Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 14
I. 1. Определение фибрилляции предсердий 14
I. 2. Механизмы фибрилляции предсердий .15
I. 2.1. Гипотеза множественных волн возбуждения 17
I. 2.2. Очаговые триггеры 18
I. 2.3. Электрофизиологические свойства легочных вен .19
I. 2.4. Роль вегетативной нервной системы .20
I. 3. Факторы риска ФП, ассоциированные заболевания сердца и аритмии .21
I. 4. Диагностика и ведение больных с ФП 22
I. 5. Лечение фибрилляции предсердий .25
I. 5.1 Фармакологические препараты для профилактики ФП и поддержания синусового ритма 28
I. 5.2. Антиаритмические препараты, используемые для лечения ФП .30
I. 5.3. Нефармакологические методы профилактики ФП и поддержания синусового ритма .38
I. 5.4. Электрофизиологическое обоснование радиочастотной абляции у пациентов с ФП .39
I. 5.5. Отбор пациентов на катетерную аблацию устьев ЛВ .42
I. 6. Осложнения катетерной аблации устьев ЛВ для лечения ФП .43
I. 7. Рецидивы после катетерной аблации ФП .44
I. 7.1. Новые формы предсердных тахикардий после абляции ФП .47
I. 8. ААП и другие терапевтические вмешательства после абляции 48
I. 9. Повторная аблация фибрилляции предсердий .52
I. 10. Наблюдение за пациентами после катетерной изоляции устьев ЛВ .52
I. 10.1. Мониторирование ЭКГ в послеоперационном периоде 53
1.10.2. Методы мониторирования ЭКГ после катетерной аблации ЛВ 53
1.10.3. Рекомендации по наблюдению за пациентами и мониторированию ЭКГ в послеоперационном периоде катетерной аблации 56
I. 11. Заключение обзора литературы .57
Глава II. Материал и методы 60
II. 1. Дизайн исследования .62
II. 2. Технология инвазивных вмешательств .63
II. 3. Методы клинического исследования 66
II. 4. Методы статистического анализа результатов исследования .78
II. 5. Клиническая характеристика больных .80
Глава III. Результаты исследования 93
111.1. Оценка течения раннего послеоперационного периода 93
111.1.1. Осложнения катетерной изоляции устьев ЛВ 93
111.1.2. Оценка эффективности ААТ в раннем послеоперационном периоде 94
111.1.3. Оценка влияния ААТ на клиничсекое течение раннего послеоперационного периода 108
111.1.4. Анализ субъективных жалоб пациентов в раннем послеоперационном периоде .117
111.1.5. Оценка безопасности применения ААТ в раннем послеоперационном периоде 120
111.2. Оценка эффективности катетерной изоляции устьев легочных вен на фоне применения ААТ в раннем послеоперационном периоде 125
111.3. Оценка методов мониторирования ЭКГ для верификации симптомных и асимптомных послеоперационных аритмий .131
Глава IV. Обсуждение результатов .135
IV. 1. Обсуждение результатов клинических характеристик пациентов 135
IV.2. Обсуждение осложнений катетерной изоляции устьев ЛВ 143
IV.3. Обсуждение течения раннего послеоперационного периода 148
IV.4. Обсуждение результатов эффективности ААТ 153
IV.5. Обсуждение результатов влияния ААТ на клиническое течение раннего послеоперационного периода 157
IV.6. Обсуждение результатов безопасности применения ААТ в раннем послеоперационном периоде .164
IV.7. Обсуждение результатов влияния ААТ на исходы оперативного лечения пароксизмальной формы ФП .168
IV.8. Обсуждение длительности назначения ААТ в раннем послеоперационном периоде .173
IV.9. Обсуждение изменения симптомов рецидивов ФП после инвазивного лечения 177
IV.10. Обсуждение методов мониторирования рецидивов аритмий 178
Заключение 183
Выводы 186
Практические рекомендации 188
Список литературы .189
- Антиаритмические препараты, используемые для лечения ФП
- Клиническая характеристика больных
- Оценка эффективности катетерной изоляции устьев легочных вен на фоне применения ААТ в раннем послеоперационном периоде
- Обсуждение результатов влияния ААТ на исходы оперативного лечения пароксизмальной формы ФП
Введение к работе
Актуальность темы. Наиболее распространенным наджелудочковым
нарушением сердечного ритма является ФП (Сулимов В.А. и др., 2013). ФП
встречается у 1-2% в общей популяции, > 3% у лиц > 20 лет (Bjorck S, et al.,
2013; Haim M, et al., 2015). В большинстве случаев, это клинически
симптомная с прогрессирующим течением аритмия, требующая
медикаментозной терапии, и/или выработки других эффективных стратегий лечения.
Лечение ФП в клинической практике традиционно считают непростой задачей в связи с большим и разносторонним количеством причин, приводящих к структурной или электрофизиологической аномалии предсердной ткани и участием 3 основных механизмов патогенеза аритмии: патологического автоматизма, микро ри-ентри и триггерного (Голицын С.П. и др., 2010).
В настоящее время существуют медикаментозные и инвазивные методы лечения ФП. После того как появились доказательства основной роли ЛВ в индукции и поддержании ФП, одним из стандартизированных подходов инвазивного лечения пароксизмальной формы ФП у больных без органической патологии сердца стала катетерная изоляция устьев ЛВ, которая направлена на устранение основного очага аритмии (Haissaguerre M, 1996; Pappone C, et al., 2000).
Эффективность катетерной аблации составляет от 66% до 89% и
превышает эффективность ААТ, которая составляет от 16% до 58%,
соответственно (Wilber DJ, et al., 2010; Calkins H, et al., 2012). Однако, одним
из актуальных и неизученных вопросов, связанных с катетерной изоляцией
устья ЛВ, является ведение больных в послеоперационном периоде, особенно
раннем, который составляет 3 мес. после процедуры, т.к. этот период
осложняется частыми рецидивами ПТ независимо от используемой
катетерной техники. После циркулярной РЧА устьев ЛВ эпизоды ПТ
отмечают 29-68% больных в первые 3 мес. наблюдения (Julio J, et al., 2015).
Назначение ААП в раннем периоде после катетерной аблации
направлено на предупреждение симптомных рецидивов ПТ и создание
благоприятного фона для электрического ремоделирования ЛП. Однако,
известны немногочисленные данные о том, как ААТ в раннем
послеоперационном периоде влияет на эффективность и долгосрочный
прогноз катетерной изоляции устья ЛВ (Ревишвили А.Ш., и др., 2015). В
2016 г. Goldenberg G.R. et al. представили результаты мета-анализа 8 РКИ по
применению ААП (I и III класса по классификации Vaughan Williams) в
послеоперационном периоде катетерной изоляции устья ЛВ и
продемонстрировали, что ААТ не влияет на исходы инвазивного лечения
ФП. Эффективность в группе с ААП в среднем составила 69,3% и в группе
без ААП до 66,2% (р=0,15), однако авторы мета-анализа указали основные
ограничения данных РКИ: в группах сравнения были разные формы ФП:
пароксизмальная, персистирующая и длительно персистирующая; не
проводилась оценка эффективности влияния ААП на разные типы ПТ, на
рецидивы ФП и рецидивы ПТ с регулярным циклом, которые в связи
увеличением ЧСС обычно протекают с выраженной клинической
симптоматикой; выявление аритмий осуществлялось стандартными
методами мониторирования без учета асимптомных рецидивов ПТ, следует отметить, что в проведенном в 2011 г. исследовании Покушалова Е.А. и др., которые использовали ИКМ для оценки рецидивов ФП после РЧА, 13-15% пациентов имели асимптомную ФП.
Конкретных рекомендаций по выбору рационального ААП с учетом эффективности и безопасности для разных типов рецидивов ПТ, подкрепленных рандомизированными исследованиями, в настоящее время нет (Kirchhof P, et al., 2016).
Цель исследования – изучить особенности течения
послеоперационного периода катетерной изоляции устьев ЛВ для лечения
пароксизмальной формы ФП, а также эффективность и безопасность
основных групп ААП в послеоперационном периоде у таких пациентов.
Задачи исследования
-
Изучить частоту возникновения разных видов ПТ в раннем послеоперационном периоде катетерной изоляции устьев ЛВ и их динамику в отдаленные сроки.
-
Сравнить эффективность применения ААП пропафенона, соталола и верапамила для предупреждения рецидивов ФП и других видов ПТ в раннем послеоперационном периоде после катетерной изоляции устьев ЛВ у пациентов с пароксизмальной формой ФП, определить необходимость назначения и клиническую значимость ААП в этом периоде путем сопоставления ААП и группы контроля без ААТ.
-
Изучить безопасность и проаритмогенные эффекты ААП пропафенона, соталола и верапамила, в раннем послеоперационном периоде катетерной изоляции устьев ЛВ у пациентов с пароксизмальной формой ФП.
-
Определить сроки и критерии отмены ААП в раннем послеоперационном периоде после катетерной изоляции устьев ЛВ у пациентов с пароксизмальной формой ФП.
-
Определить влияние ААП пропафенона, соталола и верапамила на 12-месячную эффективность катетерной изоляции устьев ЛВ у пациентов с пароксизмальной формой ФП.
-
Оценить чувствительность и специфичность стандартных неинвазивных методов мониторирования аритмий в послеоперационном периоде изоляции устья легочных вен путем прямого сравнения с данными имплантированного устройства долгосрочного мониторинга ЭКГ.
Научная новизна. Данное исследование является первым в оценке эффективности и безопасности ААТ в раннем послеоперационном периоде катетерной изоляции устьев ЛВ у больных с пароксизмальной формой ФП с помощью длительного подкожного мониторирования ЭКГ.
Впервые проведен анализ эффективности ААТ и сравнение между ААП по влиянию на разные типы рецидивов ПТ в раннем послеоперационном периоде катетерной изоляции устьев ЛВ с помощью стандартных методов мониторирования ЭКГ и имплантированного устройства долгосрочного мониторинга аритмических событий.
Впервые оценена 12-месячная эффективность катетерной изоляции
устьев ЛВ после одной или двух процедур у пациентов с пароксизмальной формой ФП с учетом применения в раннем послеоперационном периоде ААТ: IС класса – пропафенона, III класса – соталола и IV класса – верапамила или без ААТ с использованием длительного подкожного мониторирования ЭКГ.
Впервые проведено сравнение стандартных методов мониторирования аритмий с ИКМ, позволяющим длительно и непрерывно мониторировать аритмические события для выявления асимптомных и симптомных послеоперационных рецидивов ПТ.
Практическая значимость. Полученные в исследовании данные о частоте разных типов рецидивов ПТ в течении динамического 12-ти месячного наблюдения с помощью стандартных методов мониторирования и имплантированного устройства долгосрочного мониторинга аритмических событий позволили определить время для прекращения назначения ААТ и решения вопроса необходимости повторных вмешательств.
Материалы исследования позволили сравнить эффективность и
безопасность ААТ в раннем послеоперационном периоде катетерной
изоляции устьев ЛВ для лечения пароксизмальной ФП и ее роль в
клиническом течении раннего послеоперационного периода и исходы
инвазивного лечения.
Проведенный анализ безопасности и эффективности влияния ААТ на разные типы рецидивов ПТ в раннем послеоперационном периоде
катетерной изоляции устьев ЛВ дает основания рекомендовать
рациональный ААП для улучшения клинического течения этого периода.
Установленная в ходе работы эффективность и безопасность антиаритмического препарата IС класса – пропафенона для профилактики рецидивов ФП в раннем послеоперационном периоде катетерной изоляции устьев ЛВ для лечения пароксизмальной ФП, является обоснованием для рекомендаций по его применению в целях улучшения клинического течения этого периода.
Результаты исследования могут быть использованы для
совершенствования тактики ведения больных в раннем послеоперационном периоде катетерной изоляции устьев ЛВ для лечения пароксизмальной формы ФП на амбулаторном этапе и в кардиологических стационарах для оказания медицинской помощи и лечебно-профилактических мероприятий.
На основании полученных результатов могут быть выработаны рекомендации по наблюдению и медикаментозной терапии в раннем и позднем послеоперационном периодах катетерной аблации устьев ЛВ.
Внедрение. Результаты работы внедрены в клиническую практику лаборатории рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России.
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава России 27 июня 2017 г.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 печатные работы в
российских и зарубежных рецензируемых журналах, из них 14 – в изданиях
рекомендованных ВАК России.
Основные положения диссертации и результаты исследования были
доложены на V, VI и VII Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2013,
2015, 2017 гг), XI и XII Международном славянском Конгрессе по
электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца
«КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 2014, 2016 гг), 4 ежегодной
Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии:
споры и нерешенные вопросы» (Самара, 2015 г), 17 и 18 Конгрессе Росийского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) и 9, 10 Всероссийском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Сочи, 2016г, Нижний Новгород, 2017г), 5 и 6 Международном форуме кардиологов и терапевтов (Москва, 2016, 2017 гг), Всероссийской конференции «Кардиология в XXI веке: традиции и инновации» (Рязань, 2016 г), 14th Congress of the international Society for Holter and Noninvasive Electrocardiolody 2011 (Moscow, 2011), ESC Congress 2016 (Rome, Italy, 2016 г), Heart Rhythm Congress 2016 (San Francisco, California, USA, 2016), EHRA Europace Cardiostim 2017 (Vienna, Austria, 2017), ESC Congress 2017 (Barcelona, Spain, 2017 г).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 220 страницах компьютерной верстки. Указатель литературы состоит из 39 отечественных и 254 иностранных источников. Работа иллюстрирована 69 рисунками, 2 схемами и 19 таблицами.
Антиаритмические препараты, используемые для лечения ФП
Пропафенон
Пропафенон разработан в конце 1960-х годов и используется для лечения ФП с 1989 года, это – единственный представитель IС класса ААП, который используется как в международной практике, так и в Российской Федерации, другие препараты IС класса, такие как этацизин и аллапинин применяются только в нашей стране и некоторых странах СНГ.
Блокирует натриевые каналы, удлиняет время проведения по сино-атриальному (СА) узлу и предсердиям. При применении пропафенона редко происходит удлинение интервала PQ и расширение комплекса QRS, интервал QT не удлиняется [14].
«Пропафенон имеет очень значительную доказательную базу, в том числе результаты нескольких Российских исследований, показавших высокую эффективность и безопасность препарата» [7,15].
Пропафенон противопоказан пациентам с нестабильным течением ИБС, выраженной гипертрофии межжелудочковой перегородки (МЖП) 14 мм, сниженной фракцией выброса ЛЖ 40% и декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ХСН), брадикардией 50 в 1 мин, при СА и АВ блокаде 2-3 степени, блокадах ножек пучка Гиса, синдроме слабости синусового узла, дигиталисной интоксикации.
Оказывает умеренное отрицательное инотропное действие, значительно более слабое, чем флекаинид, уменьшает прирост частоты сердечного ритма на нагрузке. Оба эти эффекта обусловлены его бета-блокирующими свойствами. Из экстракардиальных эффектов в 10-12% могут встречаться диспепсические расстройства и металлический привкус во рту 4-8% [14,19].
Аллапинин (лаппаконитина гидробромид) – относят к ААП IС класса, разрешенный к применению с 1989 г. только в России и некоторых странах СНГ.
Аллапинин – алкалоид, получаемый из дикорастущего многолетнего растения аконита белоустого семейства лютиковых, антиаритмический препарат IС класса. Вызывает удлинение интервала PQ, расширение комплекса QRS, не влияет на продолжительность интервала QT. Не урежает ЧСС. При появлении синусовой тахикардии показано дополнительное назначение бета-адреноблокаторов.
Гемодинамические эффекты аллапинина, такие как повышение ЧСС, гипертензивные реакции связаны с наличием бета-адреностимулирующего действия препарата, поэтому в большинстве случаев приходится назначать данный препарат совместно с бета-адреноблокаторами, не имеющих внутренней симпатомиметической активности. Лаппаканитина гидробромид – алкалоид, обладающий выраженной фармакологической активностью в отношении возбудимых тканей, в большей степени нервной. Поэтому основные экстракардиальные побочные действия аллапинина вызваны влиянием его на центральную нервную систему [14,22].
Побочные эффекты, такие как: сердцебиение, нарушение аккомодации и головокружение напрямую зависят от концентрации препарата, поэтому для «смягчения» данных осложнений приходится уменьшать разовую дозу аллапинина или увеличивать интервалы между приемами, что существенно снижает антиаритмический эффект. При длительной терапии аллапинином могут развиваться диспепсические явления (тошнота, боли в эпигастральной области), связанные с действием препарата на моторику кишечника. Редкое, но неблагоприятное побочное свойство аллапинина, такое как синдром (состояние) отмены, последнее время стало чаще встречаться при длительном его применении, особенно у молодых пациентов [23].
Аллапинин применяется только для лечения пациентов без грубого органического поражения сердца. Препарат не должен назначаться «при нестабильном течении ишемической болезни сердца, клинически значимой хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии с выраженной гипертрофией ЛЖ (14 мм и более), синдроме слабости синусового узла, СА блокаде, АВ-блокадах 2-3 степени и блокаде ножек пучка Гиса, тяжелых нарушения функции печени и/или почек» [20].
Этацизин (диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазина гидрохлорид) - ААП IС класса, зарегистрирован только в России и некоторых странах СНГ, замедляет проведение возбуждения по проводящей системе миокарда, что проявляется удлинением интервала PQ, уширением комплекса QRS. Существенно не влияет на интервал QT. Не вызывает урежения ЧСС. Антиаритмический эффект препарата отсрочен и развивается обычно на 1–2-й день [14].
Гемодинамические эффекты связаны, прежде всего, с отрицательным инотропным свойством препарата. Экстракардиальные побочные эффекты чаще встречаются со стороны ЦНС: головокружение, пошатывание при ходьбе и поворотах головы; в отдельных случаях – диплопия, парез аккомодации. Со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): боли в эпигастральной области и тошнота, особенно у больных с изначально существующими расстройствами ЖКТ [23,25]. Например, у больных с рефлюкс-эзофагитом, недостаточностью кардии и грыжей диафрагмального отдела пищевода одним из симптомов может быть желудочковая экстрасистолия (висцеро-кардиальный рефлекс), после назначения этацизина, симптоматические проявления данных заболеваний усугубляются, поэтому, если на прием этацизина появляются боли в эпигастральной области необходимо учитывать вышеуказанные заболевания ЖКТ.
Из-за существенного риска проаритмического эффекта рекомендуется начинать лечение этазицином в стационаре. Начальная доза — 50 мг (1 табл.) 2–3 раза в сутки. При недостаточном клиническом эффекте дозу постепенно увеличивают под обязательным и строгим контролем ЭКГ до 100 мг 3 раза в сутки [25].
Как и аллапенин препарат не зарегистрирован в странах Западной Европы и Америки, поэтому данные о препарате сильно ограничены. Может применяться только для лечения пациентов без структурного заболевания сердца. Противопоказание такие же, как для аллапенина. Принимается независимо от приема пищи.
Таким образом, малая доказательная база не позволяет в должной мере прогнозировать безопасность аллапинина и этацизина в различных клинических ситуациях что делает их препаратами резерва, которые назначаются пациентам с невысоким пульсом или неэффективностью пропафенона или соталола.
Бета-адреноблокаторы
Бета-адреноблокаторы (БАБ) наиболее безопасны, но менее эффективны в профилактике рецидивов ФП. Являются препаратами выбора при тяжелом органическом поражении сердца, тиреотоксикозе, ФП при физической нагрузке. Снижают риск развития ФП у пациентов с ХСН со сниженной фракцией ЛЖ (рекомендации ХСН). Оказывают также гипотензивный и антиангинальные эффект (при стенокардии), снижают риск смерти у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточностью.
БАБ замедляют ЧСС, снижают артериальное давление, ослабляют стимулирующий эффект катехоламинов на миокард при физической нагрузке и умственном перенапряжении, предупреждают рефлекторную ортостатическую тахикардию.
Антиаритмическое действие проявляется в устранении аритмогенных симпатических влияний на проводящую систему сердца, замедлении ЧСС, скорости распространения возбуждения через АВ узел, торможении автоматизма и удлинении рефрактерного периода. В одном плацебоконтролируемом исследование 394 пациентов с персистирующей формой ФП было выявлено, что при терапии БАБ с замедленным высвобождением (метопролол сукцинат) отмечается более низкий риск раннего рецидива после кардиоверсии и более медленный желудочковый ответ по сравнению с плацебо [124].
Противопоказан БАБ при АВ блокаде II и III степени, СА блокаде, синдроме слабости синусного узла, выраженная синусовой брадикардия (ЧСС менее 60 уд./мин.), артериальная гипотензии (систолическое АД меньше 100 мм рт. ст.), выраженном стенозирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, бронхиальной астме [14,23].
Клиническая характеристика больных
За период с ноября 2012 по октябрь 2015 гг. из 793 пациентов, направленных на инвазивное лечение пароксизмальной формы ФП -катетерную аблацию устьев ЛВ в ФГБУ «ГНИЦ ПМ», критериям включения и исключения соответствовали 343 пациента. Остальные пациенты имели критерии исключения - персистирующая форма ФП; прием исследуемых препаратов 7 сут. до планируемой операции; проведенные РЧА ранее, вне данного протокола; непереносимость исследуемых препаратов или в ходе операции не была получена полная электрическая изоляция устьев ЛВ. В ходе скрининга из 343 пациентов, которые соответствовали критериям включения и не имели критерии исключения, подписали согласие на установку ИКМ и/или на участие в исследовании 251 пациент (в связи с трудностью соблюдения визитов наблюдения, так как часть больных проживает в других регионах России и/или отказа от участия в исследование / имплантацию устройства мониторирования ЭКГ) (схема 2).
Рандомизация путем конвертов на 4 группы исследуемых препаратов и группу контроля осуществлялась в первый день после инвазивного лечения. Обязательным условием включения в исследование было достижение электрической изоляции устья ЛВ с подтвержденной в ходе операции блокадой входа и выхода электрической активности ЛВ. В ходе исследования из 251 больного успешно закончили наблюдение 243 пациента, 8 больных выбыли из исследования досрочно: 3 – отозвали свое информированное согласие по семейным обстоятельствам (переезд в другой город и др.) и 5 – не соблюдали визиты и методы исследования, поэтому были исключены из протокола (схема 2). 243 пациентам, прошедшим наблюдение согласно протоколу исследования – 164 (67,49%) была проведена антральная РЧА устья ЛВ и 79 (32,51%) – КБА устья ЛВ, т.е. 2:1 соответственно (рисунок 18).
Из них 142 (58,44%) мужчины и 101 (41,56%) женщина в возрасте 25-79 лет (средний возраст – 56,09±10,14 года) с аритмическим анамнезом 4,48±2,6 года (рисунок 19).
В исследование были включены пациенты, имеющие абсолютные показания к инвазивному лечению ФП (катетерная аблация при ФП для поддержания синусового ритма рекомендована для лечения симптомной пароксизмальной ФП с рефрактерностью или непереносимостью в отношение 1 или более ААП класса I или III у больных без органической патологии сердца; класс рекомендаций I, уровень доказательности А) согласно клиническим рекомендациям ВНОА, 2013 г. [10]. Все включенные в исследование пациенты имели пароксизмальную форму ФП: 97 (39,9%) максимальную продолжительность приступов ФП до 48 часов и 146 (60,01%) – затяжные приступы аритмии, но с максимальной продолжительностью до 7 суток, согласно классификации ФП рекомендациям РКО, ВНОА и АССХ 2012г [7] (рисунок 20).
Из аритмологического анамнеза: 61 (25,1%) имели сочетание ФП и ТП, что указывает на единые триггерные (пусковые) механизмы данных предсердных тахиаритмий, поэтому ТП относится к ассоциированным аритмиям с ФП (рисунок 21).
Все пациенты были симптомными: 45 (18,5%) – соответствовали II классу по шкале EHRA, 119 (48,97%) – III классу по шкале EHRA, 79 (32,52%) – IV классу по шкале EHRA. Рисунок 22. Классификация в зависимости выраженности симптомов ФП, согласно шкале EHRA, представлена в таблице 5.
Все пациенты имели опыт применения один или несколько ААП для предупреждения приступов ФП, которые в большинстве случаев были неэффективными или малоэффективными. 151 (62,1%) – принимали ААП IС класса (пропафенон, этацизин, аллапинин); 157 (64,6%) ААП III класса – соталол; 130 (53,5%) – амиодарон; 157 (64,6%) – бета-адреноблокаторы (рисунок 23).
Из аритмологического анамнеза был проведен анализ методов кардиоверсии пароксизмов ФП/ТП: 51 (20,1%) – для купирования аритмии использовали таблетированные (пероральные) формы ААП, 148 (60,1%) – инъекционные формы ААП, 40 (16,46%) – для купирования ПТ требовалось проведение ЭК и 4 (1,64%) пациента не смогли ответить на данный вопрос (рисунок 24).
Коморбидность
К важнейшим особенностям современной практической кардиологии относится преобладание хронических заболеваний, генез которых имеет преимущественно мультифакторный характер, отличающийся системностью поражения и коморбидностью (рисунок 25).
Данное коморбидное сочетание ФП и ГБ соответствует полученным данным в Соединённых Штатах Америки, воспользовавшихся программой медицинского обслуживания в рамках «Медикэр» (Medicare Fee-for-Service), где среди лиц с ФП в возрасте 65 лет (n=105878) самым распространённым хроническим заболевание была ГБ, которая составила 81,1% случаев (n=85908) [35].
Так как в исследование ПРУФ подострые и острые формы ИБС и перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда являлись критериями исключения, только 15 (6,17%) пациентов имели подтвержденную ИБС в анамнезе без ИМ (с ангиопластикой и стентированием коронарных артерий более 12 месяцев до включения в исследование) и на момент включения симптомов стенокардии не отмечали (были проведены нагрузочные тесты для исключения ИБС) (рисунок 25).
У 46 (18,9%) пациентов были выявлены признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН): I ФК по NYHA – 37 (15,2%) и II ФК – 9 (3,7%) больных (рисунок 25).
24 (9,87%) пациента в анамнезе переносили ОНМК/ТИА более 6 месяцев до включения в исследование (рисунок 25).
Сахарный диабет выявлен у 30 (12,3%) больных (рисунок 25).
Заболевания щитовидной железы в анамнезе (при условии включения в исследование – показатели гормонального фона должны быть в норме) были определены: у 42 (17,28%) – в анамнезе гипотиреоз, у 8 (3,2%) – гипертиреоз (среди которых – 5 пациентов в анамнезе имели амиодароновый гипертиреоз) (рисунок 25).
Среднее значение риска ТЭО по шкале CHA2DS2VASc среди пациентов, включенных в исследование, было 1,36 балла: 41 (16,87%) – 0 балла; 98 (40,3%) – 1 балл; 79 (32,5%) – 2 балла; 24 (9,87%) – 3 балла; 1 (0,41%) – 4 балла (рисунок 26).
Оценка эффективности катетерной изоляции устьев легочных вен на фоне применения ААТ в раннем послеоперационном периоде
Согласно протоколу исследования ПРУФ, 243 пациента прошли наблюдение в полном объеме. В ходе мониторирования нарушений ритма сердца на ИКМ, ХМ-ЭКГ, ЭКГ и дневника пациента были получены следующие результаты: у 202 (83,1%) пациентов были зафиксированы рецидивы ПТ в раннем послеоперационном периоде и у 81 (40,1% от пациентов с ранними рецидивами ПТ) аритмия продолжалась более 3-х месяцев, что привело к неэффективности операции (рисунок 60). 59,9% (n=121) пациентов от всех с ранними рецидивами ПТ после «слепого» послеоперационного периода (3 месяца) сохраняли синусовый ритм, то есть, инвазивное лечение было эффективным и данные пароксизмы аритмии первые 3 месяца были воспалительного генеза и/или за счет активации автономной нервной системы.
Общая эффективность изоляции устья ЛВ после одного вмешательства составила 66,6% (n=162, 95% ДИ- 61-72%), 67,2% (n=123, 95% ДИ- 60-74%) на фоне ААТ и 65% (n=39, 95% ДИ- 52-76% без ААТ (р=0,75).
81 (33,4%) пациент были неэффективными, из которых 62 (25,5%) были направлены на повторную операцию (рисунок 61).
Эффективность в 1 группе (верапамил) составила – 65,5% (n=40, 95% ДИ- 53-76%), в группе 2 (пропафенон) – 70,96% (n=44, 95% ДИ- 59-81%) и в группе 3 (соталол) – 65% (n=39, 95% ДИ- 52-76%) соответственно. Данный анализ эффективности проведен у больных после одной процедуры катетерной изоляции устья ЛВ, и под эффективностью определялось отсутствие рецидивов ПТ, за исключением «слепого» периода (первых 3 месяца), но после раннего послеоперационного периода по дневнику, на ХМ-ЭКГ и имплантируемой системе кардиомониторапароксизмы ПТ должны отсутствовать: после отмены ААП на 3-м месяце наблюдения – абсолютная эффективность, на фоне продолжения приема ААП - клиническая эффективность. Ранняя эффективность (отсутствие аритмии первые 3 месяца и далее) после одной процедуры составила: 16,9% (n=41) от всех включенных пациентов и 25,3% от пациентов с эффективной операцией.
Общая эффективность инвазивного лечения больных с пароксизмальной формой ФП после двух вмешательств составила 88,5% (n=215, 95% ДИ- 84-92%), на фоне ААТ – 88,55% (n=183, 95% ДИ- 83-92%) и без ААТ – 88,33% (n=53, 95% ДИ- 78-94%) р=0,83, распределение результатов эффективности по группам исследуемых ААП в сравнение с группой контроля после одной и двух операций представлено на таблице 17 и 18, рисунках 62 и 63.
Общие результаты эффективности инвазивного лечения после одной и двух процедур представлены на рисунке 64, 65 и 66.
Как видно из полученных результатов, ААТ не повлияла на исходы катетерной изоляции устьев ЛВ после одной и двух вмешательств, и статистической разницы результатов эффективности операции получено не было на фоне ААТ или без ААТ.
На визите «месяц 12» после одной или двух операций была проведена ЭхоКГ для определения основных параметров размеров и функционального состояния сердца и проведено сравнение с данными ЭхоКГ срининга. Прежде всего интересовал размер ЛП и его динамика после проведенного инвазивного лечения (таблица 19).
Из полученных данных, на 12 месяце после инвазивного лечения ФП происходит статистически достоверное уменьшение размеров ЛП, как в группе ААП, так и в группе контроля без ААП, что подтверждает роль пароксизмов ФП в прогрессе дилатации ЛП и при устранении или уменьшении бремя аритмии происходит регресс размеров ЛП.
Обсуждение результатов влияния ААТ на исходы оперативного лечения пароксизмальной формы ФП
Последние проспективные, рандомизированные исследования подтвердили эффективность инвазивного лечения пароксизмальной формы ФП и превосходство данного метода над ААТ в поддержании синусового ритма в ближайшей и среднесрочной перспективе с лучшими результатами для пациентов без структурных заболеваний сердца или дилатации ЛП [5,6,33]. В мета-анализе РКИ эффективность лечения пароксизмальной формы ФП составила 77,8% в группе аблации и 23,3% в контрольной группе (без ААТ). Катетерная изоляция устья ЛВ снижает вероятность рецидива ФП на 71% (относительный риск 0,29) [10]. В другом мета-анализе, включающем 63 исследования, изучались результаты эффективности и безопасности РЧА и ААТ [11]. Эффективность одной процедуры без ААТ составила 57% (95% доверительный интервал (ДИ) – 50-64%), эффективность после двух операций без ААТ составила 71% (95% ДИ- 65-77%), эффективность повторных РЧА на фоне ААТ составила 77 % (95% ДИ- 73-81%) и эффективность в группе ААТ составила 52% (95% ДИ- 47-57%).
Согласно протоколу исследования ПРУФ 243 пациента прошли наблюдение в полном объеме. Были получены следующие результаты: у 202 (83,1%) пациентов ПТ рецидивировали в раннем послеоперационном периоде и у 81 (40,1% от пациентов с ранними рецидивами ПТ) аритмия продолжалась более 3-х месяцев, что привело к неэффективности операции. 59,9% (n=121) пациентов от всех с ранними рецидивами ПТ после «слепого» послеоперационного периода (3 месяца) сохраняли синусовый ритм, то есть, инвазивное лечение было эффективным и данные пароксизмы аритмии первые 3 месяца были воспалительного генеза и/или за счет активации автономной нервной системы. Поэтому, пароксизмы ПТ в течение первых трех месяцев с момента аблации не свидетельствует о неэффективности процедуры. Полученные данные полностью соответствуют проведенным РКИ и несмотря на то, что ранние рецидивы ПТ могут являться «независимыми предикторами неэффективности инвазивного лечения, их возникновение не требует повторного вмешательства первые 3 месяца, поскольку при дальнейшем наблюдении синусовый ритм сохранялся у 60% данных пациентов» [5,12].
Общая эффективность изоляции устья ЛВ после одного вмешательства составила 66,6% (n=162, 95% ДИ- 61-72%), 67,2% (n=123, 95% ДИ- 60-74%) на фоне ААТ и 65% (n=39, 95% ДИ- 52-76% без ААТ (р=0,75). 81 (33,4%) пациент были неэффективными, из которых 62 (25,5%) были направлены на повторную операцию. Эффективность в 1 группе (верапамил) составила – 65,5% (n=40, 95% ДИ- 53-76%), в группе 2 (пропафенон) – 70,96% (n=44, 95% ДИ- 59-81%) и в группе 3 (соталол) – 65% (n=39, 95% ДИ- 52-76%) соответственно. Данный анализ эффективности проведен у больных после одной процедуры катетерной изоляции устья ЛВ, и под эффективностью определялось отсутствие рецидивов ПТ, за исключением «слепого» периода (первых 3 месяца), но после раннего послеоперационного периода по дневнику, на ХМ-ЭКГ и имплантируемой системе кардиомониторапароксизмы ПТ должны отсутствовать: после отмены ААП на 3-м месяце наблюдения – абсолютная эффективность, на фоне продолжения приема ААП - клиническая эффективность. Ранняя эффективность (отсутствие аритмии первые 3 месяца и далее) после одной процедуры составила: 16,9% (n=41) от всех включенных пациентов и 25,3% от пациентов с эффективной операцией.
Общая эффективность инвазивного лечения больных с пароксизмальной формой ФП после двух вмешательств составила 88,5% (n=215, 95% ДИ- 84-92%), на фоне ААТ – 88,55% (n=183, 95% ДИ- 83-92%) и без ААТ – 88,33% (n=53, 95% ДИ- 78-94%) р=0,83,
Как видно из полученных результатов, ААТ не повлияла на исходы катетерной изоляции устьев ЛВ после одной и двух вмешательств и статистической разницы результатов эффективности операции получено не было на фоне ААТ или без ААТ (р 0,05).
Эффективность инвазивного лечения ФП определялась согласно последнему консенсусному документу по катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий HRS/EHRA/ECAS [33]. Термин «абсолютная (годовая) эффективность» – это свобода от ФП/ТП/ПТ при отсутствии ААТ в течение 12 месяцев после процедуры за исключением первых 3 месяцев после аблации устья ЛВ, то есть первые 3 месяца наблюдения рецидивы ПТ допускались, как результат воспалительного воздействия термического повреждения предсердной ткани и/или возбуждения автономной нервной системы сердца. «Ранняя эффективность» – 171 отсутствие рецидивов ПТ, включая первые 3 месяца наблюдения и «клиническая (частичная) эффективность» – «это снижение количества пароксизмов ФП или продолжительность ФП (%) по данным устройства, позволяющего оценить бремя ФП, более чем на 75% по сравнению с исходным значением на фоне ранее неэффективной ААТ» [33].
«Подбор адекватной ААТ после инвазивного лечения ФП – это важный вопрос, поскольку речь идет об отдаленном прогнозе. ААТ после катетерной аблации устьев ЛВ, выполненной при пароксизмальной и персистирующей формах ФП» [8, 15, 34, 44]. «Известно, что результативность ААП может повышаться после аблации, поскольку они снижают уже замедленное проведение электрического импульса в операционной области, препятствуя возникновению нарушения ритма сердца» [8]. «Это ведет к улучшению электрофизиологических свойств сердечной мышцы, а значит – к более благоприятному долгосрочному прогнозу пациентов» [Бубнова, и др., 2015].
Verma A. et al. давали оценку «проведения электрического импульса по ЛВ после первичной РЧА через 6 мес. у пациентов 3 групп: 1-я – больные без рецидива ФП; 2-я – лица, поддерживающие синусовый ритм на фоне приема ААП, неэффективных до аблации; 3-я – пациенты с рецидивом ФП без ААП» [33]. «Повторное появление проведения электрического импульса как минимум по одной ЛВ отмечалось у 95% больных из 2-й группы и у 100% пациентов из 3-й. Итогом этого стало развитие рецидива ФП у 32% больных 2-й группы и у 14% пациентов 3-й. У большинства (81%) лиц из 1-й группы не выявлялось возврата проведения импульса по ЛВ (пациенты без рецидива ФП). Итак, вероятность возврата электрического импульса по ЛВ после РЧА была меньшей (в 2,3 раза) на фоне присоединения ААТ в первые 6 мес.» [Бубнова, и др., 2015].
«Несмотря на многочисленные исследования, современные клинические рекомендации (РКО/ВНОА/ АССХ, AHA/ACC/HRS, HRS/EHRA/ECAS) не дают ответа на вопрос: необходимо ли назначать ААП после РЧА ЛВ, выполненной по поводу ФП, и если да, то какой? Достаточно часто пациенты после РЧА возобновляют прием ААП, безуспешно применяемых до процедуры. Российские и международные рекомендации обсуждают возможность назначения после РЧА (особенно при неуспешности этой процедуры) ААП или I, или III класса» [29, 45, 46].
В ряде работ было показано «ААП, назначаемые в первые 6 нед после РЧА, способны предотвратить рецидив постаблационной параксизмальной ФП только в пределах «слепого периода» без оказания какого-либо профилактического влияния к 6-му месяцу» [47, 48].
Полученные данные в нашей работе сопоставимы с данными мета-анализа 8 проведенных РКИ по применению ААП (I и III класса по классификации Vaughan Williams) в послеоперационном периоде одной РЧА устья ЛВ: рецидивы ПТ происходили в течение года наблюдения в группе с ААП в среднем до 30,7 % и в группе без ААП до 33,8% (отношение шансов – 0,86, 95% ДИ- 0,71-1,06, р=0,15) [233].
В многоцентровое рандомизированное исследовании EAST-AF было включено 2038 пациентов с пароксизмальной и персистирующей формой ФП, после выполнения катетерной изоляции легочных вен. Пациенты на протяжении 90 дней принимали ААТ I или III класса, контрольная группа составила 1022 пациента. При анализе годовой эффективности групп существенной разницы между группами получено не было (69.5 и 67.8%, ОР 0.93; 95% ДИ 0.79-1.09; р = 0,38) [234].
В небольшом рандомизированном исследовании 5А (включено 110 пациентов с пароксизмальной формой ФП), после катетерной изоляции устья ЛВ на протяжении 6 недель пациенты одной группы принимали ААТ, в другой - нет. Количество рецидивов значительно снижалось на фоне приема ААТ, однако 6-месячные результаты наблюдения разницы между группами не показали. (72% и 68%, соответственно, р=0.84) [192].