Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 История изучения отосклероза 13
1.2 Современные представления об этиологии и патогенезе отосклероза 17
1.3 Эпидемиология отосклероза 20
1.4 Роль центральной нервной системы в генезе тугоухости при отосклерозе . 22
1.5 Диагностический алгоритм обследования больных отосклерозом . 24
1.6 Диагностика центральных нарушений слуха 26
1.7 Тактика ведения пациентов с отосклерозом в настоящее время 29
1.8 Обоснование возможности применения функциональной нейростимуляции BrainPort при реабилитации пациентов после стапедопластики 30
1.9 Резюме 31
Глава 2 Материалы и методы исследования 33
2.1 Клиническая характеристика групп больных 33
2.2 Клинические и функциональные методы исследования . 36
2.3 Методы, применяемые в исследовании состояния центральных отделов слухового анализатора 37
2.3.1 Речевая аудиометрия на комфортном уровне громкости 37
2.3.2 Тест обнаружения паузы 38
2.3.3 Исследование длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов 38
2.4 Комплекс реабилитации, включающий слуховую тренировку, комбинированную с транслингвальной нейромодуляцией . 38
2.5 Методы статистического анализа 40
Глава 3 Анализ показателей, характеризующих пациентов с тимпанальной и смешанной формой отосклероза 42
3.1 Качественные и количественные показатели, характеризующие выборку пациентов 42
3.1.1 Возраст пациентов 42
3.1.2 Распределение пациентов по половой принадлежности 45
3.1.3 Распределение пациентов по длительности заболевания 46
3.1.4 Распределение пациентов по степени снижения слуха 48
3.2 Определение значимости функциональных показателей, характеризующих звукопроведение у пациентов с тимпанальной и смешанной формой отосклероза до оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде 49
3.3 Определение значимости функциональных показателей, характеризующих звуковосприятие у пациентов с тимпанальной и смешанной формой отосклероза до оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде 55
3.3.1 Оценка моноауральной разборчивости речи на комфортном уровне громкости 55
3.3.2 Оценка результатов GAP-теста 57
3.3.3 Оценка показателей латентных периодов пиков и межпиковых интервалов при исследовании 59
Глава 4 Результаты проведения комплекса реабилитации, включающего слуховую тренировку, комбинированную с транслингвальной нейромодуляцией 66
4.1. Анализ функциональных показателей, характеризующих нарушение звукопроведение, в процессе проведения комплекса слуховой реабилитации 67
4.2. Анализ функциональных показателей, характеризующих центральные отделы слухового анализатора, в процессе проведения комплекса реабилитации 71
Глава 5 Раннее прогнозирование результатов стапедопластики у больных с тимпанальной и смешанной формами отосклероза заключение 83
Выводы 93
Практические рекомендации 103
Список сокращений 104
Список литературы 105
Приложение 106
- Современные представления об этиологии и патогенезе отосклероза
- Определение значимости функциональных показателей, характеризующих звукопроведение у пациентов с тимпанальной и смешанной формой отосклероза до оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде
- Анализ функциональных показателей, характеризующих нарушение звукопроведение, в процессе проведения комплекса слуховой реабилитации
- Раннее прогнозирование результатов стапедопластики у больных с тимпанальной и смешанной формами отосклероза заключение
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Отосклероз - это специфическое заболевание, при котором происходит очаговое поражение костной капсулы лабиринта, преимущественно с двух сторон, проявляющееся особой формой остеодистрофии [Крюков А.И., Гаров Е.В., 2013]. Несмотря на пристальное внимание ученых разных стран к проблеме этиологии и патогенеза этого заболевания на протяжении практически двух столетий, проблемы комплексной диагностики, лечения и реабилитации больных с отосклерозом не теряют своей актуальности.
Гистологический отосклероз встречается с частотой до 12%. Такие данные были получены на аутопсии и при применении компьютерной томографии с высокой степенью разрешения [Perez-Lazaro J., 2005].
Клинически отосклероз сопровождается снижением слуха и появлением ушного шума, у части пациентов могут возникать жалобы на в естибулярные расстройства. Наличие сенсоневрального компонента тугоухости при отосклерозе, по мнению большинства исследователей, объясняется тем, что протеоли-тические ферменты, а также продукты перестройки костной ткани, попадая в эндолимфу, оказывают токсическое действие на волосковые клетки спирального органа. Кроме этого снижается кровоток в сосудистой полоске улитке [Дон-дидов Д.Ц., 2000; Chole R.A., 2001].
Участие центральных отделов звуковоспринимающей части слухового анализатора в формировании тугоухости у больных с отосклерозом предполагалось и ранее великим советским отиатром К.Л. Хиловым (1958). Правомерность такого предположения в настоящее время основывается на исследованиях, в результате которых была показана координирующая роль центральной нервной системы в формировании патоморфологических изменений при отосклерозе [Naatanen R. et al., 2007; Karz J., Sleeker N.A., 2012]. Кроме ото-спонгиоза у больных отосклерозом имеют место нарушения симпатической и парасимпатической иннервации, дисциркуляторные изменения в коре головного мозга, нарушение адаптивно-регуляторных механизмов за счет длительно существующей тугоухости. В этой связи исследование центрального отдела слухового анализатора у больных с отосклерозом является актуальным.
Степень разработанности темы. На сегодняшний день алгоритм диагностических исследований при отосклерозе направлен на выявление отсутствия подвижности стремени в овальном окне, а также наличия сенсоневраль-ного компонента для формирования показаний к хирургическому лечению (стапедопластике).
Тем не менее, несмотря на использование современных материалов для
протезирования стремени и новейшего хирургического оборудования, результат операции не всегда в полной мере удовлетворяет пациента и хирурга [Wegner I., 2016]. Во многом это может быль связано не с технической стороной оперативного вмешательства, а с отсутствием комплекса реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде. Накапливающийся опыт нейрореабилитации пациентов с различной неврологической патологией открывает широкие перспективы и возможности в этом направлении. В тоже время пациенты со сниженной разборчивостью речи после слухоулучшающих операций в большинстве случаев не проходят реабилитационные мероприятия, так как существует не много апробированных методик.
Поиск и применение более широкого спектра исследований слухового анализатора, с отражением заинтересованности всех его отделов, позволяют не только с большей точностью диагностировать форму тугоухости, но и прогнозировать результат дальнейшего хирургического лечения, обосновывать необходимость и целесообразность реабилитационных мероприятий.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики слуховых нарушений у больных отосклерозом для определения оптимального метода их лечения на основании применения комплексного подхода к исследованию слуха.
Задачи исследования
-
Изучить структуру больных с тимпанальной и смешанной формами отосклероза, подлежащих проведению хирургического лечения.
-
Провести комплексное аудиологическое обследование и оценить роль и степень значимости различных методов исследования слуха, отражающих нарушения в центральном отделе слухового анализатора у больных отосклерозом.
-
Оценить эффективность реабилитационных мероприятий, в виде слуховой тренировки, комбинированной с транслингвальной нейромодуляцией, у пациентов с отосклерозом после стапедопластики.
-
На основании данных функционального исследования слухового анализатора в дооперационном периоде разработать математическую модель прогнозирования отдалённых результатов стапедопластики у пациентов с тимпанальной и смешанной формами отосклероза.
Научная новизна исследования. В данном исследовании проведено комплексное исследование слухового анализатора у пациентов с тимпанальной и смешанной формами отосклероза, которое включало помимо проведения базовых тестов, таких как тональная пороговая аудиометрия и тимпанометрия с акустическим рефлексом, исследование вызванной отоакустической эмиссии, моноауральной разборчивости речи на комфортном уровне громкости, тест об-
наружения паузы, направленный на определение временной разрешающей способности слуховой системы, а также регистрацию коротко- и длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов. Впервые была проведена оценка эффективности полученных тестов для выявления изменений в центральных отделах слухового анализатора у больных с тимпанальной и смешанной формами отосклероза и сформулированы показания к послеоперационной реабилитации.
Теоретическая значимость исследования. Теоретическая значимость исследования заключается в выявлении новых показателей, характеризующих состояние центральных отделов слухового анализатора у пациентов с отосклерозом, и использование их для прогнозирования отдалённых результатов ста-педопластики с помощью разработанной математической модели, позволяющей индивидуализировать реабилитационные мероприятия.
Практическая значимость исследования. Практическая значимость определяется внедрением комплекса реабилитационных мероприятий, включающего слуховую тренировку, комбинированную с транслингвальной нейромо-дуляцией, который позволяет улучшить разборчивость речи у пациентов после стапедопластики, в том числе и в отдаленном послеоперационном периоде.
Внедрение математической модели прогнозирования отдалённых р е-зультатов стапедопластики позволяет повысить результативность проведенного лечения, а также на дооперационном этапе спланировать необходимость и сроки послеоперационной слуховой реабилитации.
Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явились современные подходы в естествознании – проблемный, интегративный и системный. Работа выполнена в дизайне проспективного продольного исследования. Использовались клинические, аудиологические и статистические методы исследования.
Положения, выносимые на защиту
-
Нарушения в центральных отделах слухового анализатора у пациентов с тимпанальной и смешанной формами отосклероза являются показанием для более раннего проведения хирургического лечения.
-
Применения комплекса слуховой реабилитации, включающего слуховую тренировку, комбинированную с транслингвальной нейромодуляцией, позволяет улучшить разборчивости речи.
3. Применение математической модели прогнозирования отдалённых
результатов стапедопластики позволяет на диагностическом этапе оценить ре
зультативность стапедопластики и определить необходимость реабилитацион
ных мероприятий.
Личный вклад автора в исследование. Автором работы был проведён анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автор
лично проводила комплексное исследование функционального состояния слухового анализатора пациентов с отосклерозом перед оперативным лечением и через 1, 3 и 12 месяцев после стапедопластики , а также проводила комплекс слуховой реабилитации в послеоперационном периоде.
Доля личного участия автора в проведении исследований – 90%, в систематизации, анализе и обобщении материала – 100%.
Апробация исследования. Основные результаты диссертационного исследования обсуждались на научном форуме молодых ученых (21.01.2015, гор. Санкт-Петербург), на практической конференции поликлинических врачей (16.03.2015, гор . Санкт-Петербург), заседании общества оториноларингологов (15.02.2017, гор. Санкт-Петербург).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ из которых 5 – в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации статей, содержащих материалы диссертаций.
Получен Патент Российской Федерации на изобретение № 2619656 «Способ прогнозирования результатов стапедопластики у больных кондуктив-ной и смешанной формами отосклероза» от 17.05.2017 г.
Достоверность и обоснованность результатов исследования. Результаты диссертационного исследования являются достоверными и обоснованными, что обеспечивается репрезентативными выборками, использованием комплекса валидных методов исследования, соответствующих поставленной цели и задачам исследования , корректным применением современных математико-статистических методов обработки данных.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую деятельность клиники о ториноларингологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С .М. Ки рова» МО РФ. Научные положения диссертации используются на кафедре отоларингологии для обучения слушателей факультета усовершенствования врачей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методик исследования и групп обследованных больных, двух глав с описанием результатов собственных исследований, главы, посвященной разработке математической модели прогнозирования отдалённых результатов стапе-допластики, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 137 источников (из них 65 отечественных и 72 зарубежных авторов) и приложения. Материалы исследования отражены в 25 таблицах, работа иллюстрирована 15-ю рисунками.
Современные представления об этиологии и патогенезе отосклероза
Несмотря на обширный опыт разных ученых, из разных стран, исследования, в области отосклероза, продолжаются и очень актуальны для современной медицины. Современные методы компьютерной диагностики, увеличительной техники и рентгенологии, помогут существенно «пролить свет» на важнейшие аспекты этиологии, патогенеза, морфологии и гистологии отосклероза.
Оценочным фактором в диагностике отосклероза является состояние височной кости и вовлечение ее в воспалительный процесс, если ранее, для этих целей необходимо было провести забор гистологического материала, то в наши дни достаточно провести рентгенологическое обследование [83, 85, 86, 103].
В последние десятилетия проводились серьезные работы, в результате которых появилось мнение, что отосклероз – это процесс перестройки костной ткани, в том числе, и капсулы лабиринта. Костные клетки, остеобласты и остеоциты, изменяют состояние внеклеточного матрикса. В гистологии существует термин «синяя мантия», суть его заключается в следующем: в синей окраске, в клетках капсулы лабиринта, определяются локализированные изменения, в виде мантии. В дальнейшем, при прогрессировании клинических симптомов заболевания, эти области быстро перестраиваются, что дает развитие очагу отосклероза.
В настоящее время доказано, что перестройка костных клеток происходит под воздействием этиологических факторов, которым так же в свое время при изучении уделялось пристальное внимание. Из наиболее известных – это генетические мутации, стрессы, гормональные нарушения.
Изучение этиологических и патогенетических факторов, при помощи современных методов диагностики, позволит не только больше узнать об отосклерозе, как о заболевании, эти знания позволят в будущем найти возможности эффективного лечения [83, 108]. В последнее время появились работы, и они, бесспорно, прогрессивные и актуальные, так как отражают единые патогенетические механизмы в развитии двух совершенно разных заболеваний, разной локализации. К сравнению были приняты отосклероз и остеопороз, за схожесть паталогоморфологических процессов. Благодаря современным методам диагностики, стало возможным определение плотности костной ткани и ее минерального состава, не только височной кости, но и костного скелета в целом, полученных данные интерпретировались, как четкая связь патологических механизмов в развитии заболеваний [103, 121].
Эти исследования так же показали, что при отосклерозе и остеопорозе у пациентов выявлена генетическая предрасположенность к данным процессам и схожее расположение аллелей по часто встречающимся морфологическим признакам. Были представлены данные, что остеопороз в четыре раза чаще встречается у женщин с отосклерозом, нежели у женщин без отосклероза [121].
Обратили внимание, что развитию отосклероза предшествуют изменения в остеогенезе 1-го типа, однако только в 50% случаев эти изменения могут привести к клиническим проявлениям заболевания. Кроме несовершенного остеогенеза 1-го типа, выявляются и изменения в фибробластах, причем у больных с отосклерозом, может присутствовать или тот или другой механизм. Доказательством изменений в остеогенезе являются наличие клинического симптома «синие склеры» [72, 96, 114, 125].
В последнее время проводились исследовательские работы и в других областях. В частности, этиопатогенез отосклероза рассматривался в аспекте изменений со стороны иммунной системы. Есть работы, в которых выявлена закономерность между антителами к коллагену II типа и развитием отосклероза, причем изменение показателей антител, в сторону увеличения, выявлено у пациентов с хроническим и длительно текущим процессом [70, 132, 135].
Были и другие работы, учитывающие сосудистые факторы, а именно нарушение микроциркуляции в области медиальной стенки барабанной полости, которые могли привести к дистрофическим процессам в подножной пластинке стремени.
Из перечисленных теорий, отражающих развитие отосклероза в организме, как паталогического процесса, приоритетной все-таки считается генетическая теория.
Доказано, что в развитии отосклероза играют роль три аутосомных доминантных локуса:
- OTSCI на хромосоме 15q25–26
- OTSC2 на хромосоме 7q34-36
- OTSC3 на хромосоме 6p21-22.
В последнее время появились данные о локусе OTSC4, который в настоящий момент еще исследуется [66, 105, 106].
При исследовании семей с клиническими проявлениями отосклероза, установлен генетический компонент в формировании заболевания, что доказывает теорию аутосомно-доминантной передачи с «неполным проникновением» [73, 107, 125].
Но есть данные, что при доминантном типе наследования встречаемость отосклероза в семьях не достигает и 30%.
Учитывая, разноречивость исследований и данных, известных к настоящему времени, приходится согласиться, что для развития отосклероза могут иметь значение нескольких факторов одновременно:
-генетическая предрасположенность
-вредные воздействия окружающей среды
-сопутствующие заболевания (в основном нейроэндокринные заболевания, возрастные, гормональные сдвиги, особенно у женщин).
Все перечисленные факторы, как пусковой механизм, могут привести к нарушениям остеогенеза, которые под воздействием механической или акустической травмы, способствуют развитию дегенеративных процессов в нервных клетках и дистрофических процессов в височной кости, что, в последствии, приводит к клиническим симптомам отосклероза. Таким образом, несмотря на полуторавековой исследовательский опыт и усилия многих ученых разобраться в вопросах этиологии и патогенеза отосклероза, и сегодня, интерес ученых к этому вопросу не ослабевает, используя новейшие методы диагностики, современная наука позволяет разобраться во всех морфологических процессах, проанализировать ранее полученные результаты, чтобы прийти к однозначному мнению.
Определение значимости функциональных показателей, характеризующих звукопроведение у пациентов с тимпанальной и смешанной формой отосклероза до оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде
Как уже было отмечено ранее (глава №2), в исследование входили больные со стандартизованным подходом к хирургическому вмешательству.
Всем была проведена поршневая стапедопластика с установкой тефлонового протеза.
Хотя наличие поражения периферического отдела слухового анализатора у пациентов со смешанной формой тугоухости не подлежит сомнению, мы посчитали возможным при помощи современных методов исследования слуха оценить состояние не только периферических, но и центральных отделов слухового анализатора до проведенного хирургического лечения и после него.
Безусловно, данные тональной пороговой аудиометрии не позволяют нам обоснованно говорить о центральных нарушениях, но косвенно предопределяют результативность стапедопластики.
Показатели тональной пороговой аудиометрии у пациентов с тимпанальной и смешанной формами отосклероза оценивались в зоне разговорных частот (500 Гц, 1000Гц, 2000 Гц и 4000 Гц). Анализ показателей средней воздушной проводимости представлен на рисунке 3.2.1.
Как видно из рисунка 3.2.1 на дооперационном этапе средние показатели воздушной проводимости статистически значимо отличались в группах с тимпанальной и смешанной формами отосклероза. Для больных с тимпанальной формой (А1+А2) они в среднем составили 51,3(43,8;57,5) дБ, а для смешанной формы (В1+В2) - 60(55;63,8) дБ. Через 1 месяц после операции, при восстановлении морфологических характеристик барабанной полости, пороги групп больных выглядели следующим образом: для тимпанальной формы - 27,5(19,7;31,3) дБ, для смешанной формы - 37,5(32,2;39,4) дБ. Далее через 3 месяца и через год показатели не меняли своего значения и статистически не выявили внутригрупповых различий. Средний показатель воздушной проводимости для тимпанальной формы составил 26,3 (18,8;32,2) дБ через 3 месяца и 25 (18,8;28,8) дБ через 12 месяцев. Средний показатель воздушной проводимости для смешанной формы составил 36,3 (32,2;39,1) дБ через 3 и 12 месяцев.
На рисунке 3.2.2 проведен анализ средних значений костной проводимости. В исследуемых группах изначально (на дооперационном этапе) показатель в группе с тимпанальной формой отосклероза (А1+А2) составил 11,3 (10;15) дБ, а для пациентов со смешанной формой отосклероза (В1+В2) -28,1(25;32,8) дБ. Анализируя этот показатель в исследуемой выборке больных в дальнейшем, мы можем судить о его стабильности в группе А1+А2, он в среднем составил 11,3 (10;14,4) дБ - 10 (7,5;13,8) дБ - 8,8 (7,5;11,3) дБ соответственно через 1 месяц, 3 месяца и 12 месяцев после оперативного лечения. При этом обращает на себя внимание незначительная тенденция к уменьшению порогов, т.е. улучшению показателя. Для больных со смешанной формой отосклероза этот показатель в послеоперационном периоде практически не изменялся, варьируя в диапазоне 25 (23,8;32,5) дБ - 26,3 (23,8;31,6) дБ - 25 (22,5;31,3) дБ через 1 месяц, 3 месяца и 12 месяцев соответственно (р 0,5).
Более детально оценить аудиометрические показатели в зоне разговорных частот представляется возможным по таблицам 3.2.1 и 3.2.2.
Показатели тональной аудиометрии в зоне речевых частот по воздуху у пациентов с тимпанальной и смешанной формой отосклероза представлены в таблице 3.2.1. Как видно из таблицы, пороги воздушной проводимости, оцененные по тональной аудиометрии, существенно изменяются в послеоперационном периоде: через 1, 3 и 12 месяцев (р 0,005). Исключение составляет только показатели на 500 Гц, это вполне обоснованно с анатомической и функциональной точек зрения. Сравнительная межгрупповая оценка выделенных групп отосклероза также демонстрирует существенное различие. У пациентов с тимпанальной формой отосклероза (Группа А) восстановление показателей проведения по воздуху наступает раньше, а именно на 3-ем месяце после операции, в то время как в группе со смешанной формой (Группа В), только через 12 месяцев.
Этот факт объясним с позиции вложенного в смысл проведения стапедопластики уменьшение порогов по воздушной проводимости.
Отсутствие статистически значимых различий в группе с тимпанальной формой тугоухости в периоде через 1 и 3 месяц после операции говорит о более стабильном течении послеоперационного периода. Аналогичная тенденция прослеживается в группе больных со смешанной формой тугоухости только при сравнительном анализе порогов на 3 и 12 месяце.
Анализ порогов по костной проводимости, представленный в таблице 3.2.2, статистически значимо отличает группы больных с различными формами отосклероза на всех этапах проводимого лечения (p 0,05). Анализ внутригрупповых отличий для кондуктивной формы отосклероза (Группа А) демонстрирует статистически значимое отличие в зоне 4 кГц, которое проявляется, начиная с 1 месяца после стапедопластики.
В группе со смешанной формой отосклероза (Группа В) внутригрупповые отличия по выбранным частотам имеют эпизодический характер и существенное отличие практически на всм диапазоне частот: 0,5 кГц, 1кГц, 2кГц, 4кГц. Эти отличия имеют прогрессивный характер и проявляются, начиная с первого месяца после операции. Данный факт может расцениваться как положительное влияние от проводимого хирургического лечения на процесс звуковосприятия в слуховом анализаторе и обоснованность проведения хирургического лечения при смешанной форме отосклероза.
Как видно из таблицы 3.2.2, имеют место существенные статистически достоверные межгрупповые и отличия при анализе показателей костной проводимости у исследованных больных с отосклерозом обоих типов. Но более значимым является сравнительный анализ этого показателя на протяжении всего периода исследования.
Уменьшение значений костной проводимости выявлено и у группы с тимпанальной формой отосклероза и у группы со смешанной формой. Этот факт является косвенным подтверждением позитивной реакции со стороны звуковоспринимающего отдела слухового анализатора в ответ на улучшение слуха.
Учитывая необратимость изменений в периферическом отделе звуковосприятия, можно с большой долей уверенности отнести это улучшение за счет центральных отделов.
Результативность проведнного хирургического лечения пациентов с тимпанальной и смешанной формой отосклероза чаще всего оценивается по сокращению костно-воздушного интервала.
До операции у пациентов с тимпанальной формой отосклероза данный показатель составил 35,6 (30,3; 47,5) дБ, а у пациентов со смешанной формой 31,3 (27,5;35) дБ. Обращает на себя внимание, что показатель костно 55 воздушного интервала для групп больных с тимпанальной формой отосклероза через 1, 3 и 12 месяцев находился в диапазоне 16,3 (10,3;17,5) -15,6(10,6;17,5) -16,3 (10;18,4) дБ. Для больных со смешанной формой он находился в диапазоне 8,8 (6,3;12,5) - 7,5 (5;11,3) - 9,4 (6,3;13,8) дБ в те же сроки. Эти колебания в послеоперационном периоде не выявили внутригрупповых различий, но продемонстрировали значимое отличие между тимпанальной и смешанной формами отосклероза. Мы склонны данный факт объяснять доминированием сенсорных нарушений у больных со смешанной формой, что и будет продемонстрировано при анализе разборчивости речи.
Анализ функциональных показателей, характеризующих нарушение звукопроведение, в процессе проведения комплекса слуховой реабилитации
Ранее проведенный анализ функциональных характеристик звукопроведения у больных с тимпанальной и смешанной формами отосклероза, показал результативность при анализе данных тональной аудиометрии в зоне речевых частот и костно-воздушного разрыва.
Как видно из таблицы 4.1, на дооперационном этапе достоверные статистические различия внутри группы А (т.е. у пациентов с тимпанальной формой отосклероза), проходивших стимуляцию (А2) и без не (А1) только на частоте в 500 Гц. В послеоперационном периоде у пациентов с тимпанальной формой тугоухости статистические значимые различия в порогах между группами А1 и А2 выявляют на всех частотах исследуемого диапазона.
Эта тенденция прослеживается уже на 3-ем месяце и даже наблюдается через 12 месяцев после проведнной стапедопластики. Из вышесказанного очевидно, что в КСР принимали участие пациенты (А2) с худшими показателями воздушного звукопроведения, по сравнению с теми пациентами, которым реабилитация не проводилась (А1).
Таким образом, этот факт логично учитывать при отборе пациентов для проведения КСР для больных с тимпанальной формой отосклероза. Он же (факт) явился одним из компонентов, составляющих математическую модель прогнозирования отдалнных результатов стапедопластики.
Внутригрупповые различия у больных со смешанной формой отосклероза – группа В, в выделенных подгруппах больных, проходивших стимуляцию (В2) и без не (В1) на этапе исследования, а также в послеоперационном периоде, были очевидны только на частоте 500 Гц (р 0,05).
Таким образом пациенты, имеющие сенсорный компонент тугоухости, как проходящие КСР, так и без него, имели примерно равные пороги воздушной проводимости как до, так и после стапедопластики. Отсутствие различий может рассматриваться как показание к необходимости проведения реабилитационных мероприятий без первоначального выделения группы риска.
При анализе динамических сопоставимых значений тональной пороговой аудиометрии у больных с тимпанальной и смешанной формами отосклероза, существенных статистических различий выявлено не было.
Имеет смысл только сравнение этих показателей у больных группы А через 1 - 3 - 12 месяцев, но данные изменения носили не закономерный характер.
Выявленная тенденция по выделению группы больных с тимпанальной формой отосклероза при анализе порогов воздушной проводимости нашла сво отражение и при анализе порогов костного проведения (таблица 4.2).
У пациентов с тимпанальной формой отосклероза (А) отличия в порогах костного проведения можно определить ещ до начала хирургического лечения и использовать в качестве прогностического признака для выделения группы риска. Пороги на частотах 0,5-1-2 кГц по данным таблицы 4.2 выявляют статистически значимые отличия (р 0,05).
Более показательно результативность операции и целесообразность выделения групп больных с различными формами отосклероза для проведения реабилитации представлена на рисунке 4.1.
До операции средние показатели костно-воздушного разрыва выглядели следующим образом: в группе А1 – 39,4 (31,6;47,5) дБ, А2 – 34,4 (30;48,1) дБ, В1 – 30,6 (27,2;35,3) дБ, В2 – 31,6 (28,4;35) дБ. Через 1 месяц после операции костно-воздушный разрыв резко сократился. При сравнении внутригрупповых отличий у больных с тимпанальной формой отосклероза костно-воздушный интервал в группе отобранных на стимуляцию был значительно выше и составлял 16,3 (15,3;18,4) дБ, в то время как в основной группе он составлял в среднем 11,25 (7,5;16,25) дБ.
В группе больных со смешанной формой отосклероза отличия костно-воздушном интервала были менее значительные, но вс равно имели место 10 (7,19;5,15) дБ в группе со стимуляцией и 7,5 (5,9;11,3) дБ в группе без не.
Отсутствие динамики в костно-воздушном интервале в дальнейшем имеет место рассматривать его, как показатель не применимый к оценке комплекса реабилитации слуха.
Раннее прогнозирование результатов стапедопластики у больных с тимпанальной и смешанной формами отосклероза заключение
Для большинства пациентов с отосклерозом стапедопластика является основным методом, позволяющим если не восстановить, то значительно улучшить слуховую функцию. Вместе с тем, очевидно, что любое оперативное вмешательство не может гарантировать результат в ста процентах случаев. Ряд пациентов довольны результатами хирургического лечения, другие же продолжают предъявлять жалобы на плохую разборчивость речи.
Несмотря на то, что лечить больных необходимо максимально соответствуя стандарту оказания медицинской помощи, неблагоприятный прогноз, полученный до начала лечения, может стимулировать врача и администрацию лечебного учреждения найти возможность для поиска дополнительных методов медикаментозного, физиотерапевтического, и других воздействий для получения максимально хорошего результата [117].
Для оценки состава групп, различающихся по степени восстановления слуха, нами использован кластерный анализ, который является одним из методов автоматической классификации без учителя. В качестве критерия классификации было принято значение показателей тональной пороговой аудиометрии по воздуху, как показателя, напрямую отражающего успешность проведенного лечения. Кластеризация предусматривала автоматическую классификацию на две группы (кластера) по результатам воздушной аудиометрии на частотах 0,5; 1; 2 и 4 кГц. Исследование уровня значимости различий между кластерами по величине включенных в анализ признаков показало, что все включенные в классификацию показатели позволяют дифференцировать эти кластеры с высокой разрешающей способностью (табл. 5.1). На рисунке 5.1. представлены средние значения признаков, на основании которых была проведена кластеризация. Анализ графика показывает, что при сравнении результатов тональной пороговой аудиометрии для лиц, вошедших в первый и второй кластеры, результаты в первом кластере можно назвать более близкими к идеалу, а во втором – более далекими от него.
Применение критерия для оценки достоверности различий распределений качественных показателей позволяет определить эмпирическое значение =24,66257, что при степени свободы df=1 говорит о высокой их значимости (p=6,829810-7).
Таким образом, можно наглядно видеть, что такая операция как стапедопластика более эффективна при тимпанальной форме отосклероза и менее эффективна при смешанном его варианте.
Практический же интерес представляет прогноз, сделанный до начала лечения больного о том, к каким результатам приведет проводимое лечение, будет больной отнесен либо к первому, либо ко второму кластеру. Таким образом, данная модель нужна чтобы решить задачу распознавания образов. Под «образом» понимают совокупность информации о конкретном больном до начала лечения, а под задачей «распознавания образа» – прогноз отнесения этого больного к одному из возможных описанных на обучающей выборке классов.
Наиболее широко применяемым методом теории распознавания образов является дискриминантный анализ. В результате его применения все пациенты делятся на группы после построения функций классификаций, причем их количество равно количеству групп (табл. 5.3).
Для каждого объекта вычисляются классификационные значения на основе функций классификации, получаемые сложением произведений значений признаков и соответствующих коэффициентов:
Группа1 = 22,238N16,948N2 + … +0,238Ni–142,397 Группа2 = 35,456N1 + 8,118N2 + … +0,577 Ni–165,482 Группа3 = 21,342N1 + 5,876N2 + …. +0,164 Ni–231,553
Объект относится к той группе, для которой классификационное значение максимально.
При разделении на две группы можно, вычитая из первой функции классификации вторую, получить дискриминационную функцию, и если е значение выше нуля – объект будет отнесен к первой группе, если ниже нуля – ко второй.
С целью прогнозирования отдаленного результата планируемой стапедопластики на основе собранных в работе данных нами была разработана соответствующая дискриминантная модель, для построения которой были использованы все количественные и качественные показатели, исследованные у наших больных до начала оперативного лечения. В качестве группирующей использовали переменную «кластер», зависящую от качества результата через год после проведения операции. Дискриминантный анализ проводили по методу пошагового включения переменных. При помощи генератора случайных чисел вся выборка была разделена на две почти одинаковые подгруппы, одну из которых использовали для генерации дискриминантной функции (обучающая выборка), а вторую – для проверки е качества (контрольная выборка). Обучающаяся выборка составила 65 случаев, а контрольная 75 случаев. При построении дискриминантной функции программой автоматически были отобраны 12 переменных, относящихся и к качественным паспортным и анамнестическим данным (возраст и пол больного, форма тугоухости, длительность заболевания и локализация поражения – одно-или двухстороннее), особенности ведения больного (проводилась стимуляция или нет) и ряд клинических признаков (средняя костная проводимость, костная проводимость на частоте 2 кГц, воздушная проводимость на частоте 0,5 кГц, исследование моноауральной разборчивости речи на комфортном уровне громкости, а также тесты распознавания паузы при подаче тонов и щелчков). Данные о коэффициентах классификационных и дискриминантной функции приведены в табл. 5.4.
При рассмотрении знаков коэффициентов дискриминантной функции следует учесть, для отнесения данного пациента к «хорошему» кластеру, то есть при прогнозировании лучшего результата лечения, дискриминантная функция должна быть положительна. Это следует из того, что коэффициенты дискриминантной функции получены почленным вычитанием коэффициентов классификационных функций первого и второго кластера. Так как для отнесения пациента к первому («хорошему») кластеру значение классификационной функции этого кластера должно быть больше, то и значение дискриминантной функции, таким образом, должно быть более нуля.
Попытка объяснить знаки коэффициентов перед используемыми переменными приводит как к вполне понятным, так и, в некоторых случаях, парадоксальным результатам. Отрицательные значения коэффициентов перед переменными «средняя костная проводимость», «показатель восприятия звуков по воздуху на частоте 0,5 кГц», «тест распознавания паузы при исследовании щелчком» и «моноауральная разборчивость речи» свидетельствуют о том, что более тяжелое клиническое состояние больного будет уменьшать дискриминантную функцию и сдвигать е в сторону второго кластера.
Однако положительные значения коэффициентов перед переменными «тест распознавания паузы при исследовании тоном» и «показатель восприятия звуков по кости на частоте 2 кГц» говорят о том, что большая величина этих показателей (т.е. более тяжелое состояние больных) сдвигает больных к большей вероятности попасть в группу с лучшими результатами лечения. К пародоксальным результатам относится также и то, что с увеличением возраста больного и длительности его заболевания увеличивается вероятность попасть в группу с лучшими результатами лечения.
Остальные показатели дискриминантной формулы являются качественными. Правильность использования в практической медицине данного подхода напрямую зависит от совпадения кодирования в новых случаях с кодированием в данной работе. В наших исследованиях кондуктивная тугоухость была кодирована числом 1, а смешанная – числом 2. Это означает, учитывая отрицательный знак коэффициента функции, что наличие смешанной формы тугоухости уменьшает вероятность получить лучший результат лечения.
Женский пол больного в настоящей работе кодирован числом 1, а мужской – числом 2. С учетом отрицательного знака перед соответствующей переменной в дискриминантной функции, это означает, что женщины с большей вероятностью попадут в группу с лучшими перспективами после проведенной стапедопластики.