Клинико-гемодинамические характеристики у пациентов с инфарктом миокарда среднего и пожилого возраста Суспицына Ирина Николаевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1 Обзор литературы .11

1.1 Современные представления об эпидемиологии и патогенезе инфаркта миокарда в аспекте гендерных и возрастных различий 11

1.2 Клинико-гемодинамические характеристики мужчин и женщин с инфарктом миокарда в разных возрастных группах 15

1.3 Гендерные и возрастные особенности основных факторов риска инфаркта миокарда .19

1.4 Биологические маркеры стратификации риска инфаркта миокарда .31

ГЛАВА 2 Материал и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика больных .34

2.2 Методы исследования

2.2.1 Общеклиническое обследование .50

2.2.2 Лабораторные методы исследования 52

2.2.3 Инструментальные методы исследования 55

2.2.4 Статистическая обработка полученных материалов .57

ГЛАВА 3 Клинико-гемодинамические характеристики и факторы риска у пациентов с инфарктом миокарда среднего и пожилого возраста (обсуждение полученных результатов).. .58

3.1 Клинико-гемодинамические характеристики и морфофункциональные параметры сердца у мужчин и женщин с инфарктом миокарда среднего и пожилого возраста

3.1.1 Клинико-гемодинамическая характеристика мужчин с инфарктом миокарда среднего и пожилого возраста 58

3.1.2 Морфофункциональные параметры сердца и лабораторные показатели прогноза у мужчин с инфарктом миокарда среднего и пожилого возраста 67

3.1.3 Клинико-гемодинамическая характеристика женщин с инфарктом миокарда среднего и пожилого возраста 70

3.1.4 Морфофункциональные параметры сердца и лабораторные показатели прогноза у женщин с инфарктом миокарда среднего и пожилого возраста .78

3.2 Гендерные особенности факторов риска у пациентов с инфарктом миокарда среднего и пожилого возраста 85

3.2.1 Сравнительный анализ основных факторов риска у мужчин и женщин с инфарктом миокарда среднего и пожилого возраста .85

3.2.2 Оценка взаимосвязи выявленных факторов риска с инфарктом миокарда у мужчин и женщин среднего и пожилого возраста .96

Заключение 105

Выводы .113

Практические рекомендации .115

Список сокращений .116

Список литературы .

• Клинико-гемодинамические характеристики мужчин и женщин с инфарктом миокарда в разных возрастных группах
• Лабораторные методы исследования
• Клинико-гемодинамическая характеристика мужчин с инфарктом миокарда среднего и пожилого возраста
• Гендерные особенности факторов риска у пациентов с инфарктом миокарда среднего и пожилого возраста

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и острый инфаркт миокарда (ИМ) остаются одними из ведущих причин заболеваемости и смертности в России как у мужчин, так и у женщин [Р. Г. Оганов, 2012; Е. В. Ощепкова, 2013]. Различия по уровню заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения (БСК) в РФ по сравнению с ведущими западноевропейскими странами с 1980 г. выросли в 2–7 раз и в 2–6 раз для мужского и женского населения соответственно [Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова, 2012].

Несмотря на некоторое снижение заболеваемости от ИМ в России в течение последнего десятилетия, показатель летальности сохраняется достаточно высоким [Р. Г. Оганов, 2012]. При анализе гендерных различий летальности от инфаркта миокарда было установлено, что данный показатель у женщин за последние несколько лет в России увеличился на 9,7 %, а у мужчин – на 1,3 % [Е. В. Ощепкова, 2013]. Это во многом объясняется социальными, политическими, экономическими причинами, а также изменением образа жизни и влиянием связанных с ним факторов риска. Основными факторами риска, определяющими высокий уровень заболеваемости от БСК и преждевременную смертность населения от ИБС и ИМ, являются: артериальная гипертензия (АГ) (35,5 %), нарушения липидного обмена (23 %), курение (17,1 %), нездоровое питание, абдоминальное ожирение (12,5 %), злоупотребление алкоголем (11,9 %) и сниженный уровень физической активности (9 %) [Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова, 2012].

Известно, что имеются гендерные особенности факторов риска, патогенетических механизмов развития, клинической картины и течения ИМ, это показано в многочисленных научных работах и исследованиях [В.А. Люсов, 2010, Д. М. Аронов, 2011; F. Gao, 2015; X. J. Gao, 2016; M. Jing, 2016].

Актуальным и востребованным аспектом современной кардиологии является комплексное изучение факторов риска, клинико-гемодинамических и морфофункциональных параметров сердца у мужчин и женщин с ИМ в разных возрастных группах. Данный анализ позволит расширить представление о гендерных и возрастных особенностях течения ИМ, а выявление наиболее значимой совокупности факторов риска ИМ будет способствовать дифференцированному подходу к лечебно-профилактическим мероприятиям.

Степень научной разработанности темы исследования

Значимый вклад в изучение особенностей клинико-гемодинамической
картины ИМ с позиции гендерных различий внесли такие ученые, как S. [2009], J. D. Canto [2012], V. Vaccarino [2009], S. [2016],

K. [2015], L. C. Bhatia, R. H. Naik [2013]. Было показано, что у женщин
чаще встречается атипичная картина ИМ [S. 2015] и более
осложненное течение заболевания [K. G. 2015].
Закономерности клиники и течения ИМ у пациентов пожилого возраста
изучались L. C. Bhatia, R. H. Naik [2013], E. [2013], T. [2013],
A. [2011]. Изучение факторов риска инфаркта миокарда проводилось
многими отечественными и зарубежными учеными: Р. Г. Огановым [2012],
Е. В. Ощепковой [2013], Д. М. Ароновым [2011], В. А. Люсовым [2010],
А. Б. Шамесом [2013], С. В. Какориным, Л. С. Шашковой [2012],

И. И. Дедовым [2008], Л. Е. Рудаковой [2011], Л. С. Барбараш [2012], V. L. [2012], M. Nichols [2014], R. W. [2010], А. El-Menyar [2011]. Было показано, что у женщин с ИМ нарушения липидного обмена встречаются чаще и выражены в большей степени [S. 2016]. В работах A. L. [2009] приводятся данные о том, что у женщин чаще встречаются комбинации нескольких факторов риска, а также ухудшение профиля факторов риска ИМ за последние несколько лет по сравнению с мужчинами. Вместе с тем литературные данные о влиянии конкретных факторов риска на развитие ИМ у мужчин и женщин различных возрастных групп содержат противоречивые данные. Учитывая тенденцию к постарению населения в течение последних десятилетий и изменение роли факторов риска в развитии ИМ у мужчин и женщин в разных возрастных группах, проведение комплексной оценки клинико-гемодинамических параметров и факторов риска ИМ с позиции гендерных и возрастных различий сохраняет свою значимость.

Цель исследования

Изучить клинико-гемодинамические характеристики и факторы риска у пациентов с инфарктом миокарда среднего и пожилого возраста.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ клинико-гемодинамических и структурно-функциональных параметров сердца у мужчин и женщин с инфарктом миокарда среднего и пожилого возраста.

2. Сопоставить клинико-гемодинамические, структурно-функциональные параметры сердца и факторы риска у пациентов с инфарктом

миокарда среднего и пожилого возраста с позиции гендерных различий.

3. Провести сравнительный анализ показателей NT-proBNP, С-реактивного белка (СРБ) и микроальбуминурии (МАУ) у мужчин и женщин с инфарктом миокарда в различных возрастных группах и определить их связь с течением и степенью тяжести инфаркта миокарда.

4. Выявить наиболее значимую совокупность факторов риска, связанных с инфарктом миокарда у обследованных пациентов среднего и пожилого возраста.

Научная новизна

Впервые изучены и сопоставлены клинико-гемодинамические,

структурно-функциональные параметры сердца и факторы риска у пациентов с инфарктом миокарда среднего и пожилого возраста с выявлением гендерных и возрастных особенностей. Показано, что у женщин среднего возраста чаще диагностируется повышенный уровень тревожности, а у пожилых – субклиническая и клиническая депрессия.

Впервые показано, что у пациентов пожилого возраста независимо от пола определяются более высокие уровни NT-proBNP в сравнении с пациентами среднего возраста, а в группе женщин – более высокие уровни СРБ и МАУ.

Впервые определена совокупность факторов риска, в большей степени ассоциированных с инфарктом миокарда у мужчин и женщин.

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическая значимость исследования заключается в расширении представлений о клинико-гемодинамических особенностях инфаркта миокарда с позиции гендерных и возрастных различий, что позволит применить дифференцированный подход на этапе диагностики и лечения определенной категории пациентов. Доказана целесообразность для более точной оценки тяжести состояния у пациентов с ИМ пожилого возраста в ранние сроки определения уровня NT-proBNP, у женщин – СРБ и МАУ. Обоснована необходимость комплексной оценки факторов риска с акцентом на диагностику психосоматических нарушений для улучшения подходов к стратификации риска ИМ и лечебно-профилактическим мероприятиям.

Методология и методы исследования

Методология настоящего диссертационного исследования основана на работах отечественных и зарубежных исследователей по изучению особенностей клиники, течения инфаркта миокарда, факторов риска

заболевания с учетом гендерных и возрастных различий. Для решения задач, поставленных перед исследователями, были проведены клинические, лабораторные, инструментальные обследования пациентов с инфарктом миокарда, а также контрольной группы лиц на стационарном этапе наблюдения на базе КГБУЗ «Краевая клиническая больница» и КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер». Данные, полученные в ходе исследования, были обработаны современными статистическими методами. Изучаемое в данной работе явление – клинико-гемодинамические характеристики инфаркта миокарда, оцененные с помощью анализа клинических, гемодинамических и лабораторных методов. Объект исследования – пациент с инфарктом миокарда.

Положения, выносимые на защиту

1. У мужчин пожилого возраста чаще определяется многососудистое поражение коронарного русла, у женщин степень поражения коронарного русла в разных возрастных группах значимо не различается.

2. У мужчин вне зависимости от возраста, чаще диагностируется мультифокальный атеросклероз, у женщин – хроническая болезнь почек и сахарный диабет 2 типа, частота данных патологий у мужчин и женщин пожилого возраста выше, чем у лиц среднего возраста. Тревожно-депрессивные расстройства чаще диагностируются у женщин с инфарктом миокарда, депрессия более характерна для женщин пожилого возраста, а тревожность – для пациенток среднего возраста.

3. Уровень NT-proBNP выше у мужчин и женщин пожилого возраста, у женщин пожилого возраста определяются более высокие показатели СРБ и МАУ, что ассоциируется с более тяжелым течением ИМ.

4. Наиболее значимой совокупностью факторов риска, связанных с ИМ у мужчин, являются: уровни ХС ЛПНП, инсулина, СРБ, индекса HOMA-IR и курение; у женщин – уровни ХС ЛПВП, триглицеридов и СРБ.

Степень достоверности результатов

О достоверности полученных в ходе исследования данных говорит достаточный объем выборки (188 пациентов с инфарктом миокарда и 55 лиц контрольной группы), использование широкого спектра современных лабораторных, инструментальных, статистических методов исследования, в также непосредственное участие автора в ходе сбора данных, в их обработке и анализе.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации обсуждены на 18-й областной научно-
практической конференции «Актуальные подходы к диагностике и лечению
сердечно-сосудистых заболеваний» (Новосибирск, 2014), на 4-м

международном форуме терапевтов и кардиологов (Москва, 2015), на 11-й
российской научно-практической конференции РосОКР с международным
участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва,
2015), на «Трансляционная кардиология – путь к прогрессу!» (Томск, 2015), на 83-м
конгрессе Европейского общества по атеросклерозу

(83^rd EAS CONGRESS, Glasgow, 2015).

Апробация диссертации проведена на межкафедральном совещании № 1 с участием сотрудников кафедр факультетской терапии и профессиональных болезней, терапии и общей врачебной практики с курсом ДПО, кафедры анестезиологии, реаниматологии и клинической фармакологии с курсом ДПО ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России 12 декабря 2016 г.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер», а также в учебный процесс лечебного факультета ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 5 статей в
журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки
Российской Федерации для публикации основных результатов

диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата наук.

Личный вклад автора

Разработка дизайна исследования, сбор материала, курация пациентов на протяжении всего исследования, анализ и статистическая обработка материалов, интерпретация полученных результатов, формулировка целей, задач, написание всех глав диссертации, анализ литературных данных отечественной и зарубежной литературы по теме диссертационной работы, написание тезисов, статей проведены лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка условных сокращений и указателя литературы, включающего 55 отечественных и 130 иностранных источника. В диссертационной работе содержатся 38 таблиц и 12 рисунков.

Клинико-гемодинамические характеристики мужчин и женщин с инфарктом миокарда в разных возрастных группах

Согласно данным V. Vaccarino, L. Parsons, среди всех пациентов, госпитализированных в связи с ИМ, у женщин развитию инфаркта миокарда чаще предшествуют стабильные формы ишемической болезни сердца (56,5 %), тогда как у мужчин именно ИМ является первым проявлением ИБС (52,2 %) [154]. По данным А. Б. Шамеса, среди пациентов моложе 50 лет, инфаркт миокарда развивается у мужчин в 4 раза чаще. Эта разница постепенно уменьшается с увеличением возраста пациентов, и, достигая 80 лет, ИМ чаще встречается у женщин. Мужчины чаще поступают в стационар с повторным инфарктом миокарда, и уже проводимой реваскуляризацией коронарных артерий в анамнезе [52]. В случае развития ИМ, у женщин чаще формируется инфаркт миокарда без подъема сегмента ST по ЭКГ (ИМБПST) с последующим развитием мелкоочагового инфаркта миокарда [52, 59]. Согласно регистру GRACE (Глобальный регистр больных с острым коронарным синдромом) среди всех пациентов, которые поступают в стационар с ИМ, боль ангинозного характера является наиболее распространенным симптомом как у мужчин (в 94 % случаев), так и у женщин (в 92 %), однако женщины все же реже предъявляют жалобы на боль и дискомфорт в грудной клетке [58, 158]. По данным исследований J. G. Canto, W. J. Rogers, около четверти всех женщин, госпитализированных с ИМ, не предъявляет жалобы на боли ангинозного характера или дискомфорт в грудной клетке [129]. А согласно А. Menyar, М. Zubaid, частота встречаемости атипичной картины ИМ достигает 33 % пациентов от общего числа больных ИМ [64]. Этот факт, по данным А. El-Menyar, объясняется наличием нейропатий, что особенно характерно для больных сахарным диабетом 2 типа, для которых данная клиническая картина ИМ выявляется в 50 % всех его случаев. В целом, чаще всего атипичная картина ИМ характерна для пациентов пожилого возраста, особенно для женщин [64]. Выявлено, что лица с атипичной клиникой ИМ имеют больше сердечно-сосудистых факторов риска; данная группа пациентов показывала более худшие показатели гемодинамики, более неблагоприятный прогноз и, соответственно, более высокие показатели госпитальной летальности [64]. Во многом наличие гендерных различий в клинической картине ИМ объясняется различиями в строении и функционировании вегетативной нервной системы. В целом, у женщин атипичная картина заболевания развивается чаще, чем у мужчин и проявляется преобладанием таких симптомов, как тошнота, рвота, боли в нижней челюсти, жжение в эпигастральной области [21, 64, 124]. Женщины чаще предъявляют жалобы на боли в нижней челюсти, спине, шее, плече, пояснице, одышку, тошноту, диспепсию, слабость, кашель, головокружение, чувство тревоги [52]. По данным L. C. Bhatia, R. H. Naik, имеет свои особенности и клиническая картина острого ИМ у пациентов пожилого возраста [64, 66]. В целом, с увеличением возраста пациентов снижается интенсивность болевого синдрома в грудной клетке и общее количество жалоб на момент поступления уменьшается [52, 64, 66]. Наличие особенностей клинической картины ИМ у пожилых лиц обусловлено несколькими причинами: среди них преобладают женщины (в отличие от группы пациентов среднего возраста с более типичной картиной, где преобладают лица мужского пола), к тому же с возрастом увеличивается число сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия (АГ), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), СД 2 типа, хроническая болезнь почек (ХБП), заболеваний нервной, пищеварительной систем, опорно-двигательного аппарата, что приводит к развитию стертой картины заболевания [66, 69]. У пациентов пожилого возраста, согласно данным L. C. Bhatia, R. H. Naik, чаще развивается нетипичная боль в грудной клетке (28 %), безболевая форма ИМ (21,5 %), по сравнению с пациентами среднего возраста (у данной группы лиц эти показатели составляют 10,8 % и 7,5 % соответственно) [66]. С увеличением возраста пациента также увеличивается частота таких клинических проявлений ИМ, как одышка, головокружение, пресинкопальное и синкопальное состояние, учащенное сердцебиение, нарушение психики с развитием кардиоцеребрального синдрома [66]. Известно, у пожилых пациентов чаще формируется ИМБПST по сравнению с лицами среднего возраста. К тому же в данной возрастной группе в случае развития ИМ сердечная недостаточность развивается значительно быстрее и чаще, чем у более молодых пациентов; у пожилых пациентов чаще диагностируются нарушения сердечного ритма и проводимости из-за возрастных изменений проводящей системы сердца, тем самым, степень тяжести течения инфаркта миокарда увеличивается [58, 66], а в случае развития осложненного течения заболевания, возрастает частота последующих кардиоваскулярных событий [89]. Говоря об особенностях течения острого ИМ у женщин, следует подчеркнуть, что для них характерна более высокая ЧСС в покое, более длинный, чем у мужчин, корригированный интервал QT, в связи с чем у женщин чаще развиваются нарушения ритма и проводимости сердца, в том числе жизнеугрожающие [52]. В связи с большим влиянием парасимпатической нервной системы на работу сердечно-сосудистой системы у женщин, по данным А. Towfighi, L. Zheng, В. Ovbiagele, для них более характерно в острый период ИМ развитие синкопальных состояний, гипотонии, брадикардии, снижения вариабельности сердечного ритма. У женщин чаще выявляются вегетативные нарушения, у них более высокий уровень тревожно-депрессивных расстройств [154, 180]. Женщины, особенно в пожилом возрасте, чаще поступают с клиникой острой сердечной недостаточности (ОСН) III и IV класса по Killip. У них чаще развиваются такие осложнения ИМ как отек легких, разрывы миокарда, рецидивы ИМ, кардиогенный шок, крупные кровотечения [46, 52, 99, 157]. Согласно данным American Heart Association, в течение первого года после перенесенного ИМ, умирают до 25 % мужчин и 38 % женщин, а повторный инфаркт миокарда в течение 6 последующих лет развивается у 18 % мужчин и 35 % женщин [136]. У женщин чаще развиваются сопутствующие желудочно-кишечные и неврологические расстройства, которые зачастую требуют дополнительного обследования и назначения терапии. Женщины среднего возраста, по сравнению с мужчинами данной возрастной группы, чаще имеют сопутствующие заболевания: АГ, СД 2 типа, патологию почек, ХСН, ХОБЛ, зачастую уже перенесли острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) [52, 153, 180]. Однако в пожилом возрасте значимые различия по наличию сопутствующих заболеваний практически не отслеживаются. Как у мужчин, так и у женщин с увеличением возраста тяжесть течения ИМ нарастает [78], но все же для женщин характерен больший прирост тяжести инфаркта миокарда в виде увеличения частоты развития ОСН [52].

Лабораторные методы исследования

Общеклиническое обследование помимо физикального обследования включало оценку антропометрических параметров: массу тела (кг) измеряли с помощью медицинских весов с точностью до 1 кг (округление до 1 кг проводилось по основным законам математики); рост (м) измеряли с помощью стандартного ростомера с точностью до 0,01 м; ОТ (см) измеряли согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению АГ (ВНОК, 2010) и Рекомендациям по диагностике и лечению метаболического синдрома (Москва, 2013) стандартной сантиметровой лентой на уровне середины расстояния между нижним ребром и подвздошным бугром в положении стоя. Все антропометрические показатели замерялись в утреннее время натощак. Индекс массы тела рассчитывался по формуле Кетле (ИМТ = вес в кг/рост в м2) согласно BMI Classification, Global Database on Body Mass Index (World Health Organization, 2006. Retrieved July 27, 2012.).

Оценка депрессии, тревоги и гиподинамии Наличие гиподинамии оценивалось с помощью опросника International Physical Activity – Short Form (IPAQ-SF). Опросник был разработан International Consensus Group при поддержке ВОЗ для оценки уровня повседневной физической активности людей. Валидность IPAQ была показана в исследовании, захватывающем 12 развитых и развивающихся стран [119]. В России опросник IPAQ использовался для оценки уровня повседневной физической активности в исследовании CINDI, проводившемся в 2000–2001 гг. Данная форма опросника выясняет частоту и длительность ходьбы, физической активности средней и высокой интенсивности, а также время бездействия и может использоваться в эпидемиологических исследованиях для определения факторов, влияющих или связанных с физической активностью. Опросник содержит 7 вопросов, варианты ответов оценивали по бальной системе от 1 до 7 баллов. По окончанию теста баллы складывали с дальнейшим определением наличия гиподинамии в соответствии с возрастной группой пациента (для лиц среднего возраста количество баллов менее 14 оценивалось как сниженный уровень физической активности, для лиц пожилого возраста – менее 7 баллов).

Для определения уровня тревожности и депрессии был использован опросник HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). Шкала разработана A. S. Zigmond и R. P. Snaith в 1983 г. для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики [177]. Преимущества шкалы заключаются в простоте применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет использовать ее в общесоматической практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга). Шкала обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии. Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих две подшкалы: «тревога» (нечетные пункты – 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) и «депрессия» (четные пункты – 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14). Каждому утверждению соответствуют четыре варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность). Шкала HADS была валидизирована во многих странах, в том числе, в России и является обоснованным и надежным опросником для выявления симптомов тревоги и депрессии, с показателем Кронбаха от 0,67 до 0,93 для двух субшкал [177]. Шкала широко используется во всем мире при проведении клинических исследований и в клинической практике. По результатам тестирования полученные баллы суммируются; результат 0–7 баллов оценивался как отсутствие достоверно значимых симптомов, 8–10 баллов – расценивался как наличие субклинической тревоги или депрессии, 11 баллов и более – оценивалось как наличие клинически значимой тревоги и депрессии.

Биохимическое исследование проводилось на базе КГБУЗ «Краевая Клиническая больница», КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер» и КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края». Уровень маркеров повреждения миокарда (чусокочувствительный тропонин I и МВ-КФК) на аппарате Triage Meter Plus (Biosite, производство Германия), с помощью метода ИФА. Уровень тропонина I считался нормальным при значении менее 0,05 нг/мг, КФК-МВ – при значении менее 4,3 нг/мл, уровень миоглобина считался нормальным при значении менее 107 нг/мл (таблица 13).

Уровень NT-proBNP определялся на аппарате Triage Meter Plus (Biosite, производство Германия) методом иммунофлюоресценции, нормальным считалось значение менее 125 пг/мг. Уровень СРБ определялся высокочувствительным термоиммунотурбодиметрическим методом, нормальным значением считался показатель менее 10 нг/мл. Уровень глюкозы крови натощак определялся с помощью гексокиназного способа на аппарате Konelab (Финляндия), показатель считался нормальным при значении менее 6,2 ммоль/л. Уровень инсулина определяли на автоматической иммунохемилюминесцентной системе IMMULITE 2000 с помощью реакции ИФА, его уровень считался нормальным при показателе от 6 до 27 мкМЕ/мл. Гликемический индекс HOMO-IR (Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance), который оценивает резистентность тканей к инсулину, рассчитывался по формуле: глюкоза в ммоль/л (натощак) инсулин в мкЕл/мл (натощак) / 22,5 За критерий инсулинорезистентности принимали величину индекса HOMO-IR более 2,77. Показатели липидного обмена определяли с помощью энзиматического колометрического метода. Уровень ОХС считался нормальным при показателях 3,3–5,2 ммоль/л. Содержание ХС ЛПНП вычисляли по формуле Фридвальда: ХС ЛПНП, ммоль/л = ОХС, ммоль/л – ХС ЛПВП, ммоль/л – ТГ, ммоль/л / 2,2 Уровень ХС ЛПНП считался нормальным при показателях 0,0–3,0 ммоль/л, ХС ЛПВП – 0,9–1,45 ммоль/л, а ТГ – при уровне 0,4–1,7 ммоль/л. Целевые показатели липидограммы среди пациентов с ИМ оценивалась согласно рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена (НОА, РКО, РосОКР, V пересмотр, 2012 г.) и рекомендаций Европейского общества гипертонии и ЕОК по лечению АГ (2013 г.) для пациентов очень высокого риска: уровень ОХС менее или равен 4 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП для мужчин более 1,0 ммоль/л, для женщин – более 1,2 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП – менее 1,8 ммоль/л, уровень ТГ – менее 1,7 ммоль/л.

Исследование половых гормонов (эстрадиол для женщин и тестестерон для мужчин) проводили на автоматической иммунохемилюминесцентной системе IMMULITE 2000 с помощью реакции ИФА. Уровень эстрадиола для женщин в периоде менопаузы считался нормальным при значении от 2 до 46 пг/мл, для женщин с сохраненной менструальной функцией уровень эстрадиола считался нормальным от 7 до 160 пг/мл в первую фазу менструального цикла, от 30 до 245 пг/мл – во вторую фазу менструального цикла. Уровень тестостерона для мужчин считался нормальным при значении от 8 до 40 нмоль/л. Концентрацию альбумина в моче (МАУ) определяли иммунотурбодиметрическим методом с помощью набора ВЕКТОР-БЕСТ, Россия. За нормальные показатели принимали значение МАУ менее 25 мг/л (см. табл. 13). Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле CKD-EPI (мл/мин/1,73 м2) от 2009 г., модификация 2011 (таблица 12). На основании рассчитанных данных СКФ в течение 3 месяцев проводилось определение стадии ХБП согласно клиническим рекомендациям по сердечно-сосудистому риску и хронической болезни почек (РКО, 2014). При показателях СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2 диагностировалась III стадия ХБП. В случае, если уровень СКФ был 15–29 мл/мин/1,73 м2 – IV стадия, тогда как при снижении СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2 диагностировалась V стадия ХБП. В случае, если уровень СКФ превышал 60 мл/мин/1,73 м2 при отсутствии повреждения почек, ХБП не диагностировалась. При наличии повреждения почек и уровне ХБП 60–89 мл/мин/1,73 м2 диагностировалась II стадия ХБП, уровень СКФ более 90 мл/мин/1,73 м2 считался высоким или оптимальным (см. табл. 12).

Клинико-гемодинамическая характеристика мужчин с инфарктом миокарда среднего и пожилого возраста

Сопоставлены варианты и частота развившихся осложнений инфаркта миокарда в обследованных группах женщин (таблица 21). У 59 (77,6 %) обследованных женщин признаков ОСН не было выявлено, среди них 23 (71,9 %) женщины среднего возраста и 36 (81,8 %) – пожилых (р = 0,6). В свою очередь, 9 (28,1 %) пациенток среднего возраста и 8 (18,2 %) (р = 0,4) пожилых имели признаки ОСН различной степени тяжести. Влажные хрипы в нижней половине легочных полей при поступлении, соответствующие стадии ОСН II по Killip, наблюдались у 6 (18,7 %) пациенток среднего возраста и у 5 (11,4 %) пожилых (р = 0,6). У 1 (3,1 %) пациентки среднего возраста диагностирован отек легких (Killip III), тогда как среди обследованных пациенток пожилого возраста женщин с ОСН на уровне Killip III не было (р = 0,9). Кардиогенный шок выявлен у 5 (6,6 %) пациенток, среди них было 2 (6,3 %) женщины среднего возраста и 3 (6,8 %) пожилых (р = 0,7) (см. табл. 21).

Острая аневризма ЛЖ, n (%) Клиника ранней постинфарктной стенокардии имелась у 12 (37,2 %) пациенток среднего возраста и у 9 (20,5 %) пожилых (р = 0,2). Нарушения ритма сердца выявлены у 7 (21,9 %) пациенток среднего возраста, из них у 3 (9,4 %) – жизнеугрожающие. Среди пожилых женщин нарушения ритма зафиксированы у 17 (38,6 %) пациенток (р = 0,2), из них жизнеугрожающие – у 7 (15,9 %) (р = 0,6). По частоте встречаемости острой аневризмы ЛЖ значимых различий между исследуемыми группами не было (5 (15,6 %) женщин среднего возраста vs 4 (9,1 %), p = 0,6) (см. табл. 21).

По частоте и видам проведенной реперфузионной терапии значимых различий между сравниваемыми группами женщин не было выявлено. Большинству – 29 (90,6 %) из женщин среднего возраста и 39 (88,6 %) пожилого при поступлении была выполнена коронароангиография. Чрезкожное коронарное вмешательство со стентированием инфарктзависимой артерий проведено 36 (47,4 %) обследованным женщинам, среди них было 14 (43,8 %) пациенток среднего возраста и 22 (50,0 %) пожилых (р = 0,7). Тромболитическая терапия проведена 4 (12,5 %) женщинам среднего возраста и 6 (13,6 %) пожилым (р = 0,8). Реваскуляризация коронарного русла не проведена по различным причинам (многососудистое поражение коронарных артерий, отказ больного) 36 (47,4 %) из обследованных женщин, из них было 16 (50,0 %) пациенток среднего возраста и 20 (45,5 %) пожилых (р = 0,9) (таблица 22). Не было выявлено стенотического поражения коронарных артерий у 1 (3,1 %) женщины среднего возраста и у 1 (2,3 %) пожилого (р = 0,6). Однососудистое поражение коронарных артерий диагностировано у 6 (18,6 %) пациенток среднего возраста и 4 (9,1 %) пожилых (р = 0,4). Поражение двух сосудов выявлено у 9 (28,1 %) женщин среднего возраста и 13 (29,5 %) пожилых (р = 0,9). Многососудистый характер поражения коронарных артерий диагностирован у 35 (46,0 %) женщин с инфарктом миокарда, из них было 14 (43,7 %) пациенток среднего возраста и 21 (47,7 %) пожилых женщин (р = 0,9) (таблица 22). Таблица 22 – Особенности ангиографической картины и ведения женщин с инфарктом среднего и пожилого возраста

Таким образом, частота применения реперфузионной терапии у обследованных женщин не зависела от возрастного фактора. Около 50 % женщин в группах среднего и пожилого возраста выполнено стентирование ИЗА, остальные проведены консервативно, в основном из-за особенностей поражения коронарного русла. Пациенток с многососудистым и двухсосудистым поражением коронарного русла было примерно одинаково в обеих возрастных группах, а с однососудистым поражением было несколько больше в группе среднего возраста.

При сравнительном анализе клинических особенностей в группах женщин выявлено, что средний показатель диастолического артериального давления (ДАД) значимо выше у женщин пожилого возраста, чем пациенток среднего возраста (88,4 мм рт. ст. ± 2,6 мм рт. ст. vs 79,1 мм рт. ст. ± 2,4 мм рт. ст., р = 0,01). По другим оцениваемым показателям объективного статуса различий между сравниваемыми группами женщин не выявлено. Пациенток с ожирением было примерно одинаковое количество в обеих группах, причем среди женщин с ожирением преобладали лица с I степенью ожирения (47,7 % пациенток пожилого возраста и 31,3 % среднего). Клиническая характеристика обследованных женщин среднего и пожилого возраста с инфарктом миокарда представлена в таблице 23.

Таким образом, выявлено, что по частоте встречаемости Q и не Q волновых инфарктов миокарда различий между группами женщин среднего и пожилого возраста нет. У большинства обследованных женщин диагностирован инфаркт миокарда с зубцом Q, чаще задней локализации, без значимых различий по частоте встречаемости определенной локализации. У женщин среднего возраста чаще, в сравнении с пожилыми, возникает инфаркт миокарда без предшествующей стенокардии (31,3 % vs 59,1 %, р = 0,03). При анализе частоты развития осложнений на фоне перенесенного инфаркта миокарда среди обследованных женщин среднего и пожилого возраста значимых различий выявлено не было. Также значимых различий по характеру и степени поражения коронарного русла в зависимости от возраста женщин с ИМ также выявлено не было.

При анализе частоты сопутствующей патологии у женщин с ИМ выявлено, что среди обследованных пациенток были больные с анемией легкой степени тяжести – 3 женщины (9,4 %) в группе лиц среднего возраста и 5 (11,4 %) – в группе пожилых (р = 0,9). У 2 (6,3 %) женщин среднего возраста и у 4 (9,1 %) пожилого (р = 0,9) было ОНМК в анамнезе. Бронхиальная астма имелась у 3 (9,4 %) пациенток среднего возраста и у 2 (4,5 %) пожилого (р = 0,7). У 6 (18,7 %) пациенток среднего возраста и у 23 (52,3 %) пожилых (р = 0,006) была ХБП II и III стадии. По двое пациенток (4,5 %) пожилого возраста имели в анамнезе язвенную болезнь ДПК (р = 0,6) и ХОБЛ (р = 0,6). Желчнокаменную болезнь имели 3 (9,4 %) лица среднего возраста и 8 (18,2 %) пожилого (р = 0,5), а варикозную болезнь нижних конечностей – 12 (37,5 %) женщин среднего возраста и значимо больше пожилого – 34 (77,3 %) (р = 0,001) (рисунок 7).

Гендерные особенности факторов риска у пациентов с инфарктом миокарда среднего и пожилого возраста

При сопоставлении морфофункциональных параметров сердца обследованных нами лиц с ИМ выявлено, что большинство мужчин и женщин среднего и пожилого возраста имели ГЛЖ, причем лиц с ГЛЖ было значимо больше среди женщин пожилого возраста (79,5 % vs 53,1 %, р = 0,04). Размеры ЛП, КДР, КСР были больше у мужчин с ИМ пожилого возраста, чем у пациентов среднего возраста (46,8 мм ± 0,9 мм vs 45,0 мм ± 0,5 мм – для ЛП (р = 0,05), 40,1 мм ± 1,1 мм vs 37,6 мм ± 0,8 мм – для КСР (р = 0,05), 57,4 мм ± 0,9 мм vs 54,6 мм ± 0,7 мм – для КДР (р = 0,009). С учетом большого количества пациентов с АГ, высокими цифрами АД как у мужчин с ИМ, так и у женщин пожилого возраста, показатель ИММЛЖ у них был выше, чем у лиц среднего возраста (129,0 гр/м2 ± 3,2 гр/м2 vs 119,0 гр/м2 ± 1,7 гр/м2 (р = 0,008) – для мужчин с ИМ пожилого и среднего возраста и 125,6 гр/м2 ± 4,1 гр/м2 vs 104,3 гр/м2 ± 2,8 гр/м2 (р = 0,0001) – для женщин пожилого и среднего возраста соответственно).

Согласно данным литературы, несмотря на меньший объем поражения коронарного русла у женщин, после перенесенного инфаркта миокарда у них выявляются большие очаги ишемизированного миокарда [52]. Большинство из обследованных нами женщин имели больше 2 зон гипокинезов, причем среди пациенток пожилого возраста оказалось значимо больше лиц с тремя и более зонами гипокинеза (65,8 % vs 34,8 %, р = 0,04), что определяет тяжесть миокардиальной дисфункции с возрастом у женщин.

Известно, что NT-proBNP как общепризнанный маркер миокардиальной дисфункции свидетельствует не только о степени тяжести течения ИМ, но и является маркером отдаленного прогноза [11]. По данным Е. М. Межонова, С. В. Шалаева, J. A. DeLemos, A. D. Struthers, есть связь между длительностью повышенного уровня натрийуретического пептида и объемом ишемизированного миокарда [24, 81, 132, 138, 142, 162, 170]. А согласно работам L. Memon, V. Spasojevi-Kalimanovska, R. K. Reizebos, F. W. Verheugt, повышение уровня СРБ имеет прямую связь с тяжестью атеросклеротического поражения коронарных артерий и наличием нестабильных атеросклеротических бляшек [63, 164, 173, 182]. Повышенный уровень МАУ, в свою очередь, связан с прогрессированием эндотелиальной дисфункции и наличием атеросклеротического поражения сосудов [35]. У обследованных нами пациентов уровень NT-proBNP оказался выше как среди мужчин, так и среди женщин пожилого возраста (1133,0 пг/мл ± 351,0 пг/мл vs 798,6 пг/мл ± 146,9 пг/мл (р = 0,005) – для мужчин с ИМ и 827,1 пг/мл ± 116,6 пг/мл vs 487,0 пг/мл ± 68,5 пг/мл (р = 0,02) – для женщин), что свидетельствует о более тяжелом течении инфаркта миокарда у пожилых лиц, а у женщин пожилого возраста еще и подтверждается более высоким уровнем СРБ (47,4 пг/мл ± 8,1 пг/мл vs 27,7 пг/мл ± 4,3 пг/мл, р = 0,04) и МАУ (0,17 г/л ± 0,03 г/л vs 0,08 г/л ± 0,02 г/л, р = 0,02). Согласно данным А. Towfighi, L. Zheng, M. J. McQueen, S. Hawken, X. Wang и др., факторы риска развития острого инфаркта миокарда имеют гендерные и возрастные особенности [21, 52, 122, 180]. По литературным данным, у женщин чаще выявляется сочетание двух и более факторов риска инфаркта миокарда, в отличие от мужчин; практически 50 % госпитализированных женщин имеют более трех факторов риска; более того, в течение последнего десятилетия у женщин в целом выявлено ухудшение профиля факторов риска ИМ по сравнению с мужчинами [180]. Нами были проанализированы основные факторы риска у обследованных мужчин и женщин с ИМ с позиции гендерных и возрастных различий. При анализе основных показателей и частоты встречаемости нарушений углеводного обмена у обследованных нами пациентов выявлено, что большинство женщин с ИМ среднего и пожилого возраста имели нарушения углеводного обмена без значимых различий между сравниваемыми группами. Частота встречаемости СД 2 типа была выше у женщин с ИМ по сравнению с мужчинами (36,8 % женщин vs 13,4 % мужчин) с преобладанием лиц с СД 2 типа в группе женщин пожилого возраста – 43,2 % (р = 0,05).

Известно, что избыточная масса тела и ожирение являются независимыми предикторами развития инфаркта миокарда [52, 62, 169, 178, 184]. Среди обследованных нами пациентов лиц с избыточной массой тела было больше в группе мужчин с некоторым преобладанием в группе лиц среднего возраста – 28 (42,4 %). У женщин был отмечен более высокий индекс массы тела при сопоставлении их с мужчинами (31,3 кг/м2 ± 0,9 кг/м2 и 31,2 кг/м2± 0,9 кг/м2 – для женщин среднего и пожилого возраста и 26,6 кг/м2± 0,4 кг/м2 и 27,2 кг/м2 ± 0,6 кг/м2 – для мужчин среднего и пожилого возраста соответственно). В целом, в группах женщин пациенток с ожирением было больше, чем в группах мужчин, особенно среди лиц пожилого возраста (24,2 % мужчин среднего возраста и 30,4 % пожилых мужчин vs 59,4 % женщин среднего возраста и 63,6 % пожилых). Если среди женщин преобладали пациентки с ожирением I стадии (47,7 % пациенток пожилого возраста и 31,3 % среднего), то среди мужчин – с избыточной массой тела (42,4 % пациентов среднего возраста и 36,9 % мужчин пожилого возраста).

Гиперхолестеринемия и другие нарушения липидного обмена с высокой долей вероятности способствуют повышенному риску развития ИБС, и в частности ИМ [74, 121]. При анализе основных показателей липидного обмена оказалось, что показатели ОХС и ТГ оказались выше у женщин среднего возраста по сравнению с пожилыми (5,18 ммоль/л ± 0,23 ммоль/л vs 4,65 ммоль/л ± 0,19 ммоль/л (р = 0,05) – для ОХС и 2,56 ммоль/л ± 0,16 ммоль/л vs 2,08 ммоль/л ± 0,12 ммоль/л (р = 0,02) – для ТГ). Гипертриглицеридемия встречалась чаще у женщин среднего возраста, чем пожилого (75,0 % vs 52,3 %, р = 0,05), а уровень ТГ у женщин среднего и пожилого возраста был выше при сопоставлении с уровнем ТГ у мужчин среднего и пожилого возраста (2,56 ммоль/л ± 0,16 ммоль/л и 2,08 ммоль/л ± 0,12 ммоль/л – у женщин среднего и пожилого возраста vs 1,74 ммоль/л ± 0,11 ммоль/л и 1,75 ммоль/л ± 0,13 ммоль/л – у мужчин среднего и пожилого возраста соответственно).