Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современный взгляд на проблему патологии верхних дыхательных путей, ассоциированной с заболеваниями органов пищеварения (обзор литературы) 12
1.1 Клинико-морфологические особенности и морфогенез заболеваний верхних дыхательных путей 12
1.2 Современное представление о целиакии 18
1.3 Роль тиосульфидной системы как показателя неспецифической резистентности организма 22
Глава 2 Материалы и методы исследования 36
2.1 Критерии включения и исключения из исследования 36
2.2 Общая характеристика обследованных пациентов 37
2.3 Методы исследования 38
2.3.1 Общее клиническое обследование 39
2.3.2 Лабораторные методы 40
2.3.3 Риноцитологическое исследование 40
2.3.4 Пневморинометрическое обследование 41
2.3.5 Эндоскопическое обследование 41
2.3.6 Гистоморфологическое исследования 41
2.3.8 Ультрасонографическое исследование 44
2.3.9 Периферическая электрогастроэнтерография 44
2.3.10 Статистический анализ 46
Глава 3 Результаты исследования 48
3.1 Результаты субъективного обследования пациентов 48
3.2 Оценка функциональных показателей полости носа 52
3.3 Изучение цитологических показателей слизистой оболочки носа 54
3.4 Исследование показателей тиосульфидного комплекса 60
3.5.1 Результаты эндоскопического обследования 61
3.5.2 Результаты гистоморфологического исследования 63
3.5.3 Влияние рефлюксов на состояние ЛОР-органов 66
Глава 4 Эффективность лечебных мероприятий 71
4.1 Динамика показателей риноцитологического исследования у обследованных 72
4.2 Динамика состояния тиосульфидного комплекса как показатель неспецифической резистентности у обследованных 74
4.3 Взаимосвязь показателей тиолдисульфидной системы с гистологической характеристикой слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных целиакией 78
4.4 Прогностическое значение показателей тиосульфидного комплекса как маркеров вовлеченности в воспалительный процесс слизистой оболочки ЛОР-органов у больных целиакией 80
Заключение 83
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список сокращений 100
Список литературы 101
- Роль тиосульфидной системы как показателя неспецифической резистентности организма
- Изучение цитологических показателей слизистой оболочки носа
- Динамика состояния тиосульфидного комплекса как показатель неспецифической резистентности у обследованных
- Прогностическое значение показателей тиосульфидного комплекса как маркеров вовлеченности в воспалительный процесс слизистой оболочки ЛОР-органов у больных целиакией
Введение к работе
Актуальность исследования
Хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки верхних дыхательных путей относятся к числу наиболее распространенных заболеваний, частота которых составляет от 18,5 до 30% случаев [Пискунов С.З., 1995; Лопатин А.С., 1998]. В последние годы отмечен существенный рост заболеваний носа, околоносовых пазух, гортаноглотки в структуре общей ЛОР-заболеваемости. В связи с этим, проблема адекватной диагностики, рационального лечения и профилактики неспецифических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) является актуальной для врачей различных специальностей [Пискунов Г.З. с соавт., 2013, 2017; Плужников М.С. с соавт., 2005; Авдеева С.Н., 2006; Колесников, В.Н ., 2008; Ключников С.О. с соавт., 2007]. Известно, что слизистая оболочка носа выполняет ряд важных физиологических функций и является начальным структурным элементом дыхательной системы. При различной патологии изменение слизистой оболочки верхних дыхательных путей неизбежно сопровождается снижением физиологических защитных функций. Причинами развития патологии верхних дыхательных путей являются различные заболевания, в том числе, заболевания органов пищеварения. По мнению ряда авторов, хронический атрофический ринит относится к локальным проявлениям системного дистрофического процесса организма, при котором развивается атрофия слизистой оболочки верхних дыхательных путей и органов пищеварения [Воячек В.И., 1953; Преображенский Б.С., 1966; Пискунов Г.З., 2017; Орешко Л.С., 2015, 2016]. Частой формой заболевания органов пищеварения, характеризующейся системным поражением организма вследствие патологической модификации ультраструктуры слизистой оболочки тонкой кишки с нарушением переваривания и всасывания, является наследственная патология – целиа-кия. Заболевание тонкой кишки сопровождается системными проявлениями, затрагивающими различные органы и системы, в том числе и ЛОР-органы. Определенная роль в развитии системного поражения внутренних органов отводится реакциям свободно-радикального окисления с участием активных форм кислорода. Исследованиями установлено, что процесс свободно-радикального окисления с участием активных форм кислорода при низкой интенсивности относится к нормальной метаболической реакции жизнедеятельности клеток организма, реализующий регуляторные функции и деятельность иммунной системы [Соодаева С. К., 2006; Калматов Р. К., Жолдо-шев С. Т., 2015]. Ключевую роль в обеспечении защитных механизмов внут-
риклеточных процессов играет тиолдисульфидная система, включающая низкомолекулярные тиолы и направленная на инактивацию гидроперекисных соединений [Дубинина Е.Е., 2001; Стариков Ю. В., 2008]. Особенностью тиолдисульфидной системы является объединение в ней восстановленных и окисленных сульфгидрильных SH-групп, соотношение которых определяет потенциальную способность системы в поддержании внутриклеточного го-меостаза [Мартинович Г.Г., Черенкевич С.Н., 2008]. Исходя из этого, изучение концентрации тиолов, дисульфидов и их соотношения в тканях организма может служить источником ценной количественной информации о функциональном состоянии антиоксидантной защиты организма, нарушение регуляции которой лежит в основе развития различных заболеваний.
Степень разработанности темы исследования
1. В настоящее время недостаточно сведений о том, что патология
органов пищеварения оказывает влияние на состояние ЛОР-органов у боль
ных целиакией. Морфофункциональное единство органов пищеварения объ
ясняет сочетанную патологию пищеварительного тракта у больных целиаки-
ей, что нашло отражение в отечественных работах [Парфенов А.И., 2014;
Орешко Л.С., 2009, 2011, 2014].
2. За последнее время появились сведения, подтверждающие уча
стие тиолдисульфидной системы в развитии различных заболеваний. Исходя
из этого, определение концентрации тиолов, дисульфидов и их соотношения
в тканях организма может служить критерием функционального состояния
антиоксидантной защиты организма и неспецифической резистентности у
больных целиакией, ассоциированной с оториноларингологической пато
логией. В связи с этим представляется актуальным изучение неспецифиче
ской резистентности у больных целиакией, ассоциированной с патологией
верхних дыхательных путей и влияния АГД на тиолдисульфидную систему с
целью совершенствования лечебных мероприятий.
Изложенное выше определило цель и задачи настоящего исследования.
Цели и задачи исследования
Цель исследования – изучить клинико-патогенетические и морфо-функциональные особенности патологии верхних дыхательных путей у больных целиакией для оптимизации лечебных мероприятий.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту и структуру оториноларингологической патологии у пациентов с целиакией;
-
Изучить цитологические особенности мазков-отпечатков слизистой оболочки полости носа при различных формах оториноларингологиче-
ской патологии (аллергическом, вазомоторном и атрофическом ринитах, хроническом фарингите, хроническом тонзиллите, хроническом гайморите) у больных целиакией в разные сроки длительности аглюте-новой диеты;
-
Оценить состояние неспецифической резистентности путем определения компонентов тиолдисульфидной системы у больных целиакией, ассоциированной ЛОР-патологией;
-
Установить влияние двигательной активности верхних отделов пищеварительного тракта на частоту патологии верхних дыхательных путей;
-
Разработать лечебные мероприятия, направленные на устранение хронических процессов верхних дыхательных путей у больных целиакией.
Научная новизна
Впервые получены данные о распространенности ЛОР-патологии у больных целиакией. Впервые по результатам проведенного исследования установлена взаимосвязь между морфофункциональными изменениями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и состоянием ВДП у больных целиакией. На основании результатов работы впервые оценена взаимосвязь обмена тиолдисульфидов при целиакии с аутоантителами и эффективностью аглютеновой диеты. По результатам проведенного исследования установлено влияние нарушений деятельности сфинктеров в виде недостаточности нижнего пищеводного и пилорического сфинктеров в препрандиальный и пост-прандиальный периоды на развитие ЛОР-патологии.
Теоретическая значимость
-
В данном научном исследовании проведена оценка состояния верхних дыхательных путей и органов пищеварения с учетом морфофункцио-нальных взаимосвязей верхних отделов органов дыхания и пищеварительной системы у больных целиакией.
-
Представление о механизмах развития ЛОР-патологии и состоянии обмена тиолов/дисульфидов у больных целиакией создает возможность для усовершенствования патогенетической терапии больных целиакией, отягощенной ЛОР-патологией.
Практическая значимость работы
1. Проведенное исследование по изучению тиолдисульфидного профиля пациентов позволило расширить знания о механизмах его взаимосвязи с аутоантителами при целиакии, что позволяет повысить эффективность терапевтических мероприятий в клинической практике у больных целиакией с ЛОР-патологией.
-
Использование технологий диагностики генетического профиля для исключения целиакии дает возможность целенаправленно проводить профилактические мероприятия и лечение больных с ЛОР-патологией.
-
Разработанные методы мониторинга отоларингологического статуса больных целиакией позволяют проводить скрининговое выявление пациентов с ЛОР-патологией для оценки морфофункционального состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей.
Методология и методы исследования
Концептуальной теоретической основой исследования послужили работы отечественных и зарубежных ученых, посвященные вопросам этиологии, патогенеза и диагностики целиакии отягощенной ЛОР-патологией, и современным лечебным мероприятиям у больных целиакией [Парфенов А.И., 2007; Орешко Л.С., 2008; L.-C. Tsui, 1992; P. Collin, K. Kaukinen, M. Mki, 1999; Fasano A. et al., 2003; Hodson M., Geddes D., Bush A., 2007]. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины. При проведении исследования и изложении материала были использованы общенаучные методы познания – наблюдение, анализ, сравнение, синтез, обобщение и логический подход. В исследовании использованы клинические, лабораторные, инструментальные, а также методы статистической обработки данных. Для изучения морфологических изменений нейтрофилов и эпителиальных клеток использовали методику, предложенную Матвеевой Л. А., 1993г. Для диагностики нарушений деятельности сфинктеров пищеварительного тракта у больных целиакией применена периферическая электрогастроэнтерогра-фия.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Клиническая картина целиакии сопровождается различной оторино-ларингологической патологией (атрофическим, аллергическим, вазомоторным ринитами, хроническим фарингитом, хроническим тонзиллитом, хроническим гайморитом).
-
Патологические изменения верхних дыхательных путей реализуются атрофическими, воспалительными и деструктивными процессами слизистой оболочки полости носа, сопровождающимися снижением неспецифической резистентности, и взаимосвязаны с поражением слизистой оболочки тонкой кишки у больных целиакией.
3. Лечебно-профилактические мероприятия, направленные на восста
новление морфофункциональных показателей слизистой оболочки двенадца
типерстной кишки, повышают эффективность лечения отоларингологической
патологии у больных целиакией.
Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки, достаточным количеством исследуемых параметров с использованием современных лабораторно-инструментальных методов исследования и подтвержденных адекватными методами статистической обработки данных. Все исследования выполнены с использованием официально утвержденных методик и одобрены Локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России (протокол № 9 от 19.06.2013). Дизайн исследований, сроки наблюдения, статистическая обработка полученных результатов соответствуют требованиям доказательной медицины и поставленным задачам исследования.
Апробация работы
Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на:
– I Петербургском форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2012);
– 59-ой научно-практической конференции молодых ученых – оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2012);
–1063 заседании Санкт-Петербургского ЛОР-общества (Санкт-Петербург, 2012);
– 2-ой научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Трансляционная медицина: от теории к практике» (Санкт-Петербург, 2015); – Международном научном форуме «Многопрофильная клиника 21 века. Экстремальная медицина» (Санкт-Петербург, 2015).
Внедрение
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 17, поликлиническое отделение №18», СПбГБУЗ «Городской диагностический центр №1», СПбГБУЗ «Городская Покровская больница», в учебный процесс кафедр оториноларингологии и пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, изданы методические рекомендации «Функциональная диагностика заболеваний кишечника» (утв. 25.12.2014 г.), изданы «Рекомендации по лечению целиа-кии взрослых» (утв. 12.12.2014 г.).
Личный вклад автора
Работа по получению результатов диссертационного исследования проведена лично автором. Автор принимал участие в отборе пациентов, их обследовании, наблюдении, первичной обработке полученного материала,
систематизации, статистической обработке и анализе результатов. Личный вклад определяется подготовкой и выпуском публикаций по исследуемой проблеме. Доля участия автора в обработке результатов составляет 100%.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе 6 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, одной главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список содержит 208 источников, из них 125 отечественных и 83 зарубежных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 21 рисунком.
Роль тиосульфидной системы как показателя неспецифической резистентности организма
Одним из базовых компонентов обмена и гомеостаза в организме является взаимодействие свободнорадикальных процессов и деятельность антиокси-дантных систем. Окислительный метаболизм в организме протекает при участии процессов свободно-радикального окисления (СРО), являющихся одним из фундаментальных процессов, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма. В качестве инициирующих факторов выступают активные формы кислорода, относящие к свободным радикалам, они обладают регуляторным и токсическим действиями в клетках организма и выполняют важную роль в нормальной жизнедеятельности и при патологических процессах. В зависимости от химической активности все активные формы кислорода обладают токсичностью в отношении клеток организма, и в этом случае вероятными мишенями окислительной цитотоксичности становятся следующие процессы: индукция процессов окисления липидов в мембранах, повреждение мембраносвязывающих белков и инактивация ферментов. Известно, что при снижении функции антиоксидантной системы происходит окисление липидных молекул под воздействием активных форм кислорода, что приводит к повреждению мембранных структур, нарушению проницаемости для различных ионов [Часовских Н.Ю., 2009]. Гипероксидация мембранных липидов, входящих в состав клеточных мембран, отражается на состоянии мембранных протеинов, нарушается гомеостаз клеточных ионов за счет дисрегуляции ионных каналов, инициируется каталитическая деятельность митохондрий. СРО оказывает влияние на активность ферментов и синтез биологически активных веществ, принимает участие в процессе фагоцитоза клеток и физиологических процессах деградации их мембран [Котлукова Н.П., Артемен-ко О.И., Давыдова М.П. и др., 2008; Сыровая А.О., Леонтьева Ф.С. и др., 2012; Gutierrez J., Ballinger Sc. W., DarleyUsmar V.H., et al., 2006]. Нарушение механизмов регуляции СРО является непосредственной причиной и молекулярной патогенетической основой различной патологии [Меньщикова Е.Б. и др., 2008]. Свободные радикалы представляют собой высокоактивные молекулы, которые внедряясь в липопротеиновый слой клеточных мембран, инициируют цепную реакцию пероксидации липидов. Активация СРО при несостоятельности защитных механизмов под воздействием факторов внешней среды способствует развитию окислительного стресса в организме, являющего одним из ведущих механизмов в патогенезе свободнорадикальной патологии [Цветикова Л.Н., Бугримов Д.Ю., Лобеева Н.В., 2015]. Процессы СРО контролируются антиоксидант-ной системой организма, которая реализуется путем предотвращения потенциально опасных АФК с участием ферментов. Однако, при избыточной генерации АФК, вследствие различных факторов, в том числе влияния ионизирующей активности, инфекционного и токсического факторов, ишемии и других патологических факторов, функциональная активность не способна оказывать защитное действие, что приводит к тяжелому дисбалансу клеточного метаболизма и нарушению тканевого дыхания.
Имеются сведения об активации процессов СРО липидов при острых кишечных инфекциях и заболеваниях органов пищеварения. Однако эти изменения процессов СРО носят неспецифический характер, сопряжены с дисбалансом иммунной системы, проявляющимся накоплением циркулирующих иммунных комплексов, аутоантигенов, снижением неспецифической и специфической ре-зистентости организма [Каблахова Ю.О., 2005; Giambelluca M.S., Gende O.A., 2008.]. Известно, что наиболее чувствительными к свободнорадикальному окислению являются сульфгидрильные группы мембранных белков, которые, связываясь с кислородом в реакциях взаимодействия, играют важную роль в развитии клеточной патологии [Луцкий М.А., Куксова Т.В., Смелянец М.А. и др., 2014]. Кроме того, свободные радикалы выполняют положительную функцию в системе клеточного иммунитета, в частности, участвуют в процессе фагоцитоза, обеспечивая бактерицидное действие. В физиологических условиях уровень АФК невысокий и поэтому не вызывают повреждение клетки, образуются как побочные продукты клеточного метаболизма в дыхательной цепи митохондрий. АФК инактивируются с помощью антиоксидантной системы. При нарушении окислительно-восстановительного гомеостаза избыточное количество АФК, превышающее защитные возможности клетки, вызывает клеточный стресс, окисление и разрушение многих клеточных компонентов – белков и липидов мембран и нуклеиновых кислот. При разрушении клеточной мембраны активные формы содержимого клетки высвобождается в межклеточное пространство и повреждают клетки и ткани с формированием каскада патологических процессов, так называемого «порочного круга» [Донцов В.И., Крутько В.Н., Мрика-ев Б.М. и др., 2006]. Одним из ведущих звеньев антиоксидантной системы является система глутатиона, при развитии недостаточности которой развиваются патологические процессы в организме. Тиоловые группы окисляются с образованием дисульфид-ных группировок и регенерируются при их восстановлении в ходе окислительно-восстановительные реакций, являясь центральными участниками многих биохимических реакций внутриклеточных редокс-процессов. Доказано, что глутатион участвует в процессах антиокислительной защиты, метаболизма ксенобиотиков и эйкозаноидов, в регуляции клеточного цикла и генной экспрессии. Обратимая тиолсульфидная система имеет физиологическое значение в регуляции метаболических процессов организма [Черенкевич С.Н. , Мартинович Г.Г., Мартино-вич И.В. и др. , 2009; Толпыгина О.А., 2012].
Восстановленный глутатион оказывает защитное действие, предотвращает деструкцию и цитотоксическое влияние АФК, так как является акцептором гид-роксильного радикала и синглетного кислорода [Reuter M., Piller W.E., Harzhau-ser M., 2009]. Кроме того, глутатион участвует в регуляции структуры и функций биологических мембран, механизмах детоксикации [Петина Г.В., 2010]. Многочисленные исследования подтверждают роль глутатиона в экспрессии генов, как уникального пептида, участвующего в защите клетки от свободных радикалов и реактивных разновидностей кислорода, а также в поддержании внутриклеточного редокс-гомеостаза [Кулинский В.И., Колесниченко Л.С., 2009]. Глутатион, являясь одним из мощных антиоксидантов, обеспечивает защиту клеток от свободных радикалов. Антиоксидантная система глутатиона включает три глутатионзависи-мых фермента: глутатионпероксидазу, глутатионредуктазу и глутатионтрансфе-разу. Реакции обезвреживания свободных радикалов происходят под каталитическим влиянием глутатионтрансферазы, с участием глутатиона и глутатионперок-сидазы восстанавливаются окисленные водородные молекулы, а также липидные и другие органические молекулы, окисленные радикалами кислорода. Восстановленный (GSH) глутатион выступает в качестве ключевого кофермента важных процессов и обладает собственной антиоксидантной активностью. Одной из важной антиоксидантной функции глутатиона является защита лимфоцитов. В лимфоцитах и фибробластах с ранним пролиферативным ответом ассоциируется повышенный уровень GSH [Смирнов Л. П., Суховская И.В., 2014].
Глутатион восстанавливается в организме, кроме случаев, когда токсическая нагрузка превышает генетическую программу детоксикации организма, закодированную в ДНК. Способность организма производить глутатион определяется генами, участвующими в его метаболизме – GSTM1, GSTP1. Выработка глу-татиона в организме зависит от возраста, уменьшается по мере увеличения возраста на 1%, увеличивая риск возникновения хронических заболеваний. Глутати-он – имеет универсальное распространение в тканях животных, растений и микроорганизмов, представлен серосодержащим трипептидом: цистеином, глутами-новой кислотой и глицином. Результат мягкого окисления двух тиоловых групп и восстановительного расщепления дисульфидной связи с последующей ее регенерацией называется феноменом образования дисульфидной связи и свидетельствует об обратимости редокс-превращений тиолов и дисульфидов. Единая окислительно-восстановительной тиосульфидная система организма, существующая в восстановленной (G-SH) и в окисленной форме (G-SS-G), представляет клеточный фонд сульфгидрильных групп. Восстановленный глутатион играет роль «ловушки» свободных радикалов и участвует в регуляции редокс-зависимого сигна-линга и транскрипционных факторов, являясь внутриклеточным антиоксидантом. Важным условием для поддержания оптимальной жизнеспособности клетки является феномен равновесия G-SH/G-SS-G. Тиолсульфидное равновесие внутри клетки регулируется метаболическими процессами, которые включают активность ферментов и транспортных систем и экспрессию генов посредством изменения транскрипции. Существенная роль в регуляции СРО принадлежит глутати-ону, который блокирует и удаляет радикалы клетки.
Изучение цитологических показателей слизистой оболочки носа
С учетом современных представлений барьерных функций организма, слизистая оболочка носа является первичным звеном иммунной защиты. Для оценки состояния иммунной защиты слизистой оболочки носа у пациентов исследуемых групп применяли метод мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости носа. В каждом мазке производили подсчет 100 клеток (нейтрофилов и клеток реснитчатого эпителия) с определением 5-ти классов деструкции клеток (0, 1, 2, 3, 4, 5). Состояние эпителиальных клеток оценивалось по степени деструкции, согласно классификации Л.А. Матвеевой (1993). При анализе клеточного состава, полученного посредством микроскопического исследования, выявлены некоторые особенности.
По результатам оценки местных факторов защиты слизистой оболочки полости носа при сравнении параметров лимфоидной инфильтрации у пациентов 2-й группы количество клеток (2,83±0,28%) было больше, чем у пациентов 1-й группы (2,31±0,29%), что свидетельствовало об изменении иммунореактив-ности пациентов. Количество макрофагов было в два раза больше у пациентов 2-й группы при сравнении с таковыми клетками у пациентов 1-й группы, что отражало повышение функциональной активности иммунокомпетентных клеток, в том числе и фагоцитарной активности. У пациентов с атрофическим ринитом в мазках количества клеток эпителия, нейтрофилов, макрофагов и бокаловидных клеток было сниженным относительно соответствующих значений у пациентов с другими формами ЛОР-патологии (p 0,05). У пациентов с аллергическим ринитом в риноцитограмме отмечалось повышение содержания в мазках эозинофилов и тучных клеток (p 0,05), что является доказательством аллергической природы ринита. У пациентов с полипозным ринитом наблюдалось увеличение содержания в риноцитограммах бокаловидных клеток и нейтрофи-лов, что можно рассматривать как признак хронического воспалительного процесса. У пациентов с хроническим тонзиллитом наблюдалась аналогичная ри-ноцитологическая картина.
Для сравнительной оценки изменений характеристик клеток использовались показатели риноцитограммы контрольной группы (15 человек), которые на момент исследования не имели острой или хронической ЛОР-патологии. В мазках пациентов контрольной группы отмечалось достаточно низкое содержание клеточных элементов, среди которых встречались отдельно лежащие клетки реснитчатого цилиндрического эпителия и немногочисленные нейтрофилы с сохраненной цитоплазмой и четкими ядрами, выявлялись нейтрофилы с ядром синего цвета и цитоплазмой, полностью заполненной гранулами катионных белков ярко зеленого цвета, свободно лежащих гранул катионных белков в мазках не обнаружено (рисунок 3.4).
При сравнительном анализе количественных и качественных характеристик нейтрофилов цитограммы у пациентов целиакией установлено достоверное повышение нейтрофилов (29,7+2,2 на 100 клеток) относительно таковых показателей группы контроля (11,3+2,7 на 100 клеток). Как видно из таблицы 3.4, при изучении количественных характеристик клеток реснитчатого эпителия слизи стой оболочки носоглотки максимальные значения СПД, ИДК, ИЦК регистрировались у больных целиакией, значимо отличающиеся от значений данных показателей группы контроля ( р 0,01; р 0,001).
При сравнении показателей среди больных целиакией установлено, что у пациентов с отягощенной ЛОР-патологией (2-я группа), значения СПД, ИДК, ИЦК нейтрофилов были достоверно выше, чем таковые значения пациентов без ЛОР-патологии (1-я группа), что указывало на более выраженные нарушения местной иммунологической резистентности и дисфункцию мерцательного эпителия дыхательных путей у пациентов с отягощенной ЛОР-патологией. Аналогичные изменения наблюдались при оценке реснитчатого эпителия у пациентов 1-й и 2-й групп. Так, деструктивные изменения клеток реснитчатого эпителия были более выражены у пациентов 2-й группы.
Из вышеизложенного следует, что наличие деструктивных изменений нейтрофилов свидетельствует о нарушении местного иммунитета, а деструктивные изменения эпителиальных клеток служат доказательством дисфункции эпителиального покрова слизистой оболочки верхних дыхательных путей, что нарушает защитную и дыхательную функции полости носа (таблица 3.5).
Таким образом, у больных целиакией выявленные деструктивные изменения нейтрофилов и клеток реснитчатого эпителия различной степени свидетельствуют о нарушении иммунной реактивности, снижении местной защиты как первичного барьера организма и наличии атрофических процессах слизистых оболочек, приводящих к дисфункции и хронизации воспалительного процесса ВДП у больных целиакией.
На рисунке 3.5 представлены результаты риноцитологического исследования пациентов с целиакией. В мазках-отпечатках выявлена различная степень деструкции эпителиоцитов согласно классификации Л.А. Матвеевой (1993).
Как видно на рисунке 3.6, у пациентов с целиакией в мазках-отпечатках выявлена деструкция нейтрофилов IV класса деструкции согласно классификации Л.А. Матвеевой (1993).
При оценке степени выраженности изменений слизистой оболочки полости носа оказалось, что в группе больных целиакией без сопутствующей ЛОР-патологии в слизистой оболочке носа отсутствовали признаки деструкции у 62,9% больных, в то время как у пациентов с ЛОР-патологией эти признаки наблюдались (р 0,001) (таблица 3.5).
Результаты риноцитологического исследования показали, что деструктивные изменения слизистой оболочки полости носа 1-й степени встречались у больных обеих групп с одинаковой частотой. Деструктивные изменения 2-й и 3-й степени достоверно чаще диагностировали у пациентов 2-й группы, имеющих хроническую с ЛОР-патологию. Деструктивные изменения 4-й степени выявлены лишь у 2,9% больных 1-й группы и у 21,7% больных 2-й группы с достоверным различием. Из представленных данных (рисунок 3.7) следует, что выраженные деструктивные изменения клеточного состава слизистой оболочки носа чаще развиваются у больных целиакией, отягощенной заболеваниями ВДП [Карпов А.А., Орешко Л.С., Пащинин А.Н. и др., 2012].
Динамика состояния тиосульфидного комплекса как показатель неспецифической резистентности у обследованных
Эффективность АГД была изучена с учетом оценки неспецифической резистентности организма, которая оценивалась по уровню тиоловых (-SH) и дисульфидных (-SS-) групп в крови и их тиолдисульфидному соотношению (ТДС). Как видно на рисунке 4.4, у пациентов 1-й группы по мере увеличения продолжительности диеты наблюдалась тенденция к повышению содержания (-SH) группы и коэффициента ТДС, что можно говорить о противовоспалительном и антиокси-дантном действии лечебного питания. Следовательно, элиминация глютена из рациона питания способствует восстановлению целостности и повышению защитной роли кишечного барьера у больных целиакией, что приводит к улучшению клинического состояния у больных целиакией.
Как видно из таблицы 4.2, у пациентов 1-й группы по мере увеличения продолжительности диеты наблюдалась повышение уровня показателей (-SH) группы и коэффициента ТДС, что указывало на повышение антиоксидантной активности (рисунок 4.4, 4.5).
Следовательно, элиминация глютена из рациона питания способствует уменьшению токсичности кишечного эпителия и повышению защитной роли кишечного барьера у больных целиакией, что подтверждает антиоксидантное действие лечебного питания.
У пациентов с длительность АГД до 6 месяцев показатели (-SH) и коэффициента ТДС снижены по сравнению с показателями больных, соблюдавших АГД от 6 месяцев и более года и установлены значимые различия этих показателей у пациентов с разным сроком длительности АГД (таблица 4.3, рисунок 4.5). По мере продолжительности элиминации глютена отмечается достоверное повышение уровня показателей (-SH) и коэффициента ТДС, что свидетельствовало о повышении антиоксидантной активности организма и эффективности лечебного питания.
Результаты проведенных клинических исследований показали, что установленные взаимосвязи между показателями тиолдисульфидного звена антиок-сидантной системы косвенно отражает степень повреждения эпителиального барьера и нарушение проницаемости слизистой оболочки кишки и длительностью лечебного питания у больных целиакией могут быть использованы для оценки эффективности АГД.
Прогностическое значение показателей тиосульфидного комплекса как маркеров вовлеченности в воспалительный процесс слизистой оболочки ЛОР-органов у больных целиакией
В предыдущей главе (таблица 3.7) представлены данные о высокозначимых различиях показателей тиосульфидного комплекса (-SH) и коэффициента ТДС (K) у пациентов 1-й и 2-й групп, поэтому представляло интерес оценить их в качестве маркеров развития воспалительного процесса слизистой оболочки ЛОР-органов у больных целиакией. Для решения этой задачи с помощью ROC-анализа были построены характеристические кривые (ROC-кривые), отражающие взаимосвязь между долей ложноположительных (ось абсцисс) и истинно-положительных (ось ординат) результатов при изменении порога отсечения изучаемых показателей от минимального до максимального значений по данным пациентов 1-й и 2-й групп (рисунок 4.6).
Чем ближе расположена характеристическая кривая к левому верхнему углу графика (где и чувствительность (Ч), и специфичность (С) равны 100% – точка “идеальный” классификатор), тем выше диагностическая эффективность показателя; и наоборот, чем ближе ROC-кривая к диагональной (опорной) линии, тем ниже. Визуальный анализ ROC-кривых для показателей неспецифической резистентности (-SH), (-SS) и К, представленных на рисунке 4.6, подтверждает высокую диагностическую эффективность показателей (-SH) и К, при этом предсказательная способность коэффициента К несколько больше (график расположен выше и левее); характеристическая кривая показателя SS колеблется около опорной линии, что свидетельствует об отсутствии различимости изучаемых групп по этому показателю. Значения AUC (Аrea Undеr Curvе – площадь под кривой) подтверждают этот вывод. Так, значение АUK для коэффициента К, равное 0,969 (95% ДИ: от 0,932 до 1,000), и значение АUK для SH, равное 0,947 (95% ДИ: от 0,903 до 0,991), оценивают диагностическую эффективность этих показателей как отличную, в то время как AUK для SS (0,454 (95% ДИ: от 0,326 до 0,582)) – как неудовлетворительную (бесполезный тест).
Для определения пороговых значений показателей тиосульфидного комплекса, обеспечивающих оптимальное соотношение чувствительности и специфичности при классификации больных целиакией на 2 группы (без сочетанной ЛОР-патологии и с отягощением ЛОР-патологией), использован критерий максимальной суммарной чувствительности и специфичности. В соответствии этим критерием, точкой отсечения, разделяющей больных целиакией без ЛОР-патологии и больных целиакией, ассоциированной с ЛОР-патологией, для показателя К является значение Кпорог. = 2,585 (Ч = 91,3%, С = 97,1%), для показателя (-SH) – значение SHпорог. = 337,5 мкмоль/л (Ч = 84,8, С = 97,1). Значения показателей К и (-SH), меньшие пороговых значений (факторы риска), ассоциированы с развитием патологии верхних дыхательных путей у больных целиакией.
Таким образом, показатели тиосульфидного комплекса (-SH) и коэф. К являются значимыми прогностическими факторами наличия оксидативного стресса, снижения неспецифической резистентности и развития патологии верхних дыхательных путей у больных целиаикей.