Клинико-иммунологическое обоснование местного применения рекомбинантного интерферона-альфа2 в терапии рецидивирующего респираторного папилломатоза Кучерова, Любовь Рустемовна

Введение к работе

Актуальность исследования. Рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) – одно из часто встречающихся новообразований верхних дыхательных путей, с преимущественным поражением гортани (Preus S.F. et al., 2007). Гортанные папилломы развиваются из плоского или переходного эпителия и составляют от 16% до 58% от всех доброкачественных образований гортани (Иванченко Г.Ф., Каримова Ф.С., 2001). В связи с частым рецидивированием, бурным ростом и анатомической узостью просвета гортани, опухоль нарушает голосообразовательную и дыхательную функции. Выделяемые ювенильная и взрослая формы заболевания гистологически идентичны, однако различаются по клиническому течению: при ювенильном папилломатозе отмечается высокая степень рецидивирования и чаще встречаются распространенные формы, а у взрослых есть риск малигнизации папиллом (Wiatrak B.J. et al., 2004).

В этиопатогенезе заболевания основное значение имеет инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ), преимущественно 6 и 11 типа (Антонив В.Ф. и др., 2004; Kimberlin D.W. et al., 2000). Рецидивирование папиллом связывают с наличием латентной инфекции в морфологически здоровой ткани рядом с папилломами, что подтверждено обнаружением ВПЧ в неизмененном эпителии (Плужников М.С. и др., 2005; Derkay C.S., 2001). Вирус длительно может существовать латентно, а развитие и прогрессирование процесса может быть спровоцировано угнетением иммунной системы вследствие различных причин: интеркуррентное заболевание, травма, инфекция и т.д.

Общепринятый алгоритм лечения РРП включает неоднократное удаление папиллом с гистологическим исследованием на предмет возможной их малигнизации, адьювантную медикаментозную терапию с целью увеличения сроков ремиссии. В качестве противорецидивной терапии наиболее широко используются цитостатики, индол-3-карбинол, препараты рекомбинантного интерферона-альфа. Известны противорецидивные способы лечения РРП различными препаратами интерферон: , , интроном-А и др. По данным различных авторов, эффективность интерферонотерапии составляет от 20 до 72%. Системное применение препаратов интерферона (IFN) предполагает длительный непрерывный курс лечения – до 6-12 месяцев; использование парентеральных методов введения с возможным образованием нейтрализующих антител (Кольцов В.Д. и др., 1996). Известны также токсические и побочные реакции на введение IFN: лихорадка, гранулоцитопения, нарушение функции печени, сенсорная нейропатия (Tasca R.A. et al., 2006). Н.Д. Ющук (1990) показал, что иммуномодулирующий эффект препаратов

IFN может зависеть от способа их введения. Учитывая сложности системного применения IFN при лечении ограниченной патологии, целесообразно использование локального введения препаратов IFN в виде аппликаций, ингаляций, инъекций в слизистую оболочку непосредственно после удаления папиллом. В ряде случаев местное введение цитокинов значительно эффективнее системного, так как позволяет добиться активации органоспецифических субпопуляций эффекторных клеток иммунной системы с минимальным расходом препарата и риском развития побочных эффектов (Галкина О.В., Катинас Е.Б., 2001).

Цель исследования – повысить эффективность лечения больных с распространенной формой респираторного папилломатоза путем местного применения рекомбинантного интерферона-2 (рИНФ-2).

Задачи исследования

1. Выявить особенности состояния системного и местного иммунитета пациентов с рецидивирующим респираторным папилломатозом.

2. Разработать методику, оптимальные дозы и кратность ингаляционного применения рекомбинантного интерферона-2

3. Оценить влияние ингаляционного применения рекомбинантного интерферона-2 на клиническое течение папилломатоза.

4. Оценить влияние ингаляционного применения рекомбинантного интерферона-2 на состояние местного иммунитета больных с РРП.

5. Разработать клинические и лабораторные иммунологические показания к проведению местной интерфероновой терапии при РРП.

6. Выявить возможные побочные эффекты и нежелательные реакции при местной терапии рекомбинантным интерфероном-2.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для пациентов с рецидивирующим респираторным папилломатозом, независимо от клинической картины, характерны изменения клеточного иммунитета, заключающиеся в сниженном количестве Т-киллеров и естественных киллеров, а также сниженном количестве активированных Т-лимфоцитов.

2. Характер клинического течения заболевания взаимосвязан с уровнями IFN, GM-CSF, IL-12 и IL-2 в ларингеальном секрете.

3. Ингаляционное применение препаратов рекомбинантного IFN2 является эффективным методом лечения РРП, позволяющим сократить объем папиллом при монотерапии и увеличить межрецидивный период.

4. Местное применение интерфероновой терапии при РРП потенцирует противовирусный иммунный ответ на местном уровне и способствует сдвигу местных иммунных реакций в сторону клеточно-опосредованных.

подтверждает тот факт, что оперативное вмешательство оказывает иммуносупрессивное действие и затрагивает все звенья иммунитета.

Не только хирургическое вмешательство, но и характер обезболивания оказывает влияние на состояние организма и вызывает иммунодепрессию, преимущественно в показателях клеточного иммунитета (Старченко А.А. и др., 2002). По данным литературы, в раннем послеоперационном периоде снижается экспрессия HLA-DR на моноцитах и макрофагах, следствием чего является сниженная способность организма развивать специфический иммунный ответ (Хаитов Р.М. и др., 1998). В нашем исследовании выявлено понижение уровней фенотипа циркулирующих в крови лимфоцитов в динамике, что еще раз свидетельствует о негативном влиянии хирургического лечения в условии наркоза и согласуется с результатами других исследователей.

Общеизвестно, что высокий риск рубцевания в гортани после удаления папиллом отмечается в случаях вовлечения в патологический процесс области передней комиссуры. Применение препаратов IFN, в свою очередь, способствует формированию рубцовой ткани путем привлечения в очаг воспаления фибробластов и стимуляции выработки коллагена. Для профилактики стенозирования в послеоперационном периоде необходимо проводить комплексную противовоспалительную терапию.

ВЫВОДЫ

1. Для рецидивирующего респираторного папилломатоза, независимо от клинического течения заболевания, характерны дефекты Т-клеточного звена иммунитета, проявляющиеся в сниженном количестве активированных Т-клеток (CD3+HLA-DR и CD25 субпопуляции), а также сниженном количестве Т-киллеров (CD3+(16+56)+) и естественных киллеров (CD3-(16+56)+) в периферической крови.

2. Для рецидивирующего папилломатоза гортани характерны повышенные исходные значения IFN-, GM-CSF и IL-12 и низкий исходный уровень IL-2 в ларингеальном секрете, что подтверждает сдвиг иммунных реакций на местном уровне в сторону клеточно-опосредованных.

3. Разработанная методика местного ингаляционного применения препарата рекомбинантного IFN2 является эффективным способом лечения РРП, позволяющим сократить объем папиллом при монотерапии, а при назначении в раннем послеоперационном периоде – увеличить период ремиссии и сократить количество оперативных вмешательств. Методика позволяет избежать развития побочных и токсических явлений, возникающих при системном их применении.

4. Клиническими показаниями к проведению местной интерфероновой терапии являются объективные признаки рецидива опухоли и её размеры,

В ларингеальном секрете к 5 дню ингаляций выявлено максимальное снижение уровней IL-4, IL-10 и IL-5. В дальнейшем значения этих цитокинов нарастали, приближаясь к норме. Уровень IL-13 на протяжении всего курса ингаляции оставался ниже нормы и ниже исходного значения.

Минимальная концентрация TNF- отмечена также на 5 день лечения, к окончанию курса ингаляций наметилась тенденция к его росту уровня цитокина, однако на 5 сутки после завершения ингаляций вновь наблюдался регресс по отношению к исходным значениям.

У 16 (31,4%) из 51 больных РРП провели иммунофенотипирование в раннем послеоперационном периоде (10-14 сутки) с целью определить влияние оперативного вмешательства в условии наркоза на иммунную систему организма. При определении фенотипа циркулирующих в крови лимфоцитов в раннем послеоперационном периоде отклонения от исходных значений были выявлены в 100%. Достоверно ниже исходного отмечено содержание Т-лимфоцитов, положительных по CD25 – «раннему маркеру активации» (р=0,0316) и CD3+HLA-DR+ – «позднему маркеру активации» (р=0,0121) и достоверное повышение естественных киллеров (р=0,0040) (табл.).

Таблица

Количество субпопуляций лимфоцитов

в периферической крови больных РРП после оперативного лечения

Отмеченный на фоне терапии интерфероном рост IL-2, IL-12, по нашему мнению, связан с развитием иммуномудулирующего противовирусного иммунного ответа в результате действия IFN. Выявлено повышение уровня IFN и стабильно сниженный уровень IL-10, который способен подавлять продукцию IFN и угнетать противовирусный иммунный ответ (Clerisi M. et al., 1998). В нашем исследовании подобные результаты свидетельствуют о преобладании клеточно-опосредованных иммунных реакций на местном уровне.

В послеоперационном периоде ингаляционное введение IFN вызывало незначительное повышение исходно сниженных уровней IL-4 и IL-5 и снижение IL-13, характеризующих гуморальный иммунный ответ, что еще раз

Научная новизна

1. Проведена оценка состояния местного иммунитета слизистой оболочки гортани у больных с часто рецидивирующим распространенным папилломатозом.

2. Разработана методика местной монотерапии рекомбинантным интерфероном-2 в виде аэрозоля для лечения больных с первичными проявлениями и рецидивами респираторного папилломатоза.

3. Изучены механизмы действия рекомбинантного IFN2 на местный иммунитет слизистой оболочки гортани при его ингаляционном применении.

4 Определены клинические и лабораторные показания к проведению местной интерфероновой терапии при РРП.

Практическая значимость работы

6. 1. 1. 1. 1. Предложен новый эффективный способ консервативного лечения РРП, заключающийся в местном применении рекомбинантного интерферона- 2 в качестве монотерапии.

            2. Предложена новая эффективная методика противорецидивного лечения РРП в послеоперационном периоде.

            3. Определены показания к местному применению препаратов рекомбинантного интерферона-2 у больных РРП.

            Внедрение результатов исследования. Разработанный способ лечения РРП внедрен в практическую работу клиники оториноларингологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова. Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

            Апробация работы и внедрение результатов исследования осуществлялось в течение 2008-2011 гг. участием в научных проектах; проведением обучающих и проектировочных семинаров для преподавателей и студентов СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова; участием в российских и международных научных и научно-практических конференциях и семинарах: 56-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (СПб НИИ ЛОР 2009); 57-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (СПб НИИ ЛОР 2010); XXIV International Conference of Young Otorhinolaryngologists (СПб, 2010); 58-й научно-практической конференции молодых ученых отоларингологов и логопатологов (СПб НИИ ЛОР, 2011).

            По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 публикации в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Работа поддержана грантом Комитета по науке и высшей школе Правительства Санкт-Петербурга ПСП № 10403 от 09.11.2010 г. №69.

            Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц, 22 рисунка. Список литературы включает 187 библиографических источника, из них 84 отечественных и 103 зарубежных авторов.

            Похожие диссертации на Клинико-иммунологическое обоснование местного применения рекомбинантного интерферона-альфа2 в терапии рецидивирующего респираторного папилломатоза

            Клинико-иммунологическое обоснование применения альфа-1-интерферона в комплексной терапии геморрагической лихорадки с почечным синдромомМавзютова, Гузель Анваровна

            

            Клинико-экономическое обоснование применения алпростадила при консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс]Деркач Елена Владимировна

            

            Клинико-экспериментальное обоснование применения продуктов пчеловодства в комплексной терапии некоторых заболеваний органов пищеваренияДубцова Елена Анатольевна

            

            Клинико-патофизиологическое обоснование комбинированной терапии ишемической болезни сердца с применением антиоксидантов мембранотропного действияЛолаева Анжела Таймуразовна

            

            Клинико-патогенетическое обоснование применения блокатора рецепторов ангиотензина II - эпросартана в терапии хронического гломерулонефритаКруткина Екатерина Эриковна

            

            Клинико-иммунологическое обоснование применения иммуномодуляторов имунофана и полиоксидония в комплексной терапии внебольничной пневмонииМухамадиева Ляйсан Рамилевна

            

            Клинико-патогенетическое обоснование применения эпросартана - блокатора рецепторов ангиотензина II в терапии артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромомУкраинец Елена Николаевна

            

            Клинико-патогенетическое обоснование терапии респираторных аллергозов с использованием прерывистой нормобарической гипоксииШестаков Денис Владимирович

            Клинико-иммунологическое обоснование лазерной терапии при ревматоидном артритеСагандыков, Булат Балтабаевич

            

            Клинико-патогенетическое обоснование иммунокорригирующей терапии спленопидом у реконвалесцентов геморрагической лихорадкой с почечным синдромомОбухова Елена Владимировна