых первичным звеном в формировании дисфункции коронарной микроциркуляции являлся экстраваскулярный компонент [49].
Другими важными факторами, способствующими ишемии миокарда при ГЛЖ и повышающими уязвимость гипертрофированного сердца, являются увеличение потребности сердца в кислороде и диастолическая дисфункция ЛЖ, что приводит к дальнейшему нарушению коронарного кровообращения [50].
Помимо гипертрофии кардиомиоцитов у пациентов, имеющих ГЛЖ, обусловленную АГ, происходит как структурная, так и функциональная перестройка артериол [202]. С одной стороны, площадь сосудистого русла у таких пациентов значительно возрастает по сравнению с пациентами АГ, не имеющими ГЛЖ [92], а с другой, у пациентов с ГЛЖ происходит утолщение стенки интрамиокардиальных артериол, имеющих диаметр менее 80 мкм, что приводит практически к двукратному увеличению индекса толщина стенки/просвет сосуда данных артериол [27, 95, 150, 153]. Параллельно идет развитие периваскулярного фиброза [101, 197, 219]. В больших интрамиокардиальных артериолах утолщения стенки не выявлялось [179]. Как следствие происходит снижение коронарного резерва [155] и значительное увеличение минимального коронарного сопротивления. Снижение коронарного резерва у пациентов с ГЛЖ при АГ, таким образом, обусловлено как увеличением коронарного кровотока в покое в связи с повышением нагрузки, так и нарушенным сосудистым ответом на эндотелий-зависимые и эндотелий-независимые стрессоры [92, 159].
Повышение миокардиального и экстраваскулярного сопротивления также вносит вклад в нарушение коронарного кровотока при ГЛЖ [76]. Субэндокардиальный слой находится в состоянии гипоперфузии во время систолы и данное состояние должно быть компенсировано по средствам обратного градиентного потока в диастолу [169]. Повышенное диастолическое давление со временем может приводить к нарушению перфузии субэндокарда, особенно во время как физического, так и фармакологического стресса, приводя к признакам и симптомам ишемии миокарда в отсутствии значимых стенозов субэпикардиальных артерий [86]. Более того, риск ишемии повышается при дилатации ЛЖ, когда происходит истощение коронарного резерва даже в условиях покоя [154].
Рядом авторов было выявлено повышение скорости кровотока в дистальном сегменте ПНА у пациентов с ГЛЖ при АГ. Так Jan Laws Houghton и соав. выявили более высокую скорость кровотока в дистальном сегменте ПНА у пациентов с эксцентрической и концентрической ГЛЖ по сравнению с лицами, имевших уровень АД в пределах нормальных значений [105].
Maurizio Galderisi [88] предложили гипотезу снижения КР у пациентов с АГ по мере развития ремоделирования ЛЖ (от нормальной геометрии через концентрическое ремоделирование до концентрической ГЛЖ). Феномен сниженного КР предложили рассматривать как маркер нарушения микроциркуляции у пациентов данной группы. По мнению Maurizio Galderisi, снижение КР обусловлено повышением сопротивления в резистивных коронарных артериях параллельно с увеличением массы миокарда (ММ) ЛЖ.
Ho-Joong Youn и соавт. [227] выявили увеличение диастолической скорости кровотока в перфорантных артериях у пациентов с ГЛЖ.
Помимо гипертрофии кардиомиоцитов развивается целый ряд изменений, в частности, при ГКМП это дезорганизация миоцитов, интерстициальный фиброз, изменения митрального клапана и подклапанных структур, и ремоделирование коронарного микрососудистого русла [158]. На уровне артериол наблюдается выраженное утолщение стенки интрамуральных коронарных артериол, в основном за счет гипертрофии медии и гиперплазии интимы, что приводит к значительному уменьшению просвета сосудов [49]. Данные структурные изменения принято считать основным субстратом развития нарушения коронарной микроциркуляции у пациентов с ГКМП, которая, в свою очередь, в условиях повышенной потребности миокарда в кислороде приводит к рецидивирующей ишемии миокарда и ее последствиям [123]. Дезорганизация миоцитов, интерстициальный фиброз, снижение плотности капиллярного русла, а также увеличение интрамиокардиального напряжения в субэндокардиальных слоях в связи с обструкцией могут приводить к более выраженному нарушению коронарного кровотока и микроциркуляции [49, 181]. Ишемия у пациентов с ГКМП часто протекает бессимптомно, что создает сложность своевременного выявления пациентов с тяжелым нарушением коронарного кровообращения. Также рядом авторов было показано, что стандартные методики, применяющиеся в настоящее время для выявления ишемии миокарда, такие как стандартные нагрузочные тесты с физической нагрузкой, стресс-эхокардиография и сцинтиграфия с Та-201, мало чувствительны и мало специфичны у пациентов с ГКМП [52, 51, 141] .
В 2003 г. Cecchi F. и соавт. [59] выявили признаки выраженной дисфункции коронарной микроциркуляции у пациентов с ГКМП не только в гипертрофированной межжелудочковой перегородке, но также и в негипертрофированных стенках ЛЖ. Было установлено, что пациенты с ГКМП, имеющие нарушение коронарного кровотока и коронарного резерва по результатам позитронно-эмисионной томографии с дипиридамолом имеют гораздо худший прогноз в отношении прогрессирования как ремоделирования ЛЖ, так и утяжеления сердечной недостаточности [59].
Следовательно, своевременное выявление нарушения коронарного кровотока у пациентов с ГКМП позволит значительно улучшить стратификацию риска у данных пациентов, что, в свою очередь, даст возможность внедрению адекватных профилактических мер для улучшения прогноза пациентов с ГКМП.
Тканевое допплеровское изображение миокарда
При исследовании коронарного потока в проксимальном сегменте ПНА как у пациентов с ГКМП, так и у практически здоровых лиц был зарегистрирован двухфазный профиль коронарного потока.
У пациентов ГКМП наблюдалось снижение значения интеграла скорости, максимальной и средней скоростей потока в период систолы в проксимальном сегменте ПНА (таблица 6). Следует отметить, что Misawa К. et al. [19] зарегистрировали повышение объемной скорости кровотока в проксимальном сегменте ПНА во время систолы у пациентов с ГКМП по сравнению с практически здоровыми лицами. В отличие от результатов Misawa К. et al. [19], в нашем исследовании не было получено увеличение линейной скорости кровотока в систолу в проксимальном сегменте ПНА у больных ГКМП. Наоборот, скорость систолического потока была статистически значимо выше у практически здоровых лиц (таблица 6) по сравнению с пациентами с ГКМП.
Получены корреляционные связи интеграла скорости потока в период диастолы в проксимальном сегменте ПНА с частотой сердечных сокращений (г=-0,81; р=0,008), временем изоволюмического расслабления ЛЖ (г=-0,89; р=0,04), максимальной скоростью аортального потока (г=0,64; р=0,02) и градиентом давления в выходном тракте ЛЖ (максимальный градиент - г=0,66; р=0,01; средний градиент - г=0,64; р=0,03). Следует отметить, что нами не было обнаружено связей между значениями скоростей в ПНА и толщиной МЖП, ЗСЛЖ, фракцией выброса ЛЖ и ММЛЖ.
Проведенный линейный регрессионный анализ показал взаимосвязь между значениями максимальной и средней скоростями в период диастолы в проксимальном сегменте ПНА с ЧСС и ММЛЖ, оцениваемой в двумерном режиме у больных ГКМП (таблица 7). У практически здоровых добровольцев аналогичная связь отсутствовала. Таблица 6 - Скорость коронарного потока в проксимальном сегменте ПНА в период систолы и диастолы у больных ГКМП, пациентов АГ с асимметрической ГЛЖ и у практически здоровых лиц
Не выявлено статистически значимых различий в величинах линейной скорости кровотока в диастолу в проксимальном сегменте ПНА между пациентами с асимметричной ГЛЖ и АГ и больными с ГКМП (таблица 6). У больных с ГКМП не получено корреляционных связей между скоростями кровотока в диастолу в проксимальном сегменте ПНА с толщиной МЖП, фракцией выброса ЛЖ и ММЛЖ.
Максимальная и средняя скорости потока в систолу в проксимальном сегменте ПНА при ГКМП коррелировали с величиной градиента обструкции в выходном тракте ЛЖ (максимальный градиент: Vmax - г = 0,49, р = 0,01; Vmn - г = -0,47, р = 0,004; средний градиент: Vmax - г = -0,80, р = 0,001; V - г =-0,78, р = 0,001).
В отличие от пациентов с ГКМП, у больных АГ, имевших асимметричную ГЛЖ, скорости кровотока в проксимальном сегменте ПНА во время диастолы и систолы коррелировали с толщиной МЖП (диастола: Vmax - г = 0,38; р = 0,004; Vmn - г = 0,45; р = 0,0007; систола: Vmax - г = 0,78; р = 0,0001; V - г = 0,79; р = 0,0002).
Показатели линейной скорости кровотока в дистальном сегменте ПНА в диастолу были достоверно выше у пациентов с ГКМП по сравнению с практически здоровыми лицами и пациентами АГ и ГЛЖ (таблица 8). Интеграл скорости, максимальная и средняя скорости кровотока в период систолы в дистальном сегменте ПНА статистически значимо не различались между пациентами с ГЛЖ и практически здоровыми лицами.
Данные литературы, касающиеся зависимости скорости кровотока в дистальном сегменте ПНА в период диастолы и систолы с толщиной МЖП, противоречивы. Celik S. et al. [20] выявили значимую связь скорости кровотока в дистальном сегменте ПНА во время диастолы и систолы с индексом толщины МЖП (г = 0,79, р 0,0001 и г=-0,65; р 0,005 соответственно) у пациентов с обструктивной формой ГКМП. De Gregorio С. et al. [22] не обнаружили аналогичной связи ни у больных ГКМП (как с наличием обструкции в выходном тракте ЛЖ, так и без обструкции), ни у пациентов АГ с асимметричной формой ГЛЖ. В нашем исследовании у больных ГКМП максимальная и средняя скорости кровотока в диастолу в дистальном сегменте ПНА коррелировали с толщиной МЖП (Vmax: г = -0,54; р = 0,003; V : г = -0,43; р = 0,006), при этом значимые связи скоростей с ММЛЖ и ИММЛЖ отсутствовали. В отличие от работы De Gregorio С. et al. [22] мы включили пациентов с ГКМП более молодого возраста и с большей толщиной МЖП. Следует отметить, что нами не было выявлено взаимосвязи линейной скорости потока во время систолы в этом сегменте ПНА с толщиной МЖП как у больных ГКМП, так и у пациентов с АГ, имевших асимметричную ГЛЖ и у практически здоровых лиц. Как при ГКМП, так и у пациентов с АГ и асимметричной ГЛЖ, максимальная и средняя скорости потока в период систолы в этом сегменте ПНА коррелировали с ИММЛЖ (ГКМП: Vmax -г=0,33; р=0,049; Vmn - г=0,37; р=0,039; АГ: Vmax - r=0,50; p=0,034;Vmn - г=0,51; р=0,033).
Скорости коронарного кровотока в проксимальном и дистальном сегментах ПНА у пациентов с артериальной гипертонией в зависимости от формы ГЛЖ
У больных АГ независимо от наличия или отсутствия ГЛЖ значения деформации и скорости деформации были статистически значимо ниже по сравнению с практически здоровыми лицами. У пациентов, имеющих ГЛЖ, как асимметричную, так и концентрическую, отмечалось более выраженное статистически значимое снижение величины деформации в большинстве сегментах ЛЖ как в сравнении с практически здоровыми лицами, так и с лицами с АГ без ГЛЖ (таблица 12).
без ГЛЖ данных феномен не зарегистрирован ни в одном случае (рисунок 11). Значительно чаще постсистолическая деформация была зарегистрирована в среднем сегменте Сравнительный анализ значений Strain каждого сегмента ЛЖ между группами пациентов с концентрической и асимметричной ГЛЖ показал, что у больных с асимметричной формой ГЛЖ статистически значимо ниже процент деформации регистрировался в базальном и среднем сегментах боковой стенки ЛЖ и МЖП, а у пациентов с концентрической ГЛЖ - в базальном сегменте МЖП и в верхушечном сегменте передней стенки ЛЖ (таблица 12). Следует отметить, отсутствие данной закономерности для значений Strain Rate (таблица 13). Снижение Strain Rate менее 1,0с"1 было выявлено в среднем сегменте МЖП и задне-перегородочном апикальном сегменте только у пациентов с асимметричной формой ГЛЖ. Обнаружен феномен постсистолической деформации (Post Systolic Strain-PS S) сегментов у больных с АГ с ГЛЖ. У пациентов МЖП, в базальном и среднем сегментах боковой стенки ЛЖ.
Рисунок 11 - Кривые Strain от среднего и верхушечного сегмента МЖП у больного с АГ и концентрической ГЛЖ. Постсистолическая деформация (Post Systolic Strain -PSS) среднего сегмента (кривая голубого цвета)
Не было получено статистически значимых различий в частоте регистрации постсистолической деформации между пациентами с концентрической и асимметричной ГЛЖ (41% и 49% соответственно). Следует отметить, что величина ММЛЖ была большей у пациентов, имевших постсистолическую деформацию сегментов ЛЖ по сравнению с ММЛЖ у больных, у которых данный феномен не был зарегистрирован (рисунок 12).
Учитывая, что у всех пациентов, включенных в исследование, были ангиографически не измененные коронарные артерии, наличие постсистолической деформации, вероятно, можно рассматривать как признак, указывающий на тяжесть гипертрофии ЛЖ.
Таким образом, у пациентов АГ, имевших концентрическую и асимметричную ГЛЖ снижена деформация в базальном и средних сегментах ЛЖ. Это свидетельствует о наличии субклинической систолической дисфункции ЛЖ в продольном направлении у больных АГ с концентрической и асимметричной ГЛЖ. Постсистолическая деформация зарегистрирована у 41% больных с концентрической ГЛЖ и у 49% с асимметричной ГЛЖ. Таблица 12 - Продольная деформация (Strain) различных сегментов миокарда левого желудочка у пациентов АГ с концентрической и асимметричной ГЛЖ, без ГЛЖ и у практически здоровых лиц
Показатели Kruskal-Wallis ANOVA test (H;P) Группы больных M+SD Медиана Нижняя -Верхняя квартиль Пара, имеющая статистически значимые различия по Mann-Whitney U test (U, Zested; р)
Наименьшие значения Strain обнаружены в базальном и в среднем сегментах МЖП, боковой и передней стенок ЛЖ (таблица 14). Наибольшее снижение скорости деформации обнаружено в базальном и среднем сегментах МЖП и боковой стенки ЛЖ (таблица 15). Значения процента и скорости продольной деформации задней и нижней стенок ЛЖ, а так же верхушечных сегментов всех стенок ЛЖ статистически значимо не различались от значений Strain/Strain Rate практически здоровых лиц. Следует отметить, что наименьшие значения как скорости, так и процента продольной деформации при ГКМП регистрировались в среднем сегменте МЖП. В качестве доказательства вышесказанного на рис. 8 приведены кривые Strain от базального, среднего и верхушечного сегмента МЖП у пациента с ГКМП в возрасте 18 лет. Как видно из рисунка 13, Strain в среднем сегменте МЖП значительно снижен.
Базальный сегмент Средний сегмент Верхушечный сегмент
Следует отметить, что в среднем сегменте МЖП в норме отмечается снижение значений Strain Rate и Strain [22], но в нашем исследовании отмечалось выраженное снижение скорости и процента продольной деформации - менее 76 0,90 с"1 и 9% соответственно. Обращает внимание тот факт, что деформация МЖП в продольном направлении коррелировала с отношением пиков трансмитрального потока (базальный сегмент - г= 0,53; р=0,028; средний сегмент- г=0,46; р=0,01; верхушечный сегмент- г=0,59; р=0,015). Скорость продольной деформации МЖП коррелировала с временем изоволюмического расслабления ЛЖ (базальный сегмент - г=0,59; р=0,02; средний сегмент - г=0,54; р=0,03) и пиком Amitr (базальный сегмент - г=-0,49; р=0,04; средний сегмент - г=-0,40; р=0,042; верхушечный сегмент - г=-0,64; р=0,01). Не было выявлено связи Strain /Strain Rate с ФВ ЛЖ, величиной градиента обструкции в выходном тракте ЛЖ и ММЛЖ, оцениваемой в В-режиме. Аналогичные данные были получены у практически здоровых лиц. Это согласуется с результатами Andersen N.H., Poulsen S.H. [69], которые так же не выявили связи между продольным Strain Rate и ФВ ЛЖ у практически здоровых лиц.
У 10 (50%) из 20 пациентов ГКМП в базальном и среднем сегменте боковой и задней стенки ЛЖ и в 2 (12%) случаях в среднем сегменте МЖП. выявлено отсутствие отрицательного Strain/Strain Rate, в этих сегментах кривые Strain/Strain Rate имели положительные значения, что свидетельствовало об отсутствии деформации в продольном направлении в этих сегментах. В качестве клинического примера приведены данные пациента 18 лет с ГКМП, у которого в период систолы кривые Strain/Strain Rate базального сегмента боковой стенки ЛЖ имеют положительные значения (рисунок 14).
Следует отметить, что не было выявлено взаимосвязи данного феномена с наличием градиента обструкции в выходном тракте ЛЖ. Если учитывать тот факт, что пациенты с ГКМП имели ангиографически не измененные коронарные артерии, то мы полагаем, что данный феномен связан с нарушением синхронности сокращения ЛЖ у пациентов с ГКМП либо развитием фиброза в продольном мышечном слое.
Следует отметить, что у пациентов с ГКМП скорость и процент продольной деформации не коррелировали с толщиной сегментов ЛЖ и ММЛЖ, оцениваемой в В-режиме, а также не было выявлено взаимосвязи с наличием или отсутствием обструкции выходного тракта ЛЖ.
Таким образом, у больных с ГКМП при нормальных или повышенных значениях ФВ ЛЖ имеет место субклиническая систолическая дисфункция ЛЖ. Снижение деформации в сегментах ЛЖ в продольном направлении не связано с градиентом обструкции в выходном тракте ЛЖ. Скорость деформация в продольном направлении коррелирует с показателями диастолической функции ЛЖ (временем изоволюмического расслабления, E/Amitr).
Сравнительный анализ продольной деформации ЛЖ (Strain/Strain Rate) у пациентов с АГ и асимметричной ГЛЖ и у пациентов ГКМП
Согласно европейским рекомендациям ESH/ESC, европейского общества по АГ, Российского кардиологического общества (2013) [79] патологические изменения органов мишеней свидетельствуют о наличие высокого и/или очень высокого дополнительного риска сердечно-сосудистых осложнений. До недавнего времени считалось, что ГЛЖ и нарушение диастолической функции ЛЖ свидетельствуют о поражении органа-мишени сердца. Развитие новых ультразвуковых технологий, таких как тканевое допплеровское изображение миокарда и трансторакальная визуализация коронарных артерий, позволили более точно выявить ранние признаки поражения сердца при артериальной гипертонии до появления нарушения глобальной диастолической функции ЛЖ и формирования ГЛЖ. Ранее было показано, что использование импульсного тканевого допплеровского исследования сердца позволяет выявить нарушение продольной диастолической функции ЛЖ у больных АГ без ГЛЖ и признаков диастолической дисфункции ЛЖ [4, 13]. В связи с вышесказанным, задачами данной работы явилось оценить линейные скорости потока в проксимальном и дистальном сегменте ПНА, коронарный резерв в ПНА и деформацию ЛЖ в продольном направлении у больных АГ и ГКМП. В отличие от вышеуказанных работ, нами было изучена деформация ЛЖ в продольном направлении (Strain/Strain Rate) в зависимости от формы, наличия или отсутствия ГЛЖ для доказательства того, что снижение КР и нарушения деформации ЛЖ в продольном направлении могут быть признаками раннего поражения сердца при АГ. Исследования были выполнены у больных с ангиографически не измененными коронарными артериями.
Как известно, развитие ишемии миокарда может быть обусловлено патологией малых сосудов у больных ГЛЖ и АГ, имеющих ангиографически не измененные коронарные артерии [61]. Сниженный КР у пациентов с АГ признан независимым предиктором неблагоприятного прогноза. В связи с этим одной из задач нашего исследования явилось оценить линейные скорости коронарного кровотока в дистальном и проксимальном сегментах ПНА у больных АГ и ГКМП. Анализ линейной скорости кровотока в зависимости от формы ГЛЖ при АГ выявил различия скорости потока в дистальном сегменте ПНА между пациентами с концентрической и асимметричной ГЛЖ. Так при асимметричной ГЛЖ скорости потока в дистальном сегменте ПНА в диастолу были выше по сравнению с пациентами с концентрической ГЛЖ (Vmax - 34,77 ±9,95 см/с vs 25,238±7,324см/с; р 0,05, Vmean - 24,800±10,435 см/с vs 16,070±10,210см/с; р 0,01), в то время как в систолу скорости потока не различались между этими формами ГЛЖ. Это послужило поводом для сравнения скоростей коронарного кровотока между пациентами с ГКМП и пациентами АГ, имевшими асимметричную ГЛЖ. Согласно полученным нами результатам, линейная скорость потока в дистальном сегменте ПНА была выше при ГКМП по сравнению с пациентами с АГ. Нельзя исключить, что высокие пиковая и средняя скорости во время диастолы в дистальном сегменте ПНА обусловлены большими значениями ММЛЖ при ГКМП по сравнению с величинами ММЛЖ у больных АГ и асимметричной ГЛЖ. Аналогичные результаты были получены Seden Celik и соав [60]. По данным Seden Celik и соав. [60] во время диастолы более высокие диастолические скорости в дистальном сегменте ПНА регистрировались у пациентов с ГКМП по сравнению с практически здоровыми добровольцами. Как в исследовании вышеуказанных авторов, так и в нашем, при ГКМП скорости потока в дистальном сегменте ПНА во время диастолы коррелировали с толщиной МЖП (г = 0.79, Р .0001) [60].
В отличие от данных литературы [31], нами не было получено различий линейной скорости кровотока в период систолы между пациентами с асимметричной формой ГЛЖ при АГ и пациентами с ГКМП. Вероятно, это свидетельствует в пользу того, что не смотря на тот факт, что при ГЛЖ наблюдается расширение просвета эпикардиальных коронарных артерий [157], диаметр данных артерий является неадекватным для данной величины ММ ЛЖ и в следствие этого происходит повышение скорости коронарного кровотока. Однако факт увеличения просвета эпикардиальных артерий при ГЛЖ не был подтвержден Cesare Cuspidi и соавт. , которые не выявили увеличения диаметра левой КА у пациентов АГ и ГЛЖ как по сравнению с пациентами с АГ без ГЛЖ, так и по сравнению с практически здоровыми лицами [65].
Другой возможной причиной повышения скорости коронарного кровотока в дистальном сегменте является повышение резистивного сопротивления, что было доказано в клинических и экспериментальных исследованиях. Ho-Joong Youn и соав. установили, что у пациентов с апикальной формой ГКМП наблюдается расширение просвета интрамиокардиальных артерий, но при этом повышается диастолическая скорость кровотока и снижается коронарный резерв по данным артериям в сравнении как с практически здоровыми лицами, так и с пациентами АГ без ГЛЖ [229]. Milorad Tesic и соавт в 2013г. установили, что у пациентов с обструктивной формой ГКМП наблюдается снижение коронарного резерва в ПНА по сравнению с пациентами ГКМП без обструкции выходного отдела ЛЖ. Причем данная разница происходит за счет повышения диастолической скорости кровотока в ПНА у пациентов с обструкцией, а скорости в ПНА на высоте гиперемии статистически значимо не различались.
По сравнению с практически здоровыми пациентами отмечалось снижение КР в ПНА в обеих группах пациентов с ГКМП. Градиент в выходном отделе ЛЖ был установлен авторами как независимый предиктор снижения коронарного резерва в ПНА [200].
Ограничением нашего исследования явилось то, что во время ангиографии не выполнялась биопсия эндомиокарда у пациентов с ГКМП и АГ. Это позволило бы сопоставить скорость кровотока в верхушечной перфорантной артерии со степенью выраженности межуточного и заместительного фиброза, состоянием стенки малых интрамуральных артерий.