Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Базовые стратегии лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST 14
1.1.1 Фармакологическая реперфузия 14
1.1.2 Фармакоинвазивная стратегия лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST 18
1.2 Методы неинвазивной оценки эффективности тромболитической терапии 20
1.2.1 Электрокардиографические показатели при проведении тромболизиса 21
1.2.2 Эхокардиография как метод оценки реперфузии при инфаркте миокарда 24
1.2.3 Лабораторные критерии оценки реперфузии миокарда при тромболитической терапии 26
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1 Общая характеристика больных и организация исследования 34
2.2 Описание методов исследования 40
2.3 Статистическая обработка полученных результатов 46
Глава 3. Результаты исследования 50
3.1 Анализ прогностической роли клинико-анамнестических показателей пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при тромболитической терапии 53
3.2 Анализ прогностической роли лабораторных показателей пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при тромболитической терапии 63
3.3 Данные электрокардиографического исследования пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при тромболитической терапии 72
3.4 Показатели ЭХО-кардиографического исследования пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при тромболитической терапии 84
Глава 4. Обсуждение 88
Заключение 98
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Перспектива дальнейшей разработки темы 105
Приложение 106
Список сокращений 118
Список литературных источников 120
- Фармакологическая реперфузия
- Общая характеристика больных и организация исследования
- Анализ прогностической роли лабораторных показателей пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при тромболитической терапии
- Показатели ЭХО-кардиографического исследования пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при тромболитической терапии
Фармакологическая реперфузия
В историческом плане фармакологическая реперфузия ишемизированного миокарда ТЛТ была первой эффективной стратегией лечения ИМПST, имеющей четкое патогенетическое обоснование (GISSI-I, ISSIS-II, ISSIS-III) [26, 124, 131, 142]. Окклюзирующий тромбоз ИСКА запускает каскад патологических процессов, финалом которых является гибель миокарда в бассейне пораженного сосуда. Отсюда вытекает главная цель ТЛТ – максимально быстрая и полноценная элиминация обтурирующего тромба ИСКА. В результате успешного тромболизиса восстанавливается антеградный кровоток по ИСКА и осуществляется реперфузия пораженного миокарда. Многочисленные МРКИ, проводимые с середины 1970-х годов по настоящее время, убедительно доказали достаточно высокую эффективность и целесообразность проведения ТЛТ в максимально ранние сроки ИМПST [126, 146, 149].
Показания к проведению ТЛТ на сегодняшний день определяются согласно консенсусу, выработанному Российским Кардиологическим Обществом (РКО), Американской Ассоциацией Сердца (American Heart Association), Американским Кардиологическим Колледжем (American College of Cardiology) и Европейским Обществом Кардиологии (European Society of Cardiology) за период 2006 – 2017 гг. Современные противопоказания к проведению ТЛТ имеют в большей степени рекомендательный характер и не являются полностью исчерпывающими. Мета-анализ целого ряда МРКИ, посвященных изучению ТЛТ при ИМПST, показал, что фармакологическая реперфузия спасает 30 жизней на 1000 пациентов, если проводится в сроки до 6 часов от дебюта заболевания и 20 жизней на 1000 пациентов, если осуществляется в первые 12 часов (EMIP, GREAT). Ускорение и упрощение самой процедуры тромболизиса имеет большое клиническое значение [93, 97, 147].
Препараты, которые используются в клинической практике для проведения лекарственного тромболизиса подразделяют на: препараты «первого поколения» (неспецифичные к тромбу активаторы плазминогена) - в одинаковой степени активируют связанный с фибрином и свободно циркулирующий в крови плазминоген (стрептокиназа, урокиназа и др.); препараты «второго» поколения (фибринспецифичные) – обладают специфичностью к связанному с фибрином плазминогену (альтеплаза, тенектеплаза и др.) [33]. Отличаются эти группы тем, что действие препаратов «первого» поколения вызывает генерализованный фибринолиз, а препараты «второго» поколения реализуют свое действие на поверхности тромба [14, 17, 22, 32, 99].
В последние годы наблюдается стойкая тенденция к применению тромболитических препаратов, обладающих определенным набором характеристик: быстрое введение в виде одного или нескольких болюсов; короткий период полувыведения; высокая фибринспецифичность; минимальное влияние на свертывающую систему в целом [25, 74]. Такой подход позволяет проводить фармакологическую реперфузию быстро, технически просто (часто достаточно одной внутривенной инъекции), не требует постоянного мониторинга коагулограммы, минимизирует количество осложнений [21, 27, 58, 75]. Поэтому, в настоящее время предпочтение при проведении ТЛТ отдается так называемым фибринолитикам «второго поколения», действие которых реализуется в основном на поверхности тромба и не вызывает генерализованного фибринолиза (тканевой активатор плазминогена и его производные). С этой точки зрения наиболее перспективным препаратом считается тенектеплаза [76, 112, 125]. Тенектеплаза представляет собой модифицированную молекулу тканевого активатора плазминогена (ТАП), полученную путем использования рекомбинантной ДНК-технологии [1, 8, 11].
Клиническая фармакология тенектеплазы изучалась в таких крупных МРКИ, как ASSENT-1 и ASSENT-2. Согласно этим исследованиям тенектеплаза имеет два пика выведения из организма. Конечный период полувыведения препарата составляет 129±87 мин. Это самый длительный период полувыведения из возможных. Самый короткий составляет 42 мин., средний – 126 мин. [82, 117, 145, 148]. В исследовании ASSENT-1 была подобрана оптимальная доза тенектеплазы: 30-50 мг в зависимости от веса пациента [71]. Эта дозировка использовалась во втором исследовании, в котором сравнивали тенектеплазу с классическим ТАП - альтеплазой. Результаты работы показали, что однократный болюс тенектеплазы в дозировке 0,5 мг/кг веса пациента обладает таким же профилем эффективности, как классический ТАП. Данные КАГ свидетельствуют о том, что у 57-64% пациентов с ИМПST однократное болюсное введение препарата приводит к полному восстановлению антеградного кровотока по ИСКА в течение ближайших 90 минут [2, 119, 143]. При этом следует отметить очень незначительное влияние тенектеплазы на системную коагуляцию. Анализ клинической эффективности и профиля безопасности препарата свидетельствуeт, что при равной тромболитической активности, тенектеплаза превосходит альтеплазу по простоте и скорости процедуры введения и в меньшей степени способна провоцировать внутричерепные кровоизлияния (ВЧК) и другие геморрагии. Данные свойства делают тенектеплазу наиболее привлекательным фибринолитиком в современной клинической практике [121, 143]. Препарат тенектеплаза возможно вводить болюсно, именно поэтому, на текущий момент он позиционируется как единственный для догоспитального тромболизиса [5, 34, 49]. У тенектеплазы есть ряд преимуществ перед другими препаратами для тромболизиса – она обладает наибольшей устойчивостью к ингибитору активатора плазминогена I (именно это дает возможность однократного болюсного введения препарата); в низкой степени потенцирует коллаген-сенсибилизированную агрегацию тромбоцитов, тем самым снижая риск повторной окклюзии коронарной артерии после успешной ТЛТ [92, 141].
Однако, по мере изучения результатов широкого внедрения в клиническую практику ТЛТ, обозначилась очень важная проблема, снижающая стратегическую эффективность данного метода. Это реокклюзия ИСКА после успешного тромболизиса (ESPRIT, ARMS). Основными причинами данного явления считаются сохранение стенотического поражения коронарной артерии (резидуальный стеноз) и вторичная активация тромбоцитарного гемостаза после успешного тромболизиса. Прямым следствием реокклюзии ИСКА являются: рецидив ИМПST, фатальные желудочковые аритмии, прогрессирование сердечной недостаточности. Данные таких МРКИ, как ESPRIT и ARMS, свидетельствуют о том, что в течение ближайших 36 часов после успешного тромболизиса в 7% случаев наступает реокклюзия ИСКА, приводящая к рецидиву ИМПST. Согласно данным M.A. Broweret et al., примерно в 40% случаев успешного тромболизиса реокклюзия ИСКА развивается в течение первых суток [7, 98, 132]. Эти сведения подтверждены мета-анализом ряда МРКИ [13, 102].
Таким образом, несмотря на достаточно высокую эффективность, фармакологическая реперфузия далеко не всегда способствует надежной реваскуляризации ишемизированного миокарда.
Общая характеристика больных и организация исследования
Исследование проводилось на базе ГБУЗ Городской клинической больницы №52 ДЗМ. В него было включено 150 пациентов, находившихся на лечении в блоке кардиореанимации в период с 2012 по 2016 гг.
Критерии включения в исследование:
1. Установленный диагноз ИМПST
2. Проведение на раннем госпитальном этапе системной тромболитической терапии
3. Проведение контрольной КАГ с оценкой антеградного кровотока по инфарктсвязанной коронарной артерии и последующим проведением ЧКВ
Критерии невключения в исследование:
1. Отказ пациента от участия в исследовании
2. ИМ, осложнивший чрескожные коронарные вмешательства или коронарное шунтирование
3. Наличие у пациента на момент поступления:
- Нарушения ритма, требующие постоянного приема оральных антикоагулянтов
- Заболевания соединительной ткани
- Диабетической комы в анамнезе
- Онкологического заболевания
- Синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания
- Заболевания крови
- Хронической почечной недостаточности
- Психического расстройства
Все пациенты поступили в отделение кардиореанимации в экстренном порядке не позднее 12 часов с момента начала развития симптоматики ИМПST (в среднем через 4,3±2,8 часов). Возраст обследованных больных составил 39-86 лет (средний возраст 62±9,6 лет). Среди них было 62 женщины (41,3%) в возрасте от 48 до 85 лет, средний возраст 64±8,2 года и 88 мужчин (58,7%) в возрасте от 39 до 81 года, средний возраст 58±7,4 года.
КАГ проводилась всем пациентам до и через 120 мин. после ТЛТ. В ходе исследования определялась инфарктсвязанная коронарная артерия, проводилась оценка антеградного кровотока в ней, изучалось состояние коронарного русла в целом, после чего принималось решение о необходимости и способах проведения ЧКВ [84]. Результаты проведенной КАГ позволили проанализировать распространенность поражения коронарных артерий (однососудистое, многососудистое поражение).
По данным контрольной КАГ у всех пациентов проводилась оценка наступления реперфузии по шкале TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction), которая позволила распределить больных на 2 группы в зависимости от того, состоялась или не состоялась реперфузия миокарда после проведения тромболизиса. Соответственно – 1 и 2 группы исследования. В первую группу вошли пациенты с второй и третьей степенью (TIMI – 2; TIMI – 3) – 108 человек, вторую группу составили больные с нулевой и первой степенью (TIMI – 0; TIMI – 1) – 42 человека. На рисунке 1 изображен дизайн работы.
Во всех случаях диагноз верифицировался согласно третьему универсальному определению ИМ: наличие ангинозных болей за грудиной продолжительностью 20 минут и более; изменения на ЭКГ - новый (предположительно новый) подъем сегмента ST в точке "J" с амплитудой 0,2 мВ в двух или более соседних отведениях с V1 по V3 и с амплитудой 0,1 мВ в других отведениях; предположительно новая полная блокада левой ножки пучка Гиса; динамика уровня кардиоспецифических биомаркеров (тропонин I, МВ КФК) [67].
Клинико-электрокардиографический диагноз ИМПST подтверждался серийным определением маркеров некроза миокарда: кардиотропонина I, креатинфосфокиназы (КФК) и ее изофермента – МВ КФК.
Всем больным с несостоявшейся реперфузией (42 пациента) на фоне ТЛТ проводилась дифференциальная диагностика с ТЭЛА. Вероятность ТЭЛА (низкая, средняя или высокая) оценивалась по клиническим данным по модифицированному индексу Geneva, который включал критерии: ТЭЛА в анамнезе, ЧСС 95 уд. в 1 мин., операции под общим наркозом или перелом в предшествующем месяце, кровохарканье, наличие онкологии, боль в одной ноге, односторонний отек и боль при пальпации по ходу глубоких вен, возраст более 65 лет. Оценивался уровень D-димера - результат в рамках референсных значений в количественном тесте исключал наличие ТЭЛА (чувствительность 95%, специфичность 40%); его значение выше референсных не имело диагностической ценности из-за низкой специфичности. Оценивалась ЭКГ (исследование не специфично при ТЭЛА) – исключались признаки перегрузки правого предсердия (P-pulmonale - высокий заостренный зубец P в отведениях II, III, aVF) и правого желудочка (синдром Мак-Джина-Уайта (McGinn-White) - глубокий зубец S в I отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении с возможным подъемом сегмента SТ в том же отведении; неполная блокада правой ножки пучка Гиса), появление в динамике отрицательных симметричных зубцов Т в правых грудных отведениях. ЭХО-кардиография – устанавливались признаки перегрузки правого предсердия (1 из 4-х признаков) – тромб правых отделов сердца; дистолический размер правого желудочка в парастернальной позиции более 30 мм или отношение правого желудочка к левому более 1; систолическое уплощение межжелудочковой перегородки; время ускорения на трехстворчатом клапане менее 90 мс или градиентом давления на трехстворчатом клапане более 30 мм.рт.ст. при отсутствии гипертрофии правого желудочка.
Дифференциальная диагностика с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) у 108 больных не проводилась. Это было обусловлено тем, что сразу после введения тромболитика отмечалось повышение D-димера выше референсных значений (референсные значения и методика определения D-димера описаны ниже по тексту), которое расценивалось как маркер успешного тромболизиса.
Пациенты, включенные в исследование, имели сопутствующую патологию и фоновые заболевания: артериальная гипертензия - 55 больных (АГ); сахарный диабет, 2 тип 27 больных; стенокардия напряжения II- III функциональный класс (ФК), в связи с чем получали терапию – блокаторы рецепторов ангиотензина (лосартан или валсартан), тиазидный диуретик (гидрохлортиазид), бета-блокатор (бисопролол), дигидропиридиновый антагонист кальция (амлодипин), статин (аторвастатин или розувастатин), антиагрегант (ацетилсалициловая кислота) метформин. Все пациенты с момента подтверждения диагноза ИМПST получали стандартную медикаментозную терапию согласно действующим на момент их госпитализации национальным рекомендациям [26, 44, 46]. Антиагрегантные препараты – ацетилсалициловая кислота (нагрузочная доза 250 мг per os с последующим приемом 75-100 мг 1 раз в сутки), клопидогрель (первая доза внутрь у больных не старше 75 лет 300 мг, в остальных случаях 75 мг; поддерживающая доза 75 мг 1 раз в сутки). После успешного тромболизиса прием ацетилсалициловой кислоты не отменялся.
При проведении ТЛТ с последующей КАГ, были учтены показания и противопоказания, согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов и Европейской Ассоциации Кардиоторакальных Хирургов 2014 г. [44]. Для проведения тромболизиса был применен препарат тенектеплаза (коммерческое название «Метализе») однократным болюсом 0,5 мг/кг массы тела в течение 5-10 секунд. В зависимости от времени начала установления диагноза ИМПST до введения препарата «Метализе» пациенты были разделены на три подгруппы: от 0 до 2-х часов – 114 больных; от 2-х до 6-ти часов – 22 пациента; от 6-ти до 12 часов – 14. Сроки проведения тромболизиса составляли рекомендуемые до 12 часов. Тромболизис считался эффективным, если на электрокардиограмме, снятой через 3 часа после введения «Метализе» отмечалось уменьшение элевации сегмента ST на 50% и более [18, 95], происходило снижение интенсивности болевого синдрома, были выявлены реперфузионные аритмии.
ТЛТ всем пациентам проводилась в условиях блока кардиореанимации, несмотря на наличие в стационаре круглосуточной рентгенохирургической службы. Это было обусловлено тем, что, в силу ряда технических причин, ожидаемое время превышало рекомендуемые 2 часа.
Анализ прогностической роли лабораторных показателей пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при тромболитической терапии
В исследовании у пациентов с ИМПST для оценки эффективности применения ТЛТ были выделены наиболее важные для динамического наблюдения биохимические маркеры некроза миокарда: кардиоспецифичная МВ-фракция креатинфосфокиназы, а также кардиоспецифичная I-фракция тропонина [23, 27, 49]. В настоящее время доказано, что исследование биохимических маркеров некроза миокарда имеет максимальную чувствительность в том случае, если измерения производятся серийно с определенным интервалом в течение первых суток от начала ИМПST [104].
Так, сравнили средние показатели по группам с состоявшейся и несостоявшейся реперфузией биомаркеров некроза миокарда исходно до ТЛТ, через 30 мин., через 60 мин. и через 120 мин. после проведения ТЛТ. При анализе исходных данных были выявлены существенные отклонения показателей основных биомаркеров некроза миокарда от нормального уровня (референсные значения указаны в главе «Материал и методы исследования»). В группе пациентов с ИМПST с состоявшейся реперфузией исходное до ТЛТ значение МВ КФК более чем в 5 раз превышало референсное значение (р 0,01), а средний показатель тропонина I – составил 1,5 от нормального значения (р 0,01).
На фоне ТЛТ в группе с состоявшейся реперфузией через 120 минут после введения тромболитика происходило увеличение (более чем в 10 раз) среднего показателя МВ КФК, при этом изменения были высоко статистически значимы. Динамика средних значений уровня МВ фракции КФК по группам показана на рисунке 5.
Уже к 60 минуте после ТЛТ происходит достоверное увеличение более чем в 5 раз по сравнению с исходными значениями тропонина I (р 0,0001) (рис. 6).
Анализ изменений лабораторных показателей группы пациентов с несостоявшейся реперфузией выявил лишь тенденцию к увеличению кардиоспецифических маркеров ИМПST, причем различия носили статистически недостоверный характер (р 0,05).
Полученные данные могут свидетельствовать о том, что резкое увеличение показателей маркеров некроза миокарда от момента начала введения тромболитика, могут являться предвестниками успешности ТЛТ (МВ КФК – более чем в 10 раз; тропонин I – более чем в 5 раз). Полученные результаты согласуются с литературными данными, согласно которым резкое повышение активности кардиоспецифических ферментов (МВ КФК, тропонин I) на 20-40% от исходного уровня через 60-120 минут от начала тромболизиса является косвенным признаком состоявшейся реперфузии. Данные изменения изучаемых показателей объясняются восстановлением коронарного оттока и выведением ферментов деструкции в общую систему циркуляции крови [104, 113].
Результаты исследования подтвердили, что в группе с состоявшейся реперфузией имеет место резкое повышение МВ КФК и тропонина I на фоне ТЛТ через 60-120 минут.
Исходно в группе с состоявшейся реперфузией среднее значение показателя D-димера более чем в 2,5 раза превышало нормативные показатели. При этом различия носили статистически значимый характер. При анализе результатов лабораторных исследований 108 пациентов первой группы, у которых ТЛТ была успешной, был отмечен достоверный рост более чем в 3 раза, превышающий нормальный уровень через 60 минут и в 4 раза, превышающий нормальный уровень D-димера через 120 минут, соответственно (референсные значения D-димера приведены в главе «Материал и методы исследования»). Данные представлены на рисунке 7.
Сравнительная характеристика средних значений показателей МВ фракции КФК, тропонина I и конечного специфического продукта расщепления фибрина -D-димера исходно до ТЛТ, через 30 мин., через 60 мин., 120 мин. после ТЛТ в группах с состоявшейся и несостоявшееся реперфузией представлена в таблице 14.
Таким образом, можно предполагать, что исходно повышенный уровень D-димера до начала ТЛТ может быть предвестником эффективности тромболизиса. Кроме того, дальнейшее повышение уровня D-димера после ТЛТ более 50% от исходного достоверно чаще встречалось в группе с состоявшимся тромболизисом. Данные корреляционного анализа связи между изучаемыми лабораторными показателями и частотой успешной ТЛТ представлены в таблице 15.
При проведении анализа с применением критерия Фишера значение р достигло уровня статистической значимости у больных, имеющих резкое повышение активности тропонина I на фоне лечения тромботическими препаратами. У этих пациентов ОШ успешного тромболизиса почти в 5 раз выше, чем у пациентов с умеренным повышением кардиоспецифического тропонина, при ДИ в пределах от 2,042 до 10,757, что позволяет отклонить нулевую гипотезу об отcутcтвии связи между резким повышением тропонина I и состоявшейся реперфузией.
Результаты исследования показали, что резкое повышение активности МВ фракции КФК от нормальных референсных значений, увеличивают шансы на успех в исходе ТЛТ более чем в 3 раза, при нахождении ДИ в диапазоне [1,518; 7,627], включающем единицу. Рассчитанное значение точного критерия Фишера (р=0,001) позволяет отметить высокую статистическую достоверность данных показателей (таблица 17).
Показатели ЭХО-кардиографического исследования пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при тромболитической терапии
Всем больным до и после проведения ТЛТ выполнялось ЭХО кардиографическое исследование. Обязательной являлась оценка общей систолической функции миокарда левого желудочка посредством определения фракции выброса левого желудочка. Значение данного параметра, как известно, зависит от степени потери сократительной способности инфарцированных зон и от компенсаторного гиперкинеза интактного миокарда (наличия гипердинамического синдрома) [41, 42, 61]. При обследовании в группе с состоявшейся реперфузией (n=108) увеличение КДО присутствовало у 69 больных, а в группе с несостоявшейся реперфузией (n=42) у 28. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по результатам исследования трансмитрального диастолического кровотока в импульсном допплеровском режиме. В работе патологическая митральная регургитация была выявлена у 62 человек (57,4%) в группе с состоявшейся реперфузией (n=108) и у 23 (54,7%) - в группе с несостоявшейся реперфузией (n=42).
У 15 больных (10%) на фоне ИМПST было выявлено концентрическое ремоделирование ЛЖ. Повторный мониторинг осуществлялся через 2 часа после ТЛТ. Основные параметры, которые оценивались у больных ИМПST в группах с состоявшейся и несостоявшейся реперфузией до начала ТЛТ, представлены в таблице 32.
До проведения ТЛТ относительная частота встречаемости ИЛС, позволяющего суммарно оценить локальную сократимость 16-ти сегментов ЛЖ, а также наличие патологической митральной регургитации и увеличение КДО, характерные для ИМПST, в группе с состоявшейся реперфузией не отличались от частоты встречаемости данных показателей в группе с несостоявшейся реперфузией (р 0,05). Корреляционный анализ показал статистически достоверную обратную связь между частотой наступления тромболизиса и снижением ИЛС (r=-0,56; р 0,001).
Через 120 минут от начала проведения ТЛТ частота встречаемости сниженного более чем на 50% от исходного показателя индекса локальной сократимости, была достоверно выше в группе с состоявшейся реперфузией (р 0,01). Изменения частоты встречаемости показателей ЭХО-кардиографических параметров через 120 минут от начала ТЛТ, представлены в таблице 33.
На основании полученных данных о достоверном снижении индекса локальной сократимости более чем на 50% от исходного значения на фоне ТЛТ в группе с состоявшейся реперфузией, была построена таблица для вычисления шанса возникновения эффективного тромболизиса с применением точного критерия Фишера и построения ДИ (таблица 34). Проведенный одномерный анализ показал, что ОШ развития эффективного тромболизиса в случае определения ИЛС50% составляет 17,5 при ДИ [6,402; 42,82] и р=0,0001. Таким образом, полученные результаты отклоняют нулевую гипотезу об отсутствии связи успешного тромболизиса и изучаемого признака.
Полученные данные при анализе ЭХО-кардиографических показателей пациентов, такие как снижение ИЛС более 50% от исходного значения через 120 минут после ТЛТ, позволяют рассматривать данный фактор, как предиктор развития состоявшейся реперфузии миокарда.
В ходе работы были проанализированы полученные клинико анамнестические, лабораторные и инструментальные показатели пациентов, включенных в исследование. Полученные данные позволяют рассматривать первичный (первый по счету) ИМПST, переднюю локализацию ИМПST, купированный болевой синдром, повышение концентрации маркеров повреждения миокарда - МВ КФК (n 4,3), тропонина I (n 0,04 нг/мл), более чем в 3 раза по сравнению с исходными значениями, исходно (до тромболизиса) повышенную концентрацию D-димера (n 248), более чем в 2.5 раза как комплекс предикторов успешности ТЛТ. В ходе проведенного анализа также был выделен комплекс маркеров состоявшейся реперфузии - снижение ST более 70% и max ST более 50%; отсутствие Q в ходе проведения ТЛТ. К данному комплексу можно отнести и уменьшение ИЛС более 50% от исходного; повышение концентрации D-димера (n 100) более 50% от исходного значения с тенденцией к нарастанию по сравнению с исходными значениями.