Введение к работе
:>:.; І
чгг^гАкгуаіьносіь проблемы. Наиболее актуальной проблемой теоретической и практической кардиологии является дальнейшее клиническое изучение средств патогенетической терапии ишемической болезни сердца (ИЬС).
Достигнутый в настоящее время прогресс в области прогивоариг-мического лечения (многочисленные медикаменты, электроимпульсная терапия, оперативные вмешательства), с одной стороны, позволяют устранить большую часть аритмий, а, с другой - являются источником ряда проблем. Иротявоаритмическое лечение остается эмпирическим и симптоматическим. Учитывая такой подход к терапии и опасность осложнений при ее проведении, показания к назначению анги-аритмических средств должны быть четко определены и ограничены действительной целесообразностью. Поэтому и сегодня стоит вопрос о применении таких антиаригмических средств, которые были бы высокоэффективны в борьбе с внезапной сердечной смертью. Таким образом, целью антиаригаяческого лечения считается не только значимое сникение частоты различных форм нарушений ритма, а профилактика внезапной смерти.
В настоящее время ни один из существующих антиаритмических препаратов не является "идеальным". Ведущие требования "идеального" остаются: высокая антиаритмическая эффективность, отсутствие отрицательного влияния на сократимость миокарда, хронотропную и насосную функцию сердца и серьезных осложнений при длительном применении.
В связи с этим, клиницистов привлекают антиаритмические препараты, относящиеся к классу блокагоров на-каналов (Каверина, 1986; Чазов, 1991). Антиаритшческими препаратами выбора, в ост-
рой фазе инфаркта миокарда (ИЙ), являются вещества из группы местных анестетиков, благодаря их высокой активности и незначительному кардиодепрессивному и гипотензивному действию.
Одним из механизмов, лежащих в основе нормализации ритма сердца, является улучшение кровоснабжения я функционального состояния очага ишемии миокарда. Однако, эта перспективная проблема в целом мало изучена.
Для точной диагностики сложных нарушений ритма и проводимости сердца, расширяющей возможности подбора адекватной медикаментозной терапии, актуально изучение изменений электрофизиологических параметров проводящей системы сердца.в различных стадиях ИМ и при хронической форме ИБС, с учетом возможного влияния антиаритмических препаратов мембраностабилизирующего действия на автоматизм, проводимость и сократимость. .
В настоящее время имеются противоречивые данные о фармако-динамике мембраносгабилизирующих средств у больных ИБС, их эффективности при разных видах аритмий и особенно при желудочковых нарушениях ритма. Различна оценка антиаригмической активности препаратов в профилактике внезапной смерти, с учетом достаточной безопасности при их .длительном приеме.
Особенно важно решение вопросов лечения больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца и проявлениями сердечной недос-таточности, так как большинство противоаритмических препаратов обладает кардиодепрессивным действием, а целесообразность назначения блокаторов на-каналов таким больным в литературе не обоснована.
Все изложенное объясняет актуальность поиска и комплексного изучения эффективности новых противоаритмических препаратов, а также определения возможности использования их в комплексной те-
рапии больных ИБО с нарушениями ритма сердца.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является повышение эффективности применения различных антиариг-мических препаратов, дальнейшее совершенствование методов лечения больных с аритмиями сердца с уточнением показаний к применению их с лечебной и профилактической целью в зависимости от стадии заболевания.
Для достякения этой цели были доставлены следующие задачи:
-
Уточнить показания, эффективность и провести сравнительный анализ антиаритмической активности мембраностабилизирукщих средств (подгруппа IB) при различных нарушениях ритма, детализировать критерии эффективности антиаритмической терапии методом острого лекарственного геста.
-
Изучить особенности воздействия отдельных препаратов из группы местных анестетиков на внугрисердечную и центральную гемодинамику, сократительную способность миокарда и коронарный кровоток у больных ишемической болезнью сердца.
-
Уточнить особенности нарушений функции автоматизма, возбудимости, проводимости у больных в острой стации инфаркта мио-харда и их трансформацию под действием местных анестетиков.
-
Проанализировать эффективность парентерального введения лембраностабилизирующих средств с целью ограничения зоны повреждения сердечной мышцы.
-
Исследовать воздействие препаратов из группы местных шестетиков на системы регуляции агрегатного состояния крови с детализацией механизма их воздействия.
-
Уточнить влияние препаратов из группы местных анестетиков іа клиническое течение инфаркта миокарда.
-
Провести сравнительное изучение эффективности новых и
известных прогивоаритмических средств (подгруппа IA и 1С) при различных нарушениях ритма сердца.
-
Определить влияние блокагоров На-каналов на центральную гемодинамику, агрегацию тромбоцитов и элекгрофязиологическяе параметры сердца по данным Чп ЭШ у больных ишемической болезнью сердца.
-
Оценить информативность различных методов выявления нарушений ритма я проводимости.
Научная новизна состоит в том, что с помощью комплекса вы-сокошформатявных методов исследования (чреспищеводного ЭФИ и многосуточного мониторирования ЭКГ) у больных в остром периоде Ш, выявлены признаки нарушения функционального состояния ПСС, выражающиеся в нарушении функции синусового узла; снижении функциональных показателей атриовенгрикулярного соединения, возникновении уязвимости предсердий и в установлении частоты и характера аритмий з остром периоде инфаркта миокарда. 11а новом методическом уровне прослекена динамика нарушений ритма и проводимости в течение 3-5 суток. Проведен сравнительный анализ ангиаритмиче-ского эффекта местных анестетиков (лицокаина, пиромекаина, три-мекаина и мексигила) в остром периоде ИМ. Оценена эффективность вышеназванных препаратов в купировании келудочковых эксграсистол высоких градаций и на достаточном числе клинических наблюдений получены достоверные сведения о их высокой активности. Установлено, что активность лидокаина, пиромекаяна и тримекаяна не зависит от форм ИБО, но снижается при выраженной острой сердечной недостаточности. Получены новые данные о влиянии пиромекаяна, гри-мекаина и лидокаина на карциогемодинамику и электрофизиологическое свойства сердца, лидокаина и мексятила - на коронарный кровоток, пиромекаина и лидокаина - на формирование принекротическоі
зоны у больных острым ИМ. Впервые установлено, что лидокаин снижает агрегацию тромбоцитов, увеличивает концентрацию просгацик-лина и уменьшает - тромбоксана. Доказано, что длительное введение пиромекаина и лидокаина не оказывает отрицательного воздействия на периинфаркгную зону. Выявлены некоторые стороны механизма действия местных анестетиков у больных ИБС.
Впервые детально проанализирован антиаритмический эффект хи-нипэка, ритмидазола и боннекора при различных видах аритмий.Уточнена зозмояность прогнозирования действия препаратов при их курсовом применении по данным острого лекарственного теста. Изучена сравнительная эффективность блокаторов ца+-каналов и доказано, что они помогают в основном одним и тем. se больным. Показано, что при желудочковых нарушениях ритма, з том числе 2Э высоких градаций, наиболее эффективны этацизин и боннекор, менее эффективны неогилуритмал и пальпитин, а при сулравентрикулярных - хинипэк. .
Уточнены показания к применению ряда новых антиаригмических средств, некоторые из которых пока еще не вошли в широкую клиническую практику и предложены целесообразные препараты при злокачественных нарушениях ритма высоких градаций для профилактики "внезапной" смерти больных ИБС.
В результате проведенного исследования впервые показано,что боннекор и ритмидазол незначительно влияют на сократительную функцию сердца, не изменяют коронарный кровоток и потребление Cv> миокардом и могут использоваться в терапии больных ИБС, включая ОИМ.
Практическая значимость работы. Апробированный способ комплексного обследования больных ИБС,. включая острый ИМ, сочетающий метод чреспищеводного ЭЗИ с усиленной ЭКГ предсердного комплекса и мониторирозания ЭКГ, позволяет точнее определять нарушения рит-
ма и проводимости сердца, оценивать их характер, прогностическую значимость и оперативно учитывать эти данные в лечебном процессе. Выявленная высокая частота нарушений ритма.прежде всего ЖЭ высоких градаций, свидетельствует о необходимости применения анги-аритмических средств у больных Ш. Высокая эффективность,в том числе у лиц с повышенным риском внезапной смерти, малое число побочных реакций, кратковременное влияние на сократительную и насосную функцию левого желудочка, проводящую систему сердца, позволяют рекомендовать местные анестетики для лечения самого тяжелого контингента кардиологических больных, в том числе с острым ИМ. Показана принципиальная возможность замены зарубеаных средств мекситила и лидокаина отечественными препаратами пиромекаином и тримекаином.
Видоизмененная методика проведения острого лекарственного теста с прогнозированием эффективности препарата при курсовом приеме позволяет сократить время подбора адекватной антиаритмической терапии и уменьшить сроки лечения. Уточнены критерии оценки эффективности антиаритмической терапии. Полученные данные позволяют использовать в качестве средств неотложной терапии при купировании частой ЖЭ и других "жизнеугрокаюцих" видов аритмии, парентеральную форму боннекора, а при суправентрякулярных аритмиях - хинипэк. При динамическом клиническом и инструментальном контроле антиаригмические препараты, относящиеся к классу блокаторов Ка+-каналов, могут быть применены у больных Av-блокадой I степени, блокадами ножек пучка Гиса, недостаточностью кровообращения І-П стадии.
На основании, полученных данных разработана тактика лечения аритмий у больных ИБС современными т4вдякамвнгознши средствами.
Апробация работы. Основные результаты доложены на научных
конференциях ШСИ им.Н.А.Семашко (1979-1990 г.г.), научной конференции Института клинической и экспериментальной кардиологии имени М.Д.цинамдзгвишвили (Дхалтубо, 1980), Советско-Венгерском симпозиуме "Применение препарата лицокаина в медицинской практике" (Москва, 1980), Всесоюзном симпозиуме (Калининград, 1981).научно-практической конференции Лечебного управления АН СССР (Москва, 1982), пленуме Союзной проблемной комиссии "Недостаточность кровообращения и нарушения ритма сердца" (Каунас, 1983), научно-практической конференции "Диагностика и лечение ИБС" Лечебного управления АН СССР (Москва, 1983), Советско-Венгерском симпозиуме "Новые венгерские препараты, применяемые в кардиологической практике" (Москва, 1984), Всесоюзном совещании "Новые аспекты применения современных местных анестетиков" (Смоленск, 1985), Международном симпозиуме "Применение препарата неогилуритмал в клинической практике" (Москва, 1985), Менцународной конференции по актуальным вопросшл кардиологии (Тбилиси, 1985), П Всесоюзном рабочем совещании "Блокаторы ионных каналов в возбудимых мембранах.Связь структуры с антиаритмической активностью" (Пушино, 1986), опубликованы в материалах Ж Международного конгресса по электрокардиологии (Вашингтон, 1986), ХІУ Международном Конгрессе по электрокардиологии (Берлин, 1987), Международном симпозиуме "Боннекор" (Дрезден, 1988; Москва, 1989), заседании секции клинической фармакологии Московского городского общества терапевтов (1984),секции неотложной терапии Московского городского общества терапевтов (1985), секции геронтологии (1986), заседании'Московского городского научного кардиологического общества (1986, 1987), секции электрокардиографии и других инструментальных методов исследования научного терапевтического общества г.Москвы в 1986(16.05) и в 1987 (16.01; 15.05).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедра терапии факультета усовершенствования врачей ЬЫСИ имени Н.А.Семашко, Научно-исследовательского Института трансплантало-гии и искусственных органов Ш СССР и ЗНИЦ профилактической медицины ІЛЗ СССР.
Внедрение. Метод оценки ангиаригмических препаратов и разработанная дифференцированная схема подбора антиаритмической терапии внедрена в клиническую практику кафедры терапии ФУВ ШСИ, в городской клинической больнице И 52 г.Москвы, НИИ трансплантологии и искусственных органов І.13 СССР и поликлинике Л 173 Хорошевского района г.Москвы.
Разработаны методические рекомендации МЗ P&JCP по кардиологии (1989), получено авторское свидетельство .'Я03ІІ6 от 22.41JS83, рационализаторское предложение к III, 1981 г. и инструкция по применению пиромекаина (регистрационный номер 64/228,25973/636/ 10).
По результатам клинического изучения лидокаина, пиромекаина, тршекаина, эгацизина, боннекора, пальпитина, хинипэка представлены отчеты в Фармакологический комитет ІЛЗ СССР и препараты разрешены к широкому медицинскому применению.
Лолученные результаты используются в учебном процессе усовершенствования врачей-курсантов на кафедре терапии &УЗ <ЯЛСИ игл .Н.А.Семашко.
Дубликации. По теме диссертации опубликована 41 работа,в том числе I методические рекомендации Ш PCjCP.
Структура и объем диссертации. Работа состоят из введения, 5 глав, включаючщх обзор литературы, описание материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал из-