Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 19
1.1. Предгипертензия и её медико-социальное значение 19
1.1.1. Общие представления о предгипертензии 19
1.1.2. Предгипертензия и долговременный прогноз 22
1.1.3. Современный взгляд на предгипертензию в свете мультифакторной концепции её патогенеза 24
1.2. Ранняя постнагрузочная дисгликемия и состояние сердечно-сосудистой системы 30
1.2.1. Клиническое обоснование изучения одночасовой гликемии в реальной терапевтической практике 30
1.2.2. Влияние показателя одночасовой постнагрузочной гликемии на состояние органов-мишеней и кардиоваскулярный прогноз 34
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Характеристика обследованных лиц 42
2.2. Методы исследования
2.2.1. Антропометрия 47
2.2.2. Измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений 47
2.2.3. Изучение показателей суточного профиля АД и ритма сердца 48
2.2.4. Проведение активной ортостатической пробы 48
2.2.5. Электрокардиографическое исследование 49
2.2.6. Структурно-функциональное исследование сердца (эхокардиографическое исследование) 50
2.2.7. Исследование углеводного обмена 52
2.2.8. Исследование биохимических маркеров кардиоваскулярного риска 53
2.3. Статистическая обработка результатов исследования 55
ГЛАВА 3. Сравнительная характеристика клинико лабораторно-инструментальных показателей у лиц молодого возраста с предгипертензией 57
3.1. Общая краткая характеристика данных у пациентов с предгипертензией в зависимости от офисного уровня АД 57
3.2. Характеристика данных у пациентов с предгипертензией в зависимости от особенностей ранней постнагрузочной гликемии 58
3.2.1. Показатели системной гемодинамики 58
3.2.2. Отдельные показатели стандартной поверхностной электрокардиографии 59
3.2.3. Структурно-функциональное состояние левых отделов сердца 60
3.2.4. Показатели состояния углеводного обмена и инсулинорезистентности 61
3.2.5. Состояние липидного обмена 62
3.2.6. Показатели системного воспаления, протромботического статуса, электролитного и пуринового обмена 63
3.2.7. Показатели функции почек 63
ГЛАВА 4. Особенности клинико-лабораторно инструментальных показателей в отдельно взятых подгруппах лиц с предгипертензией, имеющих различные значения ранней постнагрузочной гликемии 65
4.1. Характеристика подгрупп с метаболическим синдромом 65
4.1.1. Общие сведения о пациентах с предгипертензией в сочетании с метаболическим синдромом 65
4.1.2. Показатели системной гемодинамики у субъектов с предгипертензией в сочетании с метаболическим синдромом 66
4.1.3. Электрокардиографические данные у лиц с предгипертензией и метаболическим синдромом 67
4.1.4. Структурно-функциональное состояние левых отделов сердца у испытуемых с предгипертензией и метаболическим синдромом
4.1.5. Показатели состояния углеводного обмена и инсулинорезистентности у лиц с предгипертензией и метаболическим синдромом 68
4.1.6. Состояние липидного обмена у обследованных с предгипертензией и метаболическим синдромом 69
4.1.7. Показатели системного воспаления, протромботического статуса, электролитного и пуринового обмена у пациентов с предгипертензией и метаболическим синдромом 70
4.1.8. Показатели функции почек у обследованных с предгипертензией и метаболическим синдромом 70
4.2. Характеристика подгрупп среднего риска развития сердечно-сосудистых осложнений по Фремингемской шкале 71
4.2.2. Показатели системной гемодинамики у субъектов с предгипертензией и средним риском развития сердечно-сосудистых осложнений по Фремингемской шкале 72
4.2.3. Электрокардиографические данные у лиц с предгипертензией и средним риском развития сердечно-сосудистых осложнений по Фремингемской шкале 73
4.2.4. Структурно-функциональное состояние левых отделов сердца у испытуемых с предгипертензией и средним риском развития сердечно сосудистых осложнений по Фремингемской шкале 74
4.2.5. Показатели состояния углеводного обмена и инсулинорезистентности у лиц с предгипертензией и средним риском сердечно-сосудистых осложнений по Фремингемской шкале 74
4.2.6. Состояние липидного обмена у обследованных с предгипертензией и средним риском сердечно-сосудистых осложнений по Фремингемской шкале 75
4.2.8. Показатели функции почек у лиц с предгипертензией и средним риском сердечно-сосудистых осложнений по Фремингемской шкале 76
4.3. Характеристика подгрупп с высоким нормальным уровнем АД 77
4.3.1. Общие сведения о пациентах с высоким нормальным уровнем АД 77
4.3.2. Показатели системной гемодинамики у субъектов с высоким нормальным уровнем АД 78
4.3.3. Электрокардиографические данные у лиц с высоким нормальным уровнем АД 79
4.3.4. Структурно-функциональное состояние левых отделов сердца у
обследованных с высоким нормальным уровнем АД 79
4.3.5. Показатели состояния углеводного обмена и инсулинорезистентности у лиц с высоким нормальным уровнем АД 80
4.3.6. Состояние липидного обмена у обследованных с высоким нормальным уровнем АД 80
4.3.7. Показатели системного воспаления, протромботического статуса, электролитного и пуринового обмена у лиц с высоким нормальным уровнем АД 81
4.3.8. Показатели функции почек у лиц с высоким нормальным уровнем АД 81
ГЛАВА 5. Показатели, ассоциируемые с наличием изолированной гипергликемии в одночасовой точке стандартного орального глюкозо-толерантного теста у лиц молодого возраста с предгипертензией (результаты дисперсионного и дискриминантного видов анализа) 83
5.1. Разработка прогностической модели вероятности наличия изолированной
гипергликемии в одночасовой точке орального стандартного глюкозо толерантного теста 83
5.2. Прогностическая модель для выявления пациентов с высокой вероятностью возникновения ранней постнагрузочной дисгликемии 83
5.3. Клинические примеры 86
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов исследования 92
Заключение 112
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Приложение 121
Список используемых сокращений 147
- Общие представления о предгипертензии
- Изучение показателей суточного профиля АД и ритма сердца
- Характеристика данных у пациентов с предгипертензией в зависимости от особенностей ранней постнагрузочной гликемии
- Показатели системной гемодинамики у субъектов с предгипертензией в сочетании с метаболическим синдромом
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Определённое снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний,
достигнутое в течение прошедшего десятилетия в России, в значительной степени
обусловлено улучшением системы первичной профилактики, своевременного
выявления факторов риска и ранней диагностики преморбидных состояний и
клинически манифестной патологии [Чазова И.Е. и др., 2013]. Благодаря активному
внедрению федеральных медико-социальных программ удалось существенно
расширить возможности первичной верификации гипертензии – важнейшего
“поставщика” сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [Оганов Р.Г. и др.,
2011; Бойцов С.А. и др., 2014]. Вместе с тем, пристального внимания заслуживает
предстадия гипертонической болезни, в процессе которой формируются и
приобретают устойчивое развитие расстройства метаболизма, регуляции
кровообращения, нарушения структурно-функционального состояния органов-мишеней. Диапазон кровяного давления, соответствующий 120-139 и/или 80-89 мм рт. ст., обозначен в известном согласительном документе JNC 7 (Seventh Report of the Joint National Committee, 2003) как предгипертензия. Выделение такой категории в Северо-американской классификации уровней артериального давления (АД) обусловлено пониманием важности своевременной инициации профилактических мероприятий, направленных на замедление прогрессирования предгипертензии в развёрнутую гипертензию, а, следовательно, на снижение риска сердечнососудистых заболеваний и осложнений.
Предгипертензия широко распространена в современной взрослой популяции.
По существующим оценкам, основанным на анализе крупных обсервационных
исследований или национальных регистров, офисный уровень АД, соответствующий
120-139 и/или 80-89 мм рт. ст., наблюдается у 30-50% взрослого населения
индустриально развитых государств [Wang Y. et al., 2004; Anand Chockalingam A.B.
et al., 2005; Yadav S. et al., 2008]. Представляется существенным, что максимальная
пропорция лиц, уровень АД которых находится в нормальном или высоком
нормальном диапазоне значений, наблюдается в возрастной группе от 30 до 39 лет.
Вместе с тем, доля предгипертензивных субъектов стремительно сокращается по
мере увеличения популяционного возраста, уступая место всё более
распространённой гипертензии. Мета-анализ 61 долговременного
эпидемиологического исследования позволил установить, что оптимальный уровень АД, при котором наблюдается минимальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений, равен 115/75 мм рт. ст.. Каждое последующее увеличение систолического АД на 20 и диастолического – на 10 мм рт. ст. сопровождается удвоением риска смертности от ишемической болезни сердца и мозгового инсульта среди лиц в возрасте 40-89 лет [Lewington S. et al., 2002].
Большинство (90%) лиц с предгипертензией являются обладателями по крайней мере одного дополнительного кардиоваскулярного фактора риска или маркера поражения сердечно-сосудистой системы (дислипидемия, абдоминальное ожирение, нарушенная гликемия натощак, инсулинорезистентность, протромботическое состояние, табакокурение или эндотелиальная дисфункция) [Wang Y. et al., 2004; Agyemang C. et al., 2008; Isezuo S.A. et al., 2011; Gupta P. et al., 2012]. К настоящему
времени накоплено достаточно данных, позволяющих рассматривать
предгипертензию (собственно, как и развёрнутую гипертензию) не столько в
качестве рутинного гемодинамического расстройства, сколько с позиций
симультанного взаимодействия метаболических, регуляторных и циркуляторных
нарушений, предрасполагающих к возникновению и прогрессированию
кардиоваскулярной патологии и её исходов.
В течение последнего десятилетия существенно возрос интерес к прогностическому значению изолированной гипергликемии в одночасовой точке стандартного орального глюкозо-толерантного теста (ОГТТ) у лиц без известных нарушений углеводного обмена (нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе, сахарный диабет). Имеются твёрдые доказательства взаимосвязи ранней постнагрузочной гликемии с уровнем кровяного давления, дислипидемией, субклиническим поражением органов-мишеней, возрастанием кардиоваскулярного риска [Succurro E. et al., 2009; Niijima K. et al., 2012; Sciacqua A. et al., 2012; Bianchi C. et al., 2013]. Считается установленным, что уровень глюкозы плазмы более 155 мг/дл (8,6 ммоль/л) в одночасовой точке ОГТТ может указывать на наличие скрытых расстройств чувствительности периферических тканей к инсулину, нарушений функции бета-клеток поджелудочной железы, а также повышенный риск возникновения сахарного диабета 2 типа, асимптомного поражения органов-мишеней и кардиоваскулярных заболеваний [Abdul-Ghani M.A. et al., 2008; 2009; Sciacqua A. et al., 2011; Strandberg T. et al., 2011].
Степень разработанности темы диссертации
Благодаря ряду недавно завершившихся крупных обсервационных
исследований установлены определенные предикторы прогрессирования
предгипертензии (более старший возраст, абдоминальное ожирение, дислипидемия,
натощаковая и постпрандиальная гипергликемия, гиперинсулинемия /
инсулинорезистентность, гиперурикемия, повышение уровня высокочувствительного С-реактивного белка сыворотки) [Wang Y. et al., 2004; Anand Chockalingam A.B. et al., 2005; Yadav S. et al., 2008; De Marco M. et al., 2009].
Оценка уровня глюкозы венозной плазмы через 2 часа в рамках традиционно выполняемого стандартного ОГТТ широко используется в клинической практике для уточнения характера нарушений углеводного обмена. Менее распространённой по-прежнему остаётся оценка гликемии спустя 1 час после стандартной пероральной нагрузки глюкозой. Валидность данного подхода к диагностической оценке расстройств гликемического профиля продолжает оставаться предметом дискуссий. Однако, твёрдо доказано, что постнагрузочная одночасовая гликемия (превышающая 155 мг/дл или 8,6 ммоль/л) имеет предсказующее значение в отношении развития сахарного диабета 2 типа, поражения органов-мишеней, кардиоваскулярной летальности [Abdul-Ghani M.A. et al., 2008; Succurro E. et al., 2009; Sciacqua A et al., 2011; Wu X. et al., 2013].
Известно, что популяция нормотолерантных лиц гетерогенна с точки зрения функции бета-клеток поджелудочной железы и чувствительности к инсулину. В ходе 7-8-летнего наблюдения за пациентами без исходно известных нарушений углеводного обмена было установлено возникновение сахарного диабета 2 типа у 8-15% из тех, кто в начале исследования имел раннюю постнагрузочную гипергликемию (155 мг/дл) и у 1-3% из тех, чей уровень глюкозы в одночасовой
точке ОГТТ составил <155 мг/дл [Abdul-Ghani M.A. et al., 2008; 2009]. Сообщается о
том, что субъекты, имеющие изолированную гипергликемию в одночасовой точке
глюкозо-толерантного теста, значительно чаще характеризуются совокупностью
признаков, позволяющих верифицировать развёрнутый метаболический синдром, по
сравнению с лицами с нормогликемией в этой точке теста [Sesti G. et al., 2014]. В
отдельных работах установлено ослабление инсулиногенного потенциала
поджелудочной железы в ответ на стандартную пероральную нагрузку глюкозой у предгипертензивных нормотолерантных пациентов с изолированной гипергликемией (155 мг/дл) в одночасовой точке теста [Oh T.J. et al., 2015].
Установлена патогенетическая роль нарушений пуринового обмена в
формировании инсулинорезистентности у пациентов с предгипертензией.
Обследование нормотолерантных лиц с высоким нормальным уровнем АД,
разделённых по признаку величины гликемии в одночасовой точке ОГТТ (<155 или
155 мг/дл), позволило различным авторам обнаружить значительное превосходство
показателя урикемии и расчётных индексов Matsuda, НОМА-IR у тех субъектов, кто
обладал ранней постнагрузочной гипергликемией [Sciacqua A. et al., 2011; Perticone
F. et al., 2012]. Доказана взаимосвязь предгипертензии с ранним асимптомным
поражением органов-мишеней (концентрическим ремоделированием и гипертрофией
левого желудочка, увеличением дисперсии интервала QT, микроальбуминурией,
увеличением толщины комплекса интима-медия) у пациентов высокого
кардиоваскулярного риска среднего-пожилого возраста [Markus M.R. et al., 2008; Norton G.R. et al., 2008; Dogru M.T. et al., 2009; Stabouli S. et al., 2009; Abdal-Barr M.G. et al., 2012; Tenekecioglu E. et al., 2014].
На основе результатов немногочисленных исследований достаточно крупных когорт, неоднородных по гендерным, возрастным, антропометрическим признакам в доступной литературе опубликованы сведения о преобладании количественных показателей, характеризующих поражение органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, альбуминурия, скорость распространения пульсовой волны) у нормотензивных и не леченных гипертензивных субъектов с изолированной ранней постнагрузочной гипергликемией относительно тех лиц, чей гликемический профиль на протяжении всего ОГТТ был безупречным [Succurro E. et al., 2009; Sciacqua A. et al., 2011; Niijima K. et al., 2012; Bianchi C. et al., 2013].
Несмотря на значительно возросший в последние годы научный интерес к
проблемам предгипертензии и изолированной ранней постнагрузочной
гипергликемии, наблюдается явный недостаток работ, посвящённых оценке состояния сердечно-сосудистой системы и метаболизма у лиц молодого возраста с нормальным и высоким нормальным АД с учётом особенностей гликемического профиля в рамках стандартного глюкозо-толерантного теста. Высокая медико-социальная и военно-медицинская значимость раннего выявления предикторов кардиоваскулярных и обменных нарушений у мужчин молодого возраста послужила стимулом для выполнения настоящего диссертационного исследования.
Цель исследования
Осуществить комплексную оценку клинико-анамнестических особенностей, состояния сердечно-сосудистой системы, показателей основных видов обмена веществ у мужчин молодого возраста с предгипертензией в зависимости от значений гликемии в одночасовой точке стандартного орального глюкозо-толерантного теста.
Задачи исследования
1. Выполнить сравнительную оценку клинических и лабораторно-
инструментальных показателей, характеризующих кардиоваскулярный прогноз у
молодых мужчин, офисный уровень кровяного давления которых соответствует
нижнему (120-129 и/или 80-84 мм рт. ст.) или верхнему (130-139 и/или 85-89 мм рт.
ст.) диапазону предгипертензии.
2. У отобранных для исследования лиц с предгипертензией, разделённых по
признаку значения гликемии в 60-минутной точке стандартного орального глюкозо-
толерантного теста (< 8,6 и 8,6 ммоль/л) изучить:
-
особенности кардиоваскулярного анамнеза (оценка наследственности по кардиоваскулярным заболеваниям и сахарному диабету, статуса курения) и антропометрических показателей (рост, масса тела, окружность талии, индекс массы тела);
-
показатели кровяного давления и частоты сердечных сокращений, оцененные в офисных условиях, при выполнении активной ортостатической пробы, а также в условиях суточного мониторирования АД и ЭКГ;
-
электрокардиографические данные, характеризующие состояние электрической систолы желудочков и количественные признаки увеличения левого желудочка;
-
структурно-функциональное состояние левых отделов сердца при помощи эхокардиографии;
-
показатели липидного, углеводного, пуринового, электролитного обменов, инсулинорезистентности, функционального состояния почек, системного воспаления и реологических свойств крови.
3. Осуществить сравнительную характеристику изученных лабораторно-
инструментальных показателей в выделенных подгруппах пациентов с различным
постнагрузочным гликемическим статусом (< 8,6 и 8,6 ммоль/л в 60-минутной
точке стандартного орального глюкозо-толерантного теста) с учётом
принадлежности к прогностически неблагоприятным категориям (метаболическому
синдрому, среднему кардиоваскулярному риску по Фремингемской шкале, высокому
нормальному диапазону АД).
4. Установить совокупность клинико-лабораторно-инструментальных
показателей, ассоциирующихся с возникновением изолированной ранней
постнагрузочной гипергликемии у мужчин молодого возраста с предгипертензией
при помощи дисперсионного и дискриминантного видов анализа.
Научная новизна
Таковая определяется тем, что впервые у мужчин молодого возраста с
нормальным и высоким нормальным кровяным давлением без нарушений
углеводного обмена (нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к
глюкозе, сахарный диабет) осуществлена комплексная оценка клинических,
биохимических, гемодинамических маркеров неблагоприятного сердечно-
сосудистого прогноза в зависимости от уровня глюкозы плазмы крови в 60-минутной точке стандартного орального глюкозо-толерантного теста (< 8,6 и 8,6 ммоль/л).
Впервые показано, что расстройства углеводного, липидного, пуринового метаболизма у молодых предгипертензивных субъектов с относительно высоким содержанием глюкозы в плазме крови в 60-минутной точке стандартного орального
глюкозо-толерантного теста ( 8,6 ммоль/л) предшествуют развитию структурно-функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. Впервые обнаружено, что сопоставление обследованных предгипертензивных лиц, имеющих относительно высокие и низкие показатели гликемии в 60-минутной точке стандартного орального глюкозо-толерантного теста (< 8,6 и 8,6 ммоль/л), в случае наличия метаболического синдрома усиливает значимость различий индекса инсулинорезистентности HOMA-IR; в случае принадлежности к среднему кардиоваскулярному риску по Фремингемской шкале – индекса массы миокарда левого желудочка, уровня холестерина липопротеинов высокой плотности и отношения аполипопротеин В / аполипопротеин А1.
Теоретическая и практическая значимость работы
В результате изучения кардиоваскулярного и метаболического статуса у мужчин молодого возраста с предгипертензией, имеющих изолированную дисгликемию в одночасовой точке стандартного орального глюкозо-толерантного теста ( 8,6 ммоль/л), существенно расширены представления о патогенетическом значении скрытых нарушений углеводного обмена в формировании комплекса обменных нарушений, указывающих на повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний при последующем долговременном наблюдении. Подтверждена клиническая целесообразность определения гликемии в одночасовой точке стандартного ОГТТ у пациентов с предгипертензией в интересах выявления группы риска раннего возникновения сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистой патологии. Установленные особенности анамнеза, антропометрических показателей, состояния органов-мишеней, метаболизма у лиц с предгипертензией с учётом значений одночасовой постнагрузочной гликемии позволяют дифференцированно подойти к оценке кардиоваскулярного прогноза, а также формированию рациональной стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и коррекции обнаруженных гемодинамических и метаболических нарушений.
Методология и методы исследования
Материалом для диссертации послужили мужчины молодого возраста (25-44 лет), направленные в клинику госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова для оценки состояния здоровья преимущественно в экспертных целях. В конечном итоге в исследование были включены 105 пациентов с предгипертензией и натощаковой эугликемией без нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета.
Предгипертензию верифицировали по результатам измерения кровяного давления в офисных условиях (120-139 и/или 80-89 мм рт. ст.) в соответствии с рекомендациями экспертов Объединённого национального комитета (JNC 7, 2003). Отобранные субъекты имели натощаковую эугликемию, нормальную толерантность к глюкозе и не страдали кардиоваскулярными и другими клинически значимыми внутренними заболеваниями.
На основании результатов стандартного орального глюкозо-толерантного теста (данные которого интерпретировали в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения / Международной федерации диабета (WHO/IDF), 2006) было осуществлено разделение участников исследования на две группы в зависимости от гликемии плазмы в 1-ч точке теста. В 1 группу вошли 58 пациентов с уровнем глюкозы в одночасовой ОГТТ <8,6 ммоль/л (средний возраст 38±5 лет). Во
2 группу вошли 47 пациентов с гликемией через 1 час теста 8,6 ммоль/л (средний возраст 39±5 лет). Группы, в соответствии с дизайном работы, были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела, офисному уровню АД, статусу курения, отягощённой наследственности по кардиоваскулярной патологии, показателям риска возникновения сахарного диабета (СД) 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний (шкалы Фремингем и FINDRISK соответственно) (табл.1).
Таблица 1. Исходная характеристика обследованных лиц (п=105) (М± )
Балл по шкале Фремингем | 8,4±5,3 | 8,1±4,0 | 0,79
Формирование особых выборок (из 105 участников проекта) проводили по признаку наличия у части обследованных критериев метаболического синдрома (первый стратификационный подход), их принадлежности к среднему (но не низкому) риску по Фремингемской шкале оценки риска развития сердечнососудистых осложнений в течение ближайших 10 лет (второй стратификационный подход) и нахождения показателей офисного кровяного давления в верхнем диапазоне предгипертензии, т.е в диапазоне высокого нормального (130-139 и/или 85-89 мм рт. ст.) уровня АД согласно рекомендациям Европейского общества гипертензии / Европейского общества кардиологии (ESH/ESC, 2013) (третий стратификационный подход). Каждый из названных подходов предполагал отбор из 1 и 2 групп тех лиц, у которых имели место названные признаки (метаболический синдром или принадлежность к среднему риску по Фремингемской шкале или соответствие АД высокому нормальному диапазону).
Программа обследования всех участников включала: оценку клинико-анамнестических особенностей на предмет наличия/отсутствия отягощённой наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям, СД 2 типа, статуса курения; антропометрию с определением окружности талии, индекса массы тела; изучение показателей АД и ЧСС, полученных в офисных условиях, а также в ходе активной ортостатической пробы; суточное мониторирование АД, ЧСС; стандартную электрокардиографию с анализом количественных показателей, характеризующих наличие (или отсутствие) гипертрофии левого желудочка и электрическую стабильность миокарда; трансторакальную эхокардиографию с
вычислением индекса массы миокарда левого желудочка, определением характера его ремоделирования, индекса объема левого предсердия, оценкой систолической и диастолической функций левого желудочка; оценку уровня глюкозы плазмы натощак, через 1 и 2 часа ОГТТ; биохимический анализ натощаковой крови с определением содержания гликированного гемоглобина, инсулина, общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, аполипопротеина А1, аполипопротеина В, отношения апоВ/апоА1, фибриногена, мочевой кислоты, С-реактивного белка, натрия, кальция, креатинина с расчётом скорости клубочковой фильтрации, цистатина С, калия, протромбинового индекса; количественное определение альбумина в суточной моче; расчёт индексов инсулинорезистентности (HOMA-IR) и секреторной активности бета-клеток (НОМА-С).
Полученные данные были обработаны с помощью программы Statistica for Windows (версия 10.0). Соответствие количественных показателей гауссовому распределению оценивали с помощью критериев нормальности Колмогорова-Смирнова. Бинарные и дискретные переменные выражали в виде частот (п), т.е. числа обследованных с одинаковым значением признака и долей (%) от группы. Оценку межгрупповых различий выполняли при помощи t-критерия Стьюдента (в случае сравнения среднегрупповых значений, имеющих нормальное распределение переменных) и зависимости между категориальными переменными по Пирсону (критерия х2). Критическим уровнем значимости различий считали р0,05. С целью выявления показателей, ассоциируемых с наличием изолированной одночасовой гипергликемии у молодых мужчин с предгипертензией и для построения классификационных формул применительно к обследованным лицам использовали дисперсионный и дискриминантный виды анализа.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Мужчины молодого возраста без известных нарушений углеводного обмена (нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе, сахарный диабет), относящиеся к категории нормального и высокого нормального офисного кровяного давления, характеризуются присутствием различий показателей, отражающих состояние инсулинорезистентности и липидного обмена.
-
Предгипертензивным субъектам молодого возраста, обладающим относительно высокими значениями ранней постнагрузочной гликемии ( 8,6 ммоль/л в 60-минутной точке стандартного орального глюкозо-толерантного теста), свойственны неблагоприятные изменения со стороны основных видов обмена веществ при отсутствии структурно-функциональных отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы при сопоставлении с испытуемыми, гликемический профиль которых соответствует норме в каждой из временных точек глюкозо-толерантного теста.
-
Дополнительная стратификация групп лиц молодого возраста с предгипертензией с различным постнагрузочным гликемическим статусом (< 8,6 и 8,6 ммоль/л в 60-минутной точке стандартного орального глюкозо-толерантного теста) с учётом принадлежности к прогностически неблагоприятным категориям (метаболическому синдрому или среднему кардиоваскулярному риску по Фремингемской шкале или высокому нормальному диапазону АД) позволяет акцентуировать различия отдельно взятых показателей обмена веществ и структурно-функционального состояния левых отделов сердца и почек.
4. Среди факторов, патогенетически взаимосвязанных с выявлением
изолированной ранней постнагрузочной дисгликемии у лиц с предгипертензией, важную роль играют возраст, субклинические расстройства липидного и пуринового видов обмена, начальные признаки ремоделирования левого желудочка.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Установленные в диссертации данные внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники госпитальной терапии, а также применяются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова при изложении лекционного материала и проведении практических и семинарских занятий на темы “Нейроциркуляторная астения”, “Артериальные гипертензии”, “Метаболический синдром”, “Сахарный диабет” со слушателями факультетов последипломного образования.
Апробация и публикация материалов исследования
Основные материалы и положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции с международным участием “Столетие инфильтрационной теории атеросклероза академика Н.Н. Аничкова” (Санкт-Петербург, 2013 г.), Международной научно-практической конференции по военной медицине (Санкт-Петербург, 2013 г.), заседании IV Санкт-Петербургской школы (с международным участием) по диагностике и лечению атеросклероза (Санкт-Петербург, 2014 г.), заседании Санкт-Петербургского научного общества терапевтов (Санкт-Петербург, 2014 г.), заседании V Санкт-Петербургской школы (с международным участием) по диагностике и лечению атеросклероза (Санкт-Петербург, 2015 г.), Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2015 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, в том числе 3 в журналах, включённых в перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёных степеней кандидата и доктора наук.
Личный вклад автора в проведённое исследование
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы, включавших определение основной идеи исследования и методов её выполнения. Диссертантом самостоятельно проведены аналитический обзор современной литературы, отбор испытуемых для участия в исследовании, распределение их на группы в соответствии с дизайном работы, стандартный оральный глюкозо-толерантный тест, активная ортостатическая проба, оценка и интерпретация результатов комплексного обследования пациентов, подготовка материалов к публикациям и написание диссертации.
Структура и объем диссертации
Общие представления о предгипертензии
Взгляды на прогностическое значение кровяного давления, находящегося в диапазоне 120-139/80-89 мм рт. ст., противоречивы. Предгипертензия представляет собой гетерогенную категорию, в частности, потому что риск трансформации в развёрнутую АГ и риск возникновения кардиоваскулярных событий неодинаковы среди субъектов с нормальным и высоким нормальным АД [Elliott W.J. et al., 2007; Gupta P. et al., 2012].
В целом, считается, что предгипертензия служит независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [Vasan R.S. et al., 2001; Wu G. et al., 2002; Liszka H.A. et al., 2005; Qureshi A.I. et al., 2005]. Вместе с тем, подчёркивается, что прогностический вклад предгипертензии становится менее очевидным после учёта исходных сердечно-сосудистых риск-факторов [Erbel R. et al., 2012; Aghababaei I. et al., 2012]. Анализ 36 когорт из азиатско-тихоокеанского региона позволил H. Arima et al. (2012) констатировать сохраняющуюся независимую роль предгипертензии в развитии ССЗ (отношение риска 1,41) после учёта таких факторов как возраст, пол, холестерин и курение [Arima H. et al., 2012].
В некоторых обсервационных исследованиях установлены данные, свидетельствующие о вкладе предгипертензии в общий прогноз. Так, мета-анализ 13 когортных японских исследований продемонстрировал ассоциацию предгипертензии с увеличением смертности от всех причин [Murakami Y. et al., 2008]. Отдельные эксперты, скептически настроенные в отношении правомочности термина “предгипертензия”, акцентируют внимание на доказанности неодинакового прогностического влияния меньшего (120-129/80-84 мм рт. ст.) и большего (130-139/85-89 мм рт. ст.) цифровых диапазонов АД. В мета-анализе Y. Huang et al. (2013) были проанализированы данные по 468561 пациентам из 18 проспективных исследований. В ходе мета-анализа авторы установили, что предгипертензия относительно оптимального диапазона АД ассоциирована с повышением риска кардиоваскулярных заболеваний на 55%, ИБС – на 50%, инсульта – на 71%. Примечательно, что когорта с верхним диапазоном предгипертензии (130-139/85-89 мм рт. ст.) имела более неблагоприятное влияние на дальнейший кардиоваскулярный прогноз, чем когорта с нормальным АД (120-129/80-84 мм рт. ст). Статистически удалось показать, что если бы предгипертензия была нивелирована, то это повлекло бы за собой предотвращение 15,9% новых случаев ССЗ, 14,6% новых случаев ИБС и 19,6% новых случаев мозговых инсультов.
В мета-анализе М. Lee et al. (2011) установлена ассоциация предгипертензии с инсультом, однако нижний диапазон предгипертензии не был статистически достоверно взаимосвязан с цереброваскулярными осложнениями [Lee M. et al., 2011]. Другой мета-анализ обнаружил взаимосвязь предгипертензии с развитием ИБС, однако нижний диапазон этой цифровой категории АД не ассоциировался с существенным риском возникновения ИБС [Shen L. et al., 2013].
Принимая во внимание высокую распространённость предгипертензии, составляющую 30-50% взрослого населения, успешное вмешательство в эту проблему могло бы иметь весомое медико-социальное значение. Мероприятия, направленные, прежде всего, на пропаганду здорового образа жизни, способны снизить риск встречаемости предгипертензии и её трансформации в гипертензию. Поскольку риск возникновения ССЗ возрастает в пределах всего догипертензивного диапазона от меньших значений АД к большим, следует уделять особое внимание коррекции модифицируемых факторов риска (ожирение, дислипидемия, гипергликемия, курение) у субъектов с высоким нормальным АД [Баранова Е.И., 2014].
В ряде исследований продемонстрировано многообразие факторов риска и патогенеза предгипертензии. Известно, что лица с высоким нормальным АД характеризуются большими индексом массы тела и окружностью талии, нежели субъекты с оптимальным и нормальным АД [Messerli F.H. et al., 1982]. Предгипертензия чаще встречается у лиц с сахарным диабетом 2 типа, чем без нарушений углеводного обмена. В исследовательском проекте Heart Study D. Mullican et al. (2009) продемонстрировали, что нахождение АД в диапазоне 130-139 / 85-89 мм рт. ст. было в значительно большей мере ассоциировано с наличием сахарного диабета 2 типа по сравнению с субъектами с меньшим уровнем АД [Mullican D.R. et al., 2009]. Ретроспективный анализ 12-летнего наблюдения за 2629 пациентами показал, что исходная встречаемость предгипертензии была определённо выше среди тех субъектов, у которых в последующем развился диабет [Zhang Y. et al., 2006].
В некоторых популяционных исследованиях авторы выявили достоверно более высокие показатели таких лабораторных сердечно-сосудистых факторов риска, как C-реактивный белок, фактор некроза опухоли, амилоид-, гомоцистеин и лейкоциты в крови у лиц с предгипертензией по сравнению с субъектами с меньшим уровнем АД [King, D.E. et al., 2004; Chrysohoou C. et al., 2004].
В ходе исследования L.E. Bautista et al. (2001) была также установлена корреляция содержания С-реактивного белка в крови и величин систолического, пульсового АД, которая оказалась независимой от наличия других факторов кардиоваскулярного риска (возраст, пол, отягощенная наследственность, индекс массы тела, натощаковая гликемия, малоподвижный образ жизни) [Bautista L.E. et al., 2001]. Ассоциация величин АД в пределах нормотензии и гипертензивного диапазона с уровнем С-реактивного белка была подтверждена и рядом других исследователей даже после уравнивания по известным факторам сердечнососудистого риска [King D.E. et al., 2004; Boos C.J. et al., 2006].
Показано, что повышенный уровень холестерина ЛПНП взаимосвязан со снижением эндотелий-зависимой релаксации [Zhang Y. et al., 2008]. Это, по-видимому, может в определённой мере служить объяснением взаимосвязи предгипертензии и дислипидемии.
Гипотеза, в соответствии с которой гипертензия служит компонентом воспалительного процесса, подтверждена достаточным количеством экспериментальных и клинических данных. Проспективное исследование здоровья женщин в менопаузе (Women s Health Study), имевших нормотензию на этапе включения в исследование, продемонстрировало, что дамы, у которых в течение семи лет наблюдения развилась гипертензия в отличие от тех, у кого сохранились нормальные величины АД, изначально обладали достоверно большим уровнем С-реактивного белка в крови [Cachofeiro V. et al., 2009].
Гипертензия ассоциирована с оксидативным стрессом. Отмечается дисбаланс между продукцией свободных радикалов кислорода и показателей антиоксидантной защиты. Содержание в крови малонового диальдегида, 8-изопростана, 8-оксо-7,8-дегидро-2 -деоксигуанозина у лиц с формирующейся гипертензией увеличено [Redon J. et al., 2003]. Накопление продуктов перекисного окисления липидов стимулирует активацию транскрипционного фактора NF-B, контролирующего экспрессию генов, вовлеченных в воспалительный ответ, основанный на участии цитокинов [Li J.J. et al., 2006]. Воспаленная сосудистая стенка привлекает циркулирующие лейкоциты. Этому процессу способствует усиление экспрессии молекул адгезии и цитокинов [Bonetti P.O. et al., 2003]. В условиях воспаления наблюдается эндотелиальная активация таких воспалительных медиаторов как интерлейкин 6 (ИЛ-6), интерлейкин 1 (ИЛ-1), ФНО-, С-реактивный белок, которые в свою очередь аугментируют дисфункцию эндотелиоцитов, замыкая порочный круг [Paffen E. et al., 2006].
Эндотелиальная дисфункция, по-видимому, играет важную роль в патогенезе предгипертензии. Так, в частности, установлено, что у обследованных с уровнем АД в диапазоне 120-139/80-89 мм рт. ст. в сравнении с субъектами, имеющими меньшие значения АД, восстановление целостного эндотелия из клеток-предшественников эндотелиоцитов замедлено [Giannotti G. et al., 2010]. Эндотелиальные клетки играют важную роль в регуляции сосудистого тонуса, провоспалительных и протромботических процессов посредством продукции многочисленных факторов, включая оксид азота, цитокины, протромботические и антикоагулянтные факторы. В нормальных условиях существует баланс в секреции этих субстанций, что и обеспечивает целостность сосудистой стенки [Bonetti P.O. et al., 2003]. Эндотелиальная дисфункция характеризуется преобладанием вазоконстрикции, адгезией лейкоцитов, готовностью к тромбообразованию. Наличие таких сопутствующих факторов риска, как предгипертензия (и, безусловно, гипертензия), сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, курение ухудшает структурно-функциональное состояние эндотелиоцитов. Длительно существующая на фоне низкоинтенсивного воспаления эндотелиальная дисфункция сопровождается уменьшением эластичности аорты и крупных артерий и возрастанием скорости пульсовой волны у больных АГ [Kullo I.J. et al., 2005].
Изучение показателей суточного профиля АД и ритма сердца
В соответствии с целью и задачами работы программа обследования всех участников включала: - оценку клинико-анамнестических особенностей на предмет наличия/отсутствия отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям, СД 2 типа, статуса курения; - антропометрию с измерением окружности талии, расчётом индекса массы тела; - изучение показателей АД и частоты пульса, полученных в офисных условиях, а также в ходе активной ортостатической пробы; - суточное мониторирование артериального давления, частоты сердечных сокращений; - поверхностную стандартную электрокардиографию с анализом количественных показателей, характеризующих наличие (или отсутствие) гипертрофии левого желудочка и электрическую стабильность миокарда; - трансторакальное эхокардиографическое исследование с вычислением индекса массы миокарда левого желудочка, определением характера его ремоделирования, индекса объема левого предсердия, оценкой систолической и диастолической функций левого желудочка; - оценку уровня глюкозы венозной плазмы натощак, через 1 и 2 часа ОГТТ; - биохимический анализ натощаковой венозной крови с определением содержания гликированного гемоглобина (HbA1с), инсулина, общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), аполипопротеина А1, аполипопротеина В, отношения апоВ/апоА1, а также фибриногена, мочевой кислоты, С-реактивного белка, натрия, кальция, креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации, цистатина С, калия, протромбинового индекса (ПТИ); - количественное определение альбумина в суточной моче.
Массу тела пациента измеряли путем взвешивания (на стандартизованных весах без тяжелой обуви и одежды), рост определяли на медицинском ростомере (без обуви), окружность талии оценивали в положении стоя (точкой измерения считали середину расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер, при этом измерительную ленту держали горизонтально). В дальнейшем рассчитывали индекс массы тела путем деления массы тела в килограммах на величину роста в метрах, возведенную в квадрат.
Измерение АД проводили на плечевой артерии испытуемых в положении сидя после десяти минут отдыха при соблюдении условий, предписанных существующими рекомендациями [Mancia G. et al., 2003, 2007]. Уровень АД исследовали по методу Н.С. Короткова с использованием сертифицированного манометра трижды на двух руках с интервалом в 1 минуту, с расчётом среднего арифметического значения второго и третьего измерений. Пульс определяли на локтевой артерии и подсчитывали в течение 60 секунд после десятиминутного отдыха.
Особенности суточных колебаний уровня АД у обследованных лиц изучали с использованием системы “Кардиотехника-04 АД-1” (фирма ИНКАРТ, Россия). Интервал автоматических измерений соответствовал 15 минутам в дневное время суток (6:15-22:45), 30 минутам – ночью (23:00-6:00). Учитывали среднесуточные, дневные, ночные значения систолического и диастолического АД, а также степень их ночного снижения, оцениваемую по величине суточного индекса АД (СИ САД и СИ ДАД).
О нормальной степени ночного снижения САД (СтНС САД) свидетельствует величина СИ САД, соответствующая диапазону 10-20% (т.н. категория “dipper”). СИ САД, составляющий менее 10 %, рассматривается как ”nondipper”; если СИ САД превышает 20 %, пациента относят к категории ”overdipper”; при СИ САД, имеющем отрицательное значение (т.е. когда ночное САД превышает дневное), вариант ночной динамики АД называется “night peaker” [Кобалава Ж.Д., 1997].
Испытуемым, включённым в диссертационное исследование, в амбулаторном режиме выполняли 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ с использованием системы “Кардиотехника- 04” (фирма ИНКАРТ, Россия). В ходе анализа полученных данных оценивали: среднесуточные параметры частоты сердечных сокращений (ЧСС ср.сут. в мин), средние значения дневной (ЧСС ср.дн. в мин) и ночной (ЧСС ср.ноч. в мин) частоты сердечных сокращений.
Оценивали частоту и комплексность всех вариантов аритмий с определением их суточного профиля. С учетом особенностей отбора обследованных лиц, нами не было обнаружено гемодинамически и клинически значимых нарушений сердечного ритма и проводимости.
Проведение активной ортостатической пробы Выполнение активной ортостатической пробы осуществляли в соответствии с Рекомендациями экспертов Европейского общества неврологов (EFNS, 2006). Артериальное давление и частоту пульса измеряли при помощи автоматического тонометра UA–888 фирмы “A&D Company Ltd.”, Япония. Оценку этих показателей осуществляли трижды в каждой временной точке, с расчётом средних значений. Первичное измерение уровня АД и ЧСС выполняли после 10-минутного пребывания пациента в горизонтальном положении (исходные АД и ЧСС). В последующем испытуемый самостоятельно вставал (активный ортостаз) и через 1 и 3 минуты повторно измеряли уровень кровяного давления и частоты сердечных сокращений. Положительной считали пробу в случае снижения систолического артериального давления более чем на 20 мм рт. ст., либо при достижении 90 мм рт. ст. и менее или снижения ДАД на 10 и более мм рт. ст. Пробу также могли оценить как положительную при снижении САД менее 20 мм рт. ст., но при развитии синкопе (таких среди нами обследованных мужчин не оказалось). В процессе выполнения исследования, обращали внимание на потемнение в глазах, головокружение, мелькание мушек перед глазами, одышку, потливость, слабость и ощущение перебоев.
Регистрацию стандартной поверхностной электрокардиограммы в двенадцати отведениях осуществляли у каждого участника исследования при помощи двенадцатиканального электрокардиографа ECG-9812 (Китай). Запись ЭКГ выполняли на термобумаге со скоростью 50 мм/с с амплитудой контрольного милливольта 10 мм. Электрокардиограммы записывали в трёх стандартных, трёх усиленных однополюсных и шести грудных отведениях. При расшифровке ЭКГ оценивали: источник водителя ритма, частоту сердечных сокращений, положение электрической оси сердца (ЭОС) во фронтальной плоскости, характер аритмии при наличии.
Характеристика данных у пациентов с предгипертензией в зависимости от особенностей ранней постнагрузочной гликемии
С учетом задач диссертационной работы нами были отобраны лица с наличием признаков метаболического синдрома в соответствии с рекомендациями экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2009) (критерии отбора приведены в главе 2). Распределение обследованных мужчин с МС по возрасту, индексу массы тела, окружности талии, отягощенной наследственности по сердечно-сосудистой патологии, сахарному диабету 2 типа, статусу курения, категории кардиоваскулярного риска представлено в таблице 4.1. Согласно данным, представленным в таблице, по вышеуказанным параметрам субъекты с предгипертензией и метаболическим синдромом из обеих подгрупп достоверно не различались (р 0,05 для каждого показателя). Средний балл по Фремингемской шкале кардиоваскулярного риска у пациентов каждой подгруппы оказался низким (риск инфаркта миокарда или смерти от ишемической болезни сердца в течение ближайших 10 лет составил менее 10%). Доля курильщиков в эугликемической подгруппе статистически недостоверно превышала таковую в подгруппе с дисгликемией (р=0,39). Во многом благодаря этому обстоятельству, средний балл по Фремингемской шкале также оказался несколько выше у лиц 1 подгруппы по сравнению со 2 подгруппой (р=0,19). Для оценки риска развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет у молодых людей (моложе 40 лет) с низким абсолютным риском ( 1% по шкале SCORE) нами была использована шкала относительного риска. В соответствии с последней, пациенты обеих подгрупп оказались сопоставимы по оцениваемому прогностическому критерию (р=0,35).
Нами были изучены уровни кровяного давления в офисных условиях, в период суточного мониторирования АД и в условиях активной ортостатической пробы. В таблице 4.2 отражены значения артериального давления, полученные при измерении на медицинском осмотре и при суточном мониторировании. Результаты, изложенные в таблице 4.2, показывают, что офисные показатели систолического и диастолического АД среди лиц 1 и 2 подгрупп статистически значимо не различались (p=0,22 для САД и р=0,44 для ДАД) и находились в диапазоне предгипертензии. По результатам СМАД среднесуточные значения САД у лиц обеих подгрупп находились в пределах нормотензии и достоверно не различались (p=0,19). Среднесуточные показатели ДАД у обследованных с эугликемией во всех точках ОГТТ соответствовали нормотензии, а у субъектов с ранней постнагрузочной дисгликемией – артериальной гипертензии 1 степени, однако, без статистически достоверной разницы между ними (р=0,28). Лицам обеих подгрупп оказался присущ двухфазный ритм АД (категория диппер). Различия степени ночного снижения САД и ДАД у пациентов с эу- и дисгликемией в одночасовой точке ОГТТ были недостоверными (р=0,61 и р=0,56 соответственно).
При проведении активной ортостатической пробы постуральной гипотензии (расцениваемой как факт уменьшения САД и/или ДАД в ответ на активный ортостаз на 20 и/или 10 мм рт. ст. соответственно) нами не наблюдалось. Как следует из таблицы 4.3 средние показатели АД в положении лежа после десятиминутного отдыха находились в нормальном диапазоне и достоверно не различались между двумя подгруппами (р=0,79 для САД и р=0,39 для ДАД). После первой минуты активного ортостаза средние значения систолического АД в обеих подгруппах увеличились в среднем на 2-4 мм рт. ст. (р 0,05), находясь в диапазоне нормотензии. Уровень ДАД возрос в каждой подгруппе в среднем на 9 мм рт. ст. (р 0,05), и стал соответствовать категории АГ 1 степени. При последующем измерении АД на третьей минуте активного ортостаза у субъектов с эугликемией и дисгликемией отмечалось незначительное повышение САД и недостоверное снижение ДАД (р 0,05 для каждого показателя в обеих подгруппах). При измерении ЧСС после 10 минут нахождения в горизонтальном положении достоверных различий между лицами 1 и 2 подгрупп не выявлено (р=0,22). В течение первой минуты пребывания в вертикальном положении пульс в среднем увеличился на 9 уд/мин у лиц 1 подгруппы и на 12 уд/мин у обследованных 2 подгруппы (p 0,05 для каждой подгруппы). Между показателями ЧСС на 1 минуте ортостаза (которые не выходили за пределы нормосистолии) у лиц с эугликемией и дисгликемией отмечена достоверность различий (р=0,043), а через 3 минуты пребывания в ортостазе у пациентов обеих групп обнаружена незначительная разница (р=0,18).
Повышенная частота синусового ритма, увеличение продолжительности электрической систолы желудочков считаются сильными предикторами развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности в общей популяции, среди пациентов с гипертензией и ишемической болезнью сердца. Данные, представленные в таблице 4.4, свидетельствуют о синусовой нормосистолии в состоянии покоя (различия между 1 и 2 подгруппами недостоверны – р=0,67). По результатам измерения показателей стандартной ЭКГ корригированный интервал QT и его дисперсия находились в пределах референсных значений и достоверно не различались у обследованных обеих подгрупп (QTc – р=0,64; DQT – р=0,93).
Среди валидных количественных ЭКГ-критериев левожелудочковой гипертрофии наибольшую мировую известность, благодаря своей относительно высокой чувствительности, получили индекс Соколова-Лайона, Корнельское вольтажное произведение и амплитуда зубца R в отведении aVL. Нами получены нормальные значения вышеуказанных показателей гипертрофии левого желудочка без статистически достоверной разницы между изученными подгруппами (р=0,84, р=0,30, р=0,52 для индекса Соколова-Лайона, Корнельского вольтажного произведения и амплитуды зубца R в отведении aVL соответственно).
Показатели системной гемодинамики у субъектов с предгипертензией в сочетании с метаболическим синдромом
Функционирование дискриминантной модели продемонстрируем на двух клинических примерах с участием пациентов как с нормогликемией во всех точках ОГТТ, так и с наличием ранней постнагрузочной дисгликемии.
Клинический пример №1. Пациент М., 37 лет, представитель профессии операторского труда, при поступлении в клинику для скрининговой оценки состояния здоровья предъявлял жалобы на эпизодически возникающие головные боли без четкой связи с повышением уровня артериального давления, но чаще отмечаемые на фоне переутомления. Указанные жалобы, со слов обследованного, наблюдались в течение последних шести месяцев и были инициированы психоэмоциональным стрессом бытового характера. При сборе анамнеза жизни было установлено, что наследственность пациента отягощена по материнской линии по сердечно-сосудистым заболеваниям (гипертоническая болезнь у матери дебютировала в возрасте 50 лет). Наличие вредных привычек (табакокурение и злоупотребление алкоголем) пациент отрицал.
При объективном исследовании общее состояние удовлетворительное. сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое, окружность талии в норме (90 см), однако ИМТ оказался повышенным – 28,68 кг/м2. Область сердца не изменена. Пульс 62 в 1 минуту, ритмичный, не напряжен, одинаковый на обеих руках. Частота дыхательных движений 12 в 1 минуту. Границы сердца в норме. При аускультации тоны сердца звучные, соотношение тонов не нарушено. Артериальное давление, полученное при троекратном измерении на каждой верхней конечности, соответствовало нормальному. Среднее арифметическое значение второго и третьего измерения составило: на правой руке 128/75 мм рт. ст. и на левой – 125/73 мм рт. ст. Со стороны других органов и систем при физикальном исследовании также не было выявлено существенных отклонений. Пациенту проведено комплексное лабораторно-инструментальное обследование, направленное на оценку сердечнососудистой системы, основных видов обмена. Клинический анализ крови и общий анализ мочи были без особенностей. Биохимическое исследование крови: общий холестерин – 3,81 ммоль/л, триглицериды – 1,64 ммоль/л, холестерин ЛПВП – 1,64 ммоль/л, холестерин ЛПНП – 2,5 ммоль/л, холестерин ЛПОНП – 0,73 ммоль/л, аполипопротеин А1 – 1,32 г/л, аполипопротеин В – 0,96 г/л, соотношение апоВ/апоА – 0,72 ед, глюкоза плазмы крови натощак – 5,6 ммоль/л, гликемия в 60-минутной точке ОГТТ – 6,9 ммоль/л, глюкоза через 2 часа глюкозо-толерантного теста – 4,8 ммоль/л, натощаковый инсулин – 5,58 мкЕ/мл, индекс НОМА-IR – 1,39 ед, индекс НОМА-cells 93 %, гликированный гемоглобин – 4,3%, калий – 3,92 ммоль/л, креатинин сыворотки – 90 мкмоль/л, СКФCKD-EPI – 94 мл/мин, протромбиновый индекс – 120 %, фибриноген – 2,7 г/л, мочевая кислота – 298 мкмоль/л, С-реактивный белок – 1,4 г/л, микроальбуминурия – 5 мг/л/сут. При регистрации ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 60 в минуту, нормальное положение ЭОС; количественные признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона 18 мм, Корнельское произведение 880 мммс, зубец R в отведении aVL 1 мм), очаговые и ишемические изменений нет выявлены, показатели электрической систолы желудочков в норме (QTс – 360 мс, DQT – 30 мс). По результатам ультразвукового исследования сердца отмечены нормальные показатели полостной структуры сердца, геометрии, систолической и диастолической функций левого желудочка (индекс объема ЛП – 30,9 мл/м , КДРЛЖ – 51 мм, КСРЛЖ – 33,3 мм, ТМЖП – 10 мм, ТЗСЛЖ – 10 мм, ОТС – 0,40 ед., ИММЛЖ – 103 г/м2, ФВ ЛЖ – 64 %, Ve/Va – 1,3 ед.). Данные суточного мониторирования ЭКГ свидетельствовали о том, что на всем протяжении исследования регистрировался синусовый ритм со средней ЧСС сутки/день/ночь - 63/68/58 в минуту; повышенная эктопическая активность не выявлена; гемодинамически значимых аритмий, а также ишемических изменений сегмента ST не зарегистрировано. По данным суточного мониторирования АД показатели среднесуточного систолического и диастолического АД составили 105 и 64 мм рт. ст., суточный индекс САД равен 13 %, суточный индекс ДАД – 17 % (dipper). Пациенту выполнена активная ортостатическая проба. После 10 минутного нахождения в положении лежа значения САД и ДАД составили 111 и 63 мм рт. ст., ЧСС 53 в минуту. В течение первой минуты ортостаза уровень кровяного давления составил 127 и 78 мм рт.ст., частота пульса – 73 в минуту. В дальнейшем (при измерении АД на третьей минуте активного ортостаза) отмечалось снижение САД практически до исходной величины (114 мм рт. ст.), ДАД и ЧСС значимо не изменились (76 мм рт. ст., 72 в минуту).
По результатам комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования у пациента не было установлено каких-либо клинически значимых отклонений от нормы.
Применяя признаки, вошедшие в окончательную дискриминантную формулу (таблица 5.1), нами апробирована её прогностическая значимость на выше представленном клиническом примере. С учетом значения переменных, имеющихся в дискриминантной модели, по линейным дискриминантным формулам расчета мы получили следующие значения: Fгр.1= 352,32; Fгр.2= 352,11. Наибольшее показатели имела функция, соответствующая 1-й группе больных (молодые мужчины с предгипертензией и нормогликемией во всех точках глюкозо-толерантного теста).
Клинический пример №2. Пациент Т., 44 лет, офисный сотрудник руководящего звена, при поступлении для обследования в клинику предъявлял жалобы на периодически возникающие головные боли в затылочной области при повышении уровня артериального давления до 150 и/или 90 мм рт. ст. (адаптирован к 120 / 70 мм рт. ст.). Из анамнеза известно, что указанные жалобы наблюдались в течение последних двух лет. По этому поводу за медицинской помощью не обращался, для купирования головной боли эпизодически принимал анальгетики из группы нестероидных противовоспалительных средств с неубедительным эффектом. При сборе анамнеза жизни было установлено, что наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям (гипертоническая болезнь у отца пациента дебютировала в 40-летнем возрасте, в возрасте 55 лет был диагностирован ишемический инсульт). Из вредных привычек отмечено нерегулярное курение (при стрессовых ситуациях). При объективном исследовании состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Пациент эмоционально лабилен. напряжён. Ладони влажные. Отмечен стойкий розовый дермографизм. Телосложение гиперстеническое с признаками андроидного ожирения (окружность талии 107 см, ИМТ 31,1 кг/м2). Область сердца не изменена. Пульс 76 в 1 минуту, ритмичный, ненапряжен, одинаковый на обеих руках.