Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Автономная нервная система и аффективные расстройства при хронической сердечной недостаточности в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких (обзор литературы) 12
1.1.Вариабельность сердечного ритма у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью лёгких 12
1.2. Кардиоваскулярная патология и -адренореактивность организма 16
1.3.Тревожно-депрессивные расстройства при хронической сердечной недостаточности и хронической обструктивной болезни лёгких 20
1.4. Изучение прогноза кардиоваскулярных событий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью лёгких 23
Глава 2. Материал и методы исследования 28
2.1. Этапы исследования 28
2.2. Характеристика объекта 30
2.3. Методы исследования 35
2.3.1. Суточное мониторирование ЭКГ с определением ВРС 35
2.3.2. Эхокардиоскопия 36
2.3.3.Определение адренореактивности по значению -адренорецепции мембран эритроцита 37
2.3.4. Исследование функции внешнего дыхания 38
2.3.5. Определение качества жизни 39
2.3.6. Оценка тревоги и депрессии 40
2.3.7. Тесты оценки клинических симптомов/признаков пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких 40
2.4. Методы статистического анализа 41
Глава 3. Результаты собственных исследований 43
3.1. Анализ клинических вариантов хронической сердечной недостаточности в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких 43
3.2. Изучение вариабельности ритма сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в ассоциации с хронической обструктивной болезнью лёгких 55
3.3.-адренореактивность организма при хронической сердечной недостаточности в коморбидности с хронической обструктивной болезнью лёгких 62
3.4.Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с сердечной недостаточностью в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких 69
3.5. Изучение прогноза пациентов с хронической сердечной недостаточностью в коморбидности с хронической обструктивной болезнью лёгких 76
3.5.1.Прогноз в аспекте степени тяжести хронической сердечной недостаточности и величины фракции выброса левого желудочка 80
3.5.2. Анализ кардиоваскулярных событий в аспекте степени тяжести хронической обструктивной болезни лёгких 85
3.5.3. Анализ исходов во взаимосвязи с временными показателями вариабельности ритма сердца 87
3.5.4. Сердечно-сосудистые события и -адренореактивность организма 89
3.5.5. Прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких с учётом выраженности тревожно-депрессивных расстройств 92
3.6. Создание модели прогнозирования кардиоваскулярных событий 93
Заключение 100
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Перспективы дальнейшей разработки темы 119
Список сокращений 120
Список литературы 122
Список иллюстративного материала 141
- Кардиоваскулярная патология и -адренореактивность организма
- Анализ клинических вариантов хронической сердечной недостаточности в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких
- Изучение прогноза пациентов с хронической сердечной недостаточностью в коморбидности с хронической обструктивной болезнью лёгких
- Создание модели прогнозирования кардиоваскулярных событий
Кардиоваскулярная патология и -адренореактивность организма
Исследования патогенетических аспектов течения ХСН с позиции сердечнососудистого континуума подчёркивают ключевую роль наличия дисбаланса на уровне автономной нервной системы в сторону преобладания симпатических влияний на сердце [148]. В литературных данных освящены прямые и косвенные методы оценки регуляции автономной нервной системы, однако общепринятого метода по настоящее время не существует.
В качестве прямых методов рассматриваются количественное определение уровня нейротрансмиттеров крови, гормонов и их предшественников, а также их метаболитов. Л.В. Логуновой и соавт. (2009) был определён уровень содержания катехоламинов в красных клетках крови прямым методом с учётом цитохимического коэффициента [29]. Однако, прямые методы являются сложными для использования в повседневной практике, инвазивными и не отражают в достаточной мере уровень активности автономной нервной системы [56]. Существуют и косвенные методы оценки активности САС такие как измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), верификация электрокардиографических (ЭКГ) изменений, определение гликемии, электролитного состава [16].
Исследования авторов продемонстрировали, что измение функции любой клетки в организме зависит от состояния эритроцитов и сказывается на их свойствах и характеристиках, что подтверждает вероятное наличие обратной корреляционной взаимосвязи функциональных нарушений эритроцитов и организма [128]. Вышеуказанный факт послужил основанием принимать показатель -АРМ эритроцита как системный параметр адренореактивности организма.
Изучение адренорецепции мембраны эритроцита предполагает использование молекулярных инструментов с целью изучения патогенетических механизмов сердечно-сосудистых заболеваний на ранних этапах развития [132]. Получены доказательства того, что -адренорецепторы специфический, но нестабильный компонент клеточной мембраны. Отечественными и зарубежными учёными поддерживается гипотеза: стимуляция рецепторов катехоламинами приводит к уменьшению их плотности на поверхности мембраны, что объясняется наличием функциональной адаптации и имеет дефиницию «десенситизация» [56,80]. Адреноблокаторы и адреномиметики обладают свойством связываться с -адренорецепторами эритроцитов и изменять их способность к агрегации и гемолизу [128].
Необходимо рассмотреть отдельно экспресс-метод изучения величины -АРМ эритроцитов, который был разработан и внедрён в клиническую практику Р.И. Стрюк и И.Г. Длусской (2003). Суть указанного метода состоит в оценке степени ингибирования гемолиза эритроцитов в присутствии в бета-адреноблокаторов (ББ). Авторами метода были приняты факты при нарастании активности симпатико-адреналово системы, сопровождающейся циркуляцией её медиаторов в крови и появлением защитной десенситизации рецепторов мембран эритроцитов, значение -APM увеличивается, а адренореактивность организма снижается, при уменьшении -АРМ отмечается противоположная ситуация.
И.А. Тихомировой (2006) показано, что -АРМ индивидуально стабильна при соблюдении человеком привычного режима функционирования на протяжении нескольких месяцев [57]. Вышеуказанное положение использовалось в качестве основного с целью проведения анализа результатов исследования адренореактивности пациентов при различных нозологиях.
Впервые адренореактивность организма по приведённому выше методу была изучена Р.И. Стрюк и И.Г. Длусской (1996) у пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) II стадии и выявлено двухкратное в сравнении с нормой увеличение значений. Также были определены эмпирическим путём нормативные диапазоны величины -АРМ не более 20 усл.ед [56]. С.С. Бунова с соавт. (2008) отмечали, что 52,2% пациентов с ГБ имеют гиперактивность симпатической нервной системы и сниженную бета-адренореактивность организма [36].
В исследовании С.С. Буновой (2009) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) показано, что имеются гендерные и возрастные отличия по показателю -адренореактивности, а также выявлена взаимосвязь с длительностью течения артериальной гипертензии. В.А. Красюковой (2010) у пациентов с АГ и сахарным диабетом (СД) найден один из способов исследования функции эндотелия в зависимости от адренореактивности организма при различной фармакотерапии антигипертензивными препаратами. Показано, что терапия ББ в сочетании с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) при сопоставлении с монотерапией иАПФ спустя два месяца приводит к нарастанию эндотелий-зависимой вазодилатации, уменьшению симпатических влияний на сердце и высокой реактивности бета-адренорецепторов [29]. Данные подтверждаются Е.В. Борисовой (2015) на 23 пациентах с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП), причиной которой была ишемическая болезнь сердца (ИБС) в ассоциации с АГ. Показано, что соталол приводил к повышению адренореактивности организма [39]. Г.И. Нечаева и соавт. (2011) отмечали повышение активности симпатической нервной системы при комбинации нарушения ритма сердца и дисплазии соединительной ткани, что подтверждалось высокими величинами -адренорецепции мембран эритроцитов при сопоставлении с -АРМ здоровых субъектов. На основании исследования выдвинут постулат, что повышение активности САС признается проаритмогенным компонентом, способствующим возникновению аритмий [37].
У пациентов ИБС в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечено уменьшение адренореактивности организма и продемонстрировано её увеличение в случаях комбинированной медикаментозной терапии ББ и противоязвенными средствами [12].
А.О. Аймагамбетова и соавт. (2016) изучали адренореактивность у 81 пациента инфарктом миокарда (ИМ) с подъёмом сегмента ST и различным клиническим течением. Результаты исследования указывают на то, что величины -АРМ при ИМ имеют прогностическое значение. У пациентов инфарктом миокарда в случае низкой -адренореактивности возрастает вероятность развития возникновения неблагоприятных ССС, вероятно, по причине повышенной чувствительности рецепторов к катехоламинам. Таким образом, авторами обнаружена взаимосвязь -АРМ с особенностями клинического течения инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST [55].
При нарушении кровообращения мозга и АГ применение ББ в случае повышенной адренореактивности организма по -АРМ, сопровождается улучшением как системной, так и церебральной гемодинамики, объективными позитивными изменениями неврологического и нейропсихического статусов [27].
О.В. Воробьёвой и соавт. (2014) указывается на возможность использования -АРМ 50 усл.ед. в остром периоде ишемического инсульта в качестве предиктора летальности в течение 6 месяцев (р=0,0017), [15].
Наличие гиперсимпатикотонии у беременных женщин с аритмиями различного генеза установлено Р.И. Стрюк и соавт., что подтверждалось высокой адренореактивностью мембран (45 усл.ед.), тогда как у практически здоровых АРМ была ниже (35 усл.ед.) [23]. Ю. М. Бухонкина (2010) изучала состояние активности САС на основании -АРМ у беременных на всех этапах гестации. В исследовании было отмечено, что фармакотерапия бисопрололом привела к урежению ритма сердца у пациенток с -АРМ до 40 усл.ед. На данном основании автором сделан вывод, что использование бисопролола и нифедипина у беременных с ГБ II стадии предрасполагает к стабилизации суточного артериального давления, увеличению резистентности эритроцитов, снижению гиперсимпатикотонии [5]. М.И. Малкова (2012) доказала снижение -АРМ у пациентов с ИБС и острым холециститом [32].
Однако, нами не было найдено упоминаний об изучении -APM у пациентов с ХСН и сопутствующей хронической обструктивной болезнью лёгких, хотя изучение особенностей функционирования автономной нервной системы в условиях сочетания заболеваний представляет значимый практический интерес.
Анализ клинических вариантов хронической сердечной недостаточности в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких
Как следует из данных таблицы, клинический вариант хронической сердечной недостаточности в сочетании с ХОБЛ в сравнении с фенотипом без патологии лёгких характеризовался следующими особенностями: высокой частотой и интенсивностью курения (р 0,0001), худшим качеством жизни (р=0,006), низкой толерантностью к физической нагрузке (р=0,033). Данные различия подтверждали худшее клинико-функциональное состояние в сравнении с пациентами без патологии лёгких.
Согласно данным литературных источников пациенты с ХСН в коморбидности с ХОБЛ в некоторых случаях отличаются наличием анемии или эритроцитоза в крови, в связи с чем в настоящем исследовании проведено сравнение показателей крови, липидного спектра. Уровень гемоглобина и эритроцитов находился в пределах референсных значений и не отличался в группах (р 0,05). Средний показатель гемоглобина у пациентов с ХСН в коморбидности с ХОБЛ составил 141,86±15,76 г/л, тогда как при ХСН 138,74±16,83 г/л. Липидный профиль (липопротеины высокой плотности, триглицериды, общий холестерин) не различался у изучаемых пациентов (р 0,05).
Исследуемые группы отличались по параметрам Эхо-КС (таблица 4).
В соответствии с приведёнными данными величина КСР превышала допустимые границы при ХСН, тогда как в группе с ХСН в сочетании с ХОБЛ различия при сопоставлении с референсными значениями отсутствовали. В ходе анализа выявлены межгрупповые различия по параметру КСР при ХСН в отсутствии заболевания лёгких величина была выше (р=0,006). Следующий параметр КДР оставался в пределах нормы в обеих группах при отсутствии межгрупповых различий. В группах (ХСН и ХСН в сочетании с ХОБЛ) размер и объём левого предсердия превышали референсные значения, изменения были выражены в большей степени у пациентов с сердечной недостаточностью без заболевания лёгких при сопоставлении с таковыми с ХСН в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких. Величины размера правого желудочка не выходили за пределы референсных значений, достоверные различия в группах отсутствовали. У пациентов обеих групп наблюдалась умеренная лёгочная гипертензия, однако межгрупповые различия не наблюдались.
Найдены различия по параметрам массы миокарда левого желудочка и ИММЛЖ у пациентов обеих групп значения выше при сопоставлении с нормой. Однако достоверные межгрупповые различия выявлены только у мужчин при ХСН без ХОБЛ они были выше при сопоставлении с пациентами с ХСН в коморбидности с хронической обструктивной болезнью лёгких (р 0,0001 и р=0,0008 соответственно).
На следующем этапе проведён сравнительный анализ функции внешнего дыхания у всех пациентов с ХСН (таблица 5).
При анализе средних значений параметров спирограммы у пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ были выявлены изменения вентиляционной функции лёгких, показатели группы сравнения не выходили за пределы должных величин. Отмечено, что ОФВ1 составил при ХСН в сочетании с ХОБЛ 50,02±15,92%, что в 1,8 раза ниже, чем у пациентов с сердечной недостаточностью без хронической обструктивной болезни лёгких. Респонденты с ХСН в сочетании с ХОБЛ отличались низкими ЖЕЛ и ФЖЕЛ, значительным снижением ниже должных величин таких параметров, как ОФВ1, соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ и максимальных объёмных скоростей на выдохе. Один из важных параметров – соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ у пациентов с сердечной недостаточностью без коморбидной патологии находился в пределах референсных значений (103,28±11,60%), тогда как при коморбидной патологии был снижен (68,85±11,74%).
По результатам спирометрии определялся следующий спектр изменений вентиляционной функции лёгких (рисунок 2).
Нормальная функция внешнего дыхания была выявлена у 59,1% пациентов с хронической сердечной недостаточностью без заболевания лёгких. У остальных пациентов (40,9%) отмечался тот или иной тип дыхательных нарушений: рестриктивные 62,5%, обструктивные 12,5%, смешанные – 25,0%. После проведения спирометрии с бронходилатационным тестом пациентам с обструктивным типом дыхательных нарушений было выявлено, что степень обструкции в 75% случаев достигала умеренного диапазона (ОФВ1=60-69%), была лёгкой степени у 25% (ОФВ1 70%).
Всем пациентам с ХСН в сочетании с ХОБЛ был проведён бронходилатационный тест с сальбутамолом в дозе 400 мкг. После проведения теста значительного прироста ОФВ1 ( 12%) не наблюдалось, что свидетельствует об отрицательном результате теста и наличии необратимой обструкции во всех случаях.
В группе с ХСН с рестриктивными нарушениями почти половина являлись представителями I-II ФК ХСН 55%, с обструктивными – 25%, смешанными – 12,5%; III-IV ФК ХСН – соответственно в 45%, 75% и 87,5% случаях. Сравнение данных теста ходьбы за 6 минут, шкалы оценки клинического состояния и качества жизни при обструктивно-рестриктивных и обструктивных респираторных нарушениях с таковыми при рестриктивных достоверных различий не обнаружило.
Среди пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ смешанные (обструктивно-рестриктивные) нарушения были наиболее распространены 68,6% случаев, обструктивные встречались у 31,4%. При ХСН в сочетании с ХОБЛ и обструктивном типе нарушений I-II и III-IV ФК ХСН встречались практически с равной частотой (48,5% и 52,5% соответственно), тогда как при смешанных нарушениях с большой частотой встречался III-IV ФК в сравнении с I-II ФК (66,7% и 33,3% соответственно), достоверных межгрупповых различий не обнаружено (р=0,07).
Влияние класса препаратов из группы ББ на респираторную функцию у пациентов с ХСН и сопутствующей ХОБЛ является предметом научных дискуссий, в связи с чем были рассмотрены параметры спирометрии и эхокардиографии при ХСН и ХОБЛ, принимавших ББ (таблица 6).
В обеих группах было выявлено снижение следующих параметров: ОФВ1, ЖЕЛ, МОС25-75, но в группе, не принимавших ББ, ниже нормы были также и ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ. Сравнение характеристик обеих групп между собой обнаружило различия по всем параметрам, за исключением МОС75 и ОФВ1/ФЖЕЛ: ОФВ1 (р=0,0004), ФЖЕЛ (р=0,00008), ЖЕЛ (р=0,0022), МОС25 (р=0,0094), МОС50 (р=0,0327).
Рассмотрена функция внешнего дыхания у пациентов с ХСН с учётом приёма ББ (таблица 7).
Таким образом, клинический фенотип ХСН в сочетании с ХОБЛ представляет собой курильщика с большим стажем, длительностью ХОБЛ от 5 до 10 лет и ХСН от 8 до 12 лет, с частой наследственной отягощённостью по сердечно-сосудистой патологии (39%), ишемической этиологией ХСН в сочетании с АГ, с сохранённой ФВ ЛЖ ( 50%), худшим качеством жизни и низкой толерантностью к физической нагрузке. В результате исследования обнаружено, что эхокардиографические параметры (ММЛЖ, ИММЛЖ) у мужчин при ХСН в коморбидности с ХОБЛ достоверно меньше при сопоставлении с пациентами с ХСН, то есть у мужчин с ХСН гипертрофия левого желудочка более выражена.
Клинические особенности пациентов с ХСН в коморбидности с ХОБЛ с позиции функционального класса и фракции выброса левого желудочка
В зависимости от степени функциональных нарушений ХСН (ФК) клинические параметры и показатели спирограммы у пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ были различны (таблица 8). Пациенты с ХСН в ассоциации с ХОБЛ III-IV ФК ХСН отличались от таковых I-II ФК низкой толерантностью к физической нагрузке, баллами высоких градаций по ШОКС, худшим качеством жизни (р 0,0001). Частота распространения факторов риска в группах не различалась. Корреляционный анализ показал наличие взаимосвязи ФК ХСН с качеством жизни (r=0,262, p 0,0001), ШОКС (r=0,629, p 0,0001), тестом ходьбы за 6 минут (r=-0,907, p 0,0001).
Согласно представленным данным, среди пациентов III-IV ФК ХСН преобладали респонденты ХОБЛ тяжёлого течения с частыми обострениями (группа D по классификации GOLD, 2014), большей длительностью ХОБЛ (p 0,05). Важно подчеркнуть, что III-IV ФК характеризовался низкими значениями САТ и CCQ, выраженной одышкой по mMRC при сопоставлении с представителями I-II ФК ХСН. Показатель бронхиальной обструкции (ОФВ1) был снижен у представителей III-IV ФК ХСН – 46,72±14,48%, что косвенно характеризует усугубление бронхиальной проходимости по средним и мелким бронхам при нарастании функционального класса. Данную взаимосвязь подтверждает наличие обратной корреляционной связи ФК ХСН с ОФВ1 (r=-0,279, p=0,004), ЖЕЛ (r=-0,394, p 0,0001); прямой связи ФК c уровнем одышки по шкале mMRC (r=0,346, p 0,0001).
У пациентов с ХСН без сопутствующей патологии достоверных различий параметров респираторной функции различных ФК не обнаружено (таблица 9).
Изучение прогноза пациентов с хронической сердечной недостаточностью в коморбидности с хронической обструктивной болезнью лёгких
Через год наблюдения произведен анализ развития сердечно-сосудистых событий по данным телефонного опроса. Отклик был положительным у 96,2% пациентов с сердечной недостаточностью в сочетании с ХОБЛ, 83,3% с ХСН. Клиническая характеристика групп на момент включения в иследование и через год достоверно не отличалась по основным клинико-функциональным параметрам (таблица 33).
Распределение повторно опрошенных пациентов по этиологии ХСН показало отсутствие различий при ХСН в коморбидности с ХОБЛ в сравнении с таковыми только с ХСН. Структура по степени функциональных нарушений (ФК ХСН) достоверно не отличалась у пациентов с ХСН в сравнении с респондентами с ХСН в сочетании с ХОБЛ.
В процессе анализа была сформирована комбинированная конечная точка – «все сердечно-сосудистые события», которая включала сердечно-сосудистую смертность (в том числе внезапную сердечную смерть), а также нефатальные инфаркт миокарда и инсульт, тромбоэмболию легочной артерии (таблица 34).
У пациентов с ХСН в коморбидности с ХОБЛ смертность от всех причин наблюдалась в 5,9%, тогда как в случае ХСН без легочной патологии –7,7 %. Сердечно-сосудистая смертность при ХСН в ассоциации с ХОБЛ прослеживалась в 4,0%, в сопоставлении с группой сравнения - 4,6%. Ведущими причинами смерти были внезапная сердечная смерть, инфаркт миокарда и онкопатология (рисунок 7).
Пациенты с ХСН, умершие от кардиоваскулярных событий, в сопоставлении с пациентами с ХСН в коморбидности с ХОБЛ, были старшего возраста (74,00±9,53 лет) и имели баллы по ШОКС более высоких градаций (10,33±1,52 балла), что свидетельствовало о тяжёлом течении ХСН. Пациенты группы сравнения в 100% являлись представителями IV ФК ХСН, с ФВ ЛЖ 45% (66,6%), тогда как только три четверти респондентов с ХСН в ассоциации с ХОБЛ относились к III-IV ФК ХСН, в 75% с сохранённой ФВ левого желудочка.
Следует отметить, что частота достижения комбинированной конечной точки при наличии ХОБЛ превышала таковую без заболевания лёгких (29,7% и 15,4% соответственно, ОШ=2,324 при 95%ДИ 1,047-5,160, р 0,05). Инфаркт миокарда при ХСН в сочетании с ХОБЛ отмечался в 1,5 раза чаще, чем у пациентов только с ХСН (16,8% и 10,8% соответственно), инсульт встречался только при ХСН в сочетании с ХОБЛ в 8,9% случаев, однако различия не достигли критерия достоверности. Госпитализация по причине острой декомпенсации ХСН в течение периода наблюдения встречалась в 2 раза чаще при ХСН в сочетании с ХОБЛ (32,7% случаев), чем при ХСН (15,4% случаев), (таблица 36).
Однократно за наблюдаемый период были госпитализированы 50% пациентов с ХСН без ХОБЛ в сопоставлении с ХСН в коморбидности с ХОБЛ 63,7%. Увеличение частоты госпитализаций по причине острой декомпенсации ХСН за счёт повторной госпитализации достигалось при ХСН в сочетании с ХОБЛ в 24,2%, тогда как при ХСН в 30,0%. В течение года 12,1% пациентов с коморбидной патологией и 20,0% с ХСН в отсутствии заболевания лёгких госпитализировались 3 раза и более. Частота госпитализаций по причине обострения ХОБЛ составила 30,7%, из них однократно за период в течение года были госпитализированы 67,7% пациентов, 2 раза за год 19,4%, 3 и более раза в год 12,9%.
Таким образом, частота наступления сердечно-сосудистых событий была выше среди пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ в сравнении с пациентами с ХСН без сопутствующей патологии. Комбинированная конечная точка достигалась в 2,3 раза чаще среди пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ (р 0,05). Госпитализация в связи с ХСН в группе ХСН в коморбидности с ХОБЛ отмечалась в 32,7%, что в 2,7 раза превышало госпитализацию у пациентов с хронической сердечной недостаточностью без хронической обструктивной болезни лёгких (р 0,05).
Создание модели прогнозирования кардиоваскулярных событий
С целью идентификации факторов, влияющих на наступление кардиоваскулярных событий, и оценки степени их влияния на их достижение использовали метод бинарной логистической регрессии. Идея анализа заключалась в идентификации предикторов и создании прогностической модели. Пациенты, достигшие госпитализации, комбинированной конечной точки или смерти, были стратифицированы в группу неблагоприятного прогноза. Вероятность попадания в группу неблагоприятного прогноза рассчитывалась на протяжении года у пациентов с ХСН, в том числе при наличии заболевания лёгких.
В качестве наступления неблагоприятного прогноза (достигшие комбинированной конечной точки и/или госпитализации), имеющего вероятность 1, было принято событие «достиг события», в качестве альтернативного – «пациент не достиг события». Получены коэффициенты (bi) и константа (a) для расчёта вероятности попадания в группу неблагоприятного прогноза на основании значений каждого показателя (таблица 49).
В процессе построения пошаговой регрессии (метод последовательного исключения Вальда) в модели достижения неблагоприятного прогноза у пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ были определены значимые факторы, влияющие на достижение комбинированной конечной точки: ФВ ЛЖ, SDNN, ОФВ1.
Достоверность модели определялась по критерию 2=23,93 при числе степеней свободы df=3, p 0,0001. Оценка качества модели по R кв Нэйджелкерка – 0,311. Построенной регрессионной моделью объяснялось 31,1% дисперсии.
В результате регрессионного анализа получена следующая модель.
Функция z в уравнении бинарной логистической регрессии имеет вид: 2=8,2780,072 хФВЛЖ0,022х8В№Ч0,043 хОФВ1 (4) где р – вероятность наступления кардиоваскулярного события (неблагоприятный прогноз) в течение 1-го года для пациента с ХСН в сочетании с ХОБЛ; e-z - константа; 8,278 – константа при теоретическом значении z и нулевом значении всех предикторов; xФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка (%); xSDNN – стандартное квадратическое отклонение R-R интервалов (мс); xОФВ1 – объём форсированного выдоха за первую секунду (%).
Для анализа прогноза кардиоваскулярных событий в уравнение включались значения соответствующих параметров пациента, для которого была определена вероятность попадания в группу неблагоприятного прогноза.
Проведён ROC-анализ с целью нахождения порога отсечения (cut-off) для параметра SDNN и выявлено, что при уровне 88,5 мс с чувствительностью 75,9% и специфичностью 73,8% пациент попадёт в группу неблагоприятного прогноза (рисунок 8). Площадь под кривой (AUC) составила 0,795, что свидетельствует о хорошем качестве модели.
Пример. Пациентка Н., 62 года, поступила в отделение терапии с жалобами на постоянную одышку смешанного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, чувство дискомфорта за грудиной продолжительностью около 5 минут, возникающее периодически, общую слабость, головокружение, головную боль. Пациентка страдает гипертонической болезнью в течение 30 лет (максимально АД повышалось до 180/100 мм рт. ст.), ХСН в течение 5 лет. Последние 10 лет страдает ХОБЛ, курит на протяжении 15 лет.
Пациентка состоит на диспансерном учёте в поликлинике по месту жительства, однако кардиопротекторную терапию (верапамил 40 мг 3 раза в сутки, рамиприл 5 мг/сут, ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут) получает не каждый день, в основном при повышении АД. По поводу ХОБЛ получает тиотропиум бромид 18 мкг 2 раза в сутки.
Тестирование по ШОКС 6 баллов, тест ходьбы в течение 6 минут 244 метра, качество жизни по Миннесотскому опроснику 50 баллов.
При объективном исследовании наблюдалась бледность кожных покровов и слизистых, акроцианоз, пастозность нижней трети голеней с обеих сторон. Индекс массы тела 28,5 кг/м2. Перкуторно отмечено смещение левой границы относительной тупости сердца влево на 1,5 см. При аускультации сердца приглушенность обоих тонов, III тон сердца, систолический шум на верхушке. ЧСС составила 86 ударов в минуту в покое, АД – 151/78 мм рт.ст. При проведении сравнительной перкусии лёгких звук коробочный в нижних отделах, при аускультации лёгких дыхание жёсткое, единичные сухие хрипы в нижних отделах. ЧДД 21 в минуту. Обследование печени (перкуссия, пальпация) не выявило изменений.
Рентгенография органов грудной клетки: легочной рисунок усилен по всем полям. Корни структурны, расширены. Кардиомегалия?
Эхо-КГ параметры: КДР - 4,6 см, КСР - 3,4 см, ФВ - 52%, РЛП - 4,1 см, ТМЖП - 1,6 см, ТЗСЛЖ – 1,2 см. ФВД: ОФВ1=44%, ЖЕЛ=51%, ФЖЕЛ=74%, МОС25=36%, МОС50=40%, МОС75=43%. Параметры ВРС: SDNN=83 мс, SDANN=78мс, rMSSD=21мс, pNN50=1%, ЧСС средняя=81 уд. в минуту. Уровень тревоги по шкале HADS составил 8 баллов, депрессии 9 баллов.
Диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. ХСН IIА стадии, ФК III. ХОБЛ средней степени тяжести. Согласно данным обследования пациента получены следующие числовые значения, отражающие отношение вероятностей развития кардиоваскулярных исходов у пациентки: SDNN=83 мс, ФВ ЛЖ=52%, ОФВ1=44%. p = 1/(1+e-z) 100% z=8,2780,072 520,022 830,043 44 =0,816 р1 = 1 / (1 + e-z) 100% =1/(1+0,44) 100% = 69,4% (5)
Для этой пациентки вероятность попадания в группу неблагоприятного прогноза равна 69,4%.
Прогностическая модель достижения неблагоприятного прогноза для пациентов с ХСН без коморбидной патологии
Вероятность попадания в группу неблагоприятного прогноза (пациенты, достигшие комбинированной конечной точки и/или госпитализации по причине декомпенсации ХСН) на протяжение одного года подсчитывалась методом бинарной логистической регрессии и определены предикторы возникновения неблагоприяного прогноза у пациентов с ХСН.
В качестве вероятности попадания в группу неблагоприятного прогноза, имеющей вероятность 1, было принято событие «достиг события», в качестве альтернативного – «пациент не достиг события». Были получены коэффициенты (bi) и константа (a) для расчёта вероятности летального исхода на основании значений каждого показателя (таблица 50).