Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о взаимосвязи слухового анализатора и нарушений голосообразования (обзор литературы) .14
1.1. Предпосылки исследования 14
1.2. Анатомические взаимосвязи периферического и центрального отдела слухового анализатора с центрами речеобразования 20
1.3 Физиологические механизмы развития речи .25
1.4 Нейрофизиологические аспекты взаимосвязи речеобразующего аппарата и центральной нервной системы 29
1.5 Краткое обоснование выбора функциональных методов исследования слухового анализатора, использованных в работе 38
Глава 2 Материал и методы исследования 43
2.1. Клиническая характеристика пациентов с органической и функциональной патологией голоса, представленных в работе .43
2.2 Клинические и функциональные методы исследования. 47
2.3 Исследование психоэмоционального состояния больных с дисфониями по методу Спилберга-Ханина .49
2.4 Качественная и количественная оценка голосовой функции у больных, использованная в исследовании .52
2.5 Статистические методы исследования 56
Глава 3 Показатели аудиометрических методов обследования, характеризующие степень и уровень нарушений в звуковоспринимающей части слуховой системы у пациентов с органической и функциональной природой дисфонии .60
3.1. Оценка аудилогических показателей, отражающих нарушения в периферическом отделе слухового аппарата 62
3.2 Анализ показателей слуховых вызванных потенциалов, характеризующий центральный отдел слуховой системы, у больных с органической и функциональной природой нарушения голоса 70
3.3.Межгрупповая оценка аудиометрических показателей характеризующих периферический и центральный отделы слуховой системы у пациентов с органической природой нарушения голосообразования 75
Глава 4 Клинические, социальные и профессиональные взаимосвязи характеристик больных с сочетанной патологией голосового аппарата и сесоневральными нарушениями 83
4.1 Сравнительная оценка социального и профессионального статуса больных с сенсоневральными нарушениями слуховой функции и дисфониями различного генеза в отношении к клиническим показателям 83
4.2 Обоснование возможности и целесообразности проведения оценки психоэмоционального статуса у больных с сочетанной патологией слуха и органическими и функциональными дисфониями .87
4.3 Определение уровня ситуационной и личностной тревожности у больных с сочетанной патологией слухового анализатора и дисфониями различного генеза .91
4.4 Использование результатов оценки уровня ситуационной и личностной тревожности у больных с сочетанной патологией слуха и дисфониями различного генеза при проведении коррекционной терапии 97
Глава 5 Раннее прогнозирование развития сенсоневральных нарушений у пациентов с дисфониями различного генеза .101
5.1 Предварительный отбор признаков и определение характеристик для построения итоговой прогностической формулы 101
5.2 Диагностическая эффективность прогностической формулы в прогнозировании нарушений слуха у пациентов с дисфониями различного генеза 103
5.3 Диагностическая эффективность прогностической формулы в прогнозировании развития сенсоневральных нарушений у больных с органическими и функциональными формами дисфонии 107
Заключение .112
Вывoды 119
Прaктические рекoмендации 120
Списoк литeратуры 121
Прилoжения 140
- Анатомические взаимосвязи периферического и центрального отдела слухового анализатора с центрами речеобразования
- Оценка аудилогических показателей, отражающих нарушения в периферическом отделе слухового аппарата
- Определение уровня ситуационной и личностной тревожности у больных с сочетанной патологией слухового анализатора и дисфониями различного генеза
- Диагностическая эффективность прогностической формулы в прогнозировании развития сенсоневральных нарушений у больных с органическими и функциональными формами дисфонии
Анатомические взаимосвязи периферического и центрального отдела слухового анализатора с центрами речеобразования
Слуховое восприятие формируется под воздействием окружающей среды, компетентного восприятия и анализа звуковых ощущений окружающего мира. Акустические сигналы играют огромную роль в получении истинных сведений в любой жизненной ситуации [4, 6, 13, 17, 60, 61, 72, 74, 83, 88, 97, 102, 110, 114, 136, 192].
Колебания звуковых волн, которые преобразуются в нервные импульсы посредством работы механических, рецепторных и нервных структур, способствуют реализации слуховой функции. Данные структуры совместно представляют собой сенсорную аналитическую систему (слуховой анализатор), обеспечивающую приспособительные механизмы и познавательную деятельность человека [4, 6, 13, 17, 56, 69, 72, 74, 83, 87, 97, 102, 110, 114, 136, 192].
Орган слуха является важным фактором для развития речевой деятельности у человека. Это умение организма воспринимать, реагировать на звуковые сигналы речевого диалога между людьми. Раннее участие коры в развитии слуха обеспечивает раннее формировании звуковой речи [4, 6, 10, 11, 13, 17, 60, 61, 72, 74, 83, 88, 98, 102, 110, 114, 136, 192].
При помощи анализаторов в организме человека осуществляются связь и уравновешивание с внешней средой. Орган слуха относится к числу таких рецепторных аппаратов [18, 44-46, 70, 76, 125, 151, 134]. Большую роль у человека играет слуховой анализатор, так как он тесно связан с речью, поэтому слуховое восприятие является основой членораздельной речи [95, 105, 107, 108, 136, 160, 166, 176, 177, 185].
Слуховой анализатор состоит из трех отделов: 1) рецепторного (периферического); 2) проводникового (среднего) с промежуточными подкорковыми передаточными нервными центрами; 3) коркового (центрального), состоящего из ядра, в котором осуществляется элементарный анализ и синтез, а также связи с другими анализаторами [6, 13, 88, 110, 114, 136, 186, 191].
Рецепторный отдел анализатора (Кортиев орган) находится в улитке внутреннего уха, от которого и начинается слуховой путь. Он состоит из нейроэпителиальных волосковых клеток, которые являются наиболее важным периферическим элементом слуховой системы [4, 61, 72, 74, 83, 102].
Нейроэпителиальные волосковые клетки улитки – это клетки, преобразующие механические колебаний звуков в электрический процесс – медленные и электрические потенциалы и короткие импульсы, в результате чего идет возбуждение волокна слухового нерва, по которому передаются слуховые импульсы, через проводящие пути в слуховые центры мозга [6, 13, 88, 110, 114, 136, 186, 191].
Проводниковый отдел состоит из нервных волокон и клеток промежуточных нервных центров, соединяющих рецепторный отдел с корковым отделом. Функцией этого отдела является проведение нервного возбуждения от рецептора к корковому концу анализатора. В его состав включают 4 нейрона. 1-й нейрон образуется двухполостными клетками спирального нервного узла в улитке, соединенными с волосковыми клетками. 2-й нейрон берет начало в продолговатом мозге (вентральное и дорсальное ядро). Волокна дорсальных ядер переходят к верхней оливе противоположной стороны, а от вентрального – к оливе одноименной стороны, формируя трапециевидное тело между покрышкой и основанием ствола мозга. Восходящие волокна от верхней оливы поднимаются выше к заднему/нижнему и медиальному коленчатым телам, создавая боковую петлю и формируя начало 3-го нейрона. 4-й нейрон находится в промежуточном мозге (ядро медиального коленчатого тела) и образует «подкорковый центр слуха» [4, 6, 9, 61, 72, 74, 83, 88, 102, 110, 109, 136, 186, 191].
Трапециевидное тело и латеральная петля имеют связи с двигательными ядрами моста, среднего и продолговатого мозга, имеющие рефлекторные ответы на слуховые импульсы. Затем импульс проходит до нижних холмиков, где и оканчивается. Затем нервные волокна и их ответвления присоединяются к медиальному продольному пучку, за счет которого образуется взаимосвязь с ядрами глазодвигательных мышц и двигательными ядрами остальных черепных нервов, а также спинного мозга. Данные связи объясняют рефлекторные ответы на звуковые импульсы [4, 6, 13, 61, 72, 74, 83, 88, 102, 110, 114, 136].
Волокна проводящих путей частично заканчиваются на клетках коры. Корковый отдел анализатора локализуется в средней трети височной извилины головного мозга, где нервное возбуждение превращается в ощущение. В этой зоне происходит высший анализ и синтез раздражений, приходящих из периферического отдела. А так же осуществляется синтезирование раздражений, поступающих из разных рецепторов. Данный процесс высшей нервной деятельности и обеспечивает совершенное урегулирование организма с внешней средой [4, 61, 72, 74, 83, 88, 102, 110, 114, 191].
И. П. Павлов полагал, что локализация функций в коре головного мозга имеет относительный и динамичный характер [87]. Совокупность различных участков головного мозга в разных сочетаниях с другими зонами участвует в формировании разных функций, в чем проявляет относительность. Способность коры восстанавливать утраченную функцию определяет ее динамичность локализации, т.е. функциональную пластичность [6, 13, 17, 61, 72, 87, 94, 98, 102, 110, 114, 136]. Нейроны головного мозга анализируют не высоту тона, а более сложные качества звука. В разных частях головного мозга нейроны отвечают не только на сложные звуковые стимулы, но и на смысловые свойства [4, 6, 13, 61, 72, 74, 79, 88, 102, 110, 136].
В слуховой коре различают первичные (проекционные) и вторичные зоны. Строение коры имеет соматотопический тип, т.е. несущие возбуждение волокна от тонов с высокого регистра располагаются в медиальных зонах, а в латеральных – несущие возбуждение тонов с низкого регистра [17, 83, 87, 98, 114, 136].
Волокна рецепторного органа с каждой стороны представлены в проекционных зонах слуховой коры обоих полушарий, при этом сохраняя преимущество в противоположном полушарии [4, 6, 13, 61, 72, 74, 88, 102, 110, 122, 182, 187].
Большой вклад в изучении формы работы и диагностике поражений этих отделов внес физиолог Г. В. Гершуни (1967) и др.
Проекционная височная кора выполняет следующие функции: передает слуховые возбуждения в кору мозга; удлиняет и стабилизирует их воздействия, придавая им яркую окраску, делая их доступными для контроля. Когда повреждается одна сторона первичных отделов слуховой коры и прилегающих к ней зон при стимуляции длительным сигналом, выпадения слуха либо снижения восприятия звука не происходит, но присутствуют признаки нарушения слуховой чувствительности и повышение порогов слуха [4, 6, 13, 61, 72, 74, 83, 88, 98, 102, 110, 114, 136, 158].
Многими учеными, такими как Р. Мaк-Кэллока, М. Френч, О. Линдсли, М. Жувэ, С. Эрнандес-Пеон, демонстрировалась важность ретикулярной формации, которая направляет звуковые сигналы от коры головного мозга к нижележащим структурам и дает толчок образованиям регуляции тонуса в зависимости от информации, которую получает и предоставленной задачей.
Т.А. Шидловская в своих работах указывает, что близость расположения ядер VII и X черепно-мозговых нервов на дне ромбовидной ямки на уровне ствола мозга способствует возникновению тесных ассоциативных связей между ними [142, 143, 144, 145, 148].
Вторичные отделы височной коры и акустико-гностические функции Центральный отдел слухового анализатора занимает небольшую область височного полушария, т.е. располагается в поперечной извилине Гешля. К ним относятся поля 22-е (частично), 41-е (поле Бродмана), 42-е (А.С. Арутюнова, 1956), с которыми также связаны ассоциативные системы, в том числе мозолистое тело. Они построены по принципу вторичных отделов других воспринимающих зон. Преобладающее большинство II и III слои коры составляют клетки с короткими аксонами. Не имеют четкого соматотопического строения. Возможно, что прилегающие отделы первой височной извилины могут иметь отношение к слуховому анализатору [6, 13, 17, 87, 88, 98, 110, 114, 136, 186, 191, 195].
Вызываемое в данных зонах электрическое раздражение распространяется на обширные территории, нежели возбуждение отдельных пунктов первичной коры. Возбуждение этих участков коры у пациента, находящегося на операционном столе (Пенфилд и Джаспер, 1959), приводит к гораздо большим организованным слуховым галлюцинациям (например: звуки музыки, голоса и т.д.), чем раздражение первичных звуковых структур головного мозга [4, 13, 17, 61, 88, 110, 186, 191].
В связи с вышеизложенным, устная речь понимается как вторая сигнальная система, присущая человеку [10, 11, 20, 87, 122].
Оценка аудилогических показателей, отражающих нарушения в периферическом отделе слухового аппарата
B соответствии с объемом функционального исследования у данной категории больных нами были проанализированы 56 показателей, характеризующих периферическиe и центральный отделы слухового аппарата (см. Приложение 2).
При исследовании значений тональной пороговой аудиометрии в зоне частот 125-8000 Гц обнаружены статистически значимые отклонения от нормы у 22,8% больных с органической патологией и у 13,2% больных с функциональными нарушениями голоса.
Ранее было продемонстрировано, что направленность аудиологических кривых в группах в основном носило характер «нисходящий» и «обрывистый». Этот факт несколько изменил объем выборки больных, но не отразился на конечном этапе обработки полученного материала.
Предварительное проведенное исследование тональной пороговой аудиометрии в зоне частот 125-8000 Гц диссонировало в нашем исследовании с показателями восприятий речи больными и обосновало проведение исследования в расширенном диапазоне от 125 до 16000 Гц.
В результате анализа полученных результатов тональной пороговой аудиометрии, отклонение от возрастной нормы в зоне разговорных частот обнаружено у 67 из 126 исследованных больных (53,3%). У 49 (47,8%) пациентов отклонений в диапазоне 1000-4000 Гц не было зарегистрировано. В основном анализ значений имел склонность к повышению порогов в диапазоне частот 6000-10000 Гц, в частности до «обрыва» аудиометрической кривой. При выявлении возрастных норм использовались таблицы возрастных сдвигов порогов слышимости, предложенные А. И. Лопотко [72]. Толкование полученных значений аудиометрических исследований осуществлялось в строгом соответствии со сложившимися представлениями об их локальной значимости [1, 49, 50]. У всех пациентов с дисфониями в нашем исследовании, имеющих отклонения при тональной аудиометрии в расширенном диапазоне частот, выявлялся двусторонний патологический процесс. Нарушения по типу поражения только звуковосприятия было у 49 пациентов. В большинстве случаев (36 пациентов) отмечалось снижение слуха в зоне частот от 1000 Гц до 8000 Гц в диапазоне 30-80 дБ (46,3±5,2 дБ) с "нисходящим" типом аудиологической кривой.
На рисунке 3.1 указаны значения собственных исследований порогов слуха по воздушной проводимости для пациентов с органическими и функциональными формами нарушения голоса с нарушением звуковосприятия.
В результате анализа полученных значений тональной аудиометрии привлекательным, на наш взгляд, оказался следующий факт - статистически значимая корреляция изменения слуховой функции от длительности основного заболевания, т.е. в нашем исследовании – дисфонии, выявлено не было (р0,05).
B процессе исследования мы не выявили статистически достоверных закономерностей при сравнении аудиологических значений по тональной пороговой аудиометрии в группах пациентов с учетом стороны поражения (AD и AS).
Данные различия были зафиксированы в группe А только на частотe 2000 Гц в левом ухе (p=0,043). Принимая во внимание множественный характер проводимых сравнений и, как следствие, непременность включения поправки Бонферрони, такие различия нельзя признать значимыми. Поэтому при обработке аудиологических результатов установлены показатели билатерального обследования с максимальными значениями на хуже слышащее ухо (таблица 3.2).
Данные в таблице 3.2 демонстрируют статистически достоверную разницу значений тональной пороговой аудиометрии в диапазоне разговорных частот 2000-4000 Гц и 8000 Гц в группах пациентов c различной природой нарушения голоса. Также имеют место значимые отличия от нормы с группой контроля.
Изучение надпороговых тестов в группах пациентов оказалось неинформативным (таблица 3.3).
По выявленным данным значений SiSi –теста и O. Lushera в проведенном исследовании мы не получили статистически достоверных подтверждений присутствия ФУНГа. У пациентов обеих групп значения надпороговых тестов находились «на нижней грани», но не выходили за пределы принятой нормы .
У 32 пациентов с патологией слуховой функции дифференциальный порог (ДП) восприятия силы звука по о. Люшеру выявлен в пределах нормы (0,8-2,0 дБ). Снижение данного показателя в пределах от 0,7 до 0,2 дБ зафиксировано у 14 (11,1%) больных с нарушением звуковосприятия, это говорит о положительном ФУНГ и может быть объяснено поражением рецепторного аппарата улитки.
У 27 обследованных пациентов отмечалось уменьшение показателей ДП до 0,2-0,7 дБ, при обработке значений тональной аудиометрии соответствовало возрастной норме. При ретрокохлеарных нарушениях слуховой системы возможно увеличение значений ДП до 5 дБ, но в нашем исследовании, ни у одного из исследованных нами пациентов показатели ДП не превышали 2,0 дБ.
Оценка полученных результатов SISI-теста у больных как с органической, так и с функциональной природой нарушения голоса при отсутствии изменений на тональной аудиометрии в зоне разговорных частот (с нормальным слухом) продемонстрировала высокие значения (80-100%) данного показателя только у 22 больных, среди них 19 человек имели функциональную дисфонию. У остальных больных данные SISI-теста распределялись в пределах 0-30%. Поэтому, мы не получили статистически значимых подтверждений информативности данного теста в исследуемых группах больных.
Отсутствия ФУНГа при исследовании надпороговой аудиометрией у пациентов с сенсоневральными нарушениями любой природы не является абсолютным признаком патологических изменений периферического отдела слухового аппарата, a только свидетельствует о выявлении в нашем исследовании данных.
Учитывая полученные данные аудиологического исследования, пациентам с нарушением голосовой функции различного генеза нами было проведено лечение, соответствующее по стандартным параметрам профилактической терапии сенсоневральных нарушений и включающей ноотропные и вазоактивные препараты.
При том, что существующий процесс в периферическом отделе слуховой системы у больных с дисфониями не показал ярких функциональных и клинических сенсоневральных проявлений, все же некоторые особенности нам удалось выделить. Особенно ярко они проявились при сравнении изменений аудиологических показателей в группаx. Результаты обследования отражены в таблице 3.4.
Данные таблицы 3.4 демонстрируют, что в группе пациентов с функциональной природой нарушений голосовой функции статистически достоверно изменяются четыре из пяти изучаемых показателей, которые оценивают периферический отдел слухового аппарата (все, кроме SiSi-теста).
Определение уровня ситуационной и личностной тревожности у больных с сочетанной патологией слухового анализатора и дисфониями различного генеза
С целью более детального анализа и возможности получения результатов, действительно свидетельствующих о наличии взаимосвязанных психоэмоциональных нарушений у данной категории больных, нами дополнительно были тестированы 32 человека с сенсоневральными нарушениями I-II степени (группа С) и 30 – имеющих аналогичную патологию гортани, но без сенсоневральных нарушений (группа D).
Для лучшего понимания ситуации при анализе показателей, характеризующих обследованных с сочетанной патологией слуховой функции и голосообразующего аппарата и без таковых из основной группы мы выбрали сопоставимых кандидатов. Из выборки были исключены пациенты с незначительными нарушениями слуха и таким образом группа А (больные с органической патологией гортани) составила 36 больных, группа В (функциональные дисфонии) – 33 человек.
Как известно из литературных данных по нейропсихологии, психоэмоциональное состояние лиц с различной соматической патологией во многом зависит от таких параметров, как возраст и половая принадлежность [42, 118, 132, 133].
Учитывая, что изначально в исследуемые группы были включены больные в сопоставимых возрастных параметрах, а число мужчин и женщин было с большими различиями, то мы склонны судить о правомочности сделанных заключений в дальнейшем. По изменениям психоэмоционального статуса при тестировании ситуационной и личностной тревожности был проведен статистический анализ с учетом гендерной принадлежности (табл.4.5-4.6).
Как видно из таблиц 4.5-4.6 статистические различия между группами больных по половой принадлежности не достоверны и это позволяет соответствии с тем, что =2,4077, df=2 и p=0,6612 с статистической точки зрения, мы можем не учитывать в данном исследовании деление больных по половому признаку, параметры уровня тревожности считать сопоставимыми, а полученные результаты анализа – достоверными (р0,05).
Данные проведенного тестирования представлены на рисунках 4.1-4.4.
Как можно наблюдать по данным рисунка 4.1 ситуационная тревожность для всех больных исследованных групп имела принципиально разные значения.
В основной группе А распределение больных в соответствии с уровнем ситуационной тревожности наблюдалась следующим образом: низкий – 22,2%, средний и высокий по 39,9%. В соответствии с градациями для такого рода тестирования можно сделать вывод о достаточно напряженной психоэмоциональной оценке ощущений больными своего состояния, что, возможно, отразится на адаптивно-компенсаторных реакциях и может негативно сказаться на результатах терапии.
В группе С с сенсоневральными нарушениями доминировал средний уровень ситуационной тревожности (68,7%), 25% представителей этой группы демонстрировали низкий уровень ситуационной тревожности. Данная ситуация вполне может быть объяснена тем, что степень нарушений слуховой функции была I–II, и больные не испытывали выраженных переживаний по данному поводу.
Больные группы D, где основным диагнозом были парезы и параличи гортани, а также доброкачественные новообразования, в ходе тестирования демонстрировали (46,7%) низкий уровень ситуационной тревожности. Средний уровень был у 40% больных и в 13,3% диагностирован высокий, что в совокупности может быть оценено как напряженное состояние психоэмоциональной составляющей. В подгруппе с низким уровнем ситуационной тревожности у больных с органической природой голосообразования и без нарушения слуха в соответствии с диагнозом установлено, что больные в основном имели односторонние парезы гортани.
В тестировании уровня ситуационной тревожности на рисунке 4.2 у больных с функциональными дисфониями и сенсоневральными нарушениями (группа В) определились более значительные отличия от групп контроля (группа С и D). Высокий уровень ситуационной тревожности был зафиксирован у 51,5% больных, средний - у 36,4%.
У больных с сенсоневральными нарушениями и без патологии голоса уровень ситуационной тревожности был зафиксирован как низкий у 25% и средний – у 66,7% и только у 2 больных (6,3%) – высокий.
Для больных с изолированными нарушениями голосовой функции без сенсоневральных изменений ситуационная тревожность была следующая: низкий уровень – 46,7%, средний – у 40%, высокий – у 13,3%.
Мы склонны предполагать, что такие показатели ситуационной тревожности в группах С и D обусловлены изолированностью нарушений, а в случае группы С – сохранением социализации при незначительных и умеренных нарушениях слуховой функции.
Уровень личностной тревожности, представленный по результатам тестирования, позволяет оценить собственные ощущения больных.
Как можно наблюдать из рис. 4.3, уровень личностной тревожности для больных группы А в 61,1% случаев демонстрировал высокие показатели и значительно отличался от групп С и D, где показатели были 11,1% и 16,7% соответственно.
Аналогичная ситуация доминирования уровня высокой личностной тревожности наблюдалась и для группы В с сочетанием функциональных дисфоний и сенсоневральными нарушениями (рис 4.4).
Для больных с изолированными нарушениями слуха и голоса в 50% характерен был средний уровень личностной тревожности.
Таким образом, по результатам тестирования психоэмоционального состояния больных с нарушениями слуховой функции и дисфониями различного генеза есть основания предполагать, что сочетанная патология слуха и голоса оказывает более выраженное воздействие на нейропсихическое состояние больного и создает условия для формирования дополнительных негативных процессов в центральной нервной системе.
Результаты данного исследования послужили основанием для проведения данной категории больных дополнительной терапии с целью позитивного воздействия на психоэмоциональное состояние больных и возможного купирования напряженности центральной нервной системы, связанной с имеющейся соматической патологией.
Диагностическая эффективность прогностической формулы в прогнозировании развития сенсоневральных нарушений у больных с органическими и функциональными формами дисфонии
Исходя из результатов данной таблицы, можно увидеть диагностическую чувствительность (ДЧ) и диагностическую специфичность (ДС) данного теста прогнозирования нарушений в слуховом анализаторе у больных, имеющих различные по своей природе и вариантам выраженности патологических изменений голосообразования.
Учитывая определенные трудности (объективного и субъективного характера) в направление больного на прохождение аудиологического исследования такой подход имеет не только прогностическую, но социальную значимость.
Понятие ДЧ - это вероятность диагностического (прогностического) теста давать правильный результат. В нашей интерпретации ДЧ есть вероятность правильного спрогнозирования отнесение пациента к первому кластеру тогда, когда он к нему относится. Определяется ДЧ, и с учетом представленных данных, по формуле:
Здесь и далее ИП – истинно положительный, ЛП – ложно положительный, ИО – истинно отрицательный и ЛО – ложно отрицательный.
Диагностическая специфичность – понятие, характеризующее вероятность теста не показать заболевание при его отсутствии (в нашей интерпретации – не отнести пациента к первому кластеру когда на самом деле он относится ко второму). Диагностическая специфичность определяется по формуле
В нашем исследовании диагностическая специфичность была 78,6%.
Из таблицы видно, что диагностическая эффективность составила 89,9%, что соответствует проценту верных прогнозов как о наличии, так и об отсутствии у исследуемых патологии слуха и голоса. Чувствительность составила 95,4%, что соответствует проценту верных прогнозов о наличии патологии слуха и голоса.
Специфичность составила 78,6%, что соответствует проценту верных прогнозов об отсутствии патологии слуха и голоса.
По итогам проведенной бинарной логистической регрессии и сохранения вероятностей для каждого исследуемого объекта мы построили кривую методом ROC-анализа.
ROC-кривая (Receiver Operator Characteristic) - метод, используемый для представления результатов бинарной классификации. Этот метод позволяет оценить качество (диагностическую эффективность) прогностической модели, а также найти оптимальное значение порога классификации (L). ROC-кривая показывает зависимость количества верно классифицированных положительных исходов (ТР) от количества неверно классифицированных отрицательных исходов (FN).
Результаты представлены на рисунке 5.1.
Основные положения применяемого метода заключаются в следующем утверждении - «чем больше выгнута ROC-кривая, тем более точным является прогнозирование результатов теста». Индикатором этого свойства служит площадь под кривой ROC, которая для теста с нулевой степенью прогнозирования равна 0.5, а для случая с максимальной степенью прогнозирования 1. В нашем случае площадь составила 0,938, что свидетельствует о высоком качестве прогноза.
Полученная нами формула (2) позволяет определить эмпирическое значение Z при внесении в нее конкретных значений факторов, влияющих на вероятность наличия у исследуемых людей патологии слуха и голоса (т.е. тех, кого мы должны отправить на сурдологическое обследование). Анализ ROC-кривых позволил нам вычислить то пороговое значение L, превышение которого означает, что человек имеет патологию слуха и голоса и, следовательно, в обязательном порядке должен быть отправлен на дообследование. Оптимальному значению порога классификации L (значения факторной переменной, разделяющего пациентов на две группы) соответствует наибольшая сумма чувствительности (Se) и специфичности (Sp), или наибольшая разность Se – (1-Sp).
При определении этого порога из всех пороговых значений (L) которые предложила нам программа анализа ROC-кривых, мы сделали выбор в пользу максимальной чувствительности и минимальной специфичности. В нашем случае они составили, соответственно, 100% и 19%. Это означает, что пациенты с риском СНН в 100% случаев будут дообследованы, а из тех, у которых нет риска развития СНН, пройдут обследование в 19% случаев.
Пороговое значение (L), полученное нами в результате анализа ROC-кривых, составило 0,0275. Это означает, что если р, вычисленное из формулы (1) при внесения в нее значения Z, окажется выше либо равно 0,0275, то у данного пациента присутствуют риски СНН, а если ниже – то патология слуха у него отсутствует.
Таким образом, проведенное многомерное статистическое исследование позволило:
- сформулировать соотнесение групп пациентов с функциональной и органической природой нарушений голосовой функции к группе, имеющей неблагоприятный прогноз по развитию сенсоневральных нарушений, и группе, где таковые изменения звуковосприятия на данный момент не существуют;
- построение уравнения регрессии и формирование групп риска по наличию начальных нарушений в звуковоспринимающей части слухового анализатора позволяет своевременно диагностировать патологические изменения и своевременно назначить соответствующую терапию с профилактической целью.
Использование данной формулы по риску развития сенсоневральных изменений позволяет оториноларингологу и фониатору у больных с патологией гортани в условиях амбулаторно-поликлинического приема осуществлять комплексный диагностический алгоритм по ранней диагностике сочетанных форм нарушений слуха и голоса.