Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты PFAPA-синдрома (обзор литературы) 13
1.1. Участие небных миндалин в местном и системном иммунитете 13
1.2. Современные представления о тонзиллярной патологии у детей и показаниях к тонзиллэктомии 16
1.3. PFAPA-синдром: история, определение, диагностические критерии, эпидемиология 21
1.4. Клинико-лабораторные характеристики PFAPA-синдрома 23
1.5.Представления об этиологии и патогенезе PFAPA-синдрома на современном этапе 25
1.6. Дифференциальная диагностика 26
1.6.1. Рецидивирующие ОРВИ 26
1.6.2. Рецидивирующий стрептококковый тонзиллит и хронический тонзиллит 27
1.6.3. Циклическая нейтропения 28
1.6.4. Другие периодические лихорадки 29
1.7. Консервативное лечение PFAPA-синдрома 31
1.8. Хирургическое лечение PFAPA-синдрома 35
Глава 2. Клиническая характеристика пациентов, материалы и методы исследования 38
2.1. Клиническая характеристика пациентов 38
2.1.1 Клиническая характеристика пациентов с PFAPA синдромом 41
2.1.2 Клиническая характеристика пациентов с хроническим тонзиллитом (рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом, сопровождающимся повышением уровня АСЛ-О) 44
2.1.3 Клиническая характеристика пациентов с гипертрофией небных миндалин III степени, сопровождающейся синдромом обструктивного апноэ сна 46
2.2. Методы клинического исследования 47
2.2.1. Сбор анамнеза 47
2.2.2. Оториноларингологические методы обследования 48
2.2.3. Оценка качества жизни 49
2.3. Морфологическое и иммуногистохимическое исследование небных миндалин 50
2.4. Хирургическое лечение хронического тонзиллита 52
2.4.1. Метод хирургического лечения 52
2.4.2. Способы определения объема кровопотери 54
2.4.3. Оценка течения послеоперационного периода 56
2.5. Статистические методы 57
Глава 3. Клинические аспекты обоснования хирургического лечения при PFAPA-синдроме: результаты собственных исследований 58
3.1. Результаты оценки качества жизни у пациентов с PFAPA-синдромом до и после хирургического лечения 58
3.2. Сравнительная оценка кровопотери при тонзиллэктомии и частоты ранних послеоперационных осложнений 63
3.3. Катамнестическое наблюдение пациентов с PFAPA-синдромом, перенесших хирургическое лечение 68
3.4. Результаты сравнения эффективности тонзиллэктомии и аденотонзиллэктомии при PFAPA-синдроме 70
Глава 4. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование небных миндалин при PFAPA-синдроме в сравнении с гипертрофиейнебных миндалин и хроническим декомпенсированным тонзиллитом 79
4.1 Гистологическая картина небных миндалин при PFAPA-синдроме 80
4.2.Гистологические изменения небных миндалин при их гипертрофии 86
4.3. Гистологические изменения небных миндалин при хроническом тонзиллите 89
4.4. Результаты иммуноморфологического исследования небных миндалин при PFAPA-синдроме, гипертрофии миндалин и хроническом тонзиллите 93
Заключение 108
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список сокращений 121
Список литературы 122
Приложение 1. Тематическая карта 136
Приложение 2.Адаптированный опросник для родителей 139
- Современные представления о тонзиллярной патологии у детей и показаниях к тонзиллэктомии
- Хирургическое лечение PFAPA-синдрома
- Сравнительная оценка кровопотери при тонзиллэктомии и частоты ранних послеоперационных осложнений
- Результаты иммуноморфологического исследования небных миндалин при PFAPA-синдроме, гипертрофии миндалин и хроническом тонзиллите
Современные представления о тонзиллярной патологии у детей и показаниях к тонзиллэктомии
Острые, рецидивирующие и хронические заболевания небных миндалин крайне распространены в детском возрасте, а формулировки нозологических форм, используемые для их обозначения, варьируют в зависимости от научной «школы» и страны.
В русскоязычных источниках часто используются такие термины, как «ангина», «гипертрофия небных миндалин» и «хронический тонзиллит», которые в последнее время встречают некоторую критику. Основу классификации ангин составляют фарингоскопические признаки, в соответствии с которыми выделяют катаральную, фолликулярную, лакунарную и язвенно-пленчатую (Солдатов И.Б.). Степень гипертрофии небных миндалин основана также на визуальной оценке размера небных миндалин в отрыве от клинических проявлений. При этом наиболее противоречивыми остаются критерии диагностики, стадирования и выбора лечебной тактики при хроническом тонзиллите.
Статистические данные по распространенности хронического тонзиллита (ХТ) по всей России отличаются в зависимости от региона, так как многие авторы чаще цитируют других или приводятся данные только по одному лечебного учреждения за 1–3 года работы [23]. Таким образом, в настоящее время достоверных данных по распространенности ХТ у детей и взрослых в России нет.
Принятая в 1975 году классификация академика АМН СССР И.Б.Солдатова предполагает разделение ХТ на две формы: компенсированную и декомпенсированную [43]. При компенсированной форме показано консервативное лечение, при декомпенсированной -хирургическое. Исключение составляет декомпенсация в виде рецидивов ангин: эту форму предлагается лечить консервативно и только при отсутствии эффекта прибегать к тонзиллэктомии. К изъятию из обращения терминов «компенсированный» и «декомпенсированный» ХТ академик Б.С. Преображенский призывал еще в 1964 году [40]. Классификация В.Т. Пальчуна, направленная на патофизиологическую сущность хронического тонзиллита, относительно мало используется практическими врачами в силу своей сложности и отсутствием четких граней между токсико-аллергической формой I (ТАФ I) и токсико-аллергической формой II (ТАФ II), хотя в ней, так же, как и во всех остальных классификациях отечественных авторов, определенной форме тонзиллита соответствует определенная лечебная тактика, в т.ч. тонзиллэктомия (ТЭ) при ТАФ II и отсутствии эффекта консервативного лечения при ТАФ I [31].
При этом в отечественной оториноларингологической «традиции» ХТ рассматривается как практически единственное показание к тонзиллэктомии, определяемое классификацией заболевания.
В зарубежной классификации по J.Byron (2001) тонзиллит подразделяют следующим образом:
- острый тонзиллофарингит (при этом принципиальной является этиология: стрептококковый тонзиллит и тонзиллит, вызванный другими неуточненными возбудителями)
- рецидивирующий тонзиллит – от 4 до 7 эпизодов острого тонзиллита в год;
- хронический тонзиллит;
- обструктивная гиперплазия небных миндалин [56].
Американские оториноларингологи диагностируют ХТ по следующим признакам: постоянная боль в горле, неприятный запах изо рта, пробки, шейный лимфаденит, перитонзиллярная эритема [56].
По мнению Европейского общества оториноларингологов, ХТ определяется как наличие инфекции или воспаления в ротоглотке не меньше трех месяцев. Причем европейские коллеги настаивают на том, что диагноз ХТ устанавливается только на основании клинических данных. В случае, когда боль в горле купируется во время приема системных антибиотиков, а после их отмены симптомы возвращаются, то это также можно считать косвенным признаком хронического тонзиллита [32].
Показания к ТЭ в англоязычной литературе представлены шире и подробно рассматриваются в зависимости от уровня доказательности и силы рекомендаций в систематическом обзоре JochenWindfuhr [128].
В качестве возможных показаний к ТЭ автор указывает следующие заболевания и состояния: IgA-нефропатия, нарушения дыхания во время сна, псориаз, PFAPA-синдром, рецидивирующий паратонзиллярный абсцесс, рецидивирующий стрептококковый тонзиллит.
К абсолютным показаниям практически все авторы относят обструкцию верхних дыхательных путей вследствие гипертрофии небных миндалин, что наблюдается, как правило, у детей [22,25,56]. При этом обструкция верхних дыхательных путей может проявляться следующими симптомами и синдромами: выраженный храп и постоянное дыхание ртом, обструктивные апноэ сна или расстройства сна, дисфагия, отклонения в росте и развитии краниофациальной области, расстройства речи [56]. Следующим абсолютным показанием к ТЭ являются рецидивирующие паратонзиллярные абсцессы [5,13,16,37]. Причем большинство авторов считают, что однократный паратонзиллярный абсцесс не является показанием к ТЭ, за исключением случаев, когда пациент страдал другими проявлениями ХТ [39,44]. Последним абсолютным показанием к ТЭ является подозрение на злокачественное образование миндалины с целью проведения гистологического исследования [42].
В качестве дополнительных (относительных) показаний ряд авторов также указывают на носительство БГСА, не поддающееся антибактериальной терапии. Такие признаки ХТ, как плохой запах изо рта (т.н. галитоз), казеозные или гнойные пробки в лакунах, постоянные боли в горле, шейный лимфаденит, субфебрилитет, плохой аппетит, вялость, дыхательные расстройства, связанные со значительным увеличением небных миндалин на фоне инфекционного мононуклеоза.
Значительная часть авторов считает рецидивирующие тонзиллиты относительным показанием к ТЭ, причем, до сих пор среди оториноларингологов нет единого мнения относительно количества тонзиллитов в год, которое служило бы показанием к ТЭ [35,26, 131].
В США и Европе для выполнения ТЭ по поводу рецидивирующих тонзиллитов принято ориентироваться на критерии J.L.Paradise, учитывающие частоту инфекций глотки, возраст, клиническую «значимость» эпизодов, предшествующее лечение и наличие документального подтверждения предшествующих эпизодов. Критериями J.L.Paradise для тонзиллэктомии являются [61]:
- Возраст: от 3 до 15 лет
- Число эпизодов:
- семь или более эпизодов острого стрептококкового тонзиллофарингита в год;
- пять или более эпизодов ежегодно в течение двух лет;
- три или более эпизода ежегодно в течение трех и более лет;
- Клиническая характеристика эпизода (как минимум один из критериев): лихорадка 38,3С; шейный лимфаденит (болезненность при пальпации или размер лимфатического узла 2 см; наличие налетов; подтвержденная БГСА-инфекция)
- Адекватное лечение: антибактериальная терапия, активная в отношении БГСА при каждом эпизоде болезни;
- Документация: каждый или минимум 2 зафиксированных врачом эпизода острого тонзиллита.
Несмотря на щадящую тактику в выборе лечения тонзиллярной патологии, особенно у детей, отоларингологами всего мира [104], обращают на себя внимание разные подходы в этом вопросе. Например, в одном из госпиталей Канзас Сити (США) с 1995 по 2000 годы ТЭ была произведена 94 детям в возрасте до 2 лет. Основными показаниями к операции были обструктивные апноэ сна и рецидивирующий острый тонзиллит. В Италии с населением около 58 млн. человек только за один 2000-й год произведено 61 280 тонзиллэктомии (10,6 операций на 10 000 населения) [51]. Наиболее частой причиной ТЭ был рецидивирующий острый тонзиллит.
Эффективность ТЭ многие годы обсуждается в отечественной и зарубежной литературе, сравниваются методы удаления нёбных миндалин, и этому посвящено несколько обзоров Кохрейна, установившие отсутствие точных данных о преимуществе какой-либо из методов тонзиллэктомии [69]. В литературе встречаются полярные мнения: от практически полного отказа от ТЭ до диаметрально противоположного, которое высказывают последователи школы В.Т.Пальчуна, рекомендующие всем больным с «токсико-аллергической формой» XT производить ТЭ,а при простой форме XT консервативное лечение рассматривается как временная паллиативная мера [31,32]. Таким образом, вопрос о целесообразности удаления нёбных миндалин в разных клинических ситуациях остается открытым.
Хирургическое лечение PFAPA-синдрома
Роль ТЭ при PFAPA-синдроме до сих пор остается спорной. Первое исследование, относящееся к 1989 году, показало эффективность тонзиллэктомии у всех 4-х пациентов с PFAPA-синдромом [92].
По литературным данным, эффективность ТЭ колеблется от 0 до 100%, что может быть обусловлено неоднородностью исследований, количеством пациентов и отсутствием конкретных и единых критериевремиссии. Последний мета-анализ 15 исследований, в их числе 149 пациентов, перенесших ТЭ, показал 83% частоту ремиссии PFAPA-синдрома при проведении ТЭ. Считается, что синдром Маршалла разрешается спонтанно, поэтому, по мнению ряда авторов, ТЭ должна рассматриваться только в случае непереносимости или неэффективности стандартного медицинского лечения [92,79]. В рандомизированном контролируемом исследовании Renko et al. изучали эффективность ТЭ у 26 пациентов с диагнозом PFAPA (14 была выполнена ТЭ и 12 наблюдались без операции) [117]. PFAPA- синдром сразу же разрешился у всех 14 прооперированных пациентов, и разрешился в течение 6 месяцев спонтанно у 6 из12 пациентов контрольной группы. Однако в этом наблюдении у 50% пациентов исследуемой группы ТЭ и у 77% пациентов контрольной группы периодическая фебрильная лихорадка была единственным кардинальным симптомом, то есть формально пациенты не соответствовали полностью диагностическим критериям для постановки диагноза PFAPA-синдрома. Garavello et al. провели проспективное рандомизированное контролируемое исследование с 39 пациентами с PFAPA: 19 была выполнена аденотонзиллэктомия, а 20 лечились медикаментозно [81,80]. Через 6 месяцев после операции отсутствие рецидивов PFAPA отмечено у 12 из19 пациентов (63%), а через 18 месяцев у всех прооперированных пациентов отмечено полное разрешение PFAPA-синдрома при сроке наблюдения в течение последующего года. При этом только у 1 пациента контрольной группы было отмечено спонтанное разрешение PFAPA-синдрома. В проспективном исследовании Licameli et al. оценили долгосрочную эффективность аденотонзиллэктомии у 102 пациентов с PFAPA-синдромом. Наблюдения длились более 6 месяцев после операции (в среднем 43 месяца): у 99 пациентов сразу после операции и у 1 пациента через 6 месяцев отмечено полное разрешение PFAPA- синдрома. Из 2 оставшихся пациентов у одного продолжались приступы периодической фебрильной лихорадки, в то время как второй пациент был дополнительно обследован и у него был впоследствии диагностирован дефицит мевалонат-киназы (MKD) [94,95].В недавнем Кокрейновском обзоре приводятся только два рандомизированных контролируемых исследования, проведенных на небольших когортах пациентов, демонстрирующих эффективность ТЭ у детей с PFAPA-синдромом [55]. Более того, эти исследования показывают некоторые различия в результатах после операции, вероятно, из-за неоднородности исследуемой популяции, выбора различных диагностических критериев, различного объема хирургического вмешательства. Не доказано также, что сочетание аденотомии с ТЭ может улучшить результат, по сравнению с тонзиллэктомией.
До сих пор позиции клиницистов и ученых в отношении показаний к тонзиллэктомии и ожидаемых результатов хирургического лечения остаются крайне противоречивыми. По мнению Colotto M. еtal.,учитывая благоприятный прогноз спонтанного разрешения PFAPA-синдрома с возрастом, возможные хирургические осложнения и отсутствие доказанной патогенетической связи между функциональным состоянием небных миндалин и развитием PFAPA-синдрома, показания для (адено)тонзиллэктомии следует определять индивидуально в соответствии с тяжестью течения заболевания и эффективностью ранее проведенного медикаментозного лечения [49,63].
Как показано в разных исследованиях, PFAPA-синдром может иметь дебют и во взрослом возрасте [28,57,83,112]. На сегодняшний день нет данных о долгосрочном эффекте ТЭ для взрослых пациентов, поэтому неизвестно, могут ли взрослые пациенты с PFAPA-синдромом спонтанно перейти в стойкую клиническую ремиссию. Основываясь на обзоре недавней литературы, ТЭ, по-видимому, не всегда является допустимым вариантом лечения у этих пациентов [58]. Имеются сообщения, описывающие взрослых пациентов с PFAPA-синдромом, у которых ТЭ была выполнена в детском возрасте, из-за рецидивирующего фебрильного тонзиллофарингита с последующим длительным безрецидивным периодом в несколько лет. Эти данные позволили авторам предположить, что ТЭ эффективна в индуцировании временной ремиссии, но эффект может быть нестойким [58]. Также не исключено, что в описанных случаях у пациентов имели место другие не диагностированные периодические синдромы, клинически сходные с PFAPA-синдромом.
Таким образом, хирургическое вмешательство часто рассматривают как эффективный способ ведения пациентов с PFAPA-синдромом. Однако ограниченное количество доступных доказательств требует дальнейшего уточнения роли хирургического вмешательства. По мнению многих авторов, к хирургическому лечению следует прибегать в случае значительного ухудшения качества жизни и неэффективности медикаментозной терапии.
Сравнительная оценка кровопотери при тонзиллэктомии и частоты ранних послеоперационных осложнений
Правомочность любого метода лечения должна быть обоснована не только его эффективностью, но и безопасностью. Для оценки безопасности тонзиллэктомии при PFAPA-синдроме нами было решено исследовать два параметра: степень кровопотери и частоту ранних послеоперационных осложнений – как в общем, так и в сравнении с таким же вмешательством, выполненного по другим показаниям в группах «АСЛ-О» и «СОАС».
Кровопотерю в ходе операции оценивали с помощью весов, взвешивая аспирированную электроотсосом кровь и использованный операционный материал за вычетом массы аналогичного числа неиспользованных расходных материалов.
При анализе течения 86 двусторонних тонзиллэктомий, выполненных в трех сравниваемых группах пациентов, становится очевидным, что все они протекали без выраженных интраоперационных кровотечений, которые могли бы расцениваться как осложнение, хотя в доступной литературе нам не удалось найти данные о «допустимой» степени кровопотери при данном хирургическом вмешательстве. Диапазон величин масс потерянной крови в зависимости от группы приведена в таблице 5.
Ожидаемым результатом были наибольшие показатели объема интраоперационного кровотечения в группе «АСЛ-О», то есть среди пациентов, перенесших большое число эпизодов бактериального воспаления небных миндалин, особенно у четырех пациентов (13,3%) с паратонзиллитами/ паратонзиллярными абсцессами в анамнезе. Объем кровопотери, рассчитанный гравиметрическим методом, у этих пациентов составил 79,4; 87,3; 93,4; и 84,4 г.
Тем не менее, при попытке проведения корреляционного анализа между как числом рецидивов острого стрептококкового тонзиллита в группе «АСЛ-О», так и числом эпизодов PFAPA-синдрома у пациентов основной группы, с объемом кровотечения во время операции, каких-либо закономерностей выявлено не было.
Так средний показатель кровопотери, зарегистрированной при тонзиллэктомии по поводу PFAPA-синдрома оказался наименьшим и составил 22,14±6,63 г.(Р1), а в группах «АСЛ-О» и «СОАС» - 54,95±13,36 г. (Р2) и 29,9±8,97г.(Р3)соответственно, что наглядно продемонстрировано в рисунке 7. При сравнении данных показателей в трех группах оперированных детей была выявлена достоверная разница(р1-р2 0,05; р2 р3 0,05). Иными словами, степень интраоперационного кровотечения при PFAPA-синдроме оказалась в 2,5 меньше, чем при хроническом/рецидивирующем стрептококковом тонзиллите и 1,3 раза меньше, чем при гипертрофии небных миндалин, сопровождающей СОАС.
Каких-либо осложнений в ходе операции, анестезии и в послеоперационном периоде во всех наблюдениях отмечено не было, все пациенты были выписаны на 5-е сутки после тонзиллэктомии. Амбулаторный осмотр проводился на 10-е сутки после операции. У 17 (65%) больных была выполнена эндоскопическая аденотомия одномоментно с тонзиллэктомией, интра- и послеоперационных осложнений после удаления глоточной миндалины также зафиксировано не было.
Для выявления вероятных особенностей течения раннего послеоперационного периода были оценены два параметра: тип температурной реакции и степень выраженности фарингоскопических признаков реактивных изменений (в баллах по ранее приведенной схеме). Нами были получены следующие результаты. У пациентов во всех группах характер температурной кривой был практически одинаков. В первые сутки отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных показателей, затем она постепенно снижалась и нормализовалась на третьи сутки после операции во всех группах.
Достоверные изменения показателей местных реактивно воспалительных реакций в глотке отмечены на 5-е сутки после операции во всех группах: 1,6 ± 0,19 (Р2); 1,8 ± 0,11(Р4) и 1,6 ± 0,12 (Р6) баллов для групп пациентов с PFAPA-синдромом, группы «АСЛ-О» и группы «СОАС»соответственно по сравнению с 3,9±0,10 (Р1) (р 0,005), 3,8±0,20 (Р3) (р 0,005) и 3,8±0,20(Р5) (р 0,005) на 2-е сутки. К 10-м суткам после тонзиллэктомии эти показатели достоверно нормализовались у пациентов всех групп (табл.6).
При измерении аксиальной температуры тела в вечернее время были отмечены достоверные изменения показателей между 2ми и 5-ми сутками после хирургического лечения во всех 3 группах: 37,9±0,04С (Р1), 37,8±0,05С (Р3) и 37,7±0,05С (Р5) для пациентов с PFAPA-синдромом, группы «АСЛ-О» и группы «СОАС»соответственно по сравнению с 36,3 ±0,02С (Р2) (р 0,005), 36,4 ±0,01С (Р4) (р 0,005) и 36,5 ±0,01С (Р6) (р 0,005) (табл.7).
На основании, приведенных в таблицах 6 и 7, данных, можно заключить, что динамика как температурной реакции, так и реактивно-воспалительных явлений в ротоглотке, скорее зависит от вида хирургического лечения (двусторонняя тонзиллэктомия) в принципе, чем от особенностей исходного патологического процесса в небных миндалинах.
Таким образом, независимо от заболевания, являющегося показанием к хирургическому лечению, в рамках нашего исследования тонзиллэктомия обладала высоким профилем безопасности и не повлекла интра- и послеоперационных, а также анестезиологических осложнений. При этом полученные данные об объеме (массе) кровотечения при тонзиллэктомии, выполняемой по поводу PFAPA-синдрома, свидетельствуют о наименьших интраоперационных рисках среди исследуемых групп, что также в некоторой степени может быть использовано при обосновании хирургической тактики при синдроме Маршалла.
Результаты иммуноморфологического исследования небных миндалин при PFAPA-синдроме, гипертрофии миндалин и хроническом тонзиллите
Одной из задач ИГХ исследования, предполагающего фенотипирование T- и B-клеточных популяций лимфоцитов, стало определение их локализации в составе криптолимфонов и оценка их взаимных перемещений в пределах разных морфофункциональных зон. Для определения T-лимфоцитов использованы моноклональные антитела к CD3, CD4 и CD8 маркерам T-клеточного ряда, для выявления B-лимфоцитов – антитела к CD20 и CD79a. Исследование показало, что при всех клинических вариантах рассматриваемой патологии небных миндалин, включая PFAPA-синдром, сохраняется разделение ткани миндалин на две функционально различные зоны: парафолликулярную, составляющую так называемую диффузную лимфоидную ткань, и фолликулярную, состоящую из первичных и вторичных фолликулов. Первая в основном состояла из субпопуляций CD3-позитивных лимфоцитов хелперного (CD4+) и супрессорного (CD8+) типов (T-зависимая зона); вторая (B-зависимая зона) – из популяции B-леток (CD20+ и CD79+), как это отражено на рис.25.
Однако подобное разделение не носило абсолютного характера: в T-клеточной зоне всегда определялись скопления B-клеток, а в герминативных B-клеточных центрах постоянно присутствовали CD3-позитивные T-клетки , которые по данным литературы в норме должны составлять не более 10-12% лимфоцитов зародышевого центра. Установлено, что при PFAPA-синдроме с видимой в обзорных методах интернализацией зародышевых центров имело место увеличение в них количества CD3-позитивных лимфоцитов хелперного типа, судя по экспрессии молекулы CD4. В T-клеточной зоне диффузной лимфоидной ткани увеличивалось количество CD20+ и CD79a+ B-лимфоцитов, главным образом в субэпителиальной локализации между лимфоцитарными коронами криптолимфонов, где при обзорных методах были выявлены скопления плазматических клеток. Для оценки соотношения T- и B-клеток в оппозитных зонах мы применили метод двойного ИГХ окрашивания, используя антитела, меченные метками разного цвета: коричневой (диаминобензидин) для CD3 антител и красной (прочный красный) для CD20. Как видно из рис. 33 основную часть лимфоцитов реактивных центров вторичных фолликулов составляют B-клетки с мембранным окрашиванием поверхности цитоплазмы в красный цвет. Среди них много CD3+ лимфоцитов с коричневым окрашиванием цитоплазмы (T-лимфоциты). Их количество варьировало в разных фолликулах, возможно, отражая разные уровни среза для отдельного фолликула, возможно, от разной интенсивности их перемещения в фолликул из парафолликулярной зоны (Рис.26).
При этом CD8+ фенотип в диффузной лимфоидной ткани был представлен очень широко на уровне и местами даже выше хелперной популяции, в то время как в герминативных центрах CD8+ лимфоциты или не встречались, или достигали максимум 2-4 %. Подобное распределение лимфоцитов разных фенотипов в пределах криптолимфонов сохранялось и при гипертрофии небных миндалин, и в группе декомпенсированного ХТ с высоким АСЛ-О. Таким образом, фенотипирование основных популяций и субпопуляции лимфоцитов выявило и подтвердило известные положения о кооперации T- и B-лимфоцитов при осуществлении иммунного ответа с участием клеточных линий клеточного и гуморального иммунитета.
Увеличение количества T-клеток внутри герминативных центров фолликулов сочеталось на серийных срезах с увеличенным количеством в них Bcl-2 позитивных лимфоцитов (рис.28).
Как известно, экспрессия данной молекулы запрещает клетке отвечать на сигналы к апоптозу, то есть гарантирует ей дальнейшее существование. В нормальных условиях лимфоциты зародышевых центров не экспрессируют данную молекулу. Апоптоз является одним из основных механизмов устранения аутоагрессивных B-лимфоцитов, постоянно образующихся в ходе T-зависимой клональной пролиферации B-лимфоцитов в зародышевых центрах. Выявленный феномен нарастания количества Bcl-2 позитивных лимфоцитов в зародышевых центрах гиперплазированных фолликулов отмечался не только при PFAPA-синдроме, но и при гипертрофии миндалин, и при декомпенсированном ХТ с высоким АСЛ-О.
У детей старшего возраста с длительным анамнезом хронического тонзиллита в составе лимфоцитов лимфатических коллекторов увеличивалось количество CD20 позитивных B-клеток. Особенно заметным было увеличение количества B-лимфоцитов в составе криптального эпителия и в просвете крипт, что наглядно подтверждал метод двойного ИГХ окрашивания (рис.29).
Таким образом, выявлена тенденция к увеличению продукции B-клеток в небных миндалинах по мере становления гуморального иммунного ответа, документируемого изменениями структур адаптивного иммунитета, то есть вторичных фолликулов. У детей с PFAPA-синдромом это увеличение и, соответственно, подъем B-клеточной активности мы наблюдали уже в первом и втором возрастных периодах.
Данные наблюдения указывают также на то, что лимфоидные клетки небных миндалин способны перемещаться в разных направлениях. Они покидают орган по лимфатическим путям, которые начинаются на уровне диффузной лимфоидной ткани. Это основной путь для T-лимфоцитов и части B-клеток, попадающих в парафолликулярную зону. Другой путь – это движение в сторону ретикулярного эпителия и просвет крипт или в сторону поверхностного люминального эпителия. Это путь для постмитотических B-клеток, рожденных во вторичных фолликулах. Практически лимфоциты и моноциты небных миндалин – это постоянно перемещающиеся популяции клеток. Стационарными компонентами, определяющими форму, размеры и микроанатомию небных миндалин, остаются ретикулярная строма и эпителии люминальной и криптальной поверхности. Ретикулярная строма образует своеобразный каркас органа, а стромальный ретикулярный эпителий крипт увеличивает рабочую поверхность миндалины до 300 кв.см. Перераспределение лимфоцитов разных популяции и субпопуляций в пределах этого стромального стационарного каркаса, зафиксированное ИГХ реакциями, указывает на подвижность лимфоидных клеток и подтверждает их перемещение в данном лимфоэпителиальном органе.
Поскольку изменение размеров небных миндалин в основном связано с увеличением количества лимфоидных клеток в результате их размножения (гиперплазии), мы провели ИГХ исследование клеточной пролиферации с помощью маркера пролиферации молекулы Ki67. Известно, что данная молекула экспрессируется в ядре клетки на всех этапах клеточного цикла, исключая G0 при вступлении клетки в митоз. При иммунном ответе по клеточному типу высокая ядерная экспрессия Ki67 наблюдалась в диффузной лимфоидной ткани, при иммунном ответе по гуморальному типу увеличивалось количество Ki67 позитивных клеток в пределах зародышевых центров фолликулов, при ответе по смешанному типу отмечали увеличение пролиферирующих клеток в обеих функциональных зонах (Рис. 31).