Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Современные данные последних многоцентровых рандомизированных исследований при ИМпST 9
1.2. Вопросы безопасности и прогностической эффективности проведения полной реваскуляризации 14
1.3. Сроки полной реваскуляризации неинфарктсвязанных коронарных артерий 17
1.4. Определение функциональной значимости стенозов неинфарктсвязанных артерий и их морфологических особенностей у больных с ОКС 20
1.5. Инвазивные стратегии у пациентов с острым инфарктом миокарда и кардиогенным шоком 23
1.6. Современные рекомендации по реваскуляризации миокарда при ОКС с подъемами сегмента ST 26
Глава 2. Материал и методы исследования 28
2.1. Организация и протокол исследования 28
2.2. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследований 30
2.3. Специальные методы исследований 32
2.4. Методы статистического анализа 33
ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение 35
3.1. Клинико-анамнестическая хактеристика обследованных больных 35
3.2. Результаты 30-дневного наблюдения больных ИМпST 40
3.3. Результаты наблюдения больных, перенесших ИМпST, в период от 30 дней до окончания исследования 54
3.4. Результаты длительного наблюдения больных, перенесших ИМпST, после завершения полной реваскуляризации миокарда 57
3.5. Предикторы последующих сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших ИМпST, после завершения полной реваскуляризации миокарда 69
Заключение 87
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список сокращений и условных обозначений 101
Список используемой литературы 103
- Сроки полной реваскуляризации неинфарктсвязанных коронарных артерий
- Клинико-анамнестическая хактеристика обследованных больных
- Результаты длительного наблюдения больных, перенесших ИМпST, после завершения полной реваскуляризации миокарда
- Предикторы последующих сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших ИМпST, после завершения полной реваскуляризации миокарда
Сроки полной реваскуляризации неинфарктсвязанных коронарных артерий
Хотя некоторые рандомизированные исследования показали преимущества полной реваскуляризации у пациентов с ИМпТ и многососудистым поражением КА, ни в одном из многоцентровых исследований не сравнивалась процедура выполнения ЧКВ на ИСКА и на гемодинамически значимых стенозах в неинфарктосвязанных КА одномоментно с поэтапным ЧКВ в неинфарктсвязанных КА. Hannan et al. (2010) [69] опубликовали данные регистра 3521 пациентов с многососудистым поражением и ИМпST, перенесших первичное ЧКВ, из них 259 проведено ЧКВ в неинфарктответственных артериях при госпитализации, и 538 проведено этапное инвазивное вмешательство в неинфарктответственных артериях в течение 60 дней от момента поступления по поводу ИМ. Критериями исключения были: шок, предыдущие операции на сердце, или проведение тромболизиса до ЧКВ.
Было выявлено увеличение госпитальной смертности у пациентов с проведением полной реваскуляризации при госпитализации по сравнению с пациентами, которым при госпитализации в острый период выполнялось ЧКВ только ИСКА: 2.4 % против 0.9 %, p=0.04. Однако, при динамическом наблюдении через 12-месяцев показатели смертности были в пользу пациентов, которым проводилось первичное ЧКВ и отсроченное этапное инвазивное вмешательство в неинфарктответственных артериях в течение 60 дней от момента поступления по поводу ИМ в сравнении с теми, которым при госпитализации в острый период выполнялось только первичное ЧКВ: 1.3 % против 3.3 %, p=0.04. В целом, данные этого регистра продемонстрировали преимущество выполнения этапной полной реваскуляризации в сравнении с выполнением полной реваскуляризации в момент индексного события.
Эти данные подтверждает другой мета-анализа [109], результаты которого предполагают, что выполнение полной реваскуляризации в момент индексного события может быть связано с увеличением госпитальной смертности, в то время как поэтапная полная реваскуляризация снижает госпитальную смертность (ОР 0,35, 95 % ДИ=0.21–0.59; p 0.001), а также смертность при динамическом долгосрочном наблюдении (ОР 0.74, 95 % ДИ=0.65–0.85, p 0.001) и повторные реваскуляризации (ОР 0,65; 95% ДИ=0.46–0.90, p=0.01).
В мета-анализе 14 исследований [147], включавшем 40280 пациентов, сравнивалось три стратегии ведения пациентов с ИМпТ и многососудистым поражение КА: этапная ЧКВ неинфарктсвязанных артерий, проведенная в течение 1 месяца после первичного ЧКВ, полная реваскуляризация в момент индексного события, и проведение первичного ЧКВ только ИСКА. Было показано преимущество этапной ЧКВ в отношении показателей краткосрочной и долгосрочной смертности. Но следует при оценке данного мета-анализа учитывать соответствующие ограничения ретроспективного когортного исследования, что не позволяет выделить те важные клинические характеристики пациента с ИМпST, которые могут повлиять на решение о проведении полной одномоментной реваскуляризации.
Исследование Politi [116] показало более низкие показатели сердечнососудистых осложнений при выполнении полной реваскуляризации по сравнению с неполной, однако достоверных различий между стратегиями одномоментной и этапной полной реваскуляризацией выявлено не было.
В исследовании CvLPRIT [64] анализ данных за 30 дней показал тенденцию к улучшению исходов при раннем выполнении полной реваскуляризации (ОР=0.45, 95% ДИ=0.19–1.04, p=0.055), что сопровождалось достаточно ранним расхождением кривых Каплана-Мейера. Но последующий анализ 139 пациентов, которым была выполнена полная реваскуляризация в рамках исследования, не показал достоверных различий через 12 месяцев композитной первичной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/сердечная недостаточность/повторная реваскуляризация) между двумя стратегиями полной реваскуляризации - при индексном событии и поэтапной процедуры (6.2% против 11.9 % соответственно; ОР=0.51, 95 % ДИ=0,16–1.67, p=0.29). Хотя при анализе композитной первичной конечной точки (смерть/инфаркт миокарда/сердечная недостаточность) была выявлена тенденция к снижению показателей при полной реваскуляризации в момент индексного события (3,1 против 11.9 % соответственно; ОР=0.26, 95 % ДИ=0.06–1.08, p=0.06). Эти апостериорные результаты анализа следует интерпретировать с осторожностью, так как пациенты не были первоначально рандомизированы для сравнения этих двух стратегий полной реваскуляризации. В исследовании Ochala A. и соавт. [109] 98 пациентов были рандомизированы для сравнения двух стратегий полной реваскуляризации -при индексном событии и поэтапной процедуры, которая осуществлялась в среднем через 27.3±12.8 дней после первичного ЧКВ. Пациенты с шоком и стенозом ствола ЛКА 50 % были исключены из исследования. Достоверных различий сердечно-сосудистых осложнений (смерти от всех причин, инфаркта миокарда, неотложной реваскуляризации), или улучшения ФВ ЛЖ, между группами выявлено не было.
Таким образом, время выполнения полной реваскуляризации неинфарктсвязанных артерий при ИМпST остается вопросом, и решение этой проблемы диктует необходимость проведения дальнейших исследований, обладающих адекватной статистической мощностью.
Клинико-анамнестическая хактеристика обследованных больных
Из 250 наблюдавшихся больных с ОКС с подъемом сегмента ST в исследование были включены 130 пациентов с ИМпST с показаниями к выполнению первичного ЧКВ., у которых по результатам КАГ были выявлены стенотические поражения 75% не менее, чем в одной КА. Среди наблюдавшихся 88 (67,6%) мужчин и 42 (32,3%) женщины в возрасте от 32 до 75 лет (59,6±0,85 года) (см. таблицу 1).
Длительность периода нестабильности до момента поступления в стационар составила от 35 минут до 12 часов (в среднем 2,8±0,25 часов). Все больные были госпитализированы до 12 часов с момента появления симптомов ОКС.
Установлена высокая частота факторов риска ИБС (см. таблицу 2). Самыми распространенными факторами риска среди больных ИМпST были: курение, отягощнный наследственный анамнез по ИБС, АГ (преимущественно 1 степени), гиперхолестеринемия, ожирение (преимущественно 1 степени).
80 (61,5%) исследуемых больных страдали стенокардией напряжения. Распределение больных по функциональному классу (ФК) стенокардии напряжения за последний месяц до развития симптомов ОКС представлено на рисунке 2. У больных ИМпST преобладал II класс стенокардии напряжения (40%).
24 (18,4%) пациента имели в анамнезе перенесенный ИМ, из них у 15 человек переднебоковой ИМ (из них 5 - мелкоочаговые), у 3 - боковой ИМ (из низ 2 - мелкоочаговые), у 6 – нижний (из них 3 - мелкоочаговые). У 12 (9,2%) больных сформировалась постинфарктная аневризма.
Для диагностики функционального класса ХСН использовалась Нью-Йоркская классификация (NYHA). С I классом ХСН по NYHA в исследование было включено 25 (19,2%) человек, со II - 52 (40%), с III - 3 (2,3%), с IV – 0 (0%).
При анализе сопутствующей патологии у 9 (6,9%) исследуемых отмечалось наличие различных нарушений ритма сердца (НРС) в анамнезе (хроническая и пароксизмальная фибрилляция предсердий, наджелудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия и АВБ). ХОБЛ зарегистрировано у 3 (2,3%) пациентов. Язвенная болезнь желудка и ДПК отмечалась у 10 (7,7%) пациентов, заболевания почек у 15 (11,5%) пациентов. Сахарным диабетом страдали 34 (26,2%) пациента. Наличие сопутствующей патологии представлено на рисунке 3.
По результатам лабораторного обследования у 73 (56,2%) больных выявлено повышение уровня общего холестерина ( 4,5 ммоль/л), ЛПНП1,8 ммоль/л - у 94 (72,3%) пациентов. Средний уровень липидных показателей представлен в таблице 3.
Всем больным определяли уровень биомаркера некроза миокарда. Диагностически значимое повышение уровня тропонина Т выявлено у всех больных. Из 130 больных, у которых при госпитализации был определен уровень ТнТ, у 26 (20) его уровень превышал 2 нг/мл, у остальных 104 (80%) находился в диапазоне от 0,05 до 2,0 нг/мл.
Распределение больных по времени от первого медицинского контакта (ПМК) представлено в таблице 4.
Из таблицы следует, что большинство больных госпитализированы в течение первых 2-х часов с момента развития симптомов ИМ.
При госпитализации пациентов ИМпST каждому исследуемому проводилась запись ЭКГ, мониторное наблюдение.
ИМ с з.Q встречался чаще, чем ИМ без з.Q. ИМ в области переднебоковой и нижней стенки левого желудочка (ЛЖ) встречался чаще, чем боковой и циркулярный ИМ (см. таблицу 5).
Всем больным выполнялось также ЭхоКГ исследование. Особое внимание уделялось размерам полостей сердца, толщине межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, наличию аневризмы, а также величине фракции выброса (ФВ) ЛЖ (см. таблицу 6).
Из таблицы следует, что дилатация ЛЖ (конечно-диастолический размер полости превышал 5,6 см) была верифицирована у 15 (11,5%) пациентов; дилатация полости левого предсердия (размер полости в систолу более 4,2 см) отмечалась у 20 (15,3%) человек; 35 (26,9%) больных имели дилатацию левых отделов сердца; гипертрофия миокарда ЛЖ (ТЗСЛЖ 1,1 см) диагностирована у 38 пациентов (29,2%); аневризма была выявлена у 2 (1,5%) обследуемых; ФВ ЛЖ колебалась от 37% до 78%, что в среднем составляло 58,7±10,8%.
Всем больным была проведена КАГ с последующим восстановлением кровотока с помощью операции ЧКВ со стентированием ИСКА или полной реваскуляризации (одномоментной либо поэтапной). Трансрадиальным доступом было проведено 122 (93,8%) вмешательств, трансфеморальным доступом было проведено 8 (6,2%) вмешательств. Перед проведением КАГ всем больным назначалась нагрузочная доза клопидогрела (600 мг).
При анализе типа кровоснабжения миокарда оказалось, что чаще выявлялся правый тип кровоснабжения миокарда, реже левый и сбалансированный типы.
Гемодинамически значимое сужение КА (стеноз 75%) зарегистрировано у всех пациентов. Распределение больных по степени поражения коронарного русла у больных ИМпST представлено в таблице 7. Из таблицы следует, что атеросклеротическое поражение КА выявлено в 100% случаев и во всех случаях имелись гемодинамически значимые стенозы, однососудистое поражение выявлено у 75 (57,7%) больных, у 43 (33%) выявлено двухсосудистое поражение КА, а у 12 (9,2%)-трехсосудистое поражение КА.
В период госпитализации все больные ИМпST получали медикаментозную терапию в соответсвии с российскими рекомендациями по диагностике и лечению больных ИМпST (2013г.): антикоагулянтную, антитромбоцитарную, гиполипидемическую (статины) терапию, бета-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы АПФ/сартаны и нитраты с целью купирования ангинозных болей. С начала развития ИМпST больные принимали ДАТТ (аспирин и клопидогрел).
Результаты длительного наблюдения больных, перенесших ИМпST, после завершения полной реваскуляризации миокарда
Проспективное динамическое наблюдение завершили 119 (91,5%) больных (из 130 включенных в исследование). 11 больных отказались от наблюдения и контрольных осмотров. Средний срок проспективного наблюдения составил от 10 до 22 месяцев (в среднем 16.2±7 месяцев).
За истекший период наблюдения общее количество повторных госпитализаций составило 56 (47%). Экстренная госпитализация потребовалась 12 (10%) больным, плановая 44 (37%) больным. Общая смертность - 6 (5%) случаев, причиной которых являлся ИМ либо внезапная сердечная смерть (см. таблицу 21). Смертей от некоронарогенных причин не диагностировано.
Из таблицы следует, что экстренных госпитализаций было 12 (10%), среди которых 11 (9,2%) госпитализаций пришлось на повторный ИМ, 1 (0,8%) госпитализация - ОНМК. Повторных реваскуляризаций подверглись 55 (46,2%) пациентов с последующим выполнением плановых ЧКВ - 43 (36%) пациентам, АКШ – 1 (0,8%) пациенту, экстренных ЧКВ – 11 (9,2%) пациентам.
Сравнительная характеристика сердечно-сосудистых осложнений у больных ИМпST за весь период наблюдения представлена на рисунке 7 и 8.
Проведен анализ ССО за весь период наблюдения у пациентов с однососудистым поражением КА без дополнительных стенозов в других КА (I группа) (см. таблицу 22). В I группе проспективное наблюдение закончили 24 человека.
Из таблицы следует, что в I группе была всего лишь 1 экстренная госпитализация в связи с повторным ИМ. В данном случае причиной повторного ИМ был рестеноз в стенте – ПМЖВ (проксимальный сегмент), данный стент был без лекарственного покрытия. Пациенту было проведено повторное стентирование ПМЖВ (методика «стент в стент»).
Проведен анализ приверженности к терапии у I группы больных (см. таблицу 23). Всем пациентам при выписке из стационара были даны рекомендации по продолжительности ДАТТ (аспирин в сочетании с клопидогрелом). Приверженность больных приему аспирина не изменилась в течение всего наблюдения (100%). Клопидогрел в составе ДАТТ через 3, 6, 9 и 12 месяцев продолжали принимать соответственно 95,8%, 91,7%, 75% и 70,8% больных от общего числа лиц, завершивших наблюдение в I группе.
Проведен анализ ССО за весь период наблюдения у пациентов с однососудистым поражением КА с дополнительными стенозами 75% в других КА (II группа) (см. таблицу 24). Во II группе проспективное наблюдение закончили 47 человек, из них умер – 1 (2%) пациент, причиной летального исхода явилась внезапная сердечная смерть. В данной группе было 5 (10,6%) экстренных госпитализаций в связи с повторным ИМ с последующим выполнением экстренных ЧКВ (см. таблицу 25).
Из таблицы следует, что экстренные ЧКВ в связи со стенозами в других КА провели 5 пациентам, в 1 случае стеноз был в ПНА (проксимальный сегмент), в 3 случаях – ПКА (2 средних и 1 дистальный сегменты), в 1 случае – ОА (проксимальный сегмент). Всем пациентам, которым провели экстренные ЧКВ со стентированием, в данной группе, причиной был повторный ИМ.
Проведен анализ приверженности к терапии у II группы пациентов (см. таблицу 26)
Всем пациентам при выписке из стационара были даны рекомендации по продолжительности ДАТТ (аспирин в сочетании с клопидогрелом). Приверженность больных приему аспирина не изменилась в течение всего наблюдения (100%). Клопидогрел в составе ДАТТ через 3, 6, 9 и 12 месяцев продолжали принимать соответственно 95,7%, 91,5%, 89,4% и 80,9% больных от общего числа лиц, завершивших наблюдение во II группе.
Проведен анализ ССО за весь период наблюдения у пациентов с многососудистым поражением КА (III группа) (см. таблицу 27). В III группе наблюдение закончили 48 человек, из них ССС зарегистрирована у 5 (10%) пациентов, причиной смерти в 1 случае явился ИМ (на догоспитальном этапе), в 4 случаях - внезапная сердечная смерть.
Из таблицы следует, что в III группе было 6 (12,5%) экстренных госпитализаций в связи с повторным ИМ - 5 (10,4%), ОНМК - 1 (2,1%). Повторных реваскуляризаций подверглись 49 пациентов, из них 43 (89,6%) пациентам провели плановые ЧКВ, АКШ - 1 (2,1%) пациенту, экстренные ЧКВ - 5 (10,4%) пациентам (см. таблицу 28).
Из таблицы следует, что экстренные ЧКВ в связи со стенозами в других КА провели 5 пациентам, в 3 случаях стеноз был в ПМЖВ (проксимальный сегмент), в 1 случае в ПНА (проксимальный сегмент), в 1 случае в ОА (проксимальный сегмент). Всем пациентам, которым провели экстренные ЧКВ в данной группе, причиной был повторный ИМ.
Проведен анализ приверженности к терапии у III группы больных (см. таблицу 29).
Всем пациентам перед выпиской из стационара были даны рекомендации по продолжительности ДАТТ (аспирин в сочетании с клопидогрелом). Приверженность больных приему аспирина не изменилась в течение всего наблюдения (100%). Клопидогрел в составе ДАТТ через 3, 6, 9 и 12 месяцев продолжали принимать соответственно 93,8%, 93,8%, 81,3% и 79,2% больных от общего числа лиц, завершивших наблюдение в III группе.
В таблице 30 проведн сравнительный анализ сердечно-сосудистых осложнений у больных ИМпST.
Предикторы последующих сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших ИМпST, после завершения полной реваскуляризации миокарда
Из таблицы следует, что в сравниваемых группах выявлены статистически достоверные различия: по частоте встречаемости ХОБЛ (p=0.053), в группе больных с композитной конечной точкой отмечалась большая частота ХОБЛ по сравнению с группой больных без композитной конечной точки (11,8% и 1% соответственно); по частоте встречаемости трехсосудистого поражения коронарного русла (p=0.001), в группе больных с композитной конечной точкой отмечалась большая частота трехсосудистого поражения КА, т.е. распространенность атеросклероза была более выражена в данной группе, чем в группе больных без композитной конечной точки (35,3% и 4,9% соответственно); по частоте установки стентов с лекарственным покрытием (p=0.003), в группе больных без композитной конечной точки чаще установливались стенты с ЛП по сравнению с группой больных с композитной конечной точкой (74,5% и 35,3% соответственно); по частоте установки стентов без ЛП (p=0.003), в группе больных с композитной конечной точкой чаще установливались стенты без лекарственного покрытия по сравнению с группой больных без композитной конечной точки (64,7% и 25,5% соответственно); по частоте низкой приверженности к терапии (блокаторы P2Y12 рецепторов) (p 0.001), в группе больных без композитной конечной точки через 9-12 месяцев наблюдения 6 (5,9%) и 12 (11,8%) пациентов перестали принимать Клопидогрел в сравнении с группой больных с композитной конечной точкой, где через 9-12 месяцев наблюдения 14 (82,4%) пациентов перестали принимать Клопидогрел.
Для проведения дальнейшего анализа показатели, связанные с возникновением первой композитной конечной точки (с уровнем статистической значимости р 0.1), были исследованы с помощью модели пропорциональных рисков Кокса (см. таблицу 36).
Для определения предикторов первой конечной точки использована модель пропорциональных рисков Кокса (Cox Proportional Hazards Model), выгодно отличающаяся способностью совместно с ковариатой учитывать также фактор времени наступления исхода. При проведении регрессионного анализа Кокса под законченными наблюдениями понимались развитие конечной точки, под цензурированными наблюдениями все прочие исходы.
Коэффициент - позволил оценить направление прогностической связи, 2 Вальда (Wald) отражал вклад каждого признака в прогнозирование исхода, p - уровень статистической значимости, ОР - величина относительного риска и его 95% доверительный интервал.
Таким образом, метод однофакторного анализа пропорциональных рисков Кокса идентифицировал в качестве предикторов композитной конечной точки следующие показатели - низкую приверженность к терапии блокаторами P2Y12 рецепторов через 9 месяцев наблюдения, трехсосудистое поражение КА, исходную имплантацию в КА стентов без ЛП, ХОБЛ (см. таблицу 37).
Результаты многофакторного анализа регрессии Кокса (метод включения переменных «ENTER») позволили выявить два независимых предиктора композитной конечной точки - низкую приверженность к терапии блокаторами P2Y12 рецепторов к 9 месяцам наблюдения и установку стентов без ЛП (см. таблицу 38). Из таблицы следует, что низкая приверженность к терапии блокаторами P2Y12 рецепторов ассоциировалась с многократным увеличением риска возникновения первой композитной конечной точки. Установка стентов без ЛП была менее связана с неблагоприятным прогнозом. Для уточнения возможности использования выявленных независимых предикторов были рассчитаны их основные прогностические характеристики (см. таблицу 39).
Из таблицы следует, что низкая приверженность к терапии блокаторами P2Y12 рецепторов обладала большей предсказующей точностью, высокой чувствительностью и высокой положительной предсказующей ценностью. Установка стентов без ЛП обладала меньшей предсказующей точностью и выгодно отличалась своей отрицательной предсказующей ценностью.
Для выявленных независимых предикторов также было проведено изучение кривых выживаемости по методу Каплана-Мейера. Анализ выживаемости оценивался с помощью log-rank теста и критерия Гехана
Приведенный выше график наглядно демонстрирует расхождение кривых выжиаемости у больных ИМпST в зависимости от приверженности к терапии (блокаторы P2Y12 рецепторов) или погрешности в терапии (блокаторы P2Y12 рецепторов) через 9 месяцев наблюдения при развитии первой композитной конечной точки.
Приведенный выше график наглядно демонстрирует расхождение кривых выжиаемости у больных ИМпST в зависимости от установки стентов с ЛП и без ЛП при развитии первой композитной конечной точки.