Введение к работе
Актуальность -уемы. Систолический шум в сердце, выслушиваемый > 70-90% практически здорових детей, в то же время может быть единственным проявлением врожденных или приобретенных пороков сердца (Константинов Б.А. с соавт., 1982; Беленков Ю.Н. с соавт., 1987; Онищенко Е.Ф., 1992). D исследованиях, посвященных проблеме качества диагностического процесса у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, наглядно показано, что в вопросах успешной диагностики пороков сердца, нередко еще, встречаются диагностические ошибки (Клубова А.Ф. с соавт., 1985; Виноградов А.В., 1988). Так, гипердиагностика ревматической недостаточности митрального клапана наблюдается и 40-50% случаев, вместе, с тем, по данным латологоанатомическнх исследований, у больных умерших от пороков сердца, правильный прижизненный диашоз выставляется только в 63-66,6% случаев (Василенко В.Х., 1972; Беленков Ю.Н. с соавт., 1984; Беленков Ю.Н., 1987). В этой связи, дифференциальная диагностика функциональных и органических систолических шумов в сердце остается актуальной проблемой в кардиологии, и особенно, в педиатрической практике (Бело-конь Н.А. с соавт., 1984; Братанов Б., 1987; Осколкова М.К., 1988). Сказанное выше, красноречиво, указывает на необходимость разрабатывать новые методические подходы, использовать современную аппаратуру для углубленною исследования возможных причин и механизмов формирования шумов в сердце, поскольку эти знания являются решающим условием для успешной дифференциальной диагностики (Беленков Ю.Н. с соавт., 1987; Белоконь НА. с соавт., 1987; Домни-цкая Т.М., 1988). Так, в частности, лишь широкое внедрение современной двухмерной допплерэхокардиографии позволило прижизненно диагноспцюьан-аномально расположенные хорды в сердце (АРХ), описываемые в литературе как ложное сухожилие, добавочные хорды (Антонов О.С. с соавт., 1988; Иранян И.П., 1991; Perry L.W. rt a!., 1981; Pitraid LA. tt al., 1985).
Вместе с тем, и до настоящего времени остается открытии проблема о клиническом значении АРХ как в вопросе норма ло или наюшшп, так и в вопросе о шумообрачуюших свойствах аномально расположении і хорд ( Оишис-нко Е.Ф. с соавт., 1989; Гнзатулнна Т.П., 1992; Nisliiimua Т. ci al. 1981, Ik.itiic J.M, el al., 1986). При этом большинство исследователей слини ш, мнишн, чн>
АРХ ЯВЛЯеТСЯ ПрИЧИНОЙ СИСТОЛИЧеСКОІО Ш>ма ИІЬССІШііО О /ШІС>іІ)рс І. IX llljM
Сгилла СДомшшкая Т.М. с соавт., 1988; Lmuvall К. ct al, I9a2; Sii.lLr (і. І', сі ..1 ,
!'.: '') Другими же ангорами, потенциальная роль ЛРХ п механизме шумообрллз-v: і'я прсдстакінетсн сомнительной (Keren A. et аІ., 1984), в частноеш, расноло-*; ммч н апикальном отделе левого желудочка (Онншснко Е.Ф., )992). 1! изучен-і!»-"- іі-міі литературе мы не встретили рпбог посвященных: во-первых, изучению ш>'гіооїіртуюшпк свойств ЛРХ и зависимости от особенностей вііутрнссрдечіюіі ісуллишмикп И уровня залегания ЛРХ в левом желудочке; во-вторых работ, по оішігашік) различных вариантов аномального расположения и прикрепления хорд гі лоном а:слудочке в контексте дифференциальной диагностики систолического шумя Спила; в-третьих, работ освещающих аспекты неинвазнвной ультразвуковой диагностики аномальною прикрепления хорд к митральному клапану (ЛПХМК). Изучение этик вопросов, связанных с АРХ и АПХМК, обозначенные нами термином "дистопия хорд левого желудочка" (ДХЛЖ), и явімось целью маститей работы,
Цель и задачи исследовании, Изучить особенности клинической картины и данных инструментального обследования у детей с дистопией хорд левого желудочка.
Для достижения ими были поставлены следующие задачи:
1. Изучить основные клинико-инструментальные синдромы в зависимости
от особенностей дистопии хорд левого желудочка, у детей
с функциональным систолическим шумом Стнлла.
-
Путем сопоставления эхокардпографической картины и данных послеоперационного исследования хордального аппарата митрального клапана, pa3pa6q-іать критерии ультразвуковой диагностики аномального прикрепления хорд к митральному клапану.
-
У детей с дистопией хорд левого желудочка, по данным двухмерной допилерэхокарднографии, изучить особенности фазево-скоростных показателей кропотока изгнания в различных отделах левого желудочка.
-
Изучить основные ФКГ-варианты шума Стнлла в зависимости от особенностей дистопии хорд левого желудочка.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. У детей с множественными аномально расположенными фордами в сгчеіаїшн с аномальным прикреплением хорд к митральному клапану достоверно чини- встречаются кардиалгии, жалобы астено-невротического характера, желудо-:м>:<,тч экстрасистолия, а также ЭКГ-синдромы ранней реполярпчацни желудоч-
ков и функционального нарушения реполяризации миокарда.
2. Количество аномально расположенных хорд, уровень их залегания, а также различие скоростных и фазовых показателей кровотока изгнании в вывод-, ном тракте, средней и апикальной третях левого желудочка, являются решающими факторами в механизме формирования ФКГ-вариантов вибрационного шума Стнлла.
Научная новизна работы. В результате 5-летнего динамического наблюдения показана устойчивость кардиалгии, астено-невротнческих жалоб, а также функциональных нарушений фазы реполяризации ЭКГ у детей с дистопией хорд левого желудочка. Кроме того, за этот период не наблюдалось трансформации заднего движения точки смыкания створок в пролапс митрального клапана. Показаны возможности одно- и двухмерной эхокардиографми в диагностике аномального прикрепления хорд к митральному клапану. Изучены особенности кровотока изгнания различных отделов левого желудочка для объяснения механизма нормирования систолического шума Стилла и его ФКГ-вариантов, в зависимости от особенностей дистопии хорд левого желудочка.
Практическая значимость работы;. Разработаны критерии ультразвуковой диагностики аномального прикрепления хорд к митральному клапану. Показано, что кардиалгии и жалобы астеноневротического характера , а также ЭКГ-синдромы ранней реполяризации желудочков и функционального нарушения ріполярн-зацни миокарда, наряду с желудочковой экстрасистолией, задним движением точки смыкания митрального клапана, ассоциируются с выраженностью дистопии хорд левого желудочка. Определены ФКГ-варианты шума Стилла и зависимости от особенностей дистопии хорд левого желудочка.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на "Научно-практической конференции молодых ученых" (Томск, 1990); на Веесокмной конференции "Современные способы лучевой диагностики в кардиологии" (Томск, 1990); на научно-практической конференции "Актуальные вопроси современной лучевой диагностики" (Томск, 1991); на заседании научно-«смертного Совета НИИ кардиологии Томского научною центра СО РАМН (Томск, 1994).
Внедрение в практику. Реэулыаты работы по ультра 'туковой дшгиоешке АРХ и АПХМК, фонокардиографнческой днагносгнке фіикішанаїиіиіо шума Стилла и его ФКГ-варнангов у детей и подростков нашли практическое применс-
5 мне в отделении функциональных методов исследования НИИ кардиологии ТНЦ СО РЛМН, отделениях функциональной диагностики Сибирского медицинского университета и Томской областной клинической больницы.
Публикации. Но теме диссертации опубликовано 3 научные работы.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 рисунком и 27 таблицами. Состоит из росдеиия, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. В указателе литературы приведено 187 источников, из них 107 отечественных и 80 зарубежных авторов.