Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о когнитивных нарушениях при кардиохирургических операциях вусловиях искусственного кровообращения (обзор литературы) 12
1.1 Когнитивная дисфункция после кардиохирургических вмешательств: частота встречаемости, пусковые механизмы развития, основные проявления 12
1.2 Нарушения памяти как наиболее частое проявление когнитивной дисфункции в раннем и отдаленном периодах после кардиохирургических операций 22
1.3 Когнитивная дисфункция у кардиологических пациентов с дилатированными камерами сердца
1.4. Современные подходы к диагностике когнитивных нарушений после кардиохирургических вмешательств 31
1.5. Электроэнцефалография как метод диагностики легких и умеренных неврологических осложнений в кардиохирургии 34
1.6. Электроэнцефалографические корреляты когнитивной дисфункции после кардиохирургических вмешательств 36
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика больных 44
2.1.1. Клиническая характеристика I группы 46
2.1.2. Клиническая характеристика II группы .48
2.2 Анестезиологическое пособие, протокол ИК и хирургическая техника 48
2.3 Дизайн исследования 49
2.4 Методы исследования 50
2.5 Статистическая обработка результатов 52
ГЛАВА III. Характеристика когнитивных функций и эхокардиографических показателей в раннем и отдаленном периодах после кардиохирургических вмешательств .55
3.1 Общая характеристика нейропсихологических функций в обследуемых группах в дооперационном периоде 55
3.2 Периоперационная динамика когнитивных функций в группах АКШ, ОС и контрольной группе 58
3.3 Когнитивные функции в отдаленном послеоперационном периоде .66
3.4 Ассоциации размеров и объемов левых камер сердца, длительности искусственного кровообращения и когнитивных нарушений у пациентов после операций на открытом сердце и аортокоронарного шунтирования .68
3.4.1 Клинико-инструментальные данные, ассоциированные с ухудшением памяти в послеоперационном периоде .76
Глава IV. Исследование взаимосвязи показателей биоэлектрической активности головного мозга с длительностью искусственного кровообращения и когнитивной дисфункцией у кардиохирургических больных 86
4.1. Динамика показателей БЭА при кардиохирургических операциях .86
4.2 Длительность искусственного кровообращения и изменения биоэлектрической активности головного мозга .96
4.3 Сопоставление данных электроэнцефалографии и результатов когнитивных проб в послеоперационном периоде 98
ГлаваV. Обсуждение полученных результатов и
Заключение .112
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы
- Современные подходы к диагностике когнитивных нарушений после кардиохирургических вмешательств
- Анестезиологическое пособие, протокол ИК и хирургическая техника
- Периоперационная динамика когнитивных функций в группах АКШ, ОС и контрольной группе
- Сопоставление данных электроэнцефалографии и результатов когнитивных проб в послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность темы
Когнитивные нарушения являются частым последствием кардио-хирургических операций и обусловлены целым рядом факторов, среди которых выделяют микроэмболизацию церебральных сосудов, транзи-торную церебральную ишемию вследствие гипоперфузии головного мозга во время использования искусственного кровообращения (ИК), развитие системной воспалительной реакции, отек головного мозга [Бо-керия Л.А. и др., 2008; Chalegre S. et al., 2014; Floyd T.F. et аl., 2006]. Хотя у большинства пациентов в послеоперационном периоде когнитивные нарушения являются слабо и умеренно выраженными, частота развития нейрокогнитивного дефицита после кардиохирургических операций в настоящее время продолжает оставаться высокой, достигая 50-80 % [Anastasiadis K. et al., 2011; Llinas R. et аl., 2000]. Нейрокогнитивный дефицит включает в себя нарушения памяти, снижение внимания, а также замедление психомоторных реакций. Наиболее частой жалобой у таких пациентов является снижение памяти [Bevan P.J., 2015; Farhoudi M. et al., 2010].
Существует тесная связь между размерами левых отделов сердца и когнитивным дефицитом. Около 25-85 % пациентов с дилатирован-ными камерами сердца страдают нарушениями когнитивных функций [Athilingam P. et al., 2007; Vogels R.L. et al., 2007; Harkness K. et al., 2011]. Дилатированные камеры сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ведут к нарушениям гемостаза и гиперкоагуляции, микроэмболизации сосудов головного мозга, вызывая тем самым множественные ишемические очаги и как следствие транзи-торную гипоперфузию. Микроэмболизация церебрального кровотока у
кардиохирургических пациентов отмечена группой исследователей во главе с Бокерия Л.А. (2008, 2009, 2010). По данным Golukhova E.Z. и Polunina A.G. (2010), была выявлена значимая положительная корреляционная связь между размерами левых камер сердца и микроэмболическим потоком у кардиохирургических пациентов.
Вышеизложенные данные подтверждают актуальность данной проблемы, а также необходимость оптимизации диагностики когнитивных нарушений у данной категории пациентов, выявление предикторов (в том числе и эхокардиографических) развития когнитивных нарушений, а также поиска надежных маркеров и электроэнцефалографических коррелятов послеоперационной когнитивной дисфункции, что в дальнейшем будет способствовать усовершенствованию подхода к стратификации риска среди больных ишемической болезнью сердца (ИБС), а также клапанными пороками сердца и позволит оптимизировать первичную профилактику послеоперационного когнитивного дефицита.
Цель исследования – оценка состояния когнитивных функций у больных ишемической болезнью сердца и клапанными пороками, оперированных в условиях искусственного кровообращения, с использованием эхокардиографических, нейропсихологических и нейрофизиологических методов исследования.
Задачи:
-
Изучить частоту и структуру когнитивных нарушений в раннем и отдаленном периодах у пациентов, перенесших кардиохирур-гические вмешательства в условиях искусственного кровообращения.
-
Провести анализ результатов эхокардиографического исследования и когнитивных проб и выявить значимые ассоциации в группах пациентов после операций протезирования клапанов сердца и аортокоронарного шунтирования.
-
Оценить прогностическую значимость размеров и объемов левых камер сердца, а также длительности искусственного кровообращения в отношении ухудшения памяти в послеоперационном периоде.
-
Оценить изменения спонтанной биоэлектрической активности головного мозга в раннем послеоперационном периоде у обследуемых групп пациентов и выявить ассоциации с длительностью искусственного кровообращения и послеоперационным когнитивным дефицитом.
Научная новизна
В настоящей работе впервые представлен обобщенный анализ различных факторов, влияющих на развитие когнитивных нарушений после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения на основании комплексной оценки и сопоставления эхокардиографиче-ских, нейропсихологических и электроэнцефалогафических данных.
Впервые детально проанализированы взаимосвязи между эхокар-диографическими показателями (размером левого предсердия, размером/объемами левого желудочка и фракцией выброса) и когнитивными нарушениями после операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) в условиях искусственного кровообращения, а также после операций протезирования клапанов сердца, выявлены клинические и эхокардио-графические предикторы, в том числе и независимые. Показано влияние длительности искусственного кровообращения как независимого предиктора развития послеоперационных когнитивных нарушений.
Убедительно показана эффективность применения метода спектрального анализа спонтанной биоэлектрической активности головного мозга для диагностики легких и умеренных неврологических изменений в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных,
продемонстрировано наличие физиологических и патологических изменений биоэлектрической активности головного мозга.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные в работе данные о предикторах развития когнитивных нарушений у пациентов, направляемых на операции аортокоро-нарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и операции протезирования клапанов сердца помогут усовершенствовать подход к стратификации риска среди пациентов и позволят оптимизировать первичную профилактику послеоперационного когнитивного дефицита. Использование компьютерной электроэнцефалографии (ЭЭГ) и нейропсихологического тестирования в обследовании кардиохирургиче-ских больных позволит оценить эффективность предоперационной подготовки и послеоперационных мероприятий по коррекции неврологических нарушений у данного контингента пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Когнитивные нарушения у кардиохирургических больных, прооперированных в условиях искусственного кровообращения, проявляются в раннем послеоперационном периоде, но впоследствии в отдаленном периоде частично регрессируют. Ведущими проявлениями когнитивной дисфункции у этих пациентов являются снижение вербальной и невербальной памяти и замедление психомоторной скорости.
-
Размеры и объемы левых камер сердца, а также длительность искусственного кровообращения достоверно ассоциируются с когнитивными нарушениями у пациентов после операций на открытом сердце и аортокоронарного шунтирования в условиях ИК.
-
Независимыми предикторами ухудшения памяти после операций протезирования клапанов сердца и АКШ с ИК являются: возраст, наличие фибрилляции предсердий в дооперационном периоде, доопе-6
рационный размер левого предсердия, фракция выброса левого желудочка, длительность ИК. 4. Изменения биоэлектрической активности головного мозга, выявляемые в раннем послеоперационном периоде у больных после выполнения аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением и протезирования клапанов сердца достоверно ассоциируются с длительностью искусственного кровообращения и послеоперационным когнитивным дефицитом.
Реализация результатов работы
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение при обследовании и лечении пациентов в ФГБУ «ННПЦССХ им А.Н. Бакулева» Минздрава РФ. Так же могут быть рекомендованы к использованию в клинической практике кардиохирургических и кардиологических центров Российской Федерации.
Апробация работы
Материалы работы обсуждались на ХI, ХШ ежегодной сессии
НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2007, 2009), XIII, XIV, XV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007, 2008, 2009), конгрессе Европейского Общества Кардиологов (Барселона, 2009). Диссертационная работа успешно апробирована 16 декабря 2015 года на объединенной научной конференции отделений неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии, отделения хирургического лечения интерактивной патологии, отделения кардиологии приобретенных пороков сердца ФГБУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ совместно с кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 9 статей и 2 тезиса в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 157 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, включая обсуждение и заключение; выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 171 источник (15 отечественных и 156 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 27 рисунками.
Личное участие автора в разработке проблемы
Автор принимал непосредственное участие в сборе и анализе материала для диссертации. Освоил метод электроэнцефалографии и нейропсихологического тестирования, самостоятельно проводил обследование пациентов в до- и послеоперационном периоде, в том числе и отдаленном. Лично проводились и анализировались полученные данные, статистическая обработка материала, первичная формулировка выводов и практических рекомендаций.
Современные подходы к диагностике когнитивных нарушений после кардиохирургических вмешательств
Наиболее значимой в настоящее время считается материальная микроэмболия, и особенно, эмболия атероматозными массами из восходящего отдела аорты. Хирургические манипуляции на восходящем отделе аорты, такие как канюляция, деканюляция, наложение и снятие зажима являются одним из основных источников микроэмболии атероматозными массами при операциях аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения [Abu-Omar Y. et аl., 2004; Brаkken S.K. et аl., 1998; Kim K.B. et аl., 2002; Lee J.D. et аl., 2003; Murkin J.M. et аl., 2000; Neville M.J. et аl., 2001; Ricci M. et al., 2000; Sylivris S. et аl., 1998; Vaage J. et al., 2000]. У пациентов с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных сосудов левая височная область является особенно уязвимой для возникновения периоперативной ишемии головного мозга [Bokeriia L.A. et аl., 2007; Lee et аl., 2003].
В большинстве центров сердечно – сосудистой хирургии для определения оптимального участка восходящего отдела аорты с целью канюляции, наложения зажимов на аорту, а также проксимальных анастомозов, используется метод мануальной пальпации. Известно, что около 30 - 70 % значимых атеросклеротических бляшек не идентифицируются при использовании метода пальпации аорты [Katz E.S. et аl., 1992; Nicolosi A.C. et аl., 1996; Ribakove G.H. et аl., 1992]. В настоящее время наиболее эффективным методом определения оптимального участка аорты для канюляции и наложения зажима считается интраоперационное эпиаортальное ультразвуковое исследование в В– режиме. Например, в исследовании Wareing T. et al. (1992) , в котором участвовали 500 пациентов, методом интраоперационного эпиаортального сканирования восходящего отдела аорты значимые, потенциально опасные атеросклеротические бляшки были выявлены в 68 % случаев, в то время как методом пальпации было обнаружено только 38 % таких бляшек. У пациентов высокого риска развития неврологических осложнений периоперационная оценка состояния восходящего отдела аорты особенно необходима. При выявлении атероматозных масс на восходящей аорте наиболее предпочтительной и рекомендуемой является техника «no touch», предполагающая минимизацию различных манипуляций на аорте с целью предотвращения эмболизации сосудов головного мозга фрагментами атеросклеротических бляшек. Как альтернатива, может быть использована эндартерэктомия или протезирование восходящего отдела аорты. Некоторые исследователи указывают на эмболию кальцинированными атероматозными массами как на единственную, наиболее значимую причину развития послеоперационных неврологических нарушений [Barbut D. et аl., 1996; Katz E.S. et аl., 1992]. При прямом сопоставлении выраженности атеросклеротического поражения аорты и послеоперационных когнитивных нарушений в исследовании S. Bar-Yosef et al. (2004) достоверных корреляций выявлено не было. Однако, по данным других исследователей, изменение хирургического подхода с целью снижения количества манипуляций аорте, а также ультразвуковое исследование восходящего отдела аорты перед канюляцией способствовало значимому снижению количества микроэмболов, регистрирующихся во время операции и частоты нарушений когнитивных функций в послеоперационном периоде [Cavalcante E.D. et al., 2014; Hammon J.W. et al., 1997; Murkin J.M. et аl., 2000; Royse A.G. et al., 2000].
В. Воздушная эмболия
В процессе операций на открытом сердце регистрируется в 2-5 раз больше микроэмболов в проекции средних мозговых артерий по сравнению с АКШ с ИК [Abu-Omar Y. et al., 2004; Bokeriia L.A. et al., 2007; Brakken S.K.et al., 1998; Neville M.J. et al., 2001]. Во время операций на открытом сердце большое количество воздушных микроэмболов поступает из полостей сердца, а также просвета крупных сосудов в момент возобновления сердечной деятельности [Бокерия Л.А. и др., 2008]. Это может впоследствии приводить к специфическим когнитивным нарушениям в соответствии с поврежденной областью головного мозга. При АКШ с ИК поступление воздушных микроэмболов в сосудистое русло обусловлено преимущественно такими манипуляциями перфузиолога, как болюсное введение препаратов в венозный резервуар аппарата искусственного кровообращения и особенно профилактическая "промывка" магистрали с целью взятия крови для анализа [Бокерия Л.А. и др., 2008; Martens S. et al., 2004;McKhann G.M. et al., 2002].
Использование мембранных оксигенаторов позволило снизить общее количество воздушных микроэмболов при кардиохирургических вмешательствах, однако, полностью проблему не решило. Показано, что различная конструкция аппаратов искусственного кровообращения (АИК) связана со значительными различиями в их способности удалять воздушные эмболы из кровотока [Rodriguez R.A., Belway D., 2006]. Это обстоятельство имеет особенно большое значение при длительных операциях с ИК [Rodriguez R.A. et al., 2005]. Авторы данных исследований призывают хирургов и перфузиологов быть столь же внимательными к воздушным эмболам, поступающим в венозное русло, как и в артериальное русло.
В исследованиях Rodriguez R. et al. (2005) и Taylor R.L. et al. ( 1999) показана прямую связь между количеством зарегистрированных на СМА воздушных микроэмболов во время операций АКШ с ИК и деятельностью перфузиолога. Болюсное введение препаратов в венозный резервуар аппарата ИК и особенно профилактическая "промывка" магистрали с целью взятия крови для анализа являлись главными источниками микроэмболов. Склонность перфузиолога промывать магистраль перед взятием крови была достоверным предиктором количества интраоперационных микроэмболов [Rodriguez R. et al., 2005]. Интересно, что воздушная микроэмболия, которая была связана с болюсным введением растворов была продемонстрирована в исследованиях катетеризаций полостей сердца, при этом введение контрастного раствора во время процедуры было ответственно примерно за 70% микроэмболов [Bladin C. et al., 1998].
Анестезиологическое пособие, протокол ИК и хирургическая техника
В данную группу были включены 18 пациентов после операции протезирования аортального клапана и 17 пациентов после протезирования митрального клапана и пластики трехстворчатого клапана по de Vega. Возраст больных варьировал от 42 до 63 лет (52,5±10,5 года). Из общего числа пациентов мужчин было 17 (48,6 %), женщин - 18 (51,4%). Средний уровень образования составил 14,5±2,8 лет.
Функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) определяли по Нью-Йоркской классификации (New York Heart Association, NYHA). У абсолютного большинства пациентов (30 человек; 85,7%) выявлена ХСН, которая соответствовала II и III функциональному классу.
Средние показатели фракции выброса ЛЖ в дооперационном периоде у этих больных составили 58,85±10,26. Нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий) в дооперационном периоде наблюдались у 12 пациентов (34,2%), артериальная гипертензия 2-3 ст. – у 8 больных (22,9%), признаки умеренной легочной гипертензии - у 20 пациентов (57,1 %), сахарный диабет II типа - у 1 пациента (2,9%).
В структуре пороков митрального клапана превалировали сочетанные пороки с преобладанием недостаточности – 6 пациентов (35%), сочетанные пороки митрального клапана с преобладанием стеноза - 5 больных (29%), миксоматозная дегенерация МК с пролапсом передней створки МК и недостаточностью 3-4 степени наблюдалась у 4 пациентов (24%), тяжелая недостаточность (3-4 степени) на фоне отрыва хорд отмечалась у 2 больных (12%). Всем пациентам проводилась также пластика трехстворчатого клапана по de Vega.
В структуре пороков аортального клапана преобладали сочетанные пороки с преобладанием стеноза – 12 пациентов (67%), сочетанные пороки аортального клапана с преобладанием недостаточности составили 6 пациентов (33%).
Всем пациентам в возрасте 40 лет и старше в дооперационном периоде была проведена диагностическая коронарография. Ни у одного пациента не было выявлено гемодинамически значимых сужений коронарных артерий. 2.1.2. Клиническая характеристика II группы
Возраст обследованных пациентов этой группы составил от 46 до 69 лет (57,5 ± 11,5 года). Из общего числа больных мужчины составляли 84,6%. Средний уровень образования составил 14,0 ± 4,0 лет. Стенокардия напряжения II-III функционального класса по NYHA была диагностирована у 18 из 26 пациентов. Нестабильная стенокардия не наблюдалась ни у одного больного. Постинфарктный кардиосклероз в анамнезе отмечался у 21 пациента (80,7%).
У значительной части пациентов – 20 (76,9 %) была выявлена ХСН II и III ФК. Средние показатели фракции выброса ЛЖ в дооперационном периоде составили 52,00 ± 6,11. Нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий) в дооперационном периоде наблюдались у 10 пациентов (38,4 %), артериальная гипертензия 2-3 ст. – у 18 больных (69,2%), сахарный диабет II типа - у 2 пациентов (7,6%), признаки умеренной легочной гипертензии отмечались у 1 больного (3,8 %).
В процессе всех операций использовался стандартный протокол анестезии и хирургической техники. Диазепам и морфин использовались в качестве премедикации. Для вводной и поддерживающей анестезии использовались пропофол, фентанил и панкуроний. Во время всех операций использовался эндотрахеальный и внутривенный наркоз. В аппарате искусственного кровообращения использовался роликовый насос Stckert S3 (Германия), мембранный оксигенатор DIDECO-703 (Италия) и артериальные фильтры с диаметром пор 40-m. Непульсирующий кровоток поддерживали на уровне 2.4 и 2.6 L min-1 m-2, среднее перфузионное давление около 60 мм. рт. ст. Все операции были проведены в условиях умеренной гипотермии 28С. Использовалась антероградная фармакохолодовая кардиоплегия раствором кустодиола. Для дополнительной защиты миокарда использовалась ледяная крошка.
Первое обследование пациентов проводилось за 2-3 дня до операции. Проводилось общеклиническое обследование (жалобы, анамнез заболевания и анамнез жизни, соматический статус), кардиологическое обследование (электрокардиография, трансторакальная эхокардиография, холтеровское мониторирование, тредмил-тест, рентгенография, коронарография), неврологический осмотр и стандартные лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма). Дуплексное сканирование магистральных артерий головы проводилось всем пациентам для выявления стенозов в общих или внутренних сонных артериях. Гемодинамически значимыми стенозами брахиоцефальных сосудов считались стенозы от 70% и больше. В двух группах кардиохирургических больных и в контрольной группе проводилась электроэнцефалография и нейропсихологическое обследование.
При обследовании на первые и вторые сутки после операции оценивали общеклинический, кардиологический и неврологический статус больных. Ни у одного из пациентов не отмечались признаки острого нарушения кровообращения головного мозга, делирия.
При повторном обследовании перед выпиской больного (в среднем на 14 сутки) проводили кардиологическое обследование (электрокардиография, трансторакальная эхокардиография), неврологический осмотр, лабораторные исследования (общий анализ крови, коагулограмма). В двух группах кардиохирургических больных и в контрольной группе проводили повторную регистрацию электроэнцефалографии и нейропсихологическое обследование. Проводили также оценку когнитивных функций в отдаленном периоде – спустя 1-2 года после кардиохирургического вмешательства.
Эхокардиография. Трансторакальную эхокардиографию проводили на аппарате Hewlett Packard Sonos 5500 с использованием мультипланового секторального датчика 4 МГЦ. При анализе эхокардиограммы учитывали фактический (передне-задний) и индексированный размер левого предсердия, фактические и индексированные размеры и объемы левого желудочка (конечносистолический размер, конечнодиастолический размер, конечносистолический объем, конечнодиастолический объем, ударный объем), локализацию нарушений локальной сократимости, фракцию выброса ЛЖ, наличие тромба в левых камерах сердца, аневризмы левого желудочка.
Размеры и объемы полости левого желудочка в систолу и диастолу оценивали по методике Teichkholtz и Simpson. Состояние клапанного аппарата, гемодинамики, наличие локальных нарушений кинетики и сократимости ЛЖ оценивали в В- и М-модальном режимах исследования, а также режимах импульсной и непрерывно-волновой допплерографии и цветного картирования кровотока.
Нейропсихологическое тестирование. Нейропсихологическое тестирование проводилось в изолированном кабинете преимущественно в период с 12 до 16 ч. При жалобах пациента об утомлении, тестирование прекращали и переносили на следующий рабочий день. Таким образом, в послеоперационном периоде в большинстве случаев тестирование проводили в два этапа. Ниже представлена краткая характеристика тестов.
Периоперационная динамика когнитивных функций в группах АКШ, ОС и контрольной группе
Результаты выполнения 5 нейропсихологических тестов в трех группах испытуемых при первичном и повторном обследовании представлены в таблице 3.1.1. В целом, в дооперационном периоде пациенты выполняли когнитивные пробы несколько хуже контрольной группы, однако данная тенденция достигла статистической достоверности при сравнении предоперационных показателей в двух группах пациентов с результатами выполнения контрольной группой теста «Шифровка» (p 0,05). При этом показатели теста в группе АКШ были достоверно ниже по сравнению как с группой контроля, так и с группой ОС. Кроме того, группа пациентов АКШ достоверно отличалась от группы ОС более низкими предоперационными показателями теста MMSE (p=0,032). Сокращения: ОС – группа пациентов перед операцией на открытом сердце, АКШ – группа пациентов перед аортокоронарным шунтированием, КГ – контрольная группа. У пациентов с фибрилляцией предсердий в обеих кардиохирургических группах (12 пациентов в группе ОС и 10 пациентов в группе АКШ) в дооперационном периоде проводилась оценка риска инсульта и системных тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASс (рис. 3.1.1). Большинство пациентов как в группе ОС, так и в группе АКШ, имели средний риск развития тромбоэмболических осложнений. В группе ОС средний балл по шкале составил 1,91 ±0,66, в группе АКШ - 2,23±0,63. Значимых ассоциаций между оценкой риска по шкале CHA2DS2-VASc и результатами когнитивных тестов у пациентов с ФП выявлено не было(р 0,05). Далее были проанализированы также подгруппы пациентов, показавшие ухудшение результатов выполнения когнитивных проб в послеоперационном периоде. Достоверных ассоциаций между оценкой риска по шкале CHA2DS2-VASc и результатами когнитивных проб в данных подгруппах пациентов также выявлено не было.
Периоперационная динамика результатов выполнения нейрокогнитивных проб в обследуемых группах представлена в таблице 3.2.1.
Достоверные изменения среднегрупповых показателей при повторном тестировании были выявлены как в двух группах кардиохирургических пациентов, так и в группе контроля. Важно, что при повторном тестировании здоровая группа продемонстрировала достоверное улучшение четырех из пяти изучавшихся нейропсихологических показателей, таким образом продемонстрировав положительный эффект обучения, т.е. улучшение результата при повторном тестировании (p 0,05). В то же время, тест "Запоминание цифр, прямой порядок" многие из здоровых испытуемых выполнили на уровне первичного обследования.
Улучшения результатов выполнения ряда нейропсихологических проб при повторном тестировании у кардиохирургических пациентов зафиксировано не было. Таблица 3.2.1
Периоперационная динамика результатов выполнения нейрокогнитивных проб в обследуемых группах Нейрокогнитивные тесты ОС АКШ КГ ДП ПП Р ДП ПП Р ДП ПП Р Запоминание цифр, прямой порядок 6,31 ± 1,02 5,65 ± 1,01 0,000 5,76 ± 1,03 5,12 ± 0,93 0,003 6,57 ± 1,55 6,57 ± 1,65 1,00 Запоминание цифр, обратный порядок 5,11 ± 1,49 4,85 ± 1,42 0,049 4,53 ± 1,07 4,30 ± 0,99 0,42 5,21 ± 1,58 5,36 ± 1,60 0,008 Кубики Коса 38,94 ± 7,95 38,47 ± 7,56 0,007 37,76 ± 5,48 37,65 ± 5,90 0,32 40,86 ± 8,80 41,64 ± 9,12 0,007 Шифровка 47,09 ± 11,83 44,03 ± 11,58 0,60 39,12 ± 11,5 35,41 ± 13,33 0,030 57,43 ± 14,57 60,07 ± 16,13 0,034 MMSE 27,89 ± 2,43 27,59 ± 2,75 0,46 25,76 ± 3,42 25,75 ± 3,00 0,92 28,00 ± 2,45 28,64 ± 2,65 0,014 Примечание: - р 0,05
Сокращения: ОС - группа пациентов после операций на открытом сердце, АКШ - группа пациентов после аортокоронарного шунтирования, КГ - контрольная группа, ДП - дооперационный период, ПП - послеоперационный период. Общей для обеих групп негативной тенденцией являлось снижение вербальной памяти по результатам теста «Запоминание цифр, прямой порядок» в раннем послеоперационном периоде. Данная тенденция достигла статистической достоверности как в группе АКШ (p=0,003), так и в группе ОС (р=0,000) (рисунок 3.2.1). Достоверное ухудшение памяти по результатам данного теста было выявлено у 54,5 % больных в группе АКШ и у 62,9 % пациентов в группе ОС. Важно, что группа контроля продемонстрировала некоторое улучшение выполнения теста при повторном исследовании, однако данные изменения не достигли достоверной значимости.
Группа АКШ достоверно отличалась от здоровых испытуемых динамикой показателей в данной пробе с запоминанием цифр (p=0,02) (таблица 3.2.2). Таблица 3.2.2 Межгрупповые различия в трех исследуемых группах в послеоперационном периоде по результатам выполнения теста «Запоминание цифр, прямой порядок»
Сокращения: ОС – группа пациентов после операций на открытом сердце, АКШ – группа пациентов после аортокоронарного шунтирования, КГ – контрольная группа. Помимо ухудшения результатов выполнения теста «Запоминание цифр, прямой порядок», пациенты после ОС продемонстрировали достоверное снижение памяти и по результатам теста «Запоминание цифр, обратный порядок» в раннем послеоперационном периоде (p=0,049) (рисунок 3.2.2). В группе АКШ пациенты также продемонстрировали ухудшение показателей выполнения теста, однако данные изменения не достигли статистической значимости. Ухудшение памяти по данным этого теста было выявлено у 22,7% пациентов в группе АКШ и 40% в группе ОС. Важно, что в группе контроля наблюдалось достоверное улучшение результатов выполнения теста при повторном обследовании (p = 0,008), т.е. наблюдался положительный эффект обучения. Однако, межгрупповых различий между тремя группами обследованных в послеоперационном периоде выявлено не было выявлено (таблица 3.2.3).
Сопоставление данных электроэнцефалографии и результатов когнитивных проб в послеоперационном периоде
Сравнительный анализ показал, что в подгруппах больных, у которых в последующем развились когнитивные нарушения в виде ухудшения памяти, были выполнены более сложные операции по объему хирургического вмешательства и продолжительности операции. Так, длительность искусственного кровообращения (р= 0,035 и 0,032 в группах ОС и АКШ), время пережатия аорты (р=0,028 и 0,042 в группах ОС и АКШ) и общая продолжительность операции (р=0,022 и 0,034 в группах ОС и АКШ) были достоверно больше в подгруппах больных, у которых в последующим отмечалось ухудшение памяти после операции.
В результате проведенного однофакторного регрессионного анализа нами были выявлены следующие факторы, влияющие на ухудшение памяти в послеоперационном периоде по результатам теста «Запоминание цифр, прямой порядок» у пациентов после операций протезирования клапанов сердца: возраст [1,001; 95%ДИ 1,000-1,003, р=0,044], наличие фибрилляции предсердий в дооперационном периоде [2,004; 95%ДИ 1,1-3,008; р=0,002], сердечная недостаточность III ФК NYHA [1,013; 95%ДИ 1,004-1,020; р=0,036], дооперационный размер левого предсердия [2,2; 95%ДИ 1,1-6,273; р=0,003], индексированный размер ЛП (Р 0,05), дооперационный конечнодиастолический размер ЛЖ [1,002; 95%ДИ 1,001-1,006, p=0,046], индексированный конечнодиастолический размер ЛЖ (Р 0,05), фракция выброса ЛЖ в дооперационном периоде [1,015; 95%ДИ 1,000-1,021; р=0,02], из интраоперационных факторов это была длительность ИК [1,7; 95% ДИ [1,2-6,246] Р=0,03], время пережатия аорты [1,1; 95% ДИ [1,001-4,601] Р=0,022], длительность операции [1,206; 95% ДИ [1,1-5,012] Р=0,026].
В группе АКШ факторами, влияющими на ухудшение памяти в послеоперационном периоде по результатам теста «Запоминание цифр, прямой порядок» послужили: возраст [1,000, 95%ДИ 0,999-1,000, р=0,04], наличие фибрилляции предсердий в дооперационном периоде [1,8; 95%ДИ 1,2-4,017, р=0,022], сердечная недостаточность III ФК NYHA [1,302, 95%ДИ 1,000-2,003, р=0,01], дооперационный размер левого предсердия [1,821; 95%ДИ 1,066-2,423; р=0,003], индексированный размер ЛП (Р 0,05), дооперационный конечнодиастолический объем ЛЖ [1,002; 95%ДИ 1,001-1,006, p=0,048], фрация выброса ЛЖ в дооперационном периоде [1,016; 95%ДИ 1,000-1,024; р=0,022] . Из интраоперационных факторов это была длительность ИК [1,4; 95% ДИ [1,001-5,131] Р=0,03], время пережатия аорты [1,002; 95% ДИ [1,001-3,401] Р=0,032], длительность операции [1,300; 95% ДИ [1,2-4,011] Р=0,023].
Современные методы статистического анализа позволили провести более глубокий анализ факторов, связанных с развитием когнитивной дисфункции после операций с искусственным кровообращением. Нами был проведен многофакторный регрессионный анализ предикторов, связанных с ухудшением памяти в послеоперационном периоде (таблица 3.4.1.3). В матрицу для анализа был включен спектр клинико-анамнестических данных и эхокардиографических показателей. Таблица 3.4.1.3 Независимые предикторы ухудшения памяти после операций с ИК ОС АКШ Показатели бета станд. ошибка p ОР(95% ДИ) бета станд. ошибка p ОР(95% ДИ) Возраст (годы) 3,2 1,0 0,03 1,07 (1,03-1,14) 2,9 1,1 0,004 1,09 (1,03-1,24) ФП 2,9 0,9 0,002 2,0 (1,3-4,0) 3,1 1,0 0,026 2,2 (1,3-5,1) ЛП доопер. (см) 1,0 0,5 0,001 2,2(1,1-6,8) 1,1 0,9 0,000 1,73 (1,06-2,65) ФВ ЛЖдоопер. (%) 2,6 1,1 0,031 1,11 (1,03-1,21) 2,3 0,5 0,042 0,77 (0,70-0,84) Длительность ИК 1,1 0,6 0,042 1,7 (1,4-6,8) 1,4 0,8 0,03 1,5 (1,1-4,6) Различия статистически достоверны (p 0,05) Было установлено предикторное значение таких клинических факторов как возраст (=3,2, р=0,03, ОР= 1,07 95% ДИ: 1,03-1,14 и =2,9, р=0,004, ОР= 1,09 95% ДИ: 1,03-1,24, в группах ОС и АКШ, соответственно); наличие фибрилляции предсердий в дооперационном периоде (=2,9, р=0,002, ОР= 2,0 95% ДИ: 1,3-4,0 и =3,1, р=0,026, ОР=2,2 95% ДИ: 1,3-5,1,в группах ОС и АКШ, соответственно). Предикторами ухудшения памяти в послеоперационном периоде явились также размеры левого предсердия (=1,0, р=0,001, ОР= 2,2 95% ДИ: 1,1-6,8 и =1,1, р=0,0001, ОР= 1,73 95% ДИ: 1,06-2,65, в группах ОС и АКШ, соответственно) и ФВ ЛЖ до операции (=2,6, р=0,031, ОР= 1,11 95% ДИ: 1,03-1,21 в группе ОС), а также длительность искусственного кровообращения (=1,1, р=0,042, ОР=1,7 95% ДИ: 1,4-6,8 и =1,4, р=0,03, ОР= 1,5 95% ДИ: 1,1-4,6, в группах ОС и АКШ, соответственно).
Наиболее сильными предикторами ухудшения памяти (из всех проанализированных показателей) являлись наличие фибрилляции предсердий - увеличение риска в 2,0 раза в группе ОС и в 2,2 раз в группе АКШ и увеличение размеров левого предсердия - увеличение риска в 2,2 раз в группе ОС и в 1.73 раз в группе АКШ; а также длительность ИК, с которым связано увеличение риска в 1,7 раза в группе ОС и в 1,5 раз в группе АКШ.
Нами были определены пороговые значения возраста, размеров ЛП и ФВ ЛЖ, длительности ИК, которые были выявлены как независимые предикторы развития когнитивных нарушений в виде ухудшения памяти после операций с ИК (рис. 3.4.1.1), а также пороговые значения КДР, КДО, времени пережатия аорты и длительности операции, которые при проведении однофакторного регрессионного анализа были выявлены как факторы, которые могут также предсказывать риск развития ухудшения памяти в послеоперационном периоде, однако при проведении многофакторного регрессионного анализа не выступили в качестве независимых предикторов.