Введение к работе
Актуальность проблемы. Онкологические заболевания представляют
собой одну из основных проблем современной медицины. Это обусловлено высокой частотой развития опухолей среди населения, нередко распознаванием их в поздних стадиях, а также, несмотря на успехи противоопухолевой терапии, сохраняющейся значительной смертностью больных (Аксель Е.М. и соавт., 1994; Чиссов В.И. и соавт., 1997; 1999; 2002).
Исследования онкологической заболеваемости в России, проведенные в 1970-2000 гг., выявили увеличение показателей с 197,9 до 309,0 на 100 тыс. населения (Напалков Н.П. и соавт., 1988; Аксель Е.М., 1994; Чиссов В.И. и соавт., 1998; Старинский В.В. и соавт., 2002). В структуре новообразований ведущее место занимают рак легких, желудка, ободочной кишки и молочной железы (Двойрин В.В., Аксель Е.М., 1992; РеменникЛ.В. и соавт., 1997). Наряду с этим в последние годы увеличилась частота распознавания первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО). К концу XX века в России доля этих пациентов составила 1,1%, показатель заболеваемости - 5,5 на 100 тыс. населения, а абсолютное число случаев возросло в 2,8 раза (Старинский В.В. и соавт., 2002; Чиссов В.И. и соавт., 2002). У мужчин наиболее часто указанные опухоли выявляются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), дыхательной и мо-чевыделительной системах; у женщин - в репродуктивных органах, молочной железе и эндокринной системе (ПоповаТ.Н., 2002).
Важное значение имеют вопросы этиологии онкологических заболеваний. Среди факторов окружающей среды на долю химических агентов приходится около 90%, физических - 10% (Ильин Л.А., Книжников ВА, 1979; Нагорный СВ. и соавт., 2002). Установлено, что ионизирующая радиация обладает универсальным канцерогенным действием. Под влиянием облучения могут возникать новообразования практически во всех органах. Локализация карцином определяется местом поглощения лучевой энергии, дозой, временем действия агента, а также радиочувствительностью тканей (Москалев Ю.И. и соавт., 1983; 1991). По данным НКДАР к радиоиндуцированным опухолям относятся мие-лоидный лейкоз, рак легких, молочной и щитовидной железы, гипофиза, печени, яичников, тимуса и кожи. По мере увеличения дозы облучения возрастает частота опухолевого перерождения клеток и вероятность появления стохастических эффектов. Биологическое действие излучения описано беспороговой линейной зависимостью доза-эффект (Москалев Ю.И., Журавлев В.Ф., 1983; Голиков BSL и соавт., 1998; Кеирим - Маркус И.Б., 1998). Согласно этой концепции, чем выше лучевая нагрузка на популяцию облученных, тем больше частота выхода отдаленных стохастических последствий (Кадука Е.Г., 1990; Ильин Л.А. и соавт., 1999).
Актуальной остается проблема раннего выявления злокачественных новообразований, а также усовершенствование онкоэпидемиологических методов исследования особенно у лиц, работающих с канцерогенными агентами (Чак-
ЙОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 1 БИБЛИОТЕКА [
лин А.В., Васильєва Н.Н., 1985; Заридзе Д.Г., 1987; Лебедева Н.В. и соавт., 1988; Измеров Н.Ф. и соавт., 1994).
Большинство сведений о канцерогенном действии ионизирующего излучения на человека получено в результате эпидемиологических исследований рабочих, трудившихся в сфере профессионального облучения (Голенков А.К., 1991;ГурвичЕ.Б., 1992; Косенко М.М., ДегтеваМ.О., 1992; Кошурникова НА и соавт., 1995; 1996). Важное практическое значение имеют вопросы диагностики опухолевых заболеваний в условиях длительного воздействия профессиональных вредностей (МонаенковаА.М. и соавт., 1983; Иванов А.И., Куршакова Н.Н., 1990). Появилось понятие профессионального рака, выявляемого в 1-6% случаев (Соленова Л.Г., Смулевич В.Б., 1987; Бульбулян М.А, 1990; Гладкова Е.В.,ГурвичЕ.Б., 1996).
Высокую бластомогенную активность имеют также различные радионуклиды, среди которых соединения урана, обладают уникальными свойствами -химической токсичностью и мощным а-излучающим эффектом. В условиях эксперимента этот металл может вызывать острую урановую интоксикацию. При длительном производственном контакте у рабочих нередко развивается клиника хронической урановой интоксикации (Новиков Ю.В., 1974; Балабуха B.C., 1976; Андреева О.С. и соавт., 1979; Журавлев В.Ф., 1990). Радиационный эффект радионуклида обусловлен депонированием его соединении в лимфоузлах корней легких с последующим развитием у экспонированных рака легких (Москалев Ю.И., Стрельцова В.Н., 1982; 1986; 1989).
Наряду с доказанной ролью урана в развитии злокачественных заболеваний респираторной системы, до настоящего времени остается не уточненным его значение в формировании опухолей других систем организма, включая первично-множественные локализации рака.
Цель исследования. На основе клинико-эпидемиологических данных изучить частоту, структуру, морфологические варианты и сроки развития злокачественных заболеваний у лиц, экспонированных к токсико-радиационному фактору, а также роль соединений урана в формировании новообразований и на этой основе оптимизировать диспансерное наблюдение рабочих, подвергающихся воздействию радионуклида.
Задачи исследования:
-
Исследовать частоту, структуру и сроки развития злокачественных заболеваний у рабочих предприятия атомной промышленности в динамике многолетнего ретроспективного наблюдения (1957-2000 гг.)
-
'Изучить морфологические варианты опухолевых заболеваний у лиц, имевших производственный контакт с ураном, в зависимости от характера соединений радионуклида и продолжительности стажа
-
Оценить частоту, структуру и сроки формирования злокачественных новообразований у рабочих, имевших хроническую урановую интоксикацию
-
Определить роль соединений урана в развитии первично-множественных злокачественных опухолей
5. Исследовать роль депонированного в тканях урана в формировании опухолевых заболеваний
Научная новизна. Впервые в сравнительном аспекте уточнена концепция определяющей роли токсико-радиационного фактора в развитии онкологических заболеваний и определены закономерности их формирования в различных системах в зависимости от характера воздействия производственных факторов и длительности контакта с ними.
Выявлена высокая частота злокачественных новообразований у рабочих основного производства (ОП) предприятия атомной промышленности в динамике 40-летнего наблюдения, относительно ранняя их диагностика и высокие темпы прироста заболеваемости.
Установлено, что в структуре новообразований у работавших с радионуклидом превалируют опухоли ЖКТ и респираторной системы, а среди отдельных локализаций - рак легких и желудка.
Доказано, что в условиях токсико-радиационного воздействия соединений урана формируются гетерогенные морфологические варианты рака гортани, легких, желудка, ободочной и прямой кишки, мочевого пузыря и молочной железы. Выявлена высокая частота мелкоклеточного и недифференцированного рака гортани и легких, инфилыративного, скирра и недифференцированного вариантов рака желудка.
Показана высокая частота распознавания злокачественных опухолей у лиц, имевших длительный производственный контакт с соединениями природного и обогащенного радионуклида, при этом наиболее неблагоприятным условием для развития карцином является стаж работы до 10 лет. Установлено, что новообразования чаще выявляются в отдаленный период, спустя 30 и 40 лет от начала производственного контакта с металлом.
Обнаружено, что при хронической урановой интоксикации в 19,1% случаев развиваются злокачественные заболевания, среди которых преобладают опухоли ЖКТ и дыхательной системы.
Выявлена высокая частота диагностики первично-множественных злокачественных опухолей у лиц, экспонированных к токсико-радиационному фактору. Новообразования преимущественно формируются у высокостажирован-ных рабочих в сроки до 10 лет. Первой локализацией опухоли чаще являются кожа и ЖКТ, второй - дыхательная система.
Установлено, что наиболее высокие суммарные концентрации урана в тканях наблюдаются при новообразованиях дыхательной системы и гемоблас-тозах. По мере увеличения стажа работы при большинстве карцином депонирование металла происходит в лимфоузлах корней легких. При раке легких наибольшее накопление радионуклида отмечено в первые 15 лет работы в легочной ткани, печени и почках; при гемобластозах в эти же сроки - в печени и почках, позднее - только в лимфоузлах; при опухолях желудка в период свыше 15 лет - в печени.
Практическая значимость работы. Создана схема формирования групп риска по выявлению злокачественных опухолей среди рабочих, имевших дли-
тельный контакт с соединениями урана С целью выявления возможной онкологической патологии рабочим с 10-летним и более производственным стажем с комплексами урана показано проведение полного клинико-инструментального обследования 1 раз в год, а также динамическое наблюдение, независимо от сроков послеконтактного периода.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Для рабочих, экспонированных к соединениям урана, характерны высокая частота и раннее развитие злокачественных заболеваний. Частота новообразований зависит от характера соединений радионуклида и продолжительности контакта с ними. Все опухоли преимущественно развиваются в отдаленные сроки, спустя 30-40 лет от начала работы с ураном. В структуре заболеваний превалируют карциномы ЖКТ и дыхательной системы, среди отдельных локализаций - рак легких и желудка.
-
Для новообразований гортани, легких, желудка, ободочной, прямой кишки, мочевого пузыря и молочной железы характерны гетерогенность морфологических вариантов с увеличением частоты развития мелкоклеточного и недифференцированного гистологических типов опухолей респираторной системы; инфильтративного, скирра и недифференцированного вариантов рака желудка.
-
Частота ПМЗО у работавших с радионуклидом значительно превышает аналогичные показатели больных районов сравнения. Метахронные новообразования чаще развиваются в первые 10 лет наблюдения, при этом большинство пациентов .имеют высокий производственный стаж. Основной локализацией опухолей являются кожа, ЖКТ и респираторная система
-
Высокие концентрации урана в тканях имеют больные с новообразованиями респираторной и кроветворной систем. С увеличением длительности экспозиции при онкологических заболеваниях депонирование радионуклида происходит в лимфоузлах корней легких. При раке легких в первые 15 лет работы наибольшее накопление металла отмечено в легочной ткани, печени и почках; при гемобластозах - в печени и почках, позднее - только в лимфоузлах корней легких, при карциномах желудка свыше 15 лет - в печени.
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты исследования внедрены в практику медико-санитарной части ОАО «НЗХК», отделения профпатологии МУЗ ГКБ № 2, в учебно-методическую и научно-исследовательскую работу кафедры госпитальной терапии с профболезнями НГМА
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с профболезнями НГМА (зав. кафедрой - д. м. н., проф. Л. А. Шпагина), на базе медико-санитарной части ОАО «НЗХК» (начальник - Н. В. Люлина), отделения профпатологии МУЗ ГКБ № 2 г. Новосибирска (зав. отделением - к. м. н. Г. В. Кузнецова), Сибирского центра Госсанэпиднадзора Федерального управления «Медбиоэкстрем» (главный врач - к. м. н. В. В. Турбинский), 6, 10,31 поликлиник Калининского района и поликлиники Первомайского района, женской кон-
сультации МУЗ ГКБ № 25, городского гематологического центра Новосибирска.
Автор приносит искренние слова благодарности научному консультанту -профессору Л. А. Шпагиной, сотрудникам кафедры, главному врачу Сибирского центра Госсанэпиднадзора Федерального управления «Медбиоэктрем», к. м. н. В. В. Турбинскому и зав. биофизической лабораторией А. Т. Потапенко, зав. патологоанатомическим отделением МУЗ ГКБ № 25 СЮ. Шальневой, старшему научному сотруднику Новосибирского НИИ гигиены, к. э. н. М. А. Креймеру, оказавшим квалифицированную помощь и поддержку в выполнении работы.
Апробация результатов исследования. Материалы исследования представлены и обсуждены на Ш международной конференции «Экологическая патология и ее фармакокоррекция» (Чита, 1991); Ш Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Москва, 1991); Ш научно-практической конференции врачей «Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний» (Новосибирск, 1993); научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1994, 1995, 1997, 2000-2004); научной сессии сотрудников НМИ (Новосибирск, 1995); научной сессии, посвященной 65-летию НГМА (Новосибирск, 2000); XI и ХШ национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2001; Санкт-Петербург, 2003); 11-м, 12-м, 13-м ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Берлин, 2001; Стокгольм, 2002; Вена, 2003); 7-й и 9-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2002, 2004); Российской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург, 2002); Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2002); 1 Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2002); научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2002); Тюменской областной онкологической конференции (Тюмень, 2002); У международной научно-практической конференции «Экология и жизнь» (Пенза, 2002); У конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Москва, 2003); ГХ международном конгрессе «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (Анталия, 2003); ХХХУШ научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2003); П международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» (Северек-Томск, 2003); 5-й научно-практической конференции врачей «Новые методы диагностики и лечения больных в многопрофильной клинической больнице СО РАН» (Новосибирск, 2003); Международной конференции «Социальная ответственность работодателя за здоровье работника» (Москва, 2003); 5-м Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Пе-тербург-Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийском конгрессе «Нефрология и диализ сегодня» (Новосибирск, 2003); научно-
практической конференции «Вопросы санитарно-эпидемиологического благополучия в Алтайском крае» (Барнаул, 2003); научно-практической конференции «Современные проблемы интегральной клиники» (Новосибирск, 2003); 9-й Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2003); научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003); Санкт-Петербургской Медицинской Ас-самблее-2003 «Врач-Провизор-Пациент» (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке» (Новосибирск, 2004); ХХХГХ научно-практической конференции с международным участием «Здоровье работающего населения» (Новокузнецк, 2004).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 70 печатных работ в различных отечественных и зарубежных изданиях.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста (без указателя литературы) и состоит из введения, обзора литературы, главы - материалы и методы исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 463 отечественных и 111 иностранных источников. Работа иллюстрирована 34 рисунками, 97 таблицами и 8 выписками из историй болезни.