Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Современные методы диагностики острого коронарного синдрома 14
1.2. Современная биохимическая диагностика острого инфаркта миокарда 18
1.3. Оценка сердечно - сосудистого риска и прогноз при ОКС без подъёма сегмента ST 21
1.4. Копептин как маркёр системного стресса в ранней диагностике и оценке прогноза при ОКС без подъёма сегмента ST 25
Глава 2. Материал и методы 35
2.1. Критерии включения пациентов в исследование 35
2.2. Критерии невключения 36
2.4. Структура и план исследования 38
2.5. Критерии диагнозов 42
2.6. Методы исследования 45
2.7. Статистическая обработка результатов исследования 49
Глава 3. Результаты исследования 50
3.1. Результаты исследования клинико-демографических показателей 50
3.2. Диагностическое и прогностическое значение копептина в верификации некроза миокарда в первые 3 часа от начала заболевания 58
3.3. Определение диагностической и прогностической предсказательной ценности тропонина Т в верификации некроза миокарда в зависимости от времени определения 63
3.4. Прогностическое значение показателей копептина и тропонина Т в оценке рисков повторных острых сердечно-сосудистых событий и летальности 67
3.4.1. Анализ выживаемости и риска развития повторного ОИМ 67
3.4.2. Анализ риска развития сердечной недостаточности и повторных острых коронарных событий 77
3.5. Логистический регрессионный анализ факторов риска летальности и повторных острых сердечно-сосудистых событий 92
Глава 4. Обсуждения 100
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Перспектива дальнейшей разработки темы 112
Список литературы 113
- Оценка сердечно - сосудистого риска и прогноз при ОКС без подъёма сегмента ST
- Результаты исследования клинико-демографических показателей
- Анализ риска развития сердечной недостаточности и повторных острых коронарных событий
- Логистический регрессионный анализ факторов риска летальности и повторных острых сердечно-сосудистых событий
Оценка сердечно - сосудистого риска и прогноз при ОКС без подъёма сегмента ST
Пациенты с ОКС без подъема сегмента ST являются клинически очень гетерогенной группой, и риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений широко варьирует у каждого конкретного больного [1,124]. К факторам, ассоциированным с повышенным сердечно-сосудистым риском у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, относятся: пожилой возраст, тахикардия, артериальная гипотензия, наличие изменений на ЭКГ, повышенный уровень биомаркеров некроза миокарда, аритмия, нарушение функции левого желудочка, нарушение функции почек, сахарный диабет, анемия, нарушение мозгового и периферического кровообращения [57,59,97,133].
Основной целью лечения таких пациентов, включающее назначение противоишемических и антитромботических препаратов, а также разные стратегии реваскуляризации коронарных артерий, является снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и улучшение прогноза для жизни больного [137,140]. Тем не менее, несмотря на значительную эффективность современных методов профилактики, убедительно показано, что подбор терапии и сроки лечения необходимо подбирать с учетом индивидуального риска, так как многие методы профилактики повышают риск развития геморрагических осложнений [13,138].
Таким образом, многие клинические признаки представляют важную прогностическую информацию относительно риска развития осложнений. Например, классификация Killip, на основании которой оценивают степень выраженности сердечной недостаточности, является самым мощным предиктором развития госпитальных осложнений [18,51]. Для оценки риска развития ишемических осложнений и смерти в ближайшей и среднесрочной перспективе используются индексы GRACE [44,57] или TIMI [14,57]. Эти индексы несколько отличаются друг от друга исходами, сроками, а также показателями, на основании которых производится оценка. Кроме того, индекс TIMI рассчитывается достаточно просто, однако по точности он несколько уступает индексу GRACE.
Это обусловлено тем, что при расчете не учитываются важные факторы риска, такие как класс по Killip, ЧСС и систолическое АД [57,72,118]. Помимо большой диагностической ценности, различные аспекты ЭКГ также являются прогностической информацией [115]. Выявлено, что среди пациентов с ОКС без подъема сегмента ST отклонение сегмента ST 0,5 мВ ассоциировано со значительно большим риском смерти или развитием ИМ в течение года, по сравнению с пациентами, у которых наблюдалась инверсия зубца Т или изменения на ЭКГ отсутствовали [128]. Непрерывный ЭКГ-мониторинг у больных, госпитализированных с ОКС позволяет детально оценить частоту возникновения повторной ишемии. В одном из исследований более чем 6300 пациентов с ОКС без подъема сегмента ST были подвергнуты 7-дневному непрерывному контролю ЭКГ [117]. Выявлено, что наличие эпизодов рецидива ишемии (депрессия ST 1 мм длящаяся, по крайней мере, 1минуту) связано со значительным увеличением риска развития ишемических осложнений, включая сердечную смерть. Отмечено, что наиболее высокий риск был у пациентов, у которых наблюдалось более 2-х подобных эпизодов, независимо от медикаментозной терапии или реваскуляризации за время госпитализации. Депрессия сегмента ST в сочетании с его подъемом указывает на еще больший риск [98,117]. Биомаркеры отражают различные патофизиологические процессы, протекающие при ОКС, такие как повреждение кардиомиоцитов, воспаление, активация тромбоцитов и нейрогуморальной системы. Для оценки риска развития ИМ и смерти в ближайшие 30 дней в настоящее время предпочтительно использование уровней тропонинов Т и I [35]. Кроме того, уровни тропонинов также позволяют предсказать и более отдаленный прогноз (до 1 года), [26]. В целом, повышенный уровень тропонина связан с примерно 4-кратным увеличением риска смерти или повторного ИМ по сравнению с пациентами с нормальной концентрацией тропонина [64]. Уровень сердечного тропонина является дополнением к другим факторам риска, таким как возраст, сниженная функция почек, а также изменения на ЭКГ. Важно отметить, что среди пациентов с подъемом сегмента ST, повышенный уровень тропонина при поступлении ассоциирован с худшими результатами, а пиковая концентрация тропонина коррелирует с размером инфаркта [96]. В ряде исследований было показано, что среди пациентов с ОКС без подъема сегмента ST повышение уровня тропонина более 10% от нормы является значимым предиктором смерти или ИМ по сравнению с пациентами, у которых концентрация тропонина в плазме крови ниже предела обнаружения [25]. Несмотря на то, что сердечные тропонины являются ключевыми маркерами в стратификации риска, в большом количестве исследований изучалась прогностическая ценность множества других биомаркеров [41,109]. Из них наиболее хорошо изученными являются мозговой натрийуретический пептид (МНП), его концевой предшественник (NT-проМНП) и СРБ. В многочисленных исследованиях показано, что измерение МНП и NT-проМНП имеет прогностическую ценность для стратификации риска у пациентов с ОКС [27,104]. При повышении уровня NT-проМНП 5180 нг/л наблюдается значительное увеличение риска развития острой сердечной недостаточности и смерти как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе (при наблюдении в течении 76 дней). Если пациент имеет перед выпиской концентрацию в плазме кровиNT-проМНП 4137 нг/л это также предвещает плохой прогноз. У пациентов с ОКС значения МНП 80 нг/л и NT-проМНП 1170 нг/л для мужчин и 2150 нг/л для женщин связаны с высоким риском осложнений. У пациентов с ОИМ и подъемом ST уровень МНП быстро возрастает и его значения коррелируют с размером инфаркта и дисфункцией левого желудочка. Пациенты с ОИМ и уровнем NT-проМНП 1115 нг/л имеют высокую вероятность восстановления функции ЛЖ. Наоборот, у пациентов с кардиогенным шоком и ОИМ уровень NT-проМНП 12782 нг/л предполагает неблагоприятный исход, несмотря на проведение коронарной реваскуляризации [45,105,132]. Прогностическая ценность МНП такая же, как и у обычных факторов риска - возраста, класса по Killip и фракции выброса левого желудочка. Таким образом, можно сделать вывод, что у пациентов с ОКС, чем выше уровень МНП, тем тяжелее гемодинамические нарушения вследствие ишемии и тем хуже прогноз [23,68].
СРБ в дополнение к МНП и тропонину обладает некоторой прогностической ценностью в прогнозировании риска сердечно-сосудистых осложнений, однако его значение невелико. При отсутствии инфаркта, уровень СРБ10 мг/л коррелирует со степенью выраженности атеросклероза и некоторые исследования показали, что его измерение позволяет предсказать риск развития коронарных событий у пациентов с нестабильной стенокардией независимо от уровня тропонина [24,28,60]. Тем не менее, более позднее проспективное исследование показало, что связь уровня СРБ с риском будущих коронарных событий у пациентов с ОКС практически незначительна [55,138]. Важно отметить, что уровень СРБ вместе с другими факторами используется в алгоритмах оценки сердечно-сосудистого риска. К ним относится шкала Рейнольдса, которая изначально была разработана для оценки суммарного сердечно-сосудистого риска у здоровых женщин. Шкала риска Рейнольдса оценивает 10-летний суммарный риск сердечно-сосудистых событий (ИМ, ишемического инсульта, реваскуляризации коронарных артерий и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний). Для подсчета риска используются следующие факторы: пол, возраст, систолическое АД, общий холестерин и уровень липопротеидов высокой плотности, уровень СРБ, наличие ИМ в анамнезе у родителей, а также факт курения [34,55,112].
В большом количестве клинических исследований с целью оценки риска изучались также другие биомаркеры, в частности, миелопероксидаза, альбумин, модифицирующийся при ишемии, растворимый лиганд CD 40, цистатин С, плацентарный фактор роста, белок, связывающийся с жирными кислотами и некоторые другие [7,41,56]. Тем не менее, прогностическая ценность этих маркеров остается недостаточно изученной. В настоящее время существует необходимость дополнительного поиска биомаркеров, которые будут обладать диагностической и прогностической ценностью при ОКС.
Результаты исследования клинико-демографических показателей
В проспективное одноцентровое исследование были включены 128 пациентов с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС), поступившие в приемное отделение в течение первых 3 часов после появления болевого приступа, имеющие факторы риска развития ИБС, давшие письменное информированное согласие на участие. В зависимости от исхода ОКС все пациенты были рандомизированы на три основные группы: 1я группа -пациенты с подтвержденным ОИМ на основании динамики уровня кардиоспецифических ферментов, данных методов визуализации, коронароангиографии (n=52 человека, средний возраст 71,8±6,9 лет), 2я группа -пациенты с исходом ОКС в нестабильную стенокардию (n=58 человека, средний возраст 64,8±10,7 лет), 3я группа пациентов с неподтвержденным коронарным событием (18 человек средний возраст 58,9±4,2). Статистически значимых различий между возрастом в группах не обнаружено (p 0,05). Распределение по полу в группах было примерно одинаковое, женщины составили 42,3% в 1 группе, 51,7% -во второй группе и 33,3% - в третьей (таблица 2), однако статистически значимых различий между женщинами и мужчинами в группах не обнаружено (p 0,05), [2]. Все группы обследованы по рекомендованным стандартам, с определением уровня тропонина T в момент поступления и, повторным тестированием на тропонин Т через 12-72 часов в случаях отрицательных или сомнительных значений. Всем респондентам дополнительно выполнялось тестирование на копептин в момент поступления.
Более половины больных курят или злоупотребляли курением ранее, причем в 3 группе таких было подавляющее большинство – 88,9% (таблица 3).
Хотя в 1 группе на наличие СД у родственников указали 20% обследуемых, однако статистически значимых различий между группами не обнаружено (p 0,05).
Наличие ИБС у родственников в целом отметил каждый второй пациент, однако в 1 группе отягощенный семейный анамнез был у подавляющего большинства – 80,0% (таблица 4).
Инфаркт миокарда в анамнезе был отмечен каждого второго в 1 и 2 группах 26 (50,0%) и 32 (55,2%) соответственно (р 0,05), и только у 2 (11,1%) - из третьей группы (таблица 5). Многократные инфаркты (2-4) наблюдались в 1 и 2 группах.
Статистически значимых различий в заболеваниях дыхательной системы, мочевыводящей и эндокринных систем между группами не выявлено (p 0,05). Язвенная болезнь желудка реже встречалась в 1 группе по сравнению со 2 группой (р=0,0473).
Заболевания сердечно-сосудистой системы чаще отмечались в 1 и 2 группах по сравнению с 3 группой, так коронарные стенозы более 50% были у каждого третьего в первой группе, у каждого пятого во 2 группе и только у каждого девятого – в третьей (р 0,001).
Стенокардия достоверно чаще также отмечалась в 1 и 2 группах (69-75%) по сравнению с 3 группой (33,3%) (р 0,001), застойная сердечная недостаточность диагностирована у каждого третьего в 1 и 2 группах, при этом из 3-ей группы таких пациентов не было (р 0,05). Гиперхолестеринемия достоверно чаще наблюдалась у половины пациентов в 1 и 2 группах и только у 2 (11,1%) из 3-ей группы (р 0,001).
Длительность стенокардии у больных 1 и 2 групп варьировалась от1 до 17 лет, в 3 группе – 2-5 лет. Длительность АГ у больных 1 группы варьировалась от 1 до 20 лет, во 2 группе – от 1 до 40 лет, в 3 группе – 1-15 лет. Выявлены статистически значимые различия в длительности АГ в 1 и 2 группах по сравнению с пациентами 3 группы (p 0,05). Перенесенные заболевания в анамнезе представлены в таблице 6.
У пациентов всех групп при поступлении превалировали жалобы на боль в груди (88,9%), и лишь 11,1% исследуемых предъявляли жалобы на слабость, исследуемые группы не имели достоверных статистических различий по характеру предъявляемых жалоб (p 0,05). Достоверных различий между группами в длительности течения болевого синдрома и моментом госпитализации не выявлено. Среднее время госпитализации (в минутах) от момента начала болевого приступа во всех группах составило 108,5±101,1. В общей группе исследования направительный диагноз ОКСбпST имели 59,4% пациентов, 39,1% госпитализированы с диагнозом нестабильная стенокардия, и лишь 1,6% пациентов с диагнозом ОИМбпST. Распределение по направительному диагнозу в группах было примерно одинаковым. В 1 группе диагноз НС регистрировался в 30,8% случаев (16 человек), во 2 и 3 группе процентное соотношение составили 48,3%( 28 человек) и 33,3% (6 человек) соответственно. Сердечная недостаточность I класса по классификации Killip при поступлении диагностирована у 110 пациентов общей группы (85,9%) и лишь 18 (14.1%) обследуемых имели СН II класса. У пациентов 2 группы СН II класса по классификации Killip встречалась в 17,2% случаев, по сравнению с 1 группой, в которой данный показатель определялся на уровне 15,4%, однако статистически значимых различий между 1 и 2 группой не выявлено (р0,05). В 3 группе пациентов с диагностированной СН не выявлено. В общей группе в 85,9% случаев превалировал синусовый ритм, статистически значимых различий в группах по характеру ритма не выявлено. У 31,3% пациентов общей группы изменения на ЭКГ не зарегистрированы, депрессия сегмента ST отмечалась в 29,7% случаев, в 35,9% регистрировалась инверсия зубца T, сочетание депрессии сегмента ST и инверсии зубца T встречалось в 3,1% случаев. По характеру изменений на ЭКГ во 2 и 3 группе превалировал вариант нормы ЭКГ (44,8% и 44,4% соответственно) и инверсия зубца T (41,4% и 44,4%). В 1 группе вариант нормы ЭКГ встречался в 11,5% случаев, депрессия сегмента ST 53.8%, инверсия зубца T в 26,9%, в 7,7% случаев зарегистрировано сочетание депрессии сегмента ST и инверсии зубца T. Реперфузия путем ЧКВ значительно чаще выполнялась в 1 группе, соотношение первичного ЧКВ к отсроченному составило 53,8% (28 человек): 19,2%(10 человек), в 26,9% случаев (14 человек) ЧКВ не проводили. Во 2 группе процент не проведенных ЧКВ был значительно выше по сравнению с 1 группой и составил 72,4% (42 человека) и, лишь у 13,8% (8 человек) наблюдаемых было выполнено первичное ЧКВ и в 13,8% (8 человек) отсроченное чрезкожное коронарное вмешательство. В 3 группе в 100% случаев реперфузию путем ЧКВ не проводили. По данным показателям группы имели значимые статистически различия между собой (р 0,05), (таблица 7).
Сравниваемые группы отличались по показателям выполнения стентирования в зависимости от пораженной артерии, (таблица 8). Так в 1 группе в 30,8% критические стенозы по данным коронароангиграфии выявлялись в ПМЖВ, тогда как, частота встречаемости поражения ПМЖВ во 2 группе составила всего лишь 3,4%. Поражение ПКА преобладало во 2 группе (20,7% по сравнению с 7,7% в 1й группе).
Анализ риска развития сердечной недостаточности и повторных острых коронарных событий
Следующим этапом в дизайне нашего исследования явился анализ предикторных возможностей копептина в отношении риска развития тяжелой сердечной недостаточности и острых коронарных событий (повторный ОИМ, НС) в течение стационарного лечения и в отдаленные сроки наблюдения.
Анализ результатов проводился в два этапа: 1й этап – оценка риска возникновения ОЛЖН в период стационарного лечения (анализ предикторных возможностей копептина в отношении риска развития повторных острых коронарных событий в течении 7-дневного периода наблюдения подробно описан в параграфе 3.4.1); 2й этап – изучение прогностического значения показателей копептина и тропоина Т в развитии повторных острых коронарных событий и сердечной недостаточности в отдаленный период наблюдения. Контроль показателей ЭКГ, ЭХО-КГ, данных клинического осмотра проводили в течение всего периода госпитализации, через 30 дней и через 180 дней. Через 6 месяцев сбор данных о повторных госпитализациях, причинах стационарного лечения, летальных исходах осуществляли с помощью телефонного опроса пациентов, включенных в исследование, или их родственников.
Анализ риска развития сердечной недостаточности
Анамнестически клинические проявления застойной сердечной недостаточности имели 28,1% (36 человек) обследуемых, частота встречаемости в группах составила 38,5% (20 человек) в 1й группе, во 2й 27,6% (16 человек), в 3й группе – пациентов с явлениями застойной СН не выявлено. Статистически значимое снижение ФВ (%) по данным ЭХО-КГ при поступлении отмечалось в 1 (среднее значение 51±9,9) и 2 группах (среднее значение 54±8,5) по сравнению с 3 группой (среднее значение 59±4,8), (p 0,05), (рисунок 18).
Сердечная недостаточность 2 класса по классификации Killip на момент госпитализации была диагностирована у 14,1% (18 человек) пациентов, у оставшихся 85,9% обследуемых явления сердечной недостаточности соответствовали 1 классу по классификации Killip или вовсе отсутствовали. В первые часы наблюдения не отмечено зависимости между классом СН и показателями копептина. Так, показатели копептина у пациентов с 1м классом СН по классификации Killip при поступлении варьировали в широких пределах: среднее значение в первой группе наблюдения составило 2,66 нг/мл (95% ДИ 0,71-4,51), во второй – 0,72 нг/мл (95% ДИ 0,37-1,07), в третьей – 0,24 нг/мл (95% ДИ 0,21-0,81) соответственно; у пациентов со 2м классом СН среднее значение в первой группе определено на уровне 2,26 нг/мл (95% ДИ 1,40-3,12), во второй – 0,88 нг/мл (95% ДИ 0,12-1,64), в третьей группе пациенты со 2м классом СН отсутствовали, (рисунок 19).
Однако, при динамическом наблюдении нами выявлена прямая корреляционная связь (r=0,76) между значениями копептина при поступлении и усугублением тяжести СН по классификации Killip у пациентов с развившимся ОИМ в период стационарного лечения и в отдаленные сроки наблюдения, (рисунок 20), [4].
Обследуемые группы значимо различались между собой по тяжести развития СН в период госпитализации, а также по показателям копептина в момент поступления (р 0,05). Развитие сердечной недостаточности 3 и 4 класса по классификации Killip за время стационарного лечения выявлено у 12 обследуемых, при этом среднее значение копептина у данных пациентов определено на уровне 2,99 нг/мл (95% ДИ 1,89-4,09) для СН 3 класса, а для пациентов с СН 4 класса среднее значение составило 5,57 нг/мл (95%ДИ 5,08-6,06) соответственно. Отмечено, что все 12 пациентов относились к 1-й группе с диагностированным ОИМ, в то время как во 2-й и 3-й группе пациентов с СН выше 2 класса по классификации Killip за период госпитализации не выявлено, средние значения копептина в данных группах составили 0,84 нг/мл (95% ДИ 0,20-1,48) для 2-й группы и 0,26 нг/мл (95% ДИ 0,16-0,68) для 3-й соответственно, (рисунок 21), [4].
На основании полученных данных, с помощью ROC-анализа, нами было определено пороговое значение копептина, как предиктора развития тяжелой сердечной недостаточности в краткосрочный период наблюдения, которое составило 2,95 нг/мл. Площадь под кривой (ROC) для копептина равна 0,82 (95% ДИ 0,70-0,93). Полученные значения позволили правильно предсказать развитие тяжелой сердечной недостаточности у 12 обследуемых из 14 и отнести их к группе высокого риска. Ошибочно 2 пациента, имеющих показатели копептина 2,95 нг/мл, были отнесены к группе высокого риска по развитию СН, однако, за весь период наблюдения тяжесть СН у данных пациентов не превышала 2 класса, а столь высокие значения копептина были обусловлены обширностью ОИМ и, в дальнейшем коррелировали с развитием повторных острых сердечно-сосудистых осложнений в отдаленные сроки наблюдения. Показатели копептина 2,95 нг/мл достоверно (p 0,0001) увеличивали риск развития тяжелой СН в 11 раз (ОР 11,4; 5,64-22,9) по сравнению с пациентами, у которых показатели копептина были ниже диагностического среза (ОР 0,15; 0,04-0,56) с отрицательным прогностическим значением равным 98% (95% ДИ 93,00-99,45), специфичностью 92,45% (95% ДИ 85,81-96,13), точностью 91,67%(95% ДИ 84,99-95,53), чувствительностью 85,71% (95% ДИ 60,06-95,99), (рисунок 22), [4].
В группе пациентов, у которых отсутствовали признаки СН выше 1 класса, с помощью ROC-анализа были определены пороговые значения копептина для стратификации пациентов в группу низкого риска. Точкой «cutoff» было определено значение копептина равное 1,41 нг/мл. На основании полученных результатов по уровню копептина, определенного в первые 3 часа, пациенты могут быть стратифицированы в группы низкого (показатели копептина ниже порогового значения 1,41 нг/мл), промежуточного (значения копептина варьируют в диапазоне 1,41-2,93 нг/мл) и высокого риска развития тяжелой сердечной недостаточности у пациентов с ОКСбпST (уровень копептина2,95 нг/мл, при р 0,0005), [4].
В отдаленный период наблюдения ОЛЖН диагностирована у 2х пациентов из 116 человек, продолживших наблюдение после окончания стационарного лечения, у еще 6 пациентов отмечена декомпенсация СН на фоне повторного ОИМ. Большинство респондентов, достигших данной конечной точки, представлены пациентами первой группы, среднее значение копептина у которых составило 1,82 нг/мл (95% ДИ 1,57-2,07). Лишь 1 пациент (уровень копептина при поступлении составил 1,47 нг/мл) из второй группы к концу 180-дневного периода наблюдения был госпитализирован в стационар в связи с ОЛЖН.
При оценке ФВ на 30-й день наблюдения так же отмечено значимое снижение показателей в 1-й группе по сравнению с пациентами из 2-й 3-й групп, (p 0,05). Среднее значение показателей ФВ для пациентов 1 группы составило 51± 6,6%, для 2-й группы - 53± 7,5%, для 3-ей - 57± 1,9% соответственно (рисунок 23).
При сопоставлении расчетных рисков развития СН в краткосрочный и долгосрочный периоды наблюдения у пациентов, включенных в исследование, выявлено, что, единственным различием, достигавшим степени статистической значимости в сформированной выборке, был риск развития тяжелой СН в период стационарного лечения пациентов.
Логистический регрессионный анализ факторов риска летальности и повторных острых сердечно-сосудистых событий
С целью прогнозирования летальности и рисков развития значимой сердечной недостаточности были разработаны несколько моделей бинарной логистической регрессии, а также алгоритмы обработки полученных результатов, вычислены коэффициенты для копептина, необходимые для расчета показателей и их интерпретации.
Согласно результатам логистического регрессионного анализа для расчета риска летальности более значимыми оказались показатели копептина, определенные в первые 3 часа от момента возникновения болевого синдрома, р0,00001, чем показатели тропонина Т, определенного в тот же временной промежуток, (таблица 11).
В полученной в результате построения уравнения бинарной логистической регрессии классификационной таблице наблюдаемые показатели принадлежности к группе (1 = болен, 0 = здоров) противопоставляются предсказанным (р) на основе рассчитанной модели. Принадлежность к группе с негативным прогнозом принималась при р 0,5, принадлежность к группе с положительным прогнозом-при р 0,5.
Клинический пример (с расчетом риска летальности на основании данных бинарной логистической регрессии).
Пациент К., 62 года (индивидуальный регистрационный номер в проведенном исследовании КАМ-А6), поступил в приемное отделение 21.03.2016г. с направительным диагнозом ОКСбпST. Длительность заболевания на момент госпитализации 2 часа 37 минут. На момент обращения за медицинской помощью превалировали жалобы на давящие боли в левой половине грудной клетки, возникшие после физической нагрузки (ходьба по лестнице), резко возникшую слабость. В анамнезе: перенес ОИМ в 2010 году с исходом в стенокардию 2 функционального класса, АГ в течение 6 лет с максимальными значениями АД 210/100 мм.рт.ст., адаптирован к АД 130/80 мм.рт.ст., гиперхолестринимия, СН 2 функционального класса по NYHA. Лекарственная терапия до поступления в стационар: БАБ (бисопролол) в дозе 5 мг 1 раз в сутки, иАПФ (эналаприл) в дозе 5 мг 2 раза в сутки, нитраты по потребности. Состояние при поступлении средней степени тяжести. Кожные покровы нормальной окраски, влажные. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 127/76 мм.рт.ст., ЧСС 124 в минуту. Явления сердечной недостаточности по классификации Killip соответствовали 1 классу. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Отеков нет.
Данные клинико-инструментальных методов обследований: при регистрации ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 120 в мин., депрессия сегмента ST переднеперегородочной-боковой локализации. По данным ЭХО-КГ через 6 часов от момента госпитализации: ФВ 48%, гипокинез передне-перегородочных сегментов, КДО 215 мл, КСО 76 мл. По данным коронароангиографии выявлен субокклюзивный стволовой стеноз ЛКА, стентирование инфаркт-связанной артерии голометаллическим стентом.
Результаты общеклинических анализов крови при поступлении: гемоглобин 170 г/л, лейкоциты 11х109/л, СОЭ 15 мм/ч, глюкоза 25,8 ммоль/л, тропонин Т 58 нг/л, АЛТ 48 Ед/л, АСТ 72 Ед/л, КФК 339 Ед/л, МВ-КФК 175 Ед/л, копептин 6,67 нг/мл, остальные показатели в пределах референтных значений. В динамике через 12-72 часа: гемоглобин 143 г/л, лейкоциты 15х109/л, СОЭ 46 мм/ч, глюкоза 17,6 ммоль/л, тропонин Т 853 нг/л, АЛТ 87 Ед/л, АСТ 587 Ед/л, КФК 3341 Ед/л, МВ-КФК 571 Ед/л.
Используя полученные данные исследований и уравнения, построенные бинарной логистической регрессией, риск летального исхода у данного пациента был рассчитан следующим образом:
1). z = -5,72+0,12х58+1,66х6,67=12,3,
Подставляя полученное значение z в формулу, вычислили вероятность наступления летального исхода:
Таким образом, при р=0,99, вероятность наступления летального исхода у данного пациента равняется 99%.
Течение заболевания: пациент госпитализирован с направительным диагнозом ОКСбпST, экстренно направлен в рентгеноперационную, где выявлены окклюзия ствола ЛКА, окклюзия устья ПМЖВ, выполнено стентирование ЛКА с переходом на ОА. Интраоперационно у пациента отмечалась нестабильная гемодинамика с развитием ОЛЖН, проводилась инфузия добутамина, норадреналина, установлена внутриаортальная баллонная контрпульсация. В послеоперационном периоде у пациента отмечались пароксизмы желудочковой тахикардии с развитием кардиогенного шока и остановка кровообращения, что в совокупности привело к летальному исходу в период стационарного лечения.
Разработанный в ходе клинического исследования метод бинарной логистической регрессии может быть использован в клинической практике для прогнозирования летальности по уровню копептина и тропонина, определенных при поступлении.
Клинический пример по прогнозированию риска развития сердечной недостаточности с помощью модели бинарной логистической регрессии.
Для прогнозирования риска развития сердечной недостаточности разработаны несколько моделей бинарной логистической регрессии. Наиболее принципиально важные модели были отобраны и использованы в ходе настоящего исследования.
Согласно результатам логистического регрессионного анализа наиболее значимыми факторами развития СН являлись показатели копептина при поступлении, показатели тропонина Т через 12-72 часа, наличие у пациента в анамнезе нарушений ритма сердца, острых коронарных событий в прошлом, сахарного диабета, курение. Так, риск развития тяжелой сердечной недостаточности при повышении значений копептина возрастал практически в 9 раз (ОШ 8,79; 2,09-36,82), при наличии нарушений ритма сердца в 3 раза (ОШ 2,93; 0,90-9,50), острых коронарных событий в анамнезе в 33 раза (ОШ 32,63; 5,43-196,17), а при повышенных значениях тропонина Т через12-72 часа в 6 раз (ОШ 5,65; 0,91-34,94). Расчетные коэффициенты бинарной логистической регрессии для копептина составили 2,02 (р=0,00879), для НРС 1,08 (р=0,071188), для острых коронарных событий в анамнезе – 5,79 (р=0,006316), факта курения – 2,12 (р=0,063042), показателей тропонина Т – 1,73 (р=0,062166). Разбор клинического случая прогнозирования риска развития сердечной недостаточности на примере пациента, включенного в исследование.
Пациент Т., 61 г. (индивидуальный регистрационный номер в проведенном исследовании ТАИ-В3), поступил в приемное отделение 03.10.2016г. с направительным диагнозом ОКСбпST. Длительность заболевания на момент госпитализации 2 часа 20 минут. На момент обращения за медицинской помощью превалировали жалобы на давящие боли в левой половине грудной клетки, слабость. В анамнезе: перенес ОИМ в сентябре 2016 году, АГ в течение 1года с максимальными значениями АД 160/90 мм.рт.ст., адаптирован к АД 120/70 мм.рт.ст., гиперхолестеринемия, курит длительное время. Лекарственную терапию до поступления в стационар не принимал. Состояние при поступлении средней степени тяжести. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 100/60 мм.рт.ст., ЧСС 74 в минуту. Явления сердечной недостаточности по классификации Killip соответствовали 1 классу. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Отеков нет.
Данные клинико-инструментальных методов обследований: при регистрации ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 72 в мин., депрессия сегмента STи инверсия зубца Т передне-перегородочной-боковой локализации, неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. По данным ЭХО-КГ при поступлении: ФВ 43%, гипокинез передне-перегородочных сегментов, КДО 87 мл, КСО 58 мл. По данным коронароангиографии выявлена окклюзия ИМА, выполнена ангиопластика, при контроле выявлен постокклюзивный отдел артерии диаметром до 2 мм, учитывая малый диаметр артерии принято решение закончить оперативное вмешательство на этапе ангиопластики.