Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности.. 13
1.1.1. Тендерные различия формирования хронической
сердечной недостаточности при метаболическом синдроме 15
1.1.2. Роль диастолической дисфункции левого желудочка в формировании хронической сердечной недостаточности у женщин с ожирением 15
1.1.3. Роль мозгового натрийуретического пептида в диагностике хронической сердечной недостаточности 17
1.2. Эпидемиология ожирения 18
1.2.1. Менопауза как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний 19
1.2.2. Взаимосвязь менопаузы и метаболического синдрома 21
1.2.3. Роль ожирения в изменении углеводного и липидного обменов у женщин в постменопаузе 23
1.2.4. Современные аспекты диагностики ожирения 24
1.2.5. Современная концепция лечения ожирения у женщин с хронической сердечной недостаточностью 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Дизайн исследования 29
2.2. Результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования 31
2.3. Методы лечения 36
2.4. Методы математической обработки 39
Глава 3. Особенности хронической сердечной недостаточности у женщин в постменопауз альном периоде 40
3.1. Частота хронической сердечной недостаточности у женщин с абдоминальным ожирением в постменопаузе
3.2. Результаты антропометрии и оценки тяжести климактерического синдрома у женщин с хронической сердечной недостаточностью и абдоминальным ожирением в постменопаузе 41
3.3. Показатели углеводного, липидного обменов и функции щитовидной железы у женщин с хронической сердечной недостаточностью и абдоминальным ожирением 44
3.4. Частота артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сопутствующей патологии и оценка тяжести одышки у женщин с хронической сердечной недостаточностью и абдоминальным ожирением в постменопаузе 47
3.5. Оценка диастолической дисфункции левого желудочка у женщин с хронической сердечной недостаточностью и абдоминальным ожирением в постменопаузе 51
3.6. Клинический случай 1 53
Глава 4 Эффективность и безопасность снижения массы тела у женщин с хронической сердечной недостаточностью и абдоминальным ожирением в постменопауз альном периоде 59
4.1. Динамика антропометрических показателей, клинического течения хронической сердечной недостаточности у женщин через 6 месяцев лечения ожирения 59
4.2. Динамика течения климактерического синдрома и лабораторных показателей за 6 месяцев лечения 61
4.3. Влияние снижения массы тела на композиционный состав тела за 6 месяцев лечения 64
4.4. Клинический случай 2 66
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 75
Выводы 79
Практические рекомендации 80
Список литературы
- Роль ожирения в изменении углеводного и липидного обменов у женщин в постменопаузе
- Результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования
- Результаты антропометрии и оценки тяжести климактерического синдрома у женщин с хронической сердечной недостаточностью и абдоминальным ожирением в постменопаузе
- Динамика течения климактерического синдрома и лабораторных показателей за 6 месяцев лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ожирение и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) входят в число основных проблем общественного здравоохранения (ВОЗ, 2009).
По данным эпидемиологических исследований ЭПОХА-ХСН и ЭПОХА-О-ХСН распространенность ХСН в Российской Федерации составляет 7% (7,9 млн. человек) (Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н., 2003, 2006). Более половины пациентов с ХСН (56,8%) имеют нормальную сократимость миокарда, то есть диастолическую сердечную недостаточность (Романцова Т.П., 2011). К этой категории больных в основном относятся женщины (68%) более старшего возраста с неэффективно леченными артериальной гипертензией (АГ) и / или сахарным диабетом 2 типа (СД) (Савельева, Л. В., 2011, McAlister F.A., 2008).
Для риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений углеводного обмена имеет значение не степень ожирения, а характер распределения жировой ткани. При абдоминальном типе ожирения (АО) этот риск повышается даже если нет выраженного избытка массы тела. В климактерическом периоде снижение уровня эстрогенов и развитие относительной гиперандрогении сопровождается выраженным увеличением массы тела и перераспределением жировой ткани с развитием АО (Григорян О.Р., 2009, Poehlman Е.Т., 2002). Избыточная масса тела в сочетании с физиологическим дефицитом эстрогенов у женщин в постменопаузе являются взаимно отягощающими состояниями, увеличивающими риск развития атеросклероза, артериальной гипертензии, ИБС, СД 2 типа, остеоартроза (ОА) суставов нижних конечностей (Сметник В.П., 2005).
Симптомы и клинические признаки ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка особенно трудно выявлять и, что не менее важно, верно трактовать у женщин в постменопаузе, у пациенток с ожирением (Hawkins N.M., 2009, Daniels L.B., 2006).
4 Таким образом, в настоящее время представлено мало эпидемиологических данных о распространенности ХСН у женщин с абдоминальным ожирением в постменопаузальном периоде, а также до конца не изучены взаимоотношения между течением сердечно-сосудистых заболеваний и обменными процессами у женщин в постменопаузе. Поэтому актуальным является изучение особенностей ХСН у женщин постменопаузального возраста с абдоминальным ожирением для своевременной диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности на начальных стадиях. Необходима разработка рекомендаций по ведению данной группы пациенток на основе программы динамического наблюдения. Особый интерес представляет вопрос о возможности безопасного снижения массы тела, так как редукция веса способствует улучшению качества жизни, снижает процент инвалидизации, показатели смертности и продлевает социальную активность женщин.
Цель исследования
Установить клинико-патогенетические особенности хронической сердечной недостаточности, эффективность и безопасность комплексной редукции массы тела у женщин с абдоминальным ожирением в постменопаузе.
Задачи исследования:
-
Уточнить частоту хронической сердечной недостаточности у женщин с абдоминальным ожирением в постменопаузе.
-
Выявить клинико-патогенетические особенности формирования хронической сердечной недостаточности на ранних стадиях ее развития у женщин с абдоминальным ожирением в постменопаузе, сопряженные с инсулинорезистентностью, приводящие к развитию диастолической дисфункции левого желудочка.
-
Установить количественное содержание жировой, мышечной тканей и минеральной плотности костной ткани у женщин с верифицированной
5 хронической сердечной недостаточностью и абдоминальным ожирением в постменопаузе, а также их динамику на фоне реализации программы редукции массы тела.
Научная новизна
Получены оригинальные данные по частоте выявления ХСН у женщин в постменопаузе с абдоминальным ожирением, предъявляющих жалобы на одышку. У 20,7% пациенток верифицирована ХСН.
Разработан алгоритм выявления ХСН на инициальных стадиях развития у пациенток с абдоминальным ожирением в постменопаузальном периоде, позволяющий проводить дифференциальную диагностику при наличии синдрома одышки. Предложенный метод позволяет избежать гипердиагностики хронической сердечной недостаточности по диастолическому типу у данной группы пациенток.
Выявлены ассоциации развития ХСН с сохраненной фракцией выброса с выраженной инсулинорезистентностью у женщин в постменопаузе, установлена связь между климактерическим синдромом и ХСН.
Показано, что ИБС у данных пациенток существенно увеличивает риск развития ХСН.
Доказано, что снижение массы тела (с учетом количественной оценки жировой ткани) у женщин с абдоминальным ожирением в постменопаузе эффективно и безопасно: позитивно влияет на течение хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией левого желудочка, но оказывает отрицательное воздействие на состояние мышечно-соединительной ткани и минеральной плотности костной ткани, которое проявляется в виде клинически незначимой саркопении и остеопении.
Практическая значимость
Показано, что частота выявления хронической сердечной недостаточности выше, чем в исследовании ЭПОХА-ХСН, но значительно
ниже регистрируемой в текущей медицинской практике у пациенток с ожирением в постменопаузальном периоде. Выявлена ассоциация ХСН с инсулинорезистентностью, абдоминальным ожирением, нарушениями углеводного и липидного обменов, тяжестью климактерического синдрома, что свидетельствует о необходимости раннего отбора таких пациенток в группы диспансерного наблюдения для проведения профилактических мероприятий по предупреждению сердечно-сосудистых осложнений.
Снижение веса у женщин с ХСН и абдоминальным ожирением в постменопаузе требует динамического наблюдения врача. Показано, что снижение избыточной массы тела улучшает клиническое течение заболевания, снижает риск осложнений, замедляет прогрессирование. Показана безопасность снижения веса у пациенток с ХСН в плане прогрессирования заболевания в постменопаузальном периоде. Однако снижение веса небезразлично к мышечно-соединительной и костной тканям, поэтому в динамическом наблюдении необходимо использование методов количественной оценки жировой, мышечно-соединительной тканей и минеральной плотности костной ткани. Разработан алгоритм ведения пациенток с ХСН и абдоминальным ожирением в постменопаузальном периоде.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в работу кардиологического отделения и отделения неотложной терапии МБУ ЦГКБ № 6 г. Екатеринбурга, медицинского центра «Диагностика 2000» г. Екатеринбурга, МСЧ ЧТПЗ и в учебный процесс студентов 6 курса лечебно-профилактического факультета, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре внутренних болезней № 2 ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России (заведующий кафедрой — д.м.н., профессор А.Н. Андреев).
7 Апробация работы
Основные положения работы представлены на 61, 62 и 63 научных конференциях молодых ученых и студентов с международным участием (г. Екатеринбург, 2006, 2007, 2008 гг.), Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (г. Москва, 2008 г.), IV Конгрессе (X конференции) «Сердечная недостаточность'2009» (г. Москва, 2009 г.), I, II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (г. Тюмень, 2010, 2011 гг.), Итоговой научно-практической конференции МБУ ЦГКБ № 6 (г. Екатеринбург, 2008, 2010 гг.), I съезде терапевтов Уральского федерального округа (г. Екатеринбург, 2012 г.), Евразийском конгрессе с международным участием «Медицина, Фармация и общественное здоровье» (г. Екатеринбург, 2013 г.), заседании кафедр госпитальной терапии и фармакологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России (30.09.2014 г.).
Публикации
По теме и материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 7 — в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 226 источников, в том числе 108 отечественных и 118 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 3 рисунками и двумя клиническими примерами.
8 Положения, выносимые на защиту
-
У женщин с абдоминальным ожирением в постменопаузальном периоде, предъявляющих жалобы на одышку, хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса встречается у каждой пятой пациентки.
-
У женщин с абдоминальным ожирением в постменопаузальном периоде развивается диастолическая сердечная недостаточность. Развитие хронической сердечной недостаточности у женщин в постменопаузе ассоциируется с клинически значимой инсулинорезистентностью.
-
Снижение массы тела за счет абдоминальной жировой ткани положительно влияет на показатели липидного обмена, толерантность к физическим нагрузкам, течение климактерического синдрома и не сопровождается ухудшением течения ХСН.
Роль ожирения в изменении углеводного и липидного обменов у женщин в постменопаузе
Пациенты с ДСН независимо от возраста имеют выраженные нарушения обмена липидов, преобладают пациенты с абдоминальным ожирением и высоким уровнем гиперинсулинемии [89]. У женщин в перименопаузе с ДД ЛЖ достоверно чаще встречаются дислипопротеидемии, артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца [25].
Эпидемиологические исследования показывают, что прогноз при ДСН столь же неблагоприятен, как и при систолической СН [31, 191, 211]. Таким образом, наличие сохраненной фракции выброса и нарушение диастолической функции левого желудочка определяют прогноз развития хронической сердечной недостаточности.
Значение определения мозгового натрийуретического пептида в процессе диагностики хронической сердечной недостаточности
Симптомы и клинические признаки ХСН особенно трудно выявлять и, что не менее важно, верно трактовать у пожилых больных, у больных с ожирением, у лиц с заболеваниями легких [160, 165, 197]. В данном случае, для верификации ХСН, необходимо количественное определение уровня мозгового натрийуретического пептида (МНУП) в сыворотке крови [55].
Для диагностики диастолической СН (ДД ЛЖ) показана не только ЭХО-КГ с определением ФВ, но и количественное определение уровня МНУП в сыворотке крови [34, 98, 166, 178, 192]. В настоящее время определение уровня МНУП находит все более широкое применение в диагностике и лечении ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ [5, 15, 146, 175, 180]. Исследование МНУП используется для оценки прогноза ХСН [112, 185], дифференциального диагноза одышки [116, 118, 131], определения степени выраженности заболевания [125, 162], мониторирования эффективности терапии ХСН [130]. Так, при наличие одышки в сочетании с отсутствием признаков застоя в легких дифференциальный диагноз между диастолической СН с нормальной ФВ и дыхательной недостаточностью проводится на основании результатов количественного определения МНУП. При значении МНУП 100 пг/мл вероятно, что одышка является следствием СН [34, 116, 166]. Ожирение, гиперинсулинемия, дислипидемия влияют на уровень МНУП. У пациентов с ХСН ИМТ имеет независимую отрицательную корреляцию с уровнем МНУП, вероятно, за счет повышения рецептор-опосредованного захвата в жировой ткани. 40% пациентов с ожирением имеют уровень МНУП ниже пороговой величины, необходимой для диагностики ХСН [30, 168, 204].
С наличием артериальной гипертензии возрастает риск диастолической СН, который связан с большей частотой гипертрофии ЛЖ. В свою очередь, гипертрофия кардиомиоцитов является доказанным стимулом для высвобождения натрийуретических пептидов. Поэтому повышенный уровень МНУП регистрируется у пациентов с ДСН и сопутствующей АГ и гипертрофией ЛЖ [226]. В рамках международной эпидемиологической программы ВОЗ MONICA показано, что уровень МНУП выше у пациентов с диастолической дисфункцией и гипертрофией ЛЖ, чем у пациентов с ДД ЛЖ и без гипертрофии ЛЖ [117].
Прием иАПФ, антагонистов ангиотензиновых рецепторов, Р-адреноблокаторов и спиронолактона ассоциируется со снижением уровня МНУП [82, 114, 138, 204]. Некоторые данные свидетельствуют о том, что терапия ХСН, сопровождающаяся контролем МНУП, может иметь лучший исход, чем терапия, ориентированная на оценку клинического состояния больного [138].
Ожирение — это хроническое, рецидивирующее многофакторное заболевание, проявляющееся избыточным распределением жировой ткани, тесно ассоциированное с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа), сердечно 19 сосудистой патологией, нарушениями функций опорно-двигательного аппарата, репродуктивной системы и др. и приводящее к ранней потере трудоспособности и преждевременной смерти [51, 80, 81]. Ожирение — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире и относится к социально значимым [6, 21]. Средняя продолжительность жизни больных ожирением на 8-10 лет короче, чем у людей с нормальной массой тела. По данным статистики, в странах Западной Европы и США ожирением страдают от 20 до 25% населения, а избыточную массу тела имеет половина населения. При этом за последние десять лет во многих странах мира заболеваемость ожирением увеличилась в среднем в два раза [40, 42, 80]. Темпы распространения ожирения сопоставимы с масштабами эпидемии [80, 174]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2005 году свыше 1,6 млрд населения планеты имели избыточный вес, в том числе более 400 млн ожирение, в 2007 г. в мире зарегистрировано 523 млн больных ожирением. Согласно прогнозу, к 2015 г. избыточная масса тела будет отмечаться у 2,3 млрд человек и более чем у 700 млн — ожирение. А к 2025 г. ВОЗ прогнозирует, что у половины населения планеты будет избыточный вес и ожирение [80, 81, 225]. По данным ВОЗ на 2010 г., в Российской Федерации избыточную массу тела либо ожирение имеют 46,5% мужчин и 51,7% женщин [225]. Во многих исследованиях продемонстрирована связь повышенной заболеваемости ССЗ и смертности у лиц с ИМТ более 30 кг/м2 [14, 57, 58, 76, 90, 144, 196].
Результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования
Терапия пациенток с верифицированной ХСН проводилась согласно Национальным рекомендациям ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (2012г). Даны рекомендации по немедикаментозной и медикаментозной коррекции ХСН. Больным ХСН с сохраненной фракцией выброса рекомендованы блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензин II (АРА)) и бета-блокаторы (Р-АБ), которые относятся к основным средствам лечения подавляющего числа заболеваний, приводящих к диастолической ХСН. Ингибиторы АПФ влияют на релаксацию и растяжимость миокарда, а также на диастолическую функцию ЛЖ за счет своего гипотензивного эффекта и способности уменьшать выраженность гипертрофии и фиброза миокарда. Имеются данные о возможном использовании для терапии диастолической дисфункции антагонистов рецепторов ангиотензина II, которые положительного влияния на ГЛЖ и выраженность фиброза левого желудочка. АРА также используются при непереносимости ингибиторов АПФ. Для возможного улучшения диастолического наполнения ЛЖ показан контроль ЧСС. С этой целью показаны Р-АБ, которые также действуют на выраженность ГЛЖ. Блокаторы медленных кальциевых каналов пациентам с диастолической ХСН для снижения ЧСС может быть рекомендовано в случае непереносимости Р-АБ и при отсутствии выраженной ХСН. Петлевые диуретики необходимы в случае задержки жидкости в организме, но с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерного снижения преднагрузки на ЛЖ и падения сердечного выброса. Тиазидные диуретики применяются у больных с начальными стадиями ХСН при сохраненной фильтрационной функции почек. Индапамид по профилю безопасности существенно превосходит гипотиазид. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов у больных с диастолическими расстройствами рассматриваются как антифибротические препараты. Ритмурежающее действие сердечных гликозидов (дигоксина) может быть полезно для пациентов с фибрилляцией предсердий, которая встречается примерно у 30% больных с диастолической сердечной недостаточностью [49, 55]. Лечение ожирения у пациенток с ХСН начинали с индивидуальной усиленной мотивации на уменьшение массы тела, а так же формирования реалистичных ожиданий и достижимых целей.
С целью коррекции массы тела были даны рекомендации по изменению образа жизни. Основой лечения ожирения при ХСН являлось рациональное сбалансированное питание: умеренно гипокалорийное (суточный дефицит калорийности должен составлять 500 ккал.) 4-5 разовое питание, потребление жира ограничено до 1/3 суточного рациона и поваренной соли до 3 грамм в сутки, отказ от потребления алкоголя; а так же повышение в диете доли продуктов, богатых сложными углеводами и растительными волокнами и достаточным содержанием животного белка и витаминов. Всем пациенткам индивидуально рассчитывалось суточное потребление энергии. Для контроля пищевого рациона (самоконтроль, врачебный контроль), выявления нарушений в питании пациентки вели дневники питания. Ограничения потребления жидкости было актуальном только при декомпенсированном течении ХСН, требовавшим внутривенного введения диуретиков. В обычных ситуациях прием жидкости рекомендовался 1,5-2 литра в сутки [55].
Для вычисления суточной потребности в калориях сначала рассчитывали скорость основного обмена по формулам: для женщин до 60 лет — 0,0342 реальная масса тела, кг + 3,5377, для женщин старше 60 лет — 0,0377 реальная масса тела, кг + 2,7545. Полученный результат умножали на 240. Расчет суммарного расхода энергии проводили с поправкой на физическую активность: 1,1 — низкая физическая активность. Полученный результат отражает суточную потребность килокалорий с учетом физической активности, рассчитанную индивидуально. Для того, чтобы постепенно, без вреда для здоровья снизить вес, нужно уменьшить калорийность пищи на 500 ккал [54, 88].
Также все пациентки получили индивидуальные рекомендации по допустимой физической нагрузке с учетом наличия сопутствующей патологии и функционального класса ХСН. Проведение курсов физических тренировок сроком от 3 месяцев позволяет увеличить толерантность и максимальное потребление кислорода до 33% [55]. Учитывая, что положительный эффект физических тренировок исчезает через 3 недели после введения ограничения физических нагрузок, введение физических нагрузок в длительную (пожизненную) программу ведения пациенток с ХСН является необходимым. Медикаментозная поддержка включала ингибитор желудочно-кишечных липаз орлистат (Ксеникал, «Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.»), который обладает способностью приблизительно на 30% уменьшать всасывание пищевого жира, что дает возможность еще больше снизить общую эффективную калорийность пищи [62].
Результаты антропометрии и оценки тяжести климактерического синдрома у женщин с хронической сердечной недостаточностью и абдоминальным ожирением в постменопаузе
Физическая нагрузка — ходьба не менее 30 минут ежедневно, с постепенным увеличением продолжительности прогулки и темпа ходьбы. Проводимая гипотензивная терапия коррекции не потребовала.
Количество визитов к врачу за 6 месяцев — 7, во время 2 визита в качестве медикаментозной поддержки пациентке назначен Орлистат (Ксеникал, «F. Hoffman-La Roche») по 120 мг 3 раза в день с основными приемами пищи, так как сохранялось потребление большого количества животных жиров (45-50% суточного рациона). Через 6 месяцев. Пациентка отметила уменьшение одышки, увеличение толерантности к физическим нагрузкам. Появление одышки отмечает при подъеме на 5 этаж, при обычной физической нагрузке не беспокоит. Оценка самочувствия оценена на «отлично» (5 баллов).
Данные физикального исследования: рост — 169,5 см, вес — 95 кг, ИМТ — 33 кг/м2, ОТ — 104 см, ОБ — 115 см, ОТ/ОБ — 0,90, состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, конституция гиперстеническая, кожные покровы физиологической окраски, обычной влажности, слизистые и склеры бледные, выраженность подкожно-жировой клетчатки избыточная, периферических отеков нет, щитовидная железа при пальпации эластичная, не увеличена, лимфоузлы не увеличены.
Органы дыхания: форма грудной клетки соответствует конституции, в акте дыхания участвует симметрично, частота дыхательных движений — 16 в минуту, перкуторно звук ясный, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена, границы относительной тупости сердца расширены влево +2 см от среднеключичной линии, при аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 68 ударов в минуту, акцент II тона над аортой, шумов в сердце нет, пульсация артерий нормальная, симметричная, пульс — 68 ударов в минуту, дефицита пульса нет, наполнение удовлетворительное, АД на верхних конечностях справа — 149/92 мм рт. ст., слева — 150/90 мм рт. ст.
Система органов пищеварения: язык чистый, влажный, живот симметричен, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, размеры печени по Курлову (0) 12 9 8 см.
Мочевыделительная система: поясничная область не изменена, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки, мочевой пузырь не пальпируются. Результаты исследований: модифицированный менопаузальный индекс составил 28 баллов (нейровегетативные симптомы — 10 баллов, обменно эндокринные 5 баллов, психоэмоциональные — 13 баллов); по визуально аналоговой шкале боли пациентка оценила выраженность артралгий на 2 балла, боли в спине — на 6 баллов, кардиалгии — на 6 балов и головные боли — на 0 баллов; результаты теста шестиминутной ходьбы — 455 метров, что соответствует I функциональному классу ХСН; оценка степени одышки по шкале Мареева — 3 балла (соответствует I функциональному классу ХСН), по шкале Борга пациентка выраженность одышки оценила на 4 балла (более тяжелая); индекс по шкале MMSE составил 29 баллов (нарушения когнитивных функций нет).
Лабораторные методы исследования: уровень мозгового натрииуретического пептида повторно не исследовался, так как пациентка получала ингибитор АПФ; биохимический анализ крови: общий билирубин — 8,9 мкмоль/л, ACT — 20 ME/л, АЛТ — 15 ME/л, глюкоза — 5,0 ммоль/л, магний — 1,00 ммоль/л, креатинин — 90 ммоль/л, мочевая кислота — 333 ммоль/л; липидный спектр: общий холестерин — 5,9 ммоль/л, ХС ЛПВП — 1,65 ммоль/л, ХС ЛПНП — 3,58 ммоль/л, ХС ЛПОНП — 0,67 ммоль/л, триглицериды — 1,46 ммоль/л, ApoAl — 166,5 Мг/дл, АроВ — 154,6 Мг/дл, коэффициент атерогенности — 2,58.
Инструментальные методы исследования: на ЭКГ регистрируется синусовый ритм с ЧСС 62 удара в минуту, усилены потенциалы левого желудочка; по данным эхокардиографии существенной динамики не выявлено. Сохраняются признаки атеросклероза корня аорты, гипертрофии и диастолической дисфункции (по типу нарушения расслабления) левого желудочка; фракция выброса левого желудочка в м-режиме составила 64%.
Заключение холтеровского мониторирования ЭКГ: основной ритм синусовый с ЧСС от 55 уд. в минуту ночью во время сна до 97 ударов в минуту днем при физической нагрузке (подъем на 5 этаж), в среднем 64 удара в минуту; ЧСС в течение суток в пределах возрастной нормы, достигнуто 57% от максимальной ЧСС для данного возраста, клинически значимых пауз не зарегистрировано, максимальная пауза за сутки 1160 мсек. - на фоне умеренной синусовой брадикардии ночью; экстрасистолы, пароксизмальные нарушения ритма не зарегистрированы; убедительных данных за наличие ишемических изменений ST не получено.
Данные УЗИ органов брюшной полости и почек без существенной динамики. Сохраняются диффузные изменения паренхимы печени. Конкременты в желчном пузыре. Денситометрия по программе «сканирование всего тела»: масса абдоминального жира — 15733,7 г, масса абдоминальной соединительно мышечной ткани — 16347,5 г, масса абдоминальной соединительно-мышечной ткани и минеральной плотности косной ткани — 16719,2 г, общее количество абдоминальной ткани — 32452,9 г, доля абдоминального жира — 48,5%, общий Т-критерий 1,4.
Динамика течения климактерического синдрома и лабораторных показателей за 6 месяцев лечения
Существует достаточно большой спектр клинических ситуаций, при которых целесообразно исследовать концентрацию МНУП. Это оценка прогноза ХСН, дифференциальный диагноз одышки, определение степени выраженности заболевания, мониторинг эффективности терапии ХСН.
В первом исследовании выявлено повышение уровня МНУП у каждой пятой пациентки с артериальной гипертензией в постменопаузе, предъявлявшей жалобы на одышку, то есть диагностируется ХСН, что имеет большое клиническое значение, так как все пациентки имели абдоминальное ожирение.
Результаты проведенного нами исследования показали, что пациентки с метаболическим синдромом в постменопаузе имеют относительно невысокую частоту развития ХСН, ассоциированной с ИБС. Однако клинические проявления ожирения у женщин в постменопаузе, особенно если они сочетаются с низкой физической активностью и инициальной стадией ХСН, схожи. С целью исключения гипердиагностики ХСН у данной категории пациенток необходимо исследование уровня МНУП.
В постменопаузальном периоде наблюдаются повышение массы тела, содержание интраабдоминальной жировой ткани и более высокие уровни в плазме общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ, чем в перименопаузальном периоде. Существует связь с наступлением менопаузы, изменения распределения жировой клетчатки могут косвенно ухудшать липидный профиль плазмы. Увеличивающееся соотношение окружности живота и бедер в постменопаузальном периоде связано со снижением в крови ХС ЛПВП и повышением уровня ХС ЛПНП. Роль ИБС и АГ в развитии ХСН несомненна [215]. Во Фрамингемском исследовании повышение САД на 20 мм рт. ст. увеличивало риск развития ХСН на 56%, а повышение пульсового АД на 16 мм рт. ст. — на 55% [208]. Прогноз при ХСН, несмотря на очевидные успехи в подходах к медикаментозной терапии, остается неблагоприятным [127]. Поэтому важно диагностировать ХСН на ранних стадиях заболевания.
Прогноз жизни пациентов с ХСН напрямую зависит от систолической функции левого желудочка, который значительно ухудшается при снижении фракции выброса левого желудочка менее 45%. Показано, что ФВ ЛЖ достаточно точно отражает сократительную способность миокарда левого желудочка [193].
В нашем исследовании ФВ ЛЖ варьировала от 58 до 70%, что, вероятно, связано с наличием у пациенток компенсированных стадий ХСН I-II ФК. При этом имела место диастолическая ХСН.
Полученные в ходе проведенного когортного исследования результаты подтверждают необходимость использования дополнительных методов оценки эффективности и безопасности снижения избыточной массы тела у женщин с ХСН. Использование показателей ИМТ и ОТ не может в полной мере отразить истинное количество и распределение жира в определенных частях организма. С этой целью мы использовали недорогой и относительно доступный метод рентгеновской денситометрии по методике «сканирование всего тела» (whole body). Данные денситометрии подтвердили наличие ожирения и абдоминального типа распределения жировой ткани у всех обследованных, что коррелировало с показателями ОТ/ОБ. Динамическая оценка количества жировой ткани на фоне снижения веса позволила отследить уменьшение именно жировой, а не мышечной и костной ткани, что очень важно для лиц с сопутствующей ХСН [55]. Даже незначительное снижение массы тела с удержанием достигнутого результата ассоциируется со значительным снижением риска метаболических расстройств. Уменьшение массы тела на 5% обеспечивает заметное улучшение состояния здоровья и качества жизни, редукция 10-15% массы тела — значительное снижение риска сопутствующих ожирению заболеваний [43, 62]. Показано, что при редукции массы тела на 5-10% отмечается снижение систолического артериального давления на 9,1 мм рт. ст. и диастолического артериального давления на 8,6 мм рт. ст. (Trial of Antihypertensive Interventions and Management (1995); снижение общей смертности — на 20%, снижение смертности от СД 2 типа — на 30%, снижение «тощаковой» гликемии у больных СД 2 типа — на 50% (MH/NHLBI, 1999).
Лечение ожирения является сложным процессом, особенно у лиц с сопутствующей патологией, и должно быть комплексным [88].
Невозможно заставить пациенток с ХСН и ожирением выполнять комплексы сложных упражнений, поэтому начинать увеличение физической активности следует с дозированной ходьбы (больше ходить, используя любую возможность, не пользоваться лифтом и транспортом) с увеличением времени и скорости ходьбы, активно заниматься домашними делами, уборкой, работой в огороде, затем добавление занятий в бассейне (плавание) не менее 30 минут и не реже 5 дней в неделю. В дальнейшем подключение комплексных аэробных упражнений, длительностью до 2 часов 3-5 раз в неделю слабой интенсивности под контролем дневника физической активности.
Физические нагрузки, ежедневные прогулки пешком «до 1 часа» не всегда повышают плотность костной ткани, однако улучшают общее состояние женщин в постменопаузальном периоде [46].