Введение к работе
Инфекционный эндокардит /ИЭ/ является одной из актуальных проблем внутренних болезнен и приобретает все большую практическую значимость. Это связано с изменением клинической картины заболевания, большой частотой иммунокомплексных поражений (Буткевич О.М. с соавт., 1986, Дёмин АЛ. с соавт., 1988, Weinberger J. et а!, 1990, Bayer A.S.etal, 1994, .Якушин С.С. с соавт., 1996), появлением новых форм течения ИЭ: правожелудочковых, протезных (Walch J. Et al, 1986, Колесникова Н.И., 1985, Шевченко КХЛ. с соавт., 1990, Мухарлямов Ф.Ю., 1993), изменением этиологических аспектов (Oppenheim Е.В., 1987, Каргальцева Н.М. с соавт., 1988, Lebean С. et al, 1993, Шелковский В.К. с соавт., 1994), различными подходами к лечению заболевания. Диагностика ИЭ остается до сік пор трудным для практического врача на всех этапах оказания медицинской помощи (Киреев П.М. с соавт., 1984, Голочевская B.C., 1991), особенно на догоспитальном этапе при первой встрече с пациента с врачом (Маколкин В.И., с соавт., 1985, Барт Б.Е., 1992, Bayer A.S. et al, 1994). Многообразие клинических проявлений, развитие иммунокомплексной патолопш, поражения молодых людей и лиц пожилого возраста создает большие трудности в современной клинической диагностике ИЭ.
Предпринимались попытки систематизировать некоторые клинические признаки хронического ИЭ в синдромы (Литасова Е.Е. с соавт., 1987), обобщались зкетракардиальные признаки ИЭ (Буткевич О.М. с соавт., 1982, Бушманова Г.М., 1988). Инструментальные и лабораторные исследования при ИЭ весьма противоречивы, отсутствуют четкие критерия вспомогательных исследований в диагностике ИЭ. Подход к лечению ИЭ неоднозначен и противоречив, особенно в вопросах использования иммуностимуляторов (Хашша СБ. с соавт., 1987, Белокришщкая О А. с соавт., 1995), эффективности экстракорпоральной детоксикационной терапии: УФО-аутокрови, гемосорбцни, плазмафереза (Горшков М.П, с соавт., 1990, Травин Н.О. с соавт., 1992, Карацдашов В.И. с соазт., 1993). Использование антибиотиков широкого спектра действия полностью не решило проблему ИЭ, по-прежнему исходы ИЭ непредсказуемы. Сегодня ИЭ - вызов и упрек современной медицине.
Вопросам диспансертации з современной литературе уделено недостаточно внимания, но имеющиеся данные свидетельствуют о важности её в общем комплексе лечебно-ггоофгшактическнх мероприятий (Бсчоришвили В.Г., ссоавт., 1984, Pieskof A. et al, 1984, Резник И.И. с соавт., 1987, Идов Э.Н. с соавт., 1988, Barrett А.В. 1993). Вопросы реабилитации при ИЭ до сих пор окончательно не шучены и представляют значительный интерес.
Целью настоящей работыявшюсь совершенствование и оптимизация диагностики и лечения инфекционных эндокардитов.
оценить течение острого варианта инфекционного эндокардита с клинических и лабораторных позиций;
проанализировать течение подострого варианта инфекционного эндокардита с кшпижо-лабораторньк позиций;
охарактеризовать течение хронического варианта инфекционного эндокардита с клинических и лабораторных позиций;
определить информативность и диагностическую значимость клинических и лабораторных кріггериев при вариантах инфекционного эндокардита;
предложитьащпромньшподходвдіїапюстшсеїшфекщюнногозндокардітга.вьщеліт кгатико-лабораторные синдромы, характерные для всех вариантов инфекционного
эндокардита;
с позиций синдромного подхода дать новое определение понятия инфекционного эндокардита;
показать целесообразность синдромного подхода к лечению различных вариантов инфекционного эндокардита;
разработать программу диспансерного наблюдения и реабилитационных мероприятий у больных с инфекционным эндокардитом;
оценить отдаленные результаты комплексной посиндромной терапии у больных с инфекционным эндокардитом;
і Современный эндокардит имеет различные варианты течения, характеризующиеся определенными клинико-лабораторными проявлениями: острый - токсико-септическими, подострый - тромбоэмболическими и иммунными нарушениями, хронический - иммунокомплексными поражезшями.
-
Острый и хронический варианты инфекционного эндокардита неоднородны. Целесообразно вьщеление га острого инфекционного эндокардита группу больных быстропрогрессирующего течения, из хронического инфекционного эндокардита -группу пациентов рецидивирующего течения.
-
По мере хронизации инфекционного эндокардита нарастают угнетение иммушггета, токсико-септические проявления сменяются иммунокомплексными поражениями.
-
Современный инфекционный эндокардит характеризуется клишжо-лабораторными синдромами: токсико-септическим, иммунного дисбаланса, тромбоэмболических осложнений и иммунокомплексных поражений BiqnrpeHfflix органов.
-
Лечение инфекционного эндокардита должно быть этапным /стационар -диспансерное наблюдение в поликлинике - реабишггационные мероприятия/, дифференцированным в зависимости от варианта, характеризующегося определенным клинико-лабораторным синдромом.
Впервые проведена комплексная оценка течения острого, подострого и хронического вариантов ИЭ с клинических и лабораторных позиций. Прослежены клинико-лабораторные параллели при ИЭ и показаны неоднородность течения острого и хронического ИЭ. Определена сравнительная информативность и диагностическая ценность клинических и лабораторных критериев в диагностике всех вариантов ИЭ. Обосновано преимущество и показана целесообразность синдромного подхода в диагностике и лечешш ИЭ. Разработана и используется программа диспансерного наблюдения и реабилитационных мероприятий с использованием критериев ремиссии.
Для практического здравоохранения разработаны клинические и лабораторные критерии для острого, подострого и хронического вариантов инфекционного эндокардита.
Для практических врачей предложен посиндромный подход к диагностике и лечению всех вариантов инфекционного эндокардита.
В практической деятельности можно использовать обобщенньгй опыт диспансерного наблюдения и программу реабилитации больных с инфекционным эндокардитом.
Материалы и положения диссертации докладывались и обсуждались: на республиканской научной конференции "Септическиеэндокардиты в хирургии пороков сердца" (Новосибирск, 1988), VI, VII, VIII научных конференциях памяти Н.Н.Бурденко (Пенза, 1990, 1992, 1995, 1996), научной конференции "Прогрессивные технологии в
медицине" (Заречный, 1995), заседаниях научного областного общества ревматологов (1994,1995), областного научного общества терапевтов(1994,1995,1996).
Вьпхущено шіформационно-мегодическое письмо для терапевтов Пензенской области "Кшшико-лабораторные критерии и посиндромный подход в диагностике и лечении инфекционных эндокардитов", которая издана ортаетодотделом областной большщы им. Бурденко в 1995. Разработаны карты комплексного обследования больных с ИЭ и внедрены в практику работы отделения ревматолопш областной больницы, п Н-Ломовской, Терновской, Шемышейской ЦРБ. Материалы работы внедрены в учебньш процесс кафедр терапии №1 и клинической лабораторной диагностики Пензенского ГИДУВа. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа выполнена на 159 страницах машинописного текста, который состоит из введения, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 160 отечественных и 151 їшостранньк источников. Текст диссертации иллюстрирован 24 таблицами, 9 диаграммами, приведены 7 выписок из истории болезни.