Введение к работе
- 1 -
пуглькость теки. К настояшему времени достигнуты существенные :пехи в борьбе с острым инфарктом миокарда (ИМ). Заметно снизить госпитальная летальность и общая смертность. Несмотря . на го, даже во многих специализированных кардиологических отделе^ шх госпитальная летальность от ИМ колеблется в пределах 10-15%. твой из главных причин" как ранней, так и поздней-летальности яв-іется сердечная недостаточность (Чазов Е.И.. Руда И.Я. 1987 г.). і развитие при ИМ определяется в основном величиной некротиче-:ого поражения сердечной мьпцы. Существенное значение в возник-ении сердечной недостаточности (СН) придается как компенса-ірной перестройке неповрежденной части миокарда, так и сохране-ю под влиянием лечебных мероприятий кшемизированной периинфа-тной зоны. Для понимания механизмов компенсации функции сердца и ИМ" представляется важным изучение состояния не только левой гк большей частью делалось), но и-правой- его. половины в зави-? мости от локализации и величины некроза миокарда, распростра-нности и степени поражения коронарных артерий (КА), проявлений стинфзрктней ишемии миокарда в ранние . сроки заболевания. Не ре-н до конца вопрос, насколько вовлечение в патологический просе правого желудочка (ІШ) сердца сказывается на прогнозе забо-вания. Отдельно стоит вопрос о клинико-функшональных особен-стях изолированного инфаркта ПЖ и сочетании форм (лево- и пра-гелудочковых) КМ. Можно предполагать, что изучение динамики изданий функции наряду с левой и правой половины сердца при крупт эчаго&ом инфаркте миокарда различной локализации с учетом выра-зности поражения^ позволит не только понять механизмы форми-іания при ММ СН (включая правожелудочковую). но и разработать
дополнительные пути лечебного вмешательства, позволяйте уменьшить частоту формирования хронической СН и снижать летальность от ИМ.
Цель исследования - изучение' состояния правого- и левого келудочк сердца при крупыоочаговом ИМ различной локализации, характера поражения коронарного русла, наличия и выраженности' ишемии миокарда и уточнение прогноза на основании анализа отих данных. -Задачи исследования: I. Оценить функциональное состояние правого и левого желудочкоЕ сердца при крупноочаговом ИМ.
-
Оцешпъ систолическую функцию правого и левого желудочков j больных ИМ.
-
Изучить диастолическую функцию правого и левого желудЛсов j больных ИМ.
4. Выяснить особенности функции правого и левого желудочкоЕ
сердца в зависимости от локализации поражения. .
5. Установить роль постинфарктной ишемии в прогнозе заболевания і
функциональных отклонениях со стороны правого и левого желудочков.
Научная новизна.
-
В условиях отделения неотложной кардиологии на основании использования Доппжр-КГ митрального, трикуспидального, аортального і легочного потоков и коронаровентрикулографии дана комплексна! оценка состояния ПЖ и левого желудочка (Ж) при КМ различной локализации с учетом распространенности и выраженности изменений ее стороны КА.
-
Установлено значение постинфаркткоЯ безболезой итнии міокард: в изменениях функции 1 и 1, низкой толеретга.-ст.ї к физическоі нагрузке.
-
Определено вшяние длительности ишє'їш Ні'-лзрда ка течы^е ИМ
Степень нарушений функции Ж и ІИ также сказывнается на частоте азвития осложнений.
:. Ссковызаясь на результатах комплексного исследования и данных, юлученных при отдаленных наблюдениях, выделены риск-факторы наличие болевых и. безболевых эпизодов ишемии миокарда, их родолжительности, пиковой скорости раннего наполнения, отношение Ентегральных ' скоростей раннего к позднему наполнению сердца), юззолящие гірогнсзіфовагь развитие осложненного течения болезни, [рактическая значимость.
ямплексное применение инвазизных и неинвазивных методов при щенке состояния венечных артерий и функционального состояния М і ЛЖ у больных ИМ позволяет определить степень поражения :орокарного русла, показатели расслабления и наполнения :елудочков. Характер отклонений параметров диастолической и методической функции сердца и динамика их изменений в процессе іечения поможет определить эффективность проводимой терапии. Іспользование в клинической практике- выделенных "предикторов~ не-ілагоприятного течения заболевания (длительность эпизодов ишемии шокарда, пиковые скорости наполнения сердца, отклонение интег-ельных скоростей раннего к позднему наполнению) позволяет ухе в анние сроки заболевания выявлять больных с высоким риском раз-ития осложнений, и определяет необходимость более активной так-ики их ведения в том числе и проведение коронарной ангиопласти-я, либо оперативного лечения. Компьютерная обработка вентрику-юграмм и кривых Допплеровских потоков существенно повышает ин-юрчативностъ и упрощает расчеты показателей функции Ш и Ж. Ыявление постинфарктной 'а безболевой ишемии миокарда помогает'
ациональному построению тактики лечебных мероприятий и тем самым яособствует снижению частоты' развития хронической застойной
сердечной недостаточности, повторного ИМ и летального исхода.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практик;
работы . отдела рентгенологии и ангиографии, отделения неотлохно!
кардиологии института кардиологии им.А.Л.Мясникова, Кыргызской
НИИ кардиологии. X
Апробация работы. Апробация диссертационной работь состоялась 23 марта на заседании Ученого совета Институте клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова КЩ РАМН.
Публикации. По тема диссертации опубликовано 34 работы.
Объем'И структура работы. Диссертация изложена на ^2л.-г
страницах машинописного текста, иллюстрирована && таблицами и ^
рисунками. Состоит из 4 глав, "Выводов", практических рекоменда
ций, списка использованной литературы (библиографический указа
тель содержит 370 ч источников отечественных и зарубежных авто
ров) . '
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИХЛЕДОВАНИЯ. Обследовано 150 мужчин в возрасте 30-65 лет (средний возраст 48.7±0.7 г.), поступивших в отделение, неотложной- кардиологии з связи с первым крупноочаговым ИМ в течение 48 часов от качала заболевания. Двагноз ИМ устанавливался согласно критериям ВОЗ (1970).
У 36 из 150 обследованных пациентов в анамнезе имелись данные о наличии повышенного артериального давления, у 60 отмечались приступы стенокардии напряжения и / или покоя, у 10 - компенсированный сахарный диабет и типа. В первые суж; острого ИМ у 7 больных' развилась острая сердечная недостаточность, причем у 3 из них отмечалось'развитие'отека легких, а у 4' остальных - карзко-генный шок. Желудочковые нарушения ритма iva-v градаций (Lo-n в
_ 5 -
1971 г.) наблюдались у 26 больных, у 9 из них развилась фибрил-іяция желудочков. Нарушения . предсердно-яедудочковой проводимости ^фиксированы у 5 больных, у 4 из них наблюдалась полная атрио-ієнгрикулярная блокада; пароксизмы мерцания предсердий отмечались г 6 больных. В последующий госпитальный и постгоспитальный (до I ода) период заболевания у Є0 больных наблюдалось появление или юзобновление приступов стенокардии напряхения и / или покоя; у 6 отмечались клинические (тахикардия, цианоз, влажные хрипы в ихне-боковых отделах легких) и рентгенологические (венозный затей в легких) признаки левохелудочковой СН. Признаки эпистено-ардического перикардита были выявлены у 20 больных, а желудоч-овая экстрасистолия наблюдалась у 15 больных: у 13 пациентов тмечались нарушения атрио-вентрикулярной и внутргаселудочковой роводимости. В 7 случаях отмечался летальный исход от нарастающе явлений СН. Для определения степени недостаточности крово-бращения использовались критерии предложенные Kiliip в 1967 году характеристика больных включенных в исследование представлена в аблйце Г).
Больные в остром периоде заболевания получали анальгетики, ромболитики. гепарин, аспирин, ь-блокаторы, лидокаин. Остальные репараты назначались при развитии осложнений ИМ.
При поступлении в стационар помимо общеклинического обследо-зния и других исследований (ЭКГ. общий анализ крови, сахар в жоротке крови. Ферменты, электролиты и др.), больным проводился И- специальных исследований: коронарная ангиография. Допплер-соКГ, суточное мониторирование, чреспищеводная предсердная элек-хжардиостимуляция (ЧЛПС), велоэргометрия (ВЯЛ), позволяющих по-
гчить инфорлацш^ о состоянии коронарного русла и функции сердца,
іявить эпизоды тразиторной ишемии миокарда, определить толерант-
ность к физической нагрузке и на основании этих данных определить течение и прогноз ИМ.
Таблица I. Клиническая характеристика больных.
Общее количество больных \ " 15(5
Средний возраст (М±м) "* 48.7і0.7 г.
Локализация ИМ:
передний 75
нижний - 73
боковой 2
Наличие в анамнезе:
стенокардии ' 60 (40%)
артериальной гипертонии ^ 36 (24%)
сахарного диабета . 10 (6.7%)
Осложнения заболевания при поступлении:
острая сердечная недостаточность 7 (4.7%)
пароксизмальная мерцательная аритмия 6 (4%)
желудочковая тахикардия 17 (11.3%)
фибрилляция желудочков 9 (6%)
атрио-Еентрикулярная блокада r-rv степени "5 (3.3%)
В дальнейшем: (в течение I года)
приступы стенокардии 60 (40%)
атрио-вентрикулярная и внутрижелудочковая блокады 13 (8.7%)
эпистенокардический перикардит 20 (13.3%)
сердечная недостаточность 36 (24%)
желудочковая экстрасистолия (rva-v) 15 (10%)
летальность 23 (15.3%)
Методика проведения ангиографического исследования.
Проводилась полипозкционная КАГ по методике Juckins (1937 г.)
на ангиографической установке типа "Angioscop-o", фирмы "sienen
ФРГ; - оснащенной приставкой дій проведения Дйгитальной
v_ субтракшонной ангиографии "Digitron-3."
Анализ коронарограш выполнялся при ирооистрз киноч::льма. оценивались основные коронарше артерии. Пораженной артерией считалась
_ 7 -
га, просвет которой был сужен не менее, чем ва 50% от его диаметра.
Левая вентрикулограФия проводилась путем введения 40 мл., разведенного вдвое 76% верографина со скоростью 14-16 мл/ сек. в зравой (30) передней косой проекции. Правая вентрикулография іроводилалсь в правой (30) передней косой проекции. Контраст зводили со скоростью 16-18 мл/сек в правый желудочек или правое трздсердие (для уменьшения вероятности возшсоновевня артифициаль-зых аритмий). Ло и после вентрикулографии регистрировалась кривая внутрителудочкового давления. Анализ левой вентрикулографии троводился по программе "avd" фирмы "Siemens", с разработанными в іабораторки ангиографии КЩ РАМН модификациями. Объемы полости ЛЖ засчитывали по правилу "площадь-длина" в модификации Kennedy '1965 г.) с проведением длинной оси через верхуску к середине юртального клапана. Функция ІЖ оценивалась по црограммме "avd" зирмы "Siemens", по формулам предложенным Ferlintz (1975,1977). 'асчитывали конечный диастолический и конечный систолический обь-;мы М и Ж, отнесенные к поверхности тела (КЛО п КСО), фракцию іьяЗроса (ФВ), сердечный и ударный индексы (СИ и УИ). Регионарную :ократимость Ж и ІЖ оценивали по проценту укорочения 90 радиусов [ среднему % уменьшения площадей 5 секторов.
Суточное ЭКГ мониторирование
. j
Суточное ЭКГ мониторирование проводилось с гомощью кардио-вмплекса "Лента-Ш" на . 2-е (не менее чем через 24 часа после упирования болевого синдрома), 7-е, 25-е сутки болезни. На маг-итную ленту кардиорегистратора в течение 24 часов записывались одифицированные ч отведения ЭКГ vi, V5 с последующим .компьютер-ым анализом, включая и визуальную часть на дешифраторе. По ре-ультатам .ЭКГ монпторирования оценивались эпизоды горизонталь-
ной или косонисходящей депрессии сегмента st на I мм и более, также подъема его на 2 мм и более через 0,08- сек от точки "j" длительностью не менее I минуты. На базе сопоставления клинических данных и результатов суточного ЭКГ мониторирования определялись количество болевых и безболевых эпизодов чишемии. их суммарная и средняя продолжительность. Из исследования исключались больные с исходный! ЭКГ изменениями конечной части желудочкого комплекса (на фоне гипертрофии миокарда, блокада ножек пучка Гиса). Двухмерная ЭхоКГ и Допплер-ЭхоКГ Двухмерная ЭХОКГ и Допплер-ЭХОКГ выполнялись на аппарате SSH60A фирмы "Toshiba" (Япония) с использованием комбинирозанн фазово-электронного 2,5 khz датчика с приставкой для импульсно: допплерографии. Обследование проводилось на 2-е, 7-е, 25-е сутки болезни. Оно включало исследование сердца из апикальной (2-ка-мерное изображение сердца) позиции в положении больного на спине или левом боку. В таком же положении-производилась импульсная Допплер-ЭХОКГ с регистрацией допплеровских кривых параллельно с II отведением ЭКГ и ФКГ ' на t видеомагнитофон фирмы "Panasoni (Япония)- Диастолическая функция М оценивалась по кривой митрального потока с позиции верхушечного 4-камерного изображения сердца с установлением контрольного объема у створок митрального клапана. Допплер-ЭхоКГ трикуспщшьного потока проводилась в положении лежа на левом боку во время небольшой задержки дыхания на вдохе. Измерения проводились в парастернальной проекции по короткой оси и 4-х камерной позиции с верхушки сердца или в модифицированном положении между двумя этими проекциями. Контрольный объем устанавливался в центре трикускидального ".ольца при двухмерной ЭхоКГ, таким образом, чтобы амштудя. шасчолїіческого пика была максимальной. Для изучения показателей диастоличе^чг^ функ-
нии ЛЖ "и ПЖ оценивались время изоволшического расслабления мио
карда (ВИР, мсек). пиковые скорости мпрального (трикуспидально
го) потока в фазу раннего наполнения (Е. см/сек), и в фазу сис
толы предсердий (а, см/сек)", их отношение (Е/а), отношение инте
гральных скоростей митрального (трикуспидального) потока в фазу
раннего и позднего наполнения (Ei/ai), вклад предсердия в диас
толу (%) вычислялся по формуле: отношение интегральной скорости J
митрального (трикуспидального) потека в фазу позднего ' наполнения
к площади под всей кривой мпрального потока х 100 (mceto, et.
ai. 1938), время 'ускорения пиковой скорости Е (ВуЕ. мсек), сред
нее ускорение раннего диастолического наполнения (СуЕ) определя
лось по формуле: CyE=_L м/сек2
ВуЕ
Систолическая функция М и ПЖ расчитывалась нами по кривой аортального (легочного) потока, определяемой с супрастернальной позиции с установлением контрольного объема в восходящей аорте (у створок легочного клапана) и получением максимальной амиитуды потока. Определялись следующие показатели систолической функции ЛЖ и ІИ: пиковая скорость аортального (легочного) потока (ПС, см/сек), время ускорения аортального (легочного) потока (ВУ, мсек), интегральная скорость аортального (легочного) потока
(ИСП.см), среднее ускорение аортального (легочного) потока - СУ,
?
м/сек . вычислялось по формуле ПС р
СуЕ= ,м/сек1
Для расчетов значений систолической и диастолической функций
Л и Ш по дошиеровским кривым выбирали 5 циклов и выводили v
средние значения. Показатели .систолической и диастолической
функций Ж и ПЖ. анализировались при отсутствии признаков ишемии на ЭКГ в момент исследования.
Нагрузочная Допплер-ЭхоКГ
Нагрузочная Допплер-ЭХОКГ митрального и аортального потоке проводилась на фоне пробы ЧППС на 7 сутки болезни после отмєї всех антиангинальных препаратов за, 24 часа до пробы. Пробу ЧПП выполняли по общепринятой методике (В.С.Гасилин. Б.А.Сидорекк 1987 г.). Допплер ЭХОКГ митрального и аортального, потоков прово дилась по описанной выше методике. Регистрировали: допплеровску кривую трансаортального кровотока до и в конце каждой минуты ста муляшш по 10 циклов, допплеровскую кривую трансмитрального кро вотока - до начала пробы ЧППС, а также сразу после прекращена стимуляции (с 3-го по 9-й цикл восстановительного периода). П кривой трансаортального кровотока на фоне нагрузки оценивали *ПС дСУ, дЖП аортального потока. По кривой трансмитрального кровотока рассчитывали связанные с нагрузкой изменения диастолическоі функции Ж: дЕ. да, дЕ/а, дЕі/аі. дВИР, д% вклада предсердий і диастолу. Нагрузочная -Допплер-КГ- -трикуспидального и легочноп потоков и расчет сдвигов параметров во время ЧППС проводилиез аналогичным образом.
Велоэргометрия
На 23 день болезни обследуемые выполняли дозированную физическую Нагрузку На ВеЛОЭрГОМетре фирмы "Siemens" (ГерлаНИЯ) ПС
методике, рекомендованной ВСВ (1970). Оценивались 5 показателе! физической работоспособности: пороговая мощность нагрузки (Вт), двойное произведение - ЧСС х систолическое АД на высоте нагрузки, величина метаболических единиц (ME), обший объем выполненной работы, максимальная ЧСС на высоте нагрузки.
Проспективное наблвдение за обследуемыми больший проводилось в течение одного года.- При этом оценивалась частота ра-витш постинфарктной нестабильной стенокардии, повторных и рецидивирую-
их ИМ, летальность, развитие СН (по классификации nyha 1964 г.). татистнческая обработка результатов проводилась на компьютере с спользованием пакета статистических програкм. Лостоверность раз-ичий в исследуешх группах рассчитывалась по критерию Стьюдента.
Для определения прогностически значимее клинических, электрокардиографических и эхокардиографических признаков- неблагоприя-ного исхода .заболевания у больных острым ИМ с проявлениями беэ-олевой ишемии был проведен факторный и дискримивантный анализ.