Введение к работе
Актуальность проблемы. Расслаивающая аневризма ірудного отдела аорты является наиболее тяжёлым и драматично протекающим осложнением заболеваний аорты врождённого и приобретенного характера. По данным В.И. Ермолаева (1982), R.M. Doroghazi и соавт.(1983) в СССР и США ежегодно регистрировалось 2000 - 2500 новых случаев расслаивающей аневризмы /рудного отдела аорты (РЛГОА). Многие исследователи отмечают увеличение частоты этого осложнения на протял<ении последнего десятилетия (Нестеров ІО.И. и соавт., 1990, Ebcr В. и соавт., 1989, Tanabc Т., 1993). Большинство больных с РАГОА госпитализируются в терапевтические и кардиологические отделения с подозрением на расстройства коронарного или мозгового кровообращения, заболевания органов грудной клетки и брюшной полости (Анброх Г.Б., 1992, Середюк П.П. и соавт., 1990, Roux P.M. и соавт., 1986). Правильная диагностика РЛГОА в учреждениях практического здравоохранения не превышает 50% (Ельяшевнч Г.П. и соавт., 1985, Иваницкий А.В, и соавт., 1989, Хей-това Л.К., 1990), а легальность достигает 100% (Лемешев А.Ф., 1989, Вяземский Л.А. и соавт., 1990). При этом современные хирургические методы, в отсутствии противопоказаний к их использованию, позволяют излечить более 80%-90% пациентов с расслоением грудного отдела аорты (Малашенков А.И. и соавт., 1995, Svenson L.O. и соавт., 1992, Farm J.I. и соавт., 1995). Трудности своевременной диагностики РАГОА обуславливают тот факт, что при расслоении восходящей аорты в бывшем СССР за 15 лет (1973- 1988 г.г.) было выполнено всего 80 операций - 0,5% от необходимого количества (Цукермап Г.И. и соавт., 1990). В то же время до настоящего времени нет общепринятого алгоритма ургентиой диагностики РАГОА (Араблинский А.В., 1989, Beuckelmann D.J. и соавт., 1990, Т., 1993).
Имеются немногочисленные сообщения о том, что данные ультразвукового исследования аорты и сердца позволяют определить точный диагноз РАГОА и показания к оперативному лечению (Малашенков А.И. и соавт., 1995, Рыкунов И.Е. и соавт., 1996, Adashi Н. и соавт., 1991, Lopez V. и соавт., 1992, RoudautR. и соавт., 1993).
1 Іеречислешше обстоятельства предопределяют актуальность изучения путей совершенствования своевременной диагностики и лечения РАГОА, как основных условий снижения легальности при этом заболевании.
Цель работы. Изучить клинические особенности течения РАГОА и разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, позволяющий в ранние сроки установить диагноз и применить патогенетическую терапию.
Задачи исследования.
1. Установить частоту развития и особенности клинических проявлений при различных типах РАГОА у больных, находившихся на лечении в клиническом многопрофильном стационаре за период с 1976 г. по 1995 г.
-
Изучить этиологические и провоцирующие факторы развития РА-ГОА.
-
Провести анализ клинической диагностики РАГОА на до- и госпитальной этапах.
-
Определить диагностическую значимость традиционных (электро-кардиоірафия, бесконтрастная рентгенография грудной клетки, трансторакальная эхокардиография) и специальных (чреспищеводная эхокардио-графия, ультразвуковое исследование брюшной аорты, контрастная аорто-графия, компьютерная и магнитно - резонансная томография) инструментальных и лабораторных мсюдов исследования в ургентной диагностике РАГОА.
-
Оценить эффективность медикаментозной терапии в лечении РАГОА.
-
Разработать алгоритм неотложных лечебных и диагностических действий при РАГОА.
Научная новизна. Показано увеличение частоты случаев РАГОА среди больных, лечившихся в многопрофильном клиническом стационаре за 20 - летний период. Установлены наиболее частые ошибки в диагностике этого осложнения заболеваний аорты.
Впервые определена диагностическая значимость современных инструментальных и лабораторных методов исследования при раннем распознавании различных типов РАГОА.
Впервые в клинической практике многопрофильного лечебного учреждения установлена высокая диагностическая точность комплексного ультразвукового исследования (трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография, ультразвуковое исследование брюшного отдела аорты) при РАГОА.
Впервые изучено влияние лечебно - диагностических мероприятий на исходы и течение РАГОА в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Обоснована эффективность использования разработанного алгоритма ургентных лечебно - диагностических мероприятий при РАГОА.
Практическая ценность работы. Выявленные клинико- морфологические проявления при различных типах РАГОА позволяют использовать их в ранней клинической диагностике этого заболевания.
Результаты проведенного исследования дают основание рекомендовать в качестве метода выбора в работе кардиореанимационных отделений комплекс ультразвуковых исследований при РАГОА.
Показана эффективность медикаментозного лечения, включающего быстро действующие нитраты, бета - адреноблокаторы, ингибиторы ан-гиогензин-превращающего фермента на ранних этапах расслоения стенки аорты.
Разработан и внедрен в повседневную клиническую практику алгоритм ургентных лечебно-диагностических действий при РАГОА с исполь-
зовшшєм патогенетического лечения и комплекса инструментальных методов исследования.
Внедрение в практику. Работа выполнена на базе отделения реанимации и интенсивной терапии Главного военного клинического госпиталя имени академика II. II. Бурденко. Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы центральных госпиталей МО РФ, используются в учебно - педагогическом процессе на клинических кафедрах терапии и кардиологии Воешш - медицинского факультета при Российской медицинской академии последипломного образования.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Комплекс ультразвуковых исследований (трансторакальная и чрес-пищеводная эхокардиография, УЗИ брюшной аорты) является методом выбора в ургентно» диагностике РЛГОЛ.
-
Для уточнения особенностей патологического процесса при РАГОА, при наличии показаний к оперативному лечению и относительной стабилизации состояния больных показано использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии, контрастной аортографии.
-
Разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий позволяет повысить вероятность благоприятного исхода при РЛГОЛ.
Апробация и публикация материалов работы. Основные положения и выводы диссертации доложены на научно-практических конференциях "Реконструктивно-восстановительиые и новые методы лечения в клинике" (ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 1989), "Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях" (ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 1990), "Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении" (ГВКГ им. Н.ІТ. Бурденко, 1993), на II международном симпозиуме "Клиническая эхокардиография" (Санкт - 1 Іетербург. 1996) и обсуждены на пленарном заседании Московского городского научного общества терапевтов (1994).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры кардиологии, кафедры терапии Военно-медицинского факультета при РМА1Ю и сотрудников Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко 25 декабря 1996 г.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, включая 25 таблиц и 11 рисунков. В указателе литературы приведено 219 источников, из них 72 отечественных и 147 зарубежных авторов.
Выражаем сердечную благодарность за ценные советы и практическую помощь, оказанную в ходе работы, доктору медицинских наук, профессору кафедры кардиологии В.Б.Яковлеву, главным специалистам Главного военного клинического госпиталя имени академика Н. Н. Бурденко полковнику медицинской службы Н.В. Корнееву, кандидату медицинских наук полковнику медицинской службы В.Г.Никитину, врачу - патологоанатому Н.А.Каргиной.