Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об аденоидных вегетациях и методах лечения гипертрофии глоточной миндалины/аденоидита (обзор литературы) 14
1. Анатомия, гистология и физиология глоточной миндалины 15
1.1. Анатомия 15
1.2. Гистологическое строение и гистоархитектоника глоточной миндалины 16
1.3. Физиология глоточной миндалины 18
2. Аденоиды (гиперплазия глоточной миндалины) и аденоидит: современные клинические представления о патологии глоточной миндалины .20
3. Консервативное и хирургическое лечение гипертрофии глоточной миндалины/аденоидита 22
3.1. Методы консервативного лечения: история вопроса .22
3.2 Консервативное лечение на современном этапе 24
3.2.1 Элиминационно-ирригационная терапия 25
3.2.2 Топическая антимикробная терапия .26
3.2.3 Интраназальные глюкокортикостероиды 27
3.2.4 Физиотерапия 28
3.2.5 Применение иммунотропной терапии при гипертрофии глоточной миндалины/аденоидите .29
4. Хирургическое лечение гипертрофии глоточной миндалины/аденоидита: современное состояние проблемы .32
4.1 Показания к аденотомии .33
4.2 Техника хирургии 34
4.2.1. «Классическая» техника аденотомии .34
4.2.2 Визуально-контролируемая аденотомия 35
4.3. Эффективность аденотомии 36
Заключение к главе 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1 Дизайн исследования 38
2.1.1 Критерии включения, невключения в исследование. Критерии исключения из исследования 38
2.1.2 Формирование групп пациентов и их характеристика 40
2.1.3 Ретроспективно-проспективная часть исследования 42
2.1.4 Проспективная часть исследования 43
2.2 Методы обследования пациентов .44
2.2.1 Сбор анамнеза 45
2.2.2 Стандартное оториноларингологическое обследование 46
2.2.3 Эндоскопия носоглотки 46
2.2.4 Оценка симптомов по визуально-аналоговой шкале 48
2.3 Хирургическое лечение 49
2.3.1 Метод хирургического лечения 49
2.3.2 Оценка характеристик интраоперационного и послеоперационного периодов 50
2.4 Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследования 51
2.5 Статистическая обработка данных 53
Глава 3. Клинические аспекты гипертрофии глоточной миндалины/аденоидита у детей на фоне применения иммуномодулирующей терапии препаратами бактериальных лизатов (результаты собственных исследований) 55
3.1 Динамика симптомов гипертрофии глоточной миндалины/ аденоидита в сравниваемых группах 55
3.2 Результаты эндоскопического обследования пациентов в группах 62
3.3 Коморбидные состояния, потребовавшие расширения объема хирургического лечения 63
3.4 Течение интра- и раннего послеоперационного периода 65
3.5 Заключение (обсуждение) 68
Глава 4. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика глоточной миндалины у детей с аденоидной гипертрофией в условиях иммунотропного лечения 72
4.1. Гистологическая картина глоточной миндалины пациентов, включенных в исследование 73
4.2. Результаты иммуногистохимического исследования глоточной миндалины 80
Заключение 94
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список сокращений 106
Список литературы 107
Приложение 1. Тематическая карта 126
- Гистологическое строение и гистоархитектоника глоточной миндалины
- Динамика симптомов гипертрофии глоточной миндалины/ аденоидита в сравниваемых группах
- Течение интра- и раннего послеоперационного периода
- Результаты иммуногистохимического исследования глоточной миндалины
Гистологическое строение и гистоархитектоника глоточной миндалины
Миндалина – структурно оформленное скопление лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT), которое принимает участие в механизмах иммунной защиты, а также осуществляют их барьерную функцию. Глоточная миндалина относится к т.н. «назофарингеально ассоциированной лимфоидной ткани» (NALT) и наряду с кишечной (гастроинтестинальной) (GALT), бронхиальной (BALT) является важным функциональным элементом MALT [23].
Считается, что лимфаденоидная ткань глоточной миндалины содержит Т- и В-клетки, дендритные клетки и адсорбирующий эпителий крипт, являясь местом инициации антигенспецифичного ответа слизистой оболочки.
Гистологическая структура гиперплазированной миндалины, как лимфоэпителиального органа, отражает взаимодействие иммунокомпетентных клеток с эпителием органа в виде лимфоэпителиального симбиоза. В норме миндалина покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. На большей площади поверхности глоточной миндалины эпителий имеет реснички. Эпителиоциты слизистой оболочки носоглотки и миндалин образуют петлистую сеть, где сосредотачиваются мигрирующие из общего кровотока лимфоциты - так называемый лимфоэпителиальный симбиоз.
Суть лимфоэпителиального симбиоза заключается в том, что, проходя между эпителиальными клетками, лимфоциты нарушают целостность эпителиального покрова, образуя так называемые «физиологические раны», «ходы», которые обеспечивают контакт лимфоидной ткани глотки и миндалин с внешней средой. В условиях целостности эпителиального покрова слизистой оболочки носоглотки именно эти внутриэпителиальные ходы «дозируют» поступление антигенов в лимфоэпителиальную глоточную систему, обеспечивая адекватную антигенную нагрузку на лимфоидный аппарат глотки, необходимую для защиты респираторного тракта. Под эпителием расположена паренхима миндалины, которая вместе с собственной пластинкой слизистой оболочки составляет единое целое.
Паренхима представлена лимфоцитами, среди них выделяют: зрелые свободнолежащие лимфоциты и фолликулы, расположенные преимущественно вдоль крипт. Наличие густой сети артериол и венул, а также клубочков капилляров, прилежащих к глубокому слою эпителиальной выстилки лакун, обеспечивает поступление лимфоцитов из миндалин в кровеносное русло. Выявленное при иммуногистохимическом исследовании распределение основных популяций Т- и В-лимфоцитов в диффузной и фолликулярной лимфоидной ткани аденоидов подтвердило существующее выделение функциональных компартментов: фолликулярную В-зависимую (тимуснезависимую) и экстрафолликулярную Т-зависимую (тимусзависимую) зоны. Оно и отражает кооперативный иммунный ответ с участием клеточного и гуморального звеньев [24].
Известно, что морфологическим эквивалентом иммунного ответа является гиперплазия лимфоидной ткани с образованием вторичных лимфатических фолликулов, в герминативных центрах которых осуществляется клональная пролиферация В-клеток, что показано на примере лимфатических узлов и селезенки [24,25]. Морфологические проявления иммунного ответа и реактивных изменений лимфоэпителиальных образований лимфаденоидного кольца, которые рассматриваются в качестве «сторожевых» структур, остаются недостаточно изученными в возрастном аспекте, особенно в рамках современной концепции врожденного иммунитета [26,27,28]. По литературным данным, в норме при незначительной антигенной стимуляции глоточная миндалина имеет только один ряд фолликулов с неразличимыми светлыми центрами в середине. При усилении антигенной стимуляции образуются вторичные фолликулы, центральная часть которых составляет зону роста. Вторичные фолликулы, в свою очередь, состоят из крупных клеток со светлой цитоплазмой и бледным ядром с одним или двумя ядрышками, а по периферии располагаются более темные малые лимфоциты, которые образуют мантийную зону полулунной формы. Таким образом, гистоархитектоника ГМ полностью отражает весь комплекс происходящих в ней иммунных физиологических реакций.
Динамика симптомов гипертрофии глоточной миндалины/ аденоидита в сравниваемых группах
Как было отмечено выше, нами учитывались 4 симптома, являющиеся ключевыми «назальными» клиническими проявлениями ГГМ/хронического аденоидита и, при значительной степени выраженности – показаниями к аденотомии: назальная обструкция (адаптировано для родителей/законных представителей как «затруднение носового дыхания»), кашель, храп во сне, эпизоды апноэ (адаптировано для родителей/законных представителей как «остановка, задержка дыхания») во время сна. Симптомы оценивались родителями/законными представителями по ВАШ, а наличие апноэ – по системе 1/0 (да/нет). Для оценки изначальной сопоставимости трех исследуемых групп нами было проведено сравнение значений во временной точке «-1», т.е. до старта ИМТ препаратами бактериальных лизатов (в основных группах) и за 3 месяца до обращения в контрольной группе. Полученные на основании анализа анкет данные, характеризующие выраженность симптомов в точке «-1» в группах представлены в таблице 2.
Как видно из таблицы, средняя выраженность симптомов и распространенность указаний на эпизоды апноэ сна оказались близкими во всех трех группах. Ни по одному из показателей не получена достоверная разница между группами. Это свидетельствует о сходной «отправной точке» выраженности признаков у всех включенных в исследование пациентов, что делает правомочным сравнение дальнейшего развития клинического течения болезни между группами в зависимости от проведенной после этого терапии. При этом необходимо отметить, что при проведении аналогии со многими системами интерпретации результатов оценки симптомов по ВАШ (например, предлагаемой в EPOS 2012 – 2020 в отношении проявлений риносинусита, где оценка 0-3 см соответствует легкому течению, 3-7 см – среднетяжелому, более 7 см - тяжелому), во всех группах исследования «исходная» средняя оценка назальной обструкции соответствовала тяжелой ее степени (72,77±5,26 мм, 71,36±5,49 мм и 71,13±5,69 в I, II и контрольной группах соответственно), храпа – также тяжелой степени (79,11±2,91 мм, 82,10±4,82 мм и 78,92±3,79 мм), а кашля – среднетяжелой степени (42,12±1,49 мм, 39,94±1,16 мм и 40,1±1,71 мм).
При оценке динамики симптомов в группах получены следующие результаты.
Результаты анкетирования во всех временных точках в I группе приведены в таблице 3. В таблице отчетливо продемонстрировано наличие достоверной отрицательной динамики между изначальной выраженностью симптоматики до начала ИМТ препаратами бактериальных лизатов (точка «-1») и последующими временными точками наблюдения (т.е. разница P-1-P0 и P-1-P1) по всем характеристикам, за исключением выраженности назальной обструкции. При этом между временными точками «0» и «1», т.е. первичным осмотром и днем накануне операции, что соответствовало отрезку в 27±6,4 дня (P0-P1), по данным симптомам достоверная положительная или отрицательная динамика отсутствовала.
Средняя оценка по ВАШ степени выраженности назальной обструкции оказалась близкой среди пациентов I группы во всех точках исследования и составила 72,77+5,26 мм, 81,03+4,64 мм и 77,93+4,01 мм в точках «-1», «0» и «1» соответственно. Отмечалась небольшая отрицательная динамика степени выраженности назальной обструкции к моменту первичного обращения по сравнению с периодом до начала ИМТ (от 1 до 3 мес до включения в исследование), однако она оказалась недостоверной (p=0,241).
Аналогичный анализ динамики симптомов во II группе, отраженный в таблице 4, показал иные результаты: выраженность всех симптомов и число пациентов, родители/законные представители которых указывали на наличие эпизодов апноэ во сне, оказались близкими во всех временных точках исследования. Данное утверждение подкреплено отсутствием достоверной разницы между показателями во всех временных точках.
Таким образом, можно думать, что в случае проведения ИМТ препаратами бактериальных лизатов в сроки более 3 месяцев до первичного обращения, период усиления выраженности симптомов и представленности в группе пациентов с апноэ во сне, который мы наблюдали в I группе, оказался где-то между точками «-1» и «0» и не был зафиксирован.
Аналогичное отсутствие какой-либо достоверной динамики основных симптомов имело место и в контрольной группе (таблица 5). То есть на протяжении в среднем 4 месяцев (точка «-1» соответствовала в данной группе периоду 3 мес до обращения за первичной консультацией в ФГБУ НМИЦО ФМБА России, а точка «1» – около 1 месяца после обращения) пациенты, включенные в контрольную группу, имели стабильную (тяжелую в отношении назальной обструкции и храпа) симптоматику, что еще раз убедило нас в обоснованности показаний к хирургическому лечению.
Из представленных диаграмм видно, что в I группе в сравнении со II и контрольной группами на момент обращения имел место некоторый «пик» выраженности симптомов, вероятно связанный с недавним (менее 3 месяцев назад) курсовым лечением иммуномодулирующими средствами бактериального происхождения.
Течение интра- и раннего послеоперационного периода
Учет интра- и послеоперационных осложнений подтвердил высокий профиль безопасности аденотомии во всех группах пациентов, что не позволило использовать осложнения в качестве какого-либо критерия. Распространенность осложнений представлена в таблице 8.
Из 180 выполненных аденотомий зафиксировано 2 случая послеоперационных кровотечений, которые были купированы в одном случае с помощью консервативной гемостатической внутривенной терапии, в другом – поднаркозной эндоскопической ревизии носоглотки с успешной биполярной электрокоагуляцией источника кровотечения. Таким образом, общая частота послеоперационных кровотечений составила 1,1%. Других осложнений, таких как травматический подвывих шейных позвонков, инфекционные поражения зоны вмешательства, небно-глоточная недостаточность, мы не наблюдали.
Принимая во внимание невозможность оценки влияния ИМТ или его отсутствия на течение аденотомии с помощью учета осложнений ввиду их редкости, было решено ориентироваться на косвенные характеристики, предположительно коррелирующие со степенью интраоперационного кровотечения, точнее «кровоточивости». В качестве этих критериев были избраны время операции и потребность в использовании электрокоагуляции. Эти показатели могли достоверно характеризовать течение интраоперационного периода только при условии стандартизированного протокола операции, что и было соблюдено. Подробно о стандартизации хирургического вмешательства сказано в главе II.
Средняя длительность аденотомии составила 398 ± 15,6 сек, но достоверно отличалась в группах, а именно оказалась больше в I группе (p 0,01) и составила 465±17,1 сек против 371±14,3 и 359±15,9 сек во II и контрольной группах соответственно. Графически соотношение длительности аденотомии в группах представлена на диаграмме 5.
Аналогичные различия были получены и при сравнении потребности в электрокоагуляции, которая оценивалась в рамках стандартизированного протокола операции, как сохранение кровотечения после аппликации последовательно 4 марлевых тампонов по 30 сек каждый. В I группе к коагуляции были вынуждены прибегнуть у 13 пациентов из 60 (21,7%) в то время, как во II группе – у 5 детей (8,3%), а в контрольной – у 4 (6,7%). Различия оказались достоверными как при сравнении I и II групп (р=0,041), так и I и контрольной групп (р=0,018) (диаграмма 6).
При этом параллелизм в полученных результатах свидетельствует о том, что удлинение длительности операции в I группе пациентов был связан именно с необходимостью в электрокоагуляции, а не с какими-то иными причинами (например, техническими трудностями при наложении роторасширителя и т.п.), а значит с более высокой интраоперационной кровоточивостью. Необходимо отметить, что при выполнении аденотомии пациентам в рамках исследования мы не разу не столкнулись с сосудистым кровотечением. У всех пациентов отмечался диффузный характер кровотечения, поэтому мы можем говорить именно о повышенной «кровоточивости» в I группе.
Таким образом, по результатам оценки течения интра- и раннего послеоперационного периодов мы пришли к заключению, что недавняя ИМТ препаратами бактериального происхождения достоверно увеличивает длительность операции за счет большей степени кровотечения и необходимость в применении электрокоагуляции для достижения гемостаза.
Результаты иммуногистохимического исследования глоточной миндалины
Иммуногистохимическое исследование удаленных аденоидных вегетаций при аденоидной гипертрофии было выполнено у 10 детей первой группы, у 10 детей второй и у 10 детей группы контроля . Оно включало фенотипирование основных популяций T- и B-лимфоцитов (CD 19, CD20, CD79a и CD3, CD4, CD5, CD8, соответственно), оценку моноцитарно-макрофагального участия (CD68, CD21), оценку пролиферативного потенциала (Ki67, P53), антиапоптотический фактор Bcl-2, панцитокератины. Всего было выполнено более 300 иммуногистохимических реакций.
При ИГХ исследовании аденоидной гиперплазии были получены данные, подтверждающие функциональное распределение лимфоидной ткани на B- и T-зависимые зоны. Как и в небных миндалинах, структурной функциональной единицей в глоточной миндалине оставался криптолимфон, состоящий из вторичного фолликула с герминативным центром, окруженного парафолликулярной диффузной лимфоидной тканью и участком покровного эпителия, проецируемого на площадь криптолимфона. По данным настоящего исследования вторичные лимфатические фолликулы состояли в основном из CD20 и CD79a позитивных B-клеток (B-зависимая зона глоточной миндалины). Диффузная лимфоидная ткань была представлена CD3+ T-клетками, среди которых определялись клетки хелперного (CD4+) и клетки супрессорного (CD8+) типа (рис.12).
Таким образом, парафолликулярная диффузная лимфоидная ткань составляла T-зависимую зону аденоидных вегетаций. Наличие функционально различных зон не исключало присутствия B-клеток в диффузной лимфоидной ткани, а вторичные лимфоидные фолликулы в составе ГЦ содержали не менее 10-13% T-клеток хелперного типа и практически не содержали лимфоциты супрессорного типа. Кроме B- и T лимфоцитов в составе герминативных центров определялись CD68+ макрофаги и СD21+ дендритные клетки. Характерным признаком макрофагов ГЦ был фагоцитоз апоптотических телец. Макрофаги в диффузной лимфоидной ткани встречались в небольших количествах в субэпителиальной зоне аденоидов группы контроля. В группах с иммунотропным лечением количество CD68+ клеток увеличивалось по всей площади диффузной лимфоидной ткани, независимо от возраста ребенка. Активация моноцитарно-макрофагальной системы, как в диффузной, так и фолликулярной части глоточной миндалины, была характерным признаком аденоидной гиперплазии при назначении иммуномодулирующей терапии, как в первой, так и во второй группе исследования (Рис.13).
Вторым важным пунктом ИГХ исследования было получение морфологических доказательств того, что клиническая аденоидная гипертрофия патогенетически имеет в основе увеличение клеточности органа, то есть является гиперпластическим процессом, оправдывающим понятие аденоидной гиперплазии. Имевшие место полнокровие и интерстициальный отек также вносили свой вклад в увеличение массы органа. Однако степень их выраженности могла меняться в связи с деконгестивной терапией. Другими словами эти два показателя – отек и полнокровие - были транзиторными, легко устраняемыми при соответствующем лечении. Что касается клеточной массы гипертрофированной глоточной миндалины, то эта величина для любого вторичного лимфоидного органа, как известно, складывается из трех факторов:
1 – рекруитмента лимфоцитов – притока лимфоцитов в лимфоидный орган из системного кровотока;
2 – пролиферации местных лимфоидных клеток;
3 – задержки постмитотических лимфоцитов в лимфоидном органе в связи с резидентной дифференцировкой и функциональным созреванием, то есть замедлением (задержкой) доставки зрелых иммунокомпетентных клеток в рабочие органы.
Эти теоретические допущения в отношении глоточной миндалины оказались не беспочвенными. В нашем исследовании они нашли морфофункциональное подтверждение в структурных иммуноморфологических изменениях. Так, элементы рекруитмента можно было наблюдать в виде прохождения лимфоцитов через эндотелиальный барьер вен с высоким эндотелием. Клеточную пролиферацию документировала высокая экспрессия лимфоцитами молекулы Ki67(рис. 14). Задержку доставки лимфоцитов в рабочие органы через системный кровоток подтверждают многочисленные лимфоцитарные стазы в переполненных лимфатических коллекторах.
Все эти феномены можно наблюдать при ИГХ исследовании гиперплазированной глоточной миндалины, но только степень их выраженности и морфометрия позволяют оценить количественную динамику, что доступно в рамках специализированного морфологического исследования. При клиническом исследовании, где предшествующее лечение и анамнез не всегда удается полностью выяснить, приходится прибегать к морфологическому анализу операционного материала групп сравнения и на этом основании делать соответствующие выводы.
По данным настоящего исследования основные ИГХ находки при сочетании предусмотренного стандартами лечения с иммуномодуляторами сводились к следующему:
1 – увеличение количества клеток моноцитарно-макрофагального ряда, экспрессирующих молекулу CD68 как в диффузной, так и фолликулярной лимфоидной ткани;
2 – усиление феномена интернализации ГЦ, проявляющееся увеличением количества малых T-лимфоцитов хелперного типа в зоне центроцитов (рис.15).
Поскольку вторичные фолликулы являются структурой, обеспечивающей гуморальный адаптивный иммунный ответ, любые микроанатомические деформации этой структурной организации заслуживают самого пристального внимания. Как известно, лимфоидные узелки (они же вторичные фолликулы) являются местом, где происходит T-зависимая клональная пролиферация B-клеток памяти и долго живущих специфически реагирующих плазматических клеток. Герминативные центры создают динамическое микроокружение, где развивающиеся B-лимфоциты подвергаются повторным циклам мутации и селекции, здесь происходят соматические гипермутации при формировании B-клеточных рецепторов высокой аффинности и специфичности, а также идиотопическое переключение синтеза иммуноглобулинов разных классов. При этом клетки адаптивного иммунитета работают в тесной связи с клетками врожденного иммунитета. В рамках новой иммунологической парадигмы, адаптивный иммунитет вторичен, инициируется врожденной иммунной системой, подчинен ей и служит для помощи врожденной иммунной системе. По современным данным связующим структурным звеном между врожденным и адаптивным иммунитетом являются дендритные клетки фолликулов, вот почему мы обратили особое внимание на морфологические изменения дендритной сети фолликулов в условиях иммуномодуляции.
Мы провели полуколичественную оценку дендритной сети вторичных фолликулов в баллах, принимая неизмененную дендритную сеть за 4 балла (++++), уменьшение сети с потерей одной трети структуры за 3 балла (+++), потерю половины сети за 2 балла (++) и незначительные остатки дендритных клеток за 1 балл (+/-). Подсчитывали подряд количество встреченных фолликулов той или иной балльной характеристики среди 50 учтенных фолликулов. Результаты представлены графически.