Введение к работе
Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца находится по-прежнему на первом месте среди различных заболеваний по своей медико-социальной значимости. Именно ИБС дает наибольшую смертность, увеличивает количество инвалидов, забирает у общества большие средства для выплаты больничных листов и проведения лечения и реабилитации больных (Е.И. Чазов и соавт., 1982; Н.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1988; СИ. Плавинская. Д.Б. Шестов, 1991). Понятно, что лишь путем эффективной профилактики ИБС и ее осложнений можно решить эту проблему. Успех вторичной профилактики ИБС, в первую очередь, связан с улучшением качества диагностики ИБС и ее осложнений (Л.В.Чазова и соавт., 1983).
Современные диагностические средства многообразны. Комплексная оценка состояния кардиологического больного на основе традиционной клинической диагностики в сочетании с инструментальными методами обычно позволяет решить диагностические проблемы. Однако далеко не всегда врач имеет возможность применить высокоинформативные методы диагностики. Инвазивное обследование, радионуклидная диагностика небезвредны для больного и доступны только в крупных клинических учреждениях. Методики, основанные на анализе изменений электрических параметров (ЭКГ, реография и др.), дают лишь косвенное представление о морфологических и функциональных изменениях сердца. Среди инструментальных методов особенное место занимает ультразвуковая диагностика в силу своих особенностей.
Метод абсолютно безвреден, необременителен для больного. Получаемая
информация носит не опосредованный косвенный характер, а напрямую
отражает объективные изменения в структуре и функции органа.
Разновидности ультразвуковой диагностики: одномерная, двухмерная и
допплер-эхокардиография (ЗхоКГ), - в комплексе позволяют получить
цельную картину о состоянии сердца на органном уровне. Возможно точно
произвести измерение полостей и их объемов, толщины миокарда, оценить
амплитудные и временные характеристики сокращения и релаксации
миокарда, движения других сердечных структур, распознать
макроскопические изменения в строении сердечных отделов, получить точную информацию о внутрисердечных и внутрисосудистых токах крови (Н.М.Мухарлямов и соавт., 1987; H.Feigenbaum, 1986; L.Hatle, 1989).
Отмеченное определяет ведущие среди прочих методов позиции ультразвуковой диагностики в распознавании врожденных и приобретенных пороков сердца, идиопатических кардиомиопатий, жидкости в полости перикарда, опухолей сердца (В.В.Зарецкий и соавт., 1979; Н.М.Мухарлямов и соавт., 1987; Л.Т.Малая и соавт., 1989).
Что касается ишемической болезни сердца, то до недавнего времени главным приложением ультразвуковой диагностики было обнаружение нарушений локальной или общей функции миокарда, обусловленных коронарной недостаточностью или Рубцовыми изменениями миокарда (И.Ю.Ашмарин, 1977; Ю.Н.Беленков и соавт., 1979), выявление некоторых
осложнений инфаркта миокарда (аневризма, пристеночный тромбоз, разрыв миокарда или папиллярных мышц) (А.П.Голиков и соавт., 1988).
Наряду с большим количеством опубликованных работ, посвященных применению ультразвука у больных ИБС, некоторые вопросы изучены недостаточно. Остается дискуссионным использование метода, в частности, в диагностике атеросклеротического поражения проксимальных отделов крупных коронарных артерий (А.Ю.Игнатьев и соавт., 1984), в дифференциальной диагностике ИБС с применением нагрузочных физических и фармакологических проб (Б.Я.Барт и соавт., 1991; A.Distante et al., 1990: P.Chapman et al., 1990).
Актуальным остается разработка новых критериев, которые могли бы быть использованы в дифференциальной диагностике ИБС, оценке функционального состояния миокарда.
Весьма интересным и малоизученным разделом является применение качественного и количественного анализа ультразвукового изображения для ранней диагностики атеросклероза аорты и коронарных артерий, патологии миокарда при ИБС.
При анализе литературы, характеризующей изменения
клапанно-хордального аппарата у больных ИБС, можно отметить довольно обширный материал, касающийся дисфункции митрального клапана (Б.А.Константинов и соавт., 1981; Н.М.Мухарлямов и соавт., 1985; KlneyE.L. et al., 1983 и др.), менее изучены аспекты взаимодействия ИБС и кальциноза, и практически "белое пятно" - оценка значения добавочной хорды в левом желудочке (ЛЖ) у больных ИБС.
Актуально использование современного математического аппарата для прогнозирования осложнений инфаркта миокарда на основе данных комплексного неинвазивного обследования.
Думается, что назрела практическая потребность оценить, насколько комплексная ультразвуковая диагностика представляется способной дать врачу информацию, позволяющую решить основные диагностические проблемы, связанные с ИБС.
Цель работы. Оценить диагностическое значение ультразвуковых методов при ишемической болезни сердца и атеросклерозе и на этой основе дать клинико-эхокардиографическую характеристику больным ИБС.
Задачи исследования. 1. Оценить возможности одномерной, двухмерной и допплер-ЭхоКГ в сочетании с нагрузочными пробами в распознавании скрытой коронарной недостаточности у больных хронической ИБС.
-
Изучить возможности стресс-ЭхоКГ в оценке функционального состояния ЛЖ у больных ишемической болезнью сердца.
-
Определить диагностическую ценность ультразвуковых методов в распознавании атеросклероза аорты и крупных коронарных артерий.
-
Разработать методику ультразвуковой диагностики мелкоочагового, крупноочагового постинфарктного склероза миокарда на основе анализа изменений ультразвуковой структуры миокарда.
-
На основе многомерного математического анализа дать характеристику взаимосвязей между клинической и эхокардиографической симптоматикой у больных острой и хронической ИБС.
-
На основе анализа данных клинического обследования, ультразвуковых методов диагностики разработать математические модели предсказаниянекоторых осложнений инфаркта миокарда.
-
Оценить значение ультразвуковых методов диагностики при верификации диагноза гипертрофии и Рубцовых изменений миокарда в экспедиционных условиях, а также для отбора больных перед оперативным лечением ИБС.
Научная новизна. Впервые доказано преимущество комплексной
эхокардиографической оценки в сочетании с чреспищеводной
кардиостимуляцией перед велоэргомегрией в сочетании с
электрокардиографией в распознавании коронарной недостаточности у
больных ИБС. Продемонстрированы возможности чреспищеводной
кардиостимуляции в сочетании с ультразвуковыми методами в выявлении
ранних нарушений функционального состояния ЛЖ при ИБС и
прогнозировании толерантности больного к физической нагрузке.
Разработаны методики диагностики атеросклероза аорты и коронарных артерий, постинфарктного склероза миокарда с использованием ультразвуковой компьютерной видеоденситометрии (авторское свидетельство на изобретение "Способ диагностики очагового склероза миокарда" N. 1739970 от 15.02.92г.). Продемонстрирована возможность использования оценки акустической плотности стенок брюшной аорты в прогнозировании преклинического коронарного атеросклероза.
Определено клиническое значение добавочной хорды в ЛЖ при различных формах ишемической болезни сердца. Выявлены новые аспекты взаимосвязей клинической симптоматики ИБС и внутриполостного сердечного кальциноза, ИБС и дисфункции митрального клапана.
Разработаны оригинальные математические модели предсказания фибрилляции желудочков, разрыва сердечной стенки у больных острым инфарктом миокарда.
Продемонстрированы возможности ультразвуковой диагностики в отборе больных для проведения операции непрямой реваскуляризации миокарда.
На основе проспективного клинико-эхокардиографического наблюдения выявлены особенности клинического течения ИБС. изменений систолической и диастолической функции миокарда ЛЖ у больных с различной локализацией и распространенностью постинфарктного склероза миокарда.
В результате исследования сформирована концепция применения ультразвуковой диагностики как комплексного метода, позволяющего дать решающую информацию для постановки диагноза различных форм ишемической болезни сердца, назначения адекватного метода лечения, определения прогноза заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Комплексное эхокардиографическое обследование, включая методики
стресс-ЭхоКГ, является высокоэффективным средством диагностики ИБС и
оценки функционального состояния ЛЖ.
2. Качественный и количественный анализ эхографической структуры
коронарных артерий, аорты, миокарда позволяет распознать
атеросклеротические изменения сосудов, в том числе диагностировать
преклинический атеросклероз, и очаговый склероз миокарда.
-
Клиническая симптоматика ИБС в ряде случаев связана с изменениями клапанно-хордального аппарата (дисфункцией митрального клапана с регургитацией, внутриполостным сердечным кальцинозом, добавочной хордой в ЛЖ), которые могут успешно быть диагностированы с помощью эхокардиографического обследования.
-
Разработанные математические модели способны эффективно прогнозировать развитие таких осложнений инфаркта миокарда, как разрыв сердечной стенки, фибрилляция желудочков, отек легких, полная атрио-вентрикулярная блокада.
-
Комплексное эхокардиографическое обследование - аффективный метод отбора больных перед проведением операции непрямой реваскуляризации миокарда.
Научно-практическая значимость. Раскрытие поставленных задач
позволило углубить наши знания об особенностях течения ишемической
болезни сердца. Предложенные методики позволяют улучшить качество
диагностики ишемической болезни сердца, атеросклеротического
поражения аорты и коронарных артерий. Выявленные взаимосвязи характера поражения клапанного аппарата сердца и ишемической болезни сердца позволят точнее определить тактику лечения и реабилитации больных ИБС. Разработаны рекомендации по использованию ультразвуковых методов отбора больных для коронароангиографии и операции непрямой реваскуляризации миокарда.
В результате предложен комплекс методик ультразвуковой диагностики различных форм ишемической болезни и атеросклероза, пригодный для использования в практическом здравоохранении, что будет иметь особенное значение для районов Сибири и Дальнего Востока, где отсутствует развитая сеть высокоспециализированных кардиологических учреждений.
Проведенные исследования выполнены в соответствии с основными направлениями государственной научно-технической программы "Борьба с наиболее распространенными болезнями", в рамках темы основного плана Института клинической и профилактической кардиологии СО РАМН "Изучить некоторые вопросы патогенеза, разработать методики диагностики и дифференцированного лечения патологии коронарного кровообращения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы" (номер госрегистрации -01.9.00 020741) и темы основного плана Института терапии СО РАМН "Вопросы профилакпг' новые методы диагностики и лечения основных сердечно-сосудистк' .олеваний (номер госрегистрации - 01.8.30. 081038)
Внедрение. Внедрение результатов исследования осуществлено в клинике Института клинической и профилактической кардиологии РАМН, городской больнице N 4 г. Кемерово, в Клинической больнице N 1 г. Новосибирска. По результатам диссертации оформлено и внедрено 8 рационализаторских предложений, получено авторское свидетельство на изобретение "Способ диагностики очагового склероза миокарда" N. 1739970 от 15.02.92г.
Изданы 2 методические рекомендации, утвержденные Минздравом
Российской Федерации: "Диагностика атеросклероза коронарных артерий
методом двухмерной эхокардиографии", "Нагрузочные
эхокардиографические пробы в диагностике ишемической болезни сердца".
Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами Тюменского мединститута на кафедре кардиологии.
Апробация работы. Фрагменты работы доложены на Всесоюзной
конференции "Физические методы и приборы при профилактических
осмотрах" (Новосибирск, 1986), 3 конференции "Здоровье человека в
Сибири (Красноярск, 1986, диплом лауреата), V итоговом съезде хирургов
Сибири и Дальнего Востока (Иркутск, 1986), коллоквиуме "Диагностика и
лечение инфаркта миокарда" (Тбилиси, 1987), Республиканской школе-
семинаре "Применение ЭВМ в кардиологии" (Ворошиловград, 1988), III
Всесоюзном съезде геронтологов, где работа получила диплом 2 степени
(Тбилиси, 1988), заседаниях Новосибирского областного научно-
практического общества по электрокардиографии и функциональным
методам исследования (Новосибирск, 1988) и Областного общества
терапевтов (Тюмень, 1989, 1990), Региональной конференции
"Актуальные вопросы внедрения результатов научно-исследовательских работ в практику здравоохранения" (Тюмень,1988), Юбилейной конференции Института кардиологии ТНЦ АМН СССР (Томск, 1990), конференции молодых ученых НИИ КиПК СО АМН СССР (Тюмень, 1990), Всесоюзной конференции "Современные способы лучевой диагностики в кардиологии" (Томск, 1990), 2 Международном осеннем симпозиуме по ишемической болезни сердца (Лиссабон, 1991), Всероссийском съезде кардиологов (Пенза, 1991), 6 Всемирном конгрессе по ультразвуку (Копенгаген, 1991), Международном симпозиуме "Евродоп-92" (Брайтон, Великобритания), 5 Всемирном конгрессе по сердечной реабилитации (Бордо, 1992), 16 Всемирном конгрессе международного общества по ангиологии (Париж, 1992), 2 международном симпозиуме "Легочные артериальные гипертензии" (Бишкек, 1992).
Фрагмент работы получил положительный отзыв экспертов Американского института ультразвука. Статья, выполненная по материалам диссертации, стала победителем в конкурсе работ молодых ученых Сибирского отделения АМН СССР.
Апробация диссертации состоялась 5 августа 1992 г. на межлабораторном семинаре НИИ КиПК СО РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 62 работы.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 303 страницах машинописного текста, включает 55 таблиц, иллюстрирована 29 рисунками, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 106 работ отечественных и 227 -зарубежных авторов.