Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .12
1.1. Понятие нарушений сна .12
1.2. Понятие синдрома обструктивного апноэ сна и храпа
1.2.1. Обструкция верхних дыхательных путей на уровне глотки .15
1.2.2. Изменения лицевого скелета черепа .16
1.2.3. Обструкция верхних дыхательных путей на уровне гортани .17
1.2.4. Назальная обструкция
1.2.4.1. Взаимодействие верхних и нижних дыхательных путей .20
1.2.4.2. Хронические риниты 21
1.2.5. Некоторые системные заболевания .24
2.1. Диагностика расстройств дыхания во сне .26
3.1. Лечение дыхательных расстройств во время сна 35
3.1.1. Консервативные методы лечения 35
3.1.1.1. Общепрофилактические мероприятия .35
3.1.1.2. Терапия, направленная на улучшение носового дыхания
3.1.1.2.1. Галотерапия 37
3.1.1.2.2. Интраназальные топические глюкокортикостероиды
3.1.1.3. Неинвазивная терапия положительным давлением 44
3.1.1.4. Лечение системных заболеваний 45
3.1.2. Хирургические методы лечения 45
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .47
2.1. Характеристика обследованных пациентов .47
2.2. Методы обследования больных
2.2.1. Сбор анамнеза и физикальный осмотр 50
2.2.2. Ригидная видеоэндоскопия полости носа и носоглотки 51
2.2.3. Видеофиброларингоскопия с выполнением пробы Мюллера при помощи фиброназофаринголарингоскопа 51
2.2.4. Исследование структуры сна 51
2.2.5. Оценка качества жизни пациентов 52
2.2.6. Исследование носового сопротивления 53
2.2.7. Рентгенологические методы исследования 53
2.2.7.1. Конусно-лучевая (трехмерная) компьютерная томография (КЛ КТ) Sirona лицевого отдела головы 53
2.2.7.2. Телерентгенография черепа и шеи в боковой проекции с дальнейшей цефалометрией .54
2.2.8. Лабораторное обследование .55
ГЛАВА 3. Результаты обследования больных до и после лечения галоингаляциями сухим аэрозолем натрия хлорида 56
Глава 4. Результаты обследования больных до и после лечения интраназальными топическими глюкокортикостероидами 70
Глава 5 . Результаты обследования больных детского возраста до и после аденотомии 77
Обсуждение полученных результатов .84
Заключение .102
Выводы .104
Практические рекомендации .105
Список сокращений .107
Список литературы
- Изменения лицевого скелета черепа
- Сбор анамнеза и физикальный осмотр
- Конусно-лучевая (трехмерная) компьютерная томография (КЛ КТ) Sirona лицевого отдела головы
- Результаты обследования больных до и после лечения интраназальными топическими глюкокортикостероидами
Изменения лицевого скелета черепа
В патогенезе храпа и синдрома обструктивного апноэ сна также не маловажную роль играет состояние зубочелюстной системы [28]. Тем не менее, к челюстно-лицевым хирургам с жалобами на храп пациенты практически не обращаются. Однако при обследовании и лечении пациентов с патологией височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) выявляются жалобы на расстройства дыхания во сне и храп. Как правило, данные проявления отмечаются в старшей возрастной группе на фоне дисфункций ВНЧС, вследствие чрезмерной экскурсии головки нижней челюсти. Подобное состояние часто формируется постепенно, на фоне ошибок при пломбировании, протезировании и при потере зубов. Возникает элемент травматической окклюзии, это приводит к чрезмерному растяжению связочного аппарата сустава и повреждению мениска. Одним из симптомов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава является бруксизм или скрежетание зубов. Различают ночной бруксизм и дневной бруксизм. Американская академия психиатрии считает бруксизм нарушением поведения, Американская академия медицины сна относит его к парасомниям, Американская академия орофациальной боли определяет данный феномен как «тотальную парафункциональную активность мышц днем или ночью, проявляющуюся скрежетанием, щелканьем или стискиванием зубов». Врачам отоларингологам крайне важно обращать внимание на прикус пациента, обратившегося с жалобами на храп и остановки дыхания во сне, уточнять, замечали ли родственники скрежетание зубов ночью. Необходимость установления данной патологии обусловлена тем, что терапией этого состояния должен заниматься врач-стоматолог, а с жалобами на храп, как правило, обращаются к ЛОР-врачу. Помощь заключается в ношение специальных кап, однако при заложенности носа дыхание у пациента осуществляется через рот, что снижает эффективность использования внутриротовых приспособлений. Это еще раз подтверждает важность комплексного подхода в решении сложной проблемы ронхопатии и СОАС.
У молодых пациентов храп и СОАС могут возникать при зубочелюстной деформации, которая, как правило, является врожденной (ретрогнатия и/или микрогнатия). Она способствует уменьшению просвета верхних дыхательных путей на уровне глотки [29]. Важно отметить, что особенности строения зубочелюстной системы могут передаваться по наследству.
Сужение на уровне гортани может быть вызвано отечно-воспалительными изменениями, например, болезнь Рейнке – Гайека, хронический рефлюкс индуцированный ларингит и пр. Важным является тот факт, что синдром обструктивного сонного апноэ провоцирует заброс кислого содержимого желудка в верхние дыхательные пути, вызывая химический ожог слизистой оболочки, тем самым создавая порочный круг. Разрастание лимфоидной ткани язычной миндалины, изменение формы надгортанника, парез/паралич голосовых складок и злокачественные/доброкачественные образования гортаноглотки также способствуют сужению верхних дыхательных путей на этом уровне.
В представленной работе мы уделим основное внимание обструкции полости носа, так как ринологические аспекты храпа и синдрома обструктивного апноэ сна являются весьма актуальными по целому ряду причин.
Невозможно переоценить значение адекватного носового дыхания для нормальной жизни человека. Обструкция полости носа ведет к нарастанию носового сопротивления, однако, важно отметить, что оно увеличивается не только в случае патологии, но и при нормальном функционировании. Это происходит в результате носового цикла, когда возникает сужение носового хода из-за наполнения венозной кровью сосудов пещеристых тел нижних носовых раковин. Продолжительность носового цикла в среднем составляет 3 – 4 ч. Благодаря тесному взаимодействию между обеими половинами носа, при физиологическом носовом цикле общее носовое сопротивление остается относительно постоянным [14]. Однако для физиологического носового цикла необходима максимальная симметрия анатомических структур носа. В противном случае, на стороне сужения создаются условия для повышенного носового сопротивления, возникает ощущение заложенности полости носа, чувство стекания слизи по задней стенке глотки, головная боль, необходимость нефизиологического ротового дыхания, и, как следствие, возникновение проблем в глотке. И это лишь верхушка айсберга. Известно, что носовая обструкция может являться причиной развития сонного апноэ и храпа [30]. Согласно данным литературы [31], 50% больных, предъявляющих жалобы на храп, имеют затрудненное носовое дыхание, в то время как в общей популяции этот показатель составляет лишь 14%.
K. Vogt утверждает, что в горизонтальном положении, характерном для человека во время сна, носовое дыхание ухудшается на 30% [32]. Сужение просвета верхних дыхательных путей на уровне полости носа способствует возникновению турбулентного движения проходящей струи воздуха, результатом которого является вибрация мягкого неба, а она содействует формированию звукового феномена храпа. По данным А.С. Лопатина, при обследовании 309 пациентов, предъявляющих жалобы на храп, патология полости носа и/или околоносовых пазух была выявлена у 79,3% из них [6]. Также стоит обратить внимание на исследование T. Young [7], который установил, что наличие хронической назальной обструкции от 1,8 до 6,2 раз повышает риск ронхопатии. Громкость храпа может быть весьма существенной. Тем самым снижается качество жизни не только пациента, но и окружающих его близких, что придает проблеме серьезный социальный характер. К тому же, при недостаточном носовом дыхании пациент вынужден прибегать к дыханию через рот, причем многие больные не замечают этот факт, также, впрочем, как и заложенность носа [33]. Ротовое дыхание, в свою очередь, способствует снижению тонуса дилататоров глотки m. genioglossosus, m. geniohyoideus; ротации нижней челюсти и пролабированию языка кзади, уменьшая тем самым гипофарингеальное пространство [34]. Согласно закону Бернулли [35], газ и жидкость протекают по трубке с постоянным сечением с одинаковой скоростью, однако при уменьшении сечения скорость течения увеличивается, а статическое давление падает. Это приводит к втяжению стенок трубки с податливыми краями внутрь. Таким образом, объясняется коллапс верхних дыхательных путей, отрицательно сказывающийся на течении синдрома обструктивного апноэ сна.
Нельзя также не сказать о существенной роли адекватного носового дыхания для переносимости СРАР-терапии (сontinuous positive airway pressure) [36] пациентами со среднетяжелым течением обструктивного апноэ сна: ведь чем больше сопротивление дыхательных путей, тем большее давление необходимо создавать компрессору для вентиляции больного, и тем сложнее пациенту адаптироваться к этой процедуре. А эффективность работы внутриротовых приспособлений, используемых для терапии храпа у пациентов с аномалиями зубочелюстной системы, вообще стремится к нулю в условиях дыхания больным через рот.
Сбор анамнеза и физикальный осмотр
Сбор анамнеза и физикальный осмотр мы начинали с жалоб пациента, среди которых обращали внимание не только на громкий храп, прерывистое дыхание, частые пробуждения, страх задохнуться, дневную сонливость и неосвежающий сон, но и никтурию, утренние головные боли, снижение концентрации внимания, сухость во рту по утрам, уменьшение либидо. При физикальном осмотре акцентировали внимание на весе и росте пациента для вычисления индекса массы тела и определения степени ожирения, а также измеряли длину окружности шеи (более 43 см у мужчин и более 37 см у женщин являются факторами риска СОАС), оценивали лицевой скелет на предмет патологии челюстно-лицевой области. Далее проводили стандартный осмотр оториноларинголога, включающий, в том числе, анализ структур глотки при стоматофарингоскопии по шкале Маллампати.
Для более детального изучения структур полости носа и носоглотки больным в условиях местной аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина 1,0 выполнялась ригидная эндоскопия: стойка Азимут (РФ), эндоскопы 0 и 30 градусов Karl Storz (Германия) с возможностью видео/фото- записи на жесткий диск и сравнения результатов в динамике.
Видеофиброларингоскопия для лучшей визуализации структур гортани, а также для выполнения функциональной пробы Мюллера проводилась в условиях местной аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина 1,0; стойка Азимут (РФ), фиброназофаринголарингоскоп Karl Storz (Германия). Маневр Мюллера выполнялся следующим образом: пациент закрывал нос и рот и пытался осуществить вдох, при этом создавалось отрицательное давление, и мы имели возможность оценить степень сужения просвета ВДП, уровень обструкции и направление (боковое/передне-заднее/концентрическое).
Для диагностики нарушений сна в клинике оториноларингологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России использовалась система Embletta portable diagnostic system (Iceland). С ее помощью мы оценивали наличие храпа, остановок дыхания во сне и тяжесть заболевания, различали центральное и обструктивное апноэ, в том числе благодаря оценке движений мышц грудной клетки и брюшной стенки, также выявляли степень насыщения крови кислородом (надир десатурация, базальная сатурация) и дыхательный поток.
С целью первичного скрининга, на базе оториноларингологического отделения детской городской больницы № 19 имени К.А. Раухфуса нами была использована компьютерная мониторинговая пульсоксиметрия [компьютерный пульсоксиметр PulseOX 7500 (SPO Medical, Израиль)], которая позволяет осуществлять длительный мониторинг сатурации и пульса во время сна, в том числе, у пациентов детского возраста. С ее помощью нами оценивалось наличие апноэ у детей с затрудненным носовым дыханием по причине хронического аденоидита до и после аденотомии.
Индекс апноэ/гипопноэ у взрослых оценивался следующим образом: до 5 событий в час – норма, от 5 до 15 – легкая степень СОАС, 15 – 30 – средняя, и более 30 остановок в час рассматривались как тяжелая степень апноэ. Однако для детей значения были другими: легкой степенью СОАС считался ИАГ уже от 1 до 5 событий в час, средней – от 5 до 15, тяжелой – более 15.
Оценка качества жизни пациентов осуществлялась путем анкетирования больных при помощи неспецифического опросника для изучения качества жизни Short Form Medical Outcomes Study (SF-36). Полученные данные интерпретировались при помощи онлайн-калькулятора для подсчета параметров. В нашей работе пациентам также было предложено ответить на вопросы анкеты, разработанной и апробированной Сопко О.Н. во время своего диссертационного исследования «Ринологические аспекты расстройств дыхания во сне» (2011). Опросник отражал жалобы пациентов, характер сна, анамнез заболевания, сопутствующую патологию, вредные привычки, физические данные больного: рост, вес и др. Полученные сведения были переведены в электронный вид. Статистическая обработка результатов проводилась с применением пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft, USA). 2.2.6. Исследование носового сопротивления
Ринологические показатели состояния полости носа весьма актуальны в решении проблемы храпа и СОАС. На наш взгляд, необходимо выполнять не только эндоскопию полости носа, но также оценивать степень проходимости носа.
В нашем исследовании использовался метод компьютерной передней активной риноманометрии при помощи прессотахиспирографа ПТС 14П-01 «Ринолан» (Россия). В положении «сидя» пациенту в правую половину носа вводили обтуратор и плотно надевали маску на лицо, далее больного просили сделать 3 спокойных (не форсированных) вдоха и выдоха через нос. Следующим этапом проводились те же самые мероприятия с левой стороны. Доктор контролировал правильность выполнения исследования. Риноманометр был подключен к компьютеру, и на экране монитора врач оценивал результаты передней активной риноманометрии при помощи программы «Регистратура.Ink». Далее пациенту выполнялось обследование после его 30-минутного пребывания в горизонтальном положении (риноманометрия проводилась в положении «лежа на спине»).
Конусно-лучевая (трехмерная) компьютерная томография (КЛ КТ) Sirona лицевого отдела головы
Через 1 месяц после курса галотерапии значения ИАГ изменились, выявлена значимая положительная динамика (р 0,0001). Распределение пациентов по степеням тяжести СОАС стало следующим: 13 пациентов достигли нормы, синдром обструктивного апноэ легкой степени определялся у 17 пациентов, средней степени был выявлен у 8 пациентов и тяжелой – у 20 (рис. 13). Среднее значение ИАГ уменьшилось до 22,38. Улучшение показателей в целом было достигнуто у 40 пациентов, однако согласно индексу Шер положительной динамикой можно считать снижение ИАГ более чем на 50% от исходного значения при условии, что после терапии индекс апноэ/гипопноэ будет менее 20 событий в час. В нашем исследовании подобный результат был получен у 27 пациентов (46,55%): 14 из них изначально имели легкую степень СОАС, 10 больных – среднюю и 3 человека – тяжелую.
Также по результатам респираторного мониторирования нами была выявлена положительная динамика базального уровня сатурации и надир десатурации (р 0,0001). Среднее значение минимальной ночной сатурации до галотерапии составляло 80,04 (минимальное – 55, максимальное – 92); после лечения: средняя величина была 81,47, минимальная – 59 и максимальная – 93.
Уровень базальной сатурации до курса галоингаляций в пределах от 86 до 90% был выявлен у 4 человек; 90 – 96% – в 42 случаях; 96 – 99% – у 12 пациентов. После лечения распределение было следующим: базальная сатурация 86 – 90% определялась у 5 человек, 90 – 96% – у 28 больных и 96 – 99% – в 25 случаях. Проходимость носа у пациентов, получавших терапию галоингаляциями, увеличилась с 456,64 мл/с (min 30 мл/с, max 1473 мл/с) до 623,95 мл/с (min 53 мл/с, max 1300 мл/с) – выявлена значимая положительная динамика (р 0,0001). У 6 больных (10,34%) после курса лечения отметилось ухудшение носовой проходимости, но у 52 человек (89,66%) было выявлено улучшение последней, а 24 пациента на фоне терапии достигли нормальных значений проходимости носа (700 мл/с).
Ниже представлен пример результатов компьютерной передней активной риноманометрии у пациента группы № 1 до и после лечения (рис. 14). Пример результатов компьютерной передней активной риноманометрии у пациента группы № 1 до и после лечения. 62,07% пациентам первой группы (№ = 36) риноманометрия выполнялась не только в вертикальном положении больного, но и в горизонтальном (лежа на спине в течение 30 минут) с целью оценки вклада вазомоторного компонента в увеличение носового сопротивления и приближения условий обследования к реальной ситуации во время сна. У всех обследованных было выявлено снижение носовой проходимости (Mean = 314,03 мл/с). Фиброларингологическое исследование с выполнением пробы Мюллера было проведено 36 пациентам первой группы. У половины была выявлена обструкция ВДП (на назофарингеальном и орофарингеальном уровнях). Четверо из этих больных имели среднюю степень СОАС и 14 человек – тяжелую.
По данным КЛ КТ челюстно-лицевой области 30 пациентов из первой группы, у 3-х больных было выявлено кистоподобное образование обеих верхнечелюстных пазух (рис. 15), и у двух обследуемых были обнаружены признаки полипозного риносинусита. КЛ КТ челюстно-лицевой области Sirona пациента из группы № 1 до лечения (фронтальная плоскость). Гомогенное затенение с выпуклым контуром в проекции обеих верхнечелюстных пазух.
При изучении качества жизни пациентов нами были получены следующие результаты: наилучшие показатели физического компонента здоровья выявлены у пациентов с легкой степенью СОАС (Mean = 52,31), что легко объяснимо невыраженным влиянием основного заболевания ввиду небольшого количества остановок дыхания во сне на физическое здоровье обследуемых.
Психологический компонент здоровья, согласно анкетированию, был наибольшим у пациентов с тяжелой степенью апноэ и составил 46,64 (Mean). Вероятно, это можно объяснить явлениями гипоксии головного мозга, которая характерна для больных с ИАГ более 30 событий в час, что препятствует их критической оценке своего психологического состояния здоровья. Средние показатели КЖ в группе в целом были следующими: PH = 50,13 и MH = 44,51.
Пациентка В., 42 лет обратилась в клинику оторинолариногологии с жалобами на храп, остановки дыхания во сне, заложенность носа. Из анамнеза было известно об аллергии на пыль, шерсть животных, цветение по типу ринита и конъюнктивита.
Больной был выполнен спектр обследований: антропометрия ИМТ = 23,5 (N); осмотр отоларинголога с выполнением фиброларингоскопии – были выявлены признаки хронического ринита, маневр Мюллера: N3apO2apH0L0; передняя активная риноманометрия: носовая проходимость была снижена до 345 мл/с; по данным КЛ КТ лицевого отдела головы (Galileos) определялись признаки хронической аллергической риносинусопатии: затенение по типу отека слизистой обеих верхне-челюстных пазух (справа – возможно кистоподобное образование), клеток решетчатого лабиринта, отек слизистой средних и нижних носовых раковин (рис. 16). В результате выполнения респираторного мониторирования был выявлен СОАС среднетяжелой степени (ИАГ = 29,6 соб/час), средняя ночная сатурация 97,3%. После дообследования больной был установлен диагноз: «Аллергическая риносинусопатия. Ронхопатия 2 ст. Соп.: хр. гастрит». Назначено лечение: галотерапия (14 сеансов по 60 минут). Также пациентка была направлена на консультации к аллергологу и гастроэнтерологу
При контрольном визите пациентка отмечала значительное улучшение носового дыхания, снижение интенсивности и длительности храпа, а также отсутствие остановок дыхания во сне. Чувствовала себя более бодрой и жизнерадостной по сравнению с первым визитом. По результатам передней активной риноманометрии было выявлено улучшение носовой проходимости до 571 мл/с (рис. 17).
Результаты обследования больных до и после лечения интраназальными топическими глюкокортикостероидами
Улучшение насыщения крови кислородом связано с улучшением течения обструктивного апноэ сна (выявлена отрицательная корреляция: чем ниже значения ИАГ, тем выше значения сатурации; сильная связь, значение 0,6). Индекс апноэ/гипопноэ у пациентов обеих групп уменьшился после лечения: с 27,52 событий в час до 22,38 событий в час у больных, получающих галотерапию, и с 28,61 событий в час до 21,71 событий в час у получавших лечение интраназальными ГКС (рис. 45). Улучшение показателей в целом было достигнуто 40 пациентами, как в первой, так и во второй группе, однако положительная динамика по международному индексу Шер была выявлена в нашем исследовании у 27 больных в каждой из групп. Большинство людей, получивших хороший результат, изначально страдали легким течением СОАС, что свидетельствует о большей комплаентности таких пациентов к терапии. Изменение значений ИАГ до и после лечения в обеих группах достоверно (критерий Вилкоксона), p 0,01. Рисунок 45. Динамика изменений значений ИАГ до и после лечения в 1 и 2 группах.
К сожалению, среди пролеченных нами пациентов у некоторых отмечалось ухудшение показателей: ИАГ увеличился у 18 (31,03%) человек первой группы и у 17 (29,82%) больных второй группы. У этих же пациентов было выявлено снижение значений базальной и минимальной ночной сатурации. В группу больных с ухудшением вошли все пациенты, у которых было выявлено снижение носовой проходимости. Это лишний раз подчеркивает важность ринологических аспектов храпа и СОАС. Большинство больных изначально имели среднетяжелую степень СОАС (по 15 человек в каждой из групп), что подтверждает гипотезу о лучшей эффективности терапии у пациентов с легким течением слип апноэ. Ухудшение показателей в большинстве случаев было не значительным и могло быть связано с повышением веса (особенно, если период лечения приходился на зимний период, в том числе, на новогодние праздники), с обострением сопутствующей патологии (например, гипотиреоза или хронического гастрита). Выполняя диссертационное исследование и исследуя данные литературы, мы также столкнулись с отсутствием четких критериев ухудшения течения СОАС. Если улучшением в РФ общепринято считать снижение ИАГ на 50% и более от исходного, то согласно международным критериям, помимо уменьшения индекса апноэ/гипопноэ более чем в 2 раза, окончательный показатель должен быть менее 20 событий в час. Например, если ИАГ до терапии составлял 60 эпизодов в час, а после лечения – 30 событий в час, исходя из индекса Шер, улучшения у пациента не наступило, притом, что разница составляет 30 остановок дыхания в час. Но подобных критериев для оценки ухудшения течения СОАС не существует, и даже увеличение ИАГ на 1 событие в час уже считается отрицательной динамикой. Хотя, на наш взгляд, нельзя исключать из внимания погрешность аппарата, неудобство сна с ним в первую ночь. Желательно выполнять исследование сна трижды и использовать средние показатели, однако это не всегда представляется возможным. Некоторым пациентам мы проводили 2 – 3 респираторных мониторинга до лечения, и результаты никогда не совпадали в точности, чаще во вторую ночь ИАГ становился хуже на 3-5 событий в час. К сожалению, мы не смогли обследовать достаточное для статистической выборки количество пациентов, однако данная тенденция была нами замечена. В связи с этим, было бы не совсем справедливо говорить об ухудшении показателей, скорее, об отсутствии положительной динамики.
Во время исследования были выявлены корреляции между различными показателями у обследуемых пациентов. Стоит обратить внимание на положительную взаимосвязь между ИАГ и длительностью храпа в анамнезе, а также ИАГ и ожирением (слабая связь, значение 0,3). Отрицательная корреляция отмечена между ИАГ и сатурацией, что вполне логично (сильная связь, значение 0,6); а также между ИАГ и носовой проходимостью (слабая связь, значение 0,3), т.е. с улучшением носового дыхания уменьшалось количество остановок дыхания во сне, что подтверждает важность нормальной носовой проходимости для купирования СОАС. Корреляции между показателями качества жизни и СОАС нами выявлено не было. Но было установлено, что ухудшению КЖ способствуют возраст (сильная связь, значение 0,6), наличие ГБ (связь средней силы, значение находится в диапазоне между 0,3 и 0,6), а также длительность храпа (слабая связь, значение 0,3).
Сравнивая полученные нами данные со сведениями источников зарубежной литературы, мы не обнаружили работ, посвященных лечению храпа и СОАС при помощи галотерапии, однако мы ознакомились со статьями иностранных авторов о диагностике слип апноэ и терапии этого состояния интраназальными глюкостероидами.
Группа авторов показала, что носовое сопротивление у пациентов с СОАС (0,37 ± 0,22 Па/см3/с) было значительно выше, чем у обследуемых контрольной группы (0,19 ± 0,04 Па/см3/с) (р 0,01). Исследователи также пришли к выводу, что носовая обструкция не только может являться причиной СОАС, но и быть ее следствием [124].
Rait Cevizci с соавторами полагают, что аллергический ринит является важным фактором риска СОАС. Кроме того, он провоцирует, как правило, слип апноэ во всех положения тела больного (nonpositional OSA) [125].
Ключевую роль нарушений сна у пациентов с хроническими ринитами играет заложенность носа, конечным результатом которой является ухудшение качества жизни и производительности труда, а также увеличение дневной сонливости. Показано, что лечение интраназальными кортикостероидами не только снижает заложенность носа, но и улучшает сон и уменьшает усталость в дневное время [126].