Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Гипертоническая болезнь, осложненная цереброваскулярной патологией 13
1.2. Прогностическое значение показателей артериального давления (пульсового артериального давления, вариабельности артериального давления) 17
1.3. Особенности диагностирования транзиторных ишемических атак на клиническом уровне и инструментальными методами диагностики 21
1.4. Новая концепция патогенеза: окислительный стресс 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 34
2.2. Методы исследования 43
Лабораторная диагностика 45
Электрокардиография 45
Эхокардиография 46
Суточное мониторирование артериального давления 46
Ультразвуковая доплерография сосудов шеи и экстракраниального кровотока 48
Компьютерная томография головного мозга 48
Исследование окислительного стресса 48
Методы статистической обработки 50
Глава 3. Результаты исследования 52
3.1. Результаты ретроспективного анализа 52
3.2. Анализ неврологического статуса больных гипертонической болезнью с транзиторными ишемическими атаками 57
3.3. Состояние липидного обмена у больных гипертонической болезнью с транзиторными ишемическими атаками и без них 60
3.4 Данные суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью с транзиторными ишемическими атаками и без них 62
3.5. Данные эхокардиографии у больных гипертонической болезнью с транзиторными ишемическими атаками и без них 66
3.6. Состояние системы гемостаза у больных гипертонической болезнью с транзиторными ишемическими атаками и без них 69
3.7. Исследование ультразвуковой доплерографии экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий у больных гипертонической болезнью с транзиторными ишемическими атаками и без них 72
3.8. Патогенетическая роль окислительного стресса у больных гипертонической болезнью с транзиторными ишемическими атаками и без них 75
Клинические примеры 82
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 90
4.1. Ретроспективный анализ 93
4.2. Анализ неврологического статуса больных гипертонической болезнью с транзиторными ишемическими атаками 97
4.3. Состояние липидного обмена у больных гипертонической болезнью с транзиторными ишемическими атаками и без них 99
4.4. Суточное мониторирование артериального давления у больных гипертонической болезнью с транзиторными ишемическими атаками и без них 100
4.5. Исследование эхокардиографии у больных гипертонической болезнью с транзиторными ишемическими атаками и без них 102
4.6. Состояние системы гемостаза у больных гипертонической болезнью с транзиторными ишемическими атаками и без них 104
4.7. Исследование ультразвуковой доплерографии экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий у больных гипертонической болезнью с транзиторными ишемическими атаками и без них 105
4.8. Патогенетическая роль окислительного стресса у больных гипертонической болезнью с транзиторными ишемическими атаками и без них 107
Заключение 112
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Перспективы дальнейшей разработки темы 115
Список сокращений и условных обозначений 116
Список литературы 119
Приложение А. Индекс мобильности ривермида 144
Приложение Б. Общая методика спектрофотометрического определения карбонильных продуктов в белковых препаратах 145
- Прогностическое значение показателей артериального давления (пульсового артериального давления, вариабельности артериального давления)
- Данные суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью с транзиторными ишемическими атаками и без них
- Патогенетическая роль окислительного стресса у больных гипертонической болезнью с транзиторными ишемическими атаками и без них
- Патогенетическая роль окислительного стресса у больных гипертонической болезнью с транзиторными ишемическими атаками и без них
Прогностическое значение показателей артериального давления (пульсового артериального давления, вариабельности артериального давления)
Исследования последних лет убедительно продемонстрировали неблагоприятное прогностическое значение и периферического пульсового артериального давления (ПАД) в развитии ИБС, хронической сердечной и почечной недостаточности, увеличении риска сердечно-сосудистой и общей смертности [153; 196]. Повышенные показатели ПАД ( 60 мм рт. ст.) у больных ГБ пожилого и старческого возраста расцениваются как поражение органов-мишеней при ГБ, что определяет у таких пациентов наличие высокого риска ССО. Пульсовое артериальное давление имеет тенденцию увеличиваться с течением времени у взрослых по причине склерозирования артерий. Снижение растяжимости артерий может вызвать увеличение ПАД, даже при снижении ударного объема с возрастом. При ГБ, атеросклерозе, нарушении углеводного обмена повышается жесткость артерий [165; 167; 191], увеличивается скорость распространения пульсовой волны [212], что приводит к увеличению центрального САД и снижению ДАД, и как следствие к повышению ПАД [135].
Возрастание ПАД и САД связано с увеличением жесткости магистральных артерий и ростом амплитуды волны отражения, в связи с чем повышенное ПАД характеризует истинный «возраст» артерий, не всегда совпадающий с биологическим возрастом пациента.
Прямое сравнение влияния ПАД и САД на показатели смертности приводило к противоречивым результатам. Так, независимая от САД значимость ПАД в развитии неблагоприятных исходов ГБ была доказана в ряде проспективных и интервенционных испытаний [129; 120; 131]. По другим данным сердечно-сосудистая смертность, а также частота возникновения инсультов в большей степени были ассоциированы с высоким САД [126]. Не исключено, что величина ПАД является наиболее информативным, не зависящим от CАД, показателем степени риска у людей старше 60 лет [55; 104]. Это позволило экспертам Европейского общества по АГ (ESH) в 2007 г. впервые отнести высокое ПАД к факторам риска неблагоприятного прогноза у больных ГБ старшего возраста [146].
В исследовании PIUMA было доказано, что повышенное ПАД (больше 65 мм рт. ст.) увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО), в том числе может приводить и к летальным исходам [104]. По результатам исследования PROCAM [125] у пациентов с ГБ при увеличении ПАД увеличивался риск коронарных событий. При возрастании ПАД на каждые 19 мм рт. ст. 20-летний риск развития ИБС увеличивается на 24% в возрастной группе старше 60 лет и на 12% – в возрасте 50–59 лет [155].
В исследовании SHEP у пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ) пожилого возраста риск развития инсульта был связан с исходно повышенным уровнем ПАД независимо от уровня среднего АД [104]. Согласно исследованию HERS (у больных женщин в постменопаузе) высокое ПАД ассоциировалось с 30% увеличением риска инсульта или ТИА [147].
В настоящее время существует достаточно данных о взаимосвязи высокой вариабельности артериального давления (ВАД) и поражений органов-мишеней при ГБ. Было установлено, что с увеличением вариабельности АД в течение суток возрастает риск ССО, что сопровождается значимым утолщением стенок магистральных артерий и нарастанием степени гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [192; 112].
Результаты анализа P. Rothwell и соавторов (2010) показали, что вариабельность клинического САД является сильным предиктором инсульта, сердечной недостаточности, стенокардии и инфаркта миокарда [200]. J. Havlik и соавт. (2002) получили слабую связь между вариабельностью САД и повреждением белого вещества мозга [169]. На фоне этих данных в исследовании Rothwell в 4 крупных когортах доказано, что межвизитная вариабельность САД является сильным независимым предиктором инсульта и других сосудистых событий. Другим крупным исследованием межвизитной ВАД является исследование Muntner P. и соавторов (2011), основанное на анализе крупной базы NHANES III [195], в котором было показано, что высокая межвизитная ВАД увеличивает риск смерти в течение 14 лет наблюдения.
Межвизитная ВАД является независимой детерминантой развития когнитивных нарушений у пожилых пациентов с высоким риском развития ССО, что показано в исследовании Nagai М. и соавторов (2012), в котором участвовал 201 пожилой пациент с высоким риском развития ССЗ с измерением вариабельности на протяжении 12 визитов [199].
Межвизитная ВАД была доказана и в результате ретроспективного анализа баз данных нескольких исследований с включением пациентов с анамнезом ТИА – UKIA Aspirin Trials, DutchIA, European Stroke Prevention Study (ESPS-1) и АSCOT-BPLA [207]. В исследованиях подтверждено, что вариабельность АД от визита к визиту была сильным и независимым от среднего уровня АД предиктором инсульта, независимо от метода ее расчета. В результате анализа данных исследования ASCOT-BPLA было отмечено, что среднее САД было слабым предиктором инсульта и коронарных осложнений, в то время как вариабельность САД от визита к визиту обладала высокой прогностической значимостью в отношении обоих типов исходов независимо от динамики САД во время наблюдения.
Вариабельность АД во многом зависит от степени снижения АД в ночные часы и величины скорости утреннего подъема АД [41; 213]. Повышенные показатели ВАД и значительный утренний подъем АД могут спровоцировать повышенную агрегацию тромбоцитов, что, соответственно, может повлиять на риск возникновения тромботических осложнений [41; 144; 184]. Повышение вариабельности АД вызывает эндотелиальную дисфункцию вследствие подавления продукции оксида азота и влияния на интиму сосудов, что, в свою очередь, может приводить к атерогенезу.
Нормализация значений ВАД является одним из критериев успешности индивидуально подобранной гипотензивной терапии. Необходимо учитывать, что лекарственные средства с различными механизмами действия с эффективным гипотензивным действием неоднозначно влияют на ВАД [24; 36; 91; 168; 200]. Важной задачей в плане предотвращения ТИА, как осложнения ГБ, является оптимизация диагностического подхода, в том числе с позиций коррекции выраженных колебаний АД [19; 59; 77; 84].
Исходя из всего вышеизложенного, контроль АД является ключевым моментом предупреждения поражения церебральных сосудов [17; 36; 40].
Неконтролируемое повышенное АД приводит к риску возникновения ТИА и другим сосудистым катастрофам [154]. Контроль АД является необходимым звеном в профилактике всех сосудистых осложнений (инсультов, инфарктов), при этом ключевым моментом является своевременная диагностика патологических нарушений.
Таким образом, сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания занимают на протяжении многих лет первые места в структуре общей смертности. И неуклонно увеличивается рост заболеваемости, инвалидизации от данных патологий [112]. Появляется глобальная проблема на стыке двух специальностей – кардиологии и неврологии, что послужило поводом создания и развития нового междисциплинарного направления – кардионеврологии [85].
Взгляды на патогенез ишемического инсульта и ТИА во взаимосвязи с кардиальной патологией формировались постепенно и отражали диагностические возможности, существовавшие в различные периоды развития медицинской науки и практики. Конкретные причины кардиогенных и неврологических нарушений, их распространенность долгое время прицельно не оценивались [112]. Внедрение во второй половине XX века в ангионеврологию кардиологических методов диагностики привело к тому, что существенно расширился перечень нозологических форм и конкретных видов кардиальных нарушений, сопряженных с эмболическими и гемодинамическими мозговыми осложнениями.
Соответственно этому изменились представления о частоте кардиогенных церебральных расстройств и патогенезе [89].
Данные суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью с транзиторными ишемическими атаками и без них
Суточное мониторирование артериального давления было проведено у всех больных (n=71) I и II групп c целью определения наиболее значимых показателей АД на течение ГБ, осложненной ТИА.
При изучении сред. САД, макс. сут. САД, мин. сут. САД, сред. ДАД, макс. сут. ДАД, мин. сут. ДАД в течение дня наблюдались изменения превалирования статистически незначимых значений СМАД в I группе при сравнении со II группой. Данные представлены в Таблице 3.5.
При изучении стандартных показателей СМАД в ночное время суток выявлены статистически значимые параметры в виде сред. САД, макс. САД, макс.
ДАД, различия по остальным параметрам оказались недостоверными (таблица 3.6.).
В ходе исследования суточного профиля в I группе больных выявлены в преобладающем количестве случаи non-dipper в сравнении со II группой (таблица 3.7.).
(19%) и 12 (35%) случаям соответственно, недостаточной СНСАД – 22 (59%) и 12 (35%), избыточной СНСАД- 5 (14%) и 6 (18%), устойчивым повышением- 3 (8%) и 4 (12%). В случае с СИ ДАД нормальная СНСАД в I группе была выявлена в 11 случаях (30%), во II – в 10 (29%), недостаточная СНСАД по 14 случаев (38% и 41%), избыточная СНСАД в I группе равна 9 случаям (24%), во II – 6 (18%), устойчивое повышение в I группе у 3 (8%), во II группе у 4 (12%) (рисунок 3.8.). Таким образом, из всех вышеперечисленных показателей достоверно значимые различия были у больных с недостаточным степенью ночного снижения АД (non-dippers). Также в обеих группах выявлены случаи повышения ночного АД, что является прогностически неблагоприятным признаком.
При изучении пульсового АД (ПАД) в обеих группах отмечались повышенные показатели, и при сравнении между группами в I группе ПАД достоверно отличалось от показателей II группы со значениями 62,25±2,66 и 54,73±2,53 соответственно (рисунок 3.9.).
ПАД, являясь важным клиническим параметром, обладающим независимым прогностическим значением для пациентов с АГ, в нашем исследовании имело тенденцию к изменению в сторону повышения с возрастом, достигая максимальных значений у больных старше 65 лет в пределах 65,13±2,05 мм рт. ст., и также, что наиболее значимо, в случаях летального исхода пациентов (n=3, 8%), имеющих наибольшую степень коморбидности при индексе Charlson 7,83±0,48. При корреляционно-регрессионном анализе выявлено прямое направление связи ПАД и возраста, связи ПАД и степени коморбидности с высокой достоверной корреляцией r=0,73 и r=0,81, p 0,05 соответственно.
Значения вариабельности САД в группе больных ГБ с ТИА в течение всего периода наблюдения превышали таковые во II группе со статистически значимыми различиями: в дневное время суток в I группе вариабельность САД – 19,35±1,13 мм рт. ст. с максимальным показателем 23 мм рт. ст. и минимальным – 15 мм рт. ст., во II группе – 14,25±1,18 мм рт. ст. с максимальным показателем 17 мм рт. ст. и минимальным – 12 мм рт. ст., в то время как в ночное время показатели были выше, чем в дневное, и были равны в I группе – 22,15±2,31 с максимальным показателем 25 мм рт. ст. и минимальным 15 мм рт. ст. и во II группе – 15,63±2,14 мм рт. ст. с максимальным показателем 20 и 11 мм рт. ст. (рисунок 3.10.).
Различия по вариабельности ДАД при сравнении обеих групп в дневное и ночное время суток оказались статистически не значимыми.
Патогенетическая роль окислительного стресса у больных гипертонической болезнью с транзиторными ишемическими атаками и без них
При активации окислительного стресса окислительной модификации в плазме подвергаются липиды и белки, поэтому окислительную резистентность плазмы можно оценивать как по накоплению продуктов окисления липидов, так и белков. В большинстве проведенных ранее исследованиях окислительная резистентность плазмы определялась по накоплению вторичных продуктов окисления липидов - ТБК-реактивных продуктов, основным из которых является МДА [28; 61; 74; 95; 114; 229]. В данной работе окисляемость плазмы оценивалась по накоплению продуктов окислительной модификации плазменных белков по маркерам: карбонильным продуктам окисления белков (КАРБ-ПР) и кобальт-связывающей способности белков (КСС-Б).
Исследование окислительного стресса было проведено у всех включенных в исследование больных (n=71) и у группы контроля (n=30), всего в 101 случае на базе ГКБ № 40 и в лаборатории биофизических основ патологии ФГБУН НИИ физико-химической медицины ФМБА России. Результаты данного исследования были опубликованы в журнале «Медицинский совет» [113].
Контрольную группу составили 30 условно здоровых лиц, из них 13 мужчин и 17 женщин, средний возраст 51,3±1,53 лет, у которых в анамнезе отсутствуют эпизоды ГБ с ТИА. При визитах цифры АД находились в пределах референсных значений (до 139/89 мм рт.ст.).
В результате исследования ОС у больных ГБ с ТИА при сравнении с контрольной группой выявлены статистически достоверные различия по маркерам КАРБ-ПР и КСС-Б: 0,89±0,27 и 0,61±0,12 соответственно. При сравнении I и II группы между собой статистически значимым оказался показатель КАРБ-ПР 0,89±0,27 против 0,75±0,23 (p=0,037), показатель КСС-Б со значениями в I, II группах 0,61±0,12 против 0,59±0,13 оказался не достоверным. Данные представлены в Таблице 3.15.
При выявлении максимального различия показателей ОС I группы от контрольной и II группы отмечены резкие изменения ОС в виде повышения КАРБ-ПР максимально в 3,6 раз, КСС-Б – в 2,8 раз при сравнении со средними значениями контрольной группой, и – в 2,4 и 1,5 раза при сравнении со средними значениями II группы. Данные представлены на Рисунке 3.15.
Случаи нарастания отклонений показателя КАРБ-ПР у больных ГБ с ТИА соответствовали случаям увеличения возраста пациентов, так комнтраокльснаия м альные отклонения КАРБ-ПР 1,228±0,15 c прямой корреляцией средней силы соответствовали возрасту 85-95 лет, и наиболее высокому индексу коморбидности по Charlson 7,83±0,48 (r=0,39, r=0,35, p 0,05), включая случай трансформации ГБ с ТИА в ишемический инсульт за время пребывания больных в стационаре с дальнейшим летальным исходом (рисунок 3.16.).
Связь КАРБ-ПР с клиническими проявлениями заболевания по длительности ТИА у больных ГБ выявила среднюю прямую зависимость (r=0,41, p=0,047), измеряемую в минутах и часах, так наиболее высокие показатели КАРБ-ПР соответствовали случаям более длительным ТИА, как 3,13±0,12 нмоль/мл – случаям более 3-ех часов. В данном временном диапазоне наивысшее значение было отмечено у больных с наиболее выраженной острой клинической картиной в виде гемигипестезии, гемиплегии на фоне повышения АД до 230/120 мм рт. ст. [113].
Связь КАРБ-ПР с количеством баллов по шкале мобильности Ривермида выявила слабую обратную зависимость (r=-0,22, p = 0,04) (табл. 3.16.).
С показателями СМАД, а именно с показателями ПАД и вариабельностью АД выявлены связи средней корреляционной зависимости в соотношении r=0,43 и r=0,52 соответственно при p 0,05, что представлено в Таблице 3.16.
ИМР – индекс мобильности Ривермида; ТИА- транзиторные ишемические атаки; ПАД – пульсовое артериальное давление; АД – артериальное давление.
В ходе исследования выявлена связь КАРБ-ПР с показателями липидного обмена: с достоверной корреляцией средней силы определены показатели ОХС, ТГ по отношению к КАРБ-ПР (r=0,31, r=0,46, p 0,05) и слабой силы ХС ЛПНП (r=0,21, p=0,043); корреляции с ХС ЛПВП, ХС ЛПОНП оказались не достоверными (таблица 3.17.).
Из других биохимических показателей крови оказались достоверными результаты корреляции слабой силы с содержанием глюкозы крови (r=0,28, p=0,036), остальные исследуемые биохимические показатели, как то АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин (общий, прямой, непрямой), мочевина, креатинин были не значимыми. Данные представлены в Таблице 3.17.
При исследовании корреляционно-регрессионного анализа КАРБ-ПР с показателями системы гемостаза выявлены прямые достоверные связи средней силы с фибриногеном (r=0,35, p=0,029), слабой обратной - с АЧТВ (r=-0,29, p=0,047); с протромбином, протромбиновым временем, МНО данные оказались не достоверными (r=0,31, r=0,21, r=0,15, p 0,05) (таблица 3.18.).
При выявлении связи с показателями ЭхоКГ достоверными оказались ТМЖП, см, ТЗС ЛЖ, см, ИММЛЖ, г/м2: c корреляциями прямой направленности средней силы с ИММЛЖ, г/м2 (r=0,48, p=0,019) и слабой силой с ТМЖП, см, ТЗС ЛЖ, см (r=0,19, r=0,22, p 0,05) (таблица 3.19.).
Таким образом, полученные данные позволяют рассматривать окислительную устойчивость белков по КАРБ-ПР в качестве нового теста, дополняющего характеристики активности ОС у больных ГБ с ТИА, который находится в прямой зависимости от возраста, коморбидности, длительности ТИА, ПАД, вариабельности АД, показателей липидного обмена (ОХС, ТГ, ХС ЛПНП), ТМЖП, ТЗС ЛЖ, ИММЛЖ, глюкозы крови, системы гемостаза в виде повышения фибриногена и в обратной зависимости - от индекса мобильности Ривермида, АЧТВ.
Исходя из анализа летальных случаев и выявления соответствия им максимальных показателей КАРБ-ПР, можно судить о неблагоприятном течении ТИА у больных ГБ в связи с достоверно высоким уровнем активности ОС по показателю КАРБ-ПР.
Патогенетическая роль окислительного стресса у больных гипертонической болезнью с транзиторными ишемическими атаками и без них
В настоящее время существует достаточно данных об активации и особенностях процессов перекисного окисления липидов при различных видах патологии [28; 61; 74; 95; 11; ,229], значительно меньше внимания уделяется вопросу о возможности и наличии в условиях окислительного стресса свободно радикальной модификации белковых структур [20; 110]. Проведенные исследования в этом направлении доказывают, что влияние активных форм кислорода наряду с липидами способны к распространению и на белки, в том числе на белковые компоненты ферментов, рецепторов, ионных каналов плазматических мембран, определяющих возможность нормального функционирования различных клеток и тканей в целостном организме. В большинстве проведенных ранее исследований окислительная резистентность плазмы определялась по накоплению вторичных продуктов окисления липидов -ТБК-реактивных продуктов, основным из которых является малоновый диальдегид (МДА). Сведения, относящиеся к процессу свободнорадикального окисления белков, крайне малочисленны. Обсуждение возможной окислительной деструкции белков в организме до последнего времени носило в основном теоретический характер, в связи с чем в данной работе окисляемость плазмы оценивалась по накоплению продуктов окислительной модификации белков по маркерам: карбонильным продуктам окисления белков (КАРБ-ПР) и кобальт-связывающей способности белков (КСС-Б).
Карбонильные группы образуются при повреждении белковой молекулы свободными радикалами, этот показатель достаточно точно отражает выраженность окислительного стресса [98]. Карбонильные группы являются химически стабильными соединениями и циркулируют в крови более продолжительный промежуток времени, чем конечные продукты свободно-радикального окисления липидов, например МДА. Окисленные белки подвергаются разрушению в течение часов и дней, в то время как продукты окисления липидов нейтрализуются за минуты [137; 223].
По литературным данным известно, что уровень карбонильных групп белков повышен при самых различных состояниях, характеризующихся активацией ОС: онкологических, сердечно-сосудистых (ГБ, ИБС) заболеваниях, рассеянном склерозе и прочее [98]. Сведений о том, что этот показатель может быть связан с прогнозом ТИА у пациентов с ГБ, нет.
По проведенным ранее исследованиям с использованием КСС-Б было доказано, что КСС-Б является чувствительным маркером для ишемии миокарда: КСС-Б снижалась в первые минуты после начала ишемии, сохранялась сниженной в течение 6 часов и восстанавливалась с нормальными значениями к 12 часу от начала ишемии [124]. Многие исследования показали высокую чувствительность КСС-Б в диагностике ОКС [128; 139; 173; 174; 231], однако учитывая низкую специфичность, этот показатель имеет огромную отрицательную прогностическую ценность в те сроки, когда тест на тропонин не информативен.
В исследовании Sina et al. [209] было включено 208 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с диагнозом ишемия миокарда в течение 3-х часов от начала болевого синдрома. В этом исследовании окончательный диагноз устанавливался на основании данных физикального осмотра, анамнеза, серийного измерения тропонина Т и данных медицинских записей. Чувствительность КСС-Б в отношении ишемической природы боли в груди составила 82%, специфичность 46%, отрицательная прогностическая ценность 59%, положительная прогностическая ценность 72%. Этот показатель возрастал до 97% при отрицательном тропонине Т и отсутствии или недиагностических изменениях на ЭКГ.
С учетом литературных данных по положительным результатам диагностической значимости КАРБ-ПР, КСС-Б в развитии сердечно-сосудистой патологии мы предположили о возможном поиске новых предикторов ТИА у больных ГБ, но далее удостоверились в том, что не все изученные показатели обладают равной степенью клинической значимости.
По результатам нашего исследования достоверные различия КСС-Б были получены при сравнении лишь с группой контроля: 0,61±0,12 против 0,304±0,14 ед.опт.пл./мл соответственно, но не между группами ГБ с ТИА и без них. Тем не менее, патогенетические изменения ОС по маркеру КСС-Б у больных ГБ с ТИА присутствуют, так при выявлении максимального различия показателей ОС I группы от контрольной и II группы отмечены резкие изменения ОС в виде повышения КСС-Б – в 2,8 раз и в 1,5 раза при сравнении со средними значениями II группы, но не являются диагностически значимыми в случае развития ТИА у больных ГБ.
Возможно полученные данные свидетельствуют о сохранении защитно приспособительной эндогенной антиоксидатной системы у пациентов с ГБ, позволяющей предотвратить развитие постишемических повреждений вещества мозга, которые у больных с ТИА останавливаются на стадии кратковременной функциональной недостаточности, обусловленной транзиторным энерегитеческим дисбалансом.
Статистически значимым оказался показатель КАРБ-ПР при сравнении I и II группы между собой с показателями 0,89±0,27 против 0,75±0,23 нмоль/мл. Случаи нарастания отклонений показателя КАРБ-ПР у больных ГБ с ТИА соответствовали случаям увеличения возраста пациентов. Максимальные отклонения КАРБ-ПР были отмечены при трансформации ГБ с ТИА в ишемический инсульт за время пребывания больных в стационаре с дальнейшим летальным исходом.
Также наличие достоверных корреляционных связей КАРБ-ПР с длительностью клинических проявлений и выявление максимальных значений именно в острый период позволяет маркер КАРБ-ПР рассматривать как диагностический метод определения стадии ТИА: начальной, острой, стихания.
При дальнейшем расчете корреляционных связей выявлено, что КАРБ-ПР находится в прямой зависимости с возрастом, коморбидностью, длительностью ТИА, ПАД, вариабельностью АД, ТМЖП, ТЗС ЛЖ, ИММЛЖ, показателями липидного обмена (ОХС, ТГ, ХС ЛПНП), глюкозой крови, системой гемостаза в виде повышения фибриногена и в обратной зависимости - с индексом мобильности Ривермида, АЧТВ.
Исходя из анализа летальных случаев и выявления соответствия им максимальных показателей КАРБ-ПР, можно судить о неблагоприятном течении ГБ в связи с достоверно высоким уровнем активности ОС по показателю КАРБ-ПР.
Таким образом, статистически достоверные показатели множественной корреляции с клинико-биохимическими показателями, дополненные параметрами инструментальных методов, подтвердили информативность и прогностическую значимость показателя КАРБ-ПР, как достоверного предиктора развития ТИА у больных ГБ, свидетельствовавшего о патогенетической роли ОС при ГБ с ТИА.
По нашему мнению, выраженное повышение свободно-радикального окисления при истощении антиоксидантных защитных механизмов влияет на дестабилизацию ГБ и прогрессирование системного атеросклероза различной локализации, тем самым, нарушая биологически активные компоненты гомеостаза, приводя к развитию цереброваскулярных осложнений в виде ТИА. Нарушение окислительного метаболизма, нарушение коагуляционного гемостаза, возраст, патологическая вариабельность АД, ПАД, негативное влияние на сосудистую стенку через дислипидемию, гипергликемию на фоне ухудшения клинической картины и выраженной коморбидности усугубляет имеющуюся при ГБ эндотелиальную дисфункцию, подавляя синтез эндогенного оксида азота, вызывая повреждение ткани мозга. Указанные механизмы в комплексе формируют условия для истощения антиоксидантного потенциала клетки, способствуя прогрессированию атерогенеза и развитию цереброваскулярных осложнений ГБ в виде ТИА.
Окислительный стресс лежит в основе многих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистой системы. Несомненно, что ОС связан с прогрессированием атеросклероза. В нашей работе показано, что на фоне сердечно-сосудистой патологии происходит значительное повышение интенсивности процессов окислительного стресса. Это может являться причиной нестабильности атеросклеротической бляшки с одной стороны, а с другой – приводить к осложненному течению заболевания. Мы оценили два показателя этого процесса КАРБ-ПР и КСС-Б для стратификации риска у категории больных ГБ с целью выявления предикторов ТИА, в результате чего диагностически значимым верифицирован маркер ОС КАРБ-ПР со значением 0,89±0,27 нмоль/мл, в связи с чем целесообразно его включить в обследование больных ГБ с целью своевременной диагностики прогрессирования заболевания и развития осложнений.