Введение к работе
Одной из актуальнейших проблем современной кардиологии остается своевременная оценка прогноза электрической нестабильности сердца, являющегося ключевым при анализе аритмогенных механизмов внезапной смерти и развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий (Иванов Г.Г. и соавт., 1998; Пархоменко А.Н. и соавт., 2001). Известно, что около 80% случаев внезапной сердечной смерти происходит на фоне коронарной болезни сердца. В 25% случаев внезапная смерть является первым проявлением заболеваний сосудов сердца (Brugada P.etal., 1990).
В клинике нарушение процессов реполяризации миокарда может быть измерено инвазивно с использованием эндокардиального или эпикардиального катетерного картирования. Эти методы, однако, не относятся к широкодоступным и не могут служить для скрининга и выявления групп риска внезапной сердечнососудистой смерти (Statters D.J. et al., 1994; Bayes de Luna et al., 1996).
На протяжении многих лет в качестве предвестников возникновения желудочковых нарушений ритма высоких градаций большое значение придавали ранним экстрасистолам, количественной и качественной оценке экстрасистол за одни-двое суток, динамике сегмента ST и длительности интервала QT (Elser М., 1992; Yamanary Н. et al., 1998). В настоящее время интенсивно изучаются возможности новых неинвазивных методов прогнозирования жизнеопасных желудочковых нарушений ритма. Одним из таких относительно простых и легко воспроизводимых методов является анализ вариабельности интервала Q—Т.
Доказано, что больные с врожденным удлиненным интервалом Q—Т имеют достоверно большие значения дисперсии Q—Т, причем данный показатель у этой группы больных достоверно коррелирует с высоким риском внезапной смерти. Исследования, проводимые у больных с ишемической болезнью сердца, обнаружили связь пролонгированной дисперсии интервала Q—Т в острой стадии инфаркта миокарда с развитием неблагоприятных исходов в отдаленном периоде (Fu G.-S. et al., 1997; Galinier M. et al., 1998; Anastasiou-Nana M.I. et al., 1999). Несмотря на многочисленные работы, посвященные связи дисперсии Q—Т и злокачественных
желудочковых нарушений ритма (1991; Potratz J. et al., 1993; Glancy J.M. et al., 1995; Frang Q. et al.,1995; Doi У. et al., 1995) практически отсутствуют данные о прогностической и диагностической значимости данного критерия для оценки риска возникновения жизнеопасных желудочковых тахиаритмий. Требуют уточнения вопросы влияния на дисперсию Q—Т таких экстра- и интракардиальных факторов, как пол, возраст, локализация и степень ишемии миокарда, нарушения вегетативной регуляции сердца. Исследования, проведенные на эту тему, довольно многочисленны, но их результаты противоречивы.
Не менее актуальным представляется изучение вопроса об индивидуальной оценке эффективности проводимой противоаритмической терапии. Для оптимизации тактики лечения больных с жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма, необходима разработка критерия эффективности лечения и профилактики аритмий.
Цель исследования
Основной целью нашего исследования была оценка значения дисперсии интервала Q—Т в развитии злокачественных желудочковых нарушений ритма у больных с коронарогенными заболеваниями миокарда и анализ возможности использования данного параметра в предсказании эффективности антиаритмической терапии.
Задачи исследования
-
Изучить дисперсию интервала Q—Т у больных с желудочковыми нарушениями ритма и без них на фоне коронарогенных заболеваний миокарда, а также у лиц контрольной группы.
-
Провести сравнительный анализ различных методов оценки дисперсии интервала Q—Т.
3. Обосновать возможность использования дисперсии интервала Q—Т в
прогнозировании развития желудочковых аритмий у больных с коронарогенными
заболеваниями миокарда.
4.Исследовать возможность применения дисперсии О.—Т в предсказании эффективности антиаритмической терапии.
Научная новизна работы
-
Предложен независимый достоверный критерий диагностики риска развития злокачественных желудочковых нарушений ритма.
-
Продемонстрирована взаимосвязь между степенью увеличения дисперсии Q—Т и вероятностью возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий.
-
Получены данные о характере влияния на дисперсию Q—Т демографических показателей, локализации и степени коронарогенного поражения миокарда.
-
Установлена зависимость степени регрессии дисперсии интервала Q—Т при проведении антиаритмической терапии от эффективности лечения.
Положения, выносимые на защиту
-
Значения дисперсии интервала Q—Т у больных с желудочковыми нарушениями ритма на фоне коронарогенного поражения миокарда достоверно больше, чем у пациентов без нарушений ритма.
-
Регистрация прекордиальной дисперсии интервала Q—Т более 75 мс и корригированной дисперсии Q—Т более 85 мс позволяет, с большой точностью предсказывать развитие злокачественных желудочковых аритмий.
-
Эффективная антиаритмическая терапия ведет к уменьшению дисперсии интервала Q—Т.
Практическая значимость работы
-
На основании проведенного исследования следует рассматривать дисперсию интервала QT у больных с коронарогенным поражением миокарда, как один из наиболее весомых предикторов электрической нестабильности сердца.
-
Вьивлена зависимость динамики изменения дисперсии QT от эффективности терапии соталексом, что позволяет прогнозировать значимость проводимой антиаритмической терапии при данной патологии.
-
Опережающая оценка предложенных критериев позволит выделить группу больных с высоким риском фатальных аритмий и внезапной смерти, обеспечит преемственность их ведения на различных этапах лечения, адекватно оценить степень утраты трудоспособности конкретного пациента.
-
Использованные в работе методы обследования больных с целью выявления предикторов угрожающих жизни аритмий и внезапной смерти предельно просты,
неинвазивны, удобны и доступны кардиологическим диспансерам, областным и городским клиникам, занимающимся диагностикой и лечением пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Внедрение
Результаты диссертационного исследования и применявшаяся методика внедрены в практику и используются в кардиологических отделениях Покровской больницы г. Санкт-Петербурга; в работе городского противоаритмического центра при Покровской больнице; применяются в научных исследованиях и учебном процессе кафедры кардиологии СПб МАЛО.
Апробация работы
Результаты выполненных исследований докладывались и обсуждались на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня основания кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2000); на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2001).
Основные положения диссертации отражены в б опубликованных научных работах.
Структура и объем диссертации