Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние проблемы коморбидного заболевания окс+ хобл (обзор литературы) 8
1.1.1 Эпидемиология ИБС 8
1.1.2 Эпидемиология ХОБЛ 9
1.1.3 Эпидемиология ХОБЛ+ИБС
1.2. Патофизиологические и биохимические аспекты влияния ХОБЛ на процессы атерогенеза и коронарного атеросклероза .13
1.3. Работы по изучению исходов течения ИБС при ХОБЛ 17
1.4. Лечение ИБС и ХОБЛ 21
1.4.1. Медикаментозное лечение ИБС + ХОБЛ .21
1.4.2. Эндоваскулярное лечение ИБС + ХОБЛ 32
ГЛАВА 2. Материал и методы 39
2.1. Описание протокола исследования и дизайна 39
2.2. Методы обследования
2.2.1. Общеклинические 43
2.2.2. Инструментальные
2.2.2.1. Электрокардиография .46
2.2.2.2. Эхокардиография 47
2.2.2.3. Коронароангиография .48
2.2.2.4. Спирография
2.2.3. Лабораторная диагностика 50
2.2.4. Статистический анализ .52
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 53
3.1. Сравнительная характеристика пациентов в обеих группах 56
3.2. Особенности клинической картины ОКС у пациентов с ХОБЛ 57
3.3. Отдаленные результаты ЧКВ после ОКС у больных ХОБЛ 74
3.4. Прогнозирование неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ХОБЛ в отдаленном периоде после ЧКВ с помощью дискриминантного анализа 81
3.5. Фенотип ХОБЛ с частыми обострениями в аспекте сердечно-сосудистого прогноза .89
Заключение 105
Выводы 109
Практические рекомендации 110 список сокращений и условных обозначений 111
Список литературы
- Эпидемиология ХОБЛ
- Медикаментозное лечение ИБС + ХОБЛ
- Коронароангиография
- Прогнозирование неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ХОБЛ в отдаленном периоде после ЧКВ с помощью дискриминантного анализа
Введение к работе
Актуальность исследования. ХОБЛ, наряду с ССЗ, является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в современном обществе, и представляет собой значительную экономическую и социальную проблему.
ХОБЛ рассматривается как заболевание с прогрессирующим нарушением
функции внешнего дыхания и обусловлена патологической воспалительной
реакцией легких в ответ на воздействие вредных частиц и газов [GOLD, 2011-
2016]. Однако в последние годы активно обсуждается роль
экстрапульмональных проявлений ХОБЛ – таких как системное воспаление,
дисфункция скелетных мышц, снижение массы тела, сердечно-сосудистая
патология, остеопороз, анемия [GOLD, 2011]. В связи с этим внелегочные
проявления ХОБЛ позволяют рассматривать ее как системное заболевание
[B.R. Celli, 2014]. Крупные эпидемиологические исследования
продемонстрировали, что ведущей причиной смертности при ХОБЛ легкого и
среднетяжелого течения является не дыхательная недостаточность, а ССЗ – ИБС
и СН [Rutten, 2005; Fremault, 2010].
Несмотря на активное внимание исследователей к проблеме сочетания ХОБЛ и ИБС, информация о влиянии ХОБЛ на клиническую картину, особенности течения и исходы ОКС немногочисленна и противоречива. До настоящего времени остается неопределенным вклад ХОБЛ в развитие неблагоприятных ССС в постинфарктном периоде, а сама ХОБЛ пока не включена в расчетные шкалы для оценки прогноза у постинфарктных больных в качестве серьезного дополнительного фактора риска. Практически отсутствуют проспективные исследования по оценке отдаленного прогноза после выполнения ЧКВ с участием больных, у которых диагноз ХОБЛ был бы строго верифицирован, а сама ХОБЛ у каждого больного охарактеризована более детально, чем это принято в регистровых исследованиях, что обосновывает актуальность настоящего исследования.
Цель исследования. Определить особенности клинического течения и оценить отдаленный прогноз ОКС после выполненного ЧКВ у больных ХОБЛ.
Задачи исследования
-
Определить особенности клинической картины ОКС у больных ХОБЛ в зависимости от степени ее тяжести.
-
Выявить ангиографические особенности атеросклеротического поражения коронарного русла у больных ХОБЛ, перенесших ОКС, в зависимости от частоты обострений ХОБЛ.
-
Оценить отдаленные результаты ЧКВ со стентированием по поводу ОКС у больных ХОБЛ, в т.ч. отдельно для подгруппы с фенотипом ХОБЛ с частыми обострениями.
-
Выявить предикторы неблагоприятного отдаленного сердечнососудистого прогноза у больных ХОБЛ после перенесенного ОКС.
-
Разработать математическую модель для прогнозирования неблагоприятных ССС у больных ХОБЛ, перенесших ОКС, в отдаленном периоде после ЧКВ.
Научная новизна. Впервые в России было проведено проспективное исследование, в котором изучены отдаленные результаты малоинвазивного лечения ОКС у больных ХОБЛ, диагностированной в соответствии с критериями GOLD, в зависимости от ряда характеристик ХОБЛ; определены особенности клинической картины ОКС у больных ХОБЛ в зависимости от степени ее тяжести; впервые в России идентифицирована категория больных ХОБЛ после перенесенного ОКС, которая характеризуется наиболее неблагоприятным отдаленным сердечно-сосудистым прогнозом – больные с анамнезом частых обострений ХОБЛ; выявлены предикторы неблагоприятных ССС в отдаленном периоде; построена многофакторная математическая модель для прогнозирования неблагоприятных ССС у больных ХОБЛ после ЧКВ по поводу ОКС.
Практическая значимость. Работа содержит ряд положений,
существенных для понимания клинических взаимосвязей между ХОБЛ и ИБС. Разработанная математическая модель для прогнозирования неблагоприятных ССС у больных ХОБЛ в отдаленном периоде после ЧКВ по поводу ОКС позволит более точно оценивать прогноз у данной категории больных.
Внедрение. Результаты внедрены в практическую работу отделений кардиологии ГБУЗ «НИИ – ККБ №1" им. проф. С.В. Очаповского.
Апробация работы. Результаты доложены на межкафедральной конференции ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России по апробации кандидатской диссертации 28 декабря 2015 года, протокол № 15. Диссертация рекомендована к защите.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации
опубликовано 15 печатных работ, из них 6 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Результаты работы доложены на международных и российских конгрессах и съездах: XI краевая научно-практическая конференция «Кардио+» пос. Небуг, 2014; Всероссийская конференция «Кардиология в 21 веке: традиции и инновации» и 4-ый Международный научно-образовательный форум молодых кардиологов, Рязань 2016; Symposium of the International Atherosclerosis Society «Anitschkow Days», St. Petersburb, Russia, 2016).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Сопутствующая ХОБЛ отягощает течение ОКС за счет более
высокой частоты развития ОСН и модифицирует клиническую картину ОКС, увеличивая долю атипичных форм дебюта ОКС – прежде всего, астматического варианта. Дополнительным фактором, усугубляющим течение ОКС при ХОБЛ, является более высокая частота развития ПФП. Изменение клинической картины ОКС при ХОБЛ увеличивает время до выполнения реваскуляризации миокарда.
-
Больные ХОБЛ в отдаленном (до 36 мес.) периоде после выполнения ЧКВ по поводу ОКС имеют более высокий риск наступления больших ССС (кардиальной смерти, инфаркта миокарда, инсульта, повторной реваскуляризации) по сравнению с больными ОКС без ХОБЛ (ОР=1,55; 95%-ный ДИ 1,05-2,28). Неблагоприятные ССС у больных ХОБЛ возникают в более ранние сроки по сравнению с больными без ХОБЛ.
-
Больные, имеющие фенотип ХОБЛ с частыми обострениями, характеризуются более тяжелым поражением коронарного русла и неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом по сравнению с больными со стабильным течением ХОБЛ.
-
Наиболее значимыми факторами неблагоприятного отдаленного сердечно-сосудистого прогноза у больных ХОБЛ после ЧКВ по поводу ОКС в многофакторной дискриминантной модели являются: 1) суммарное количество всех стенозов основных ветвей коронарных артерий, 2) скорость клубочковой фильтрации, 3) дистанция ТШХ, 4) фенотип ХОБЛ с частыми обострениями.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах компьютерной верстки и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, который содержит 27 отечественных и 170 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 18 рисунками.
Эпидемиология ХОБЛ
Согласно данным регистра NHANES [17], ХОБЛ часто является заболеванием, создающим благоприятный фон для развития ряда других патологий. В частности, среди больных ХОБЛ в возрасте старше 45 лет чаще встречается артрит (54.6% против 36.9% в контроле), депрессия(20.6% против 12.5%), остеопороз (16.9% против 8.5%), рак (16.5% против 9.9%), ишемическая болезнь сердца (12.7% против 6.1%), тяжелая сердечная недостаточность (12.1% против 3.9%) и инсульт (8.9% против 4.6%). Кроме того, пациенты с ХОБЛ чаще ограничены в движении (55.6% против 32.5%), используют в лечении более 4 препаратов (51.8% против 32.1), страдают головокружением (41.1% против 23.8%), недержанием мочи (34.9% против 27.3%), имеют проблемы с памятью (18.5% против 8.8%), имеют сниженную почечную фильтрацию (16.2% против 10.5%), и нарушения зрения (14.0% против 9.6%).
Хронические неинфекционные заболевания, такие как, ХОБЛ, сердечнососудистые заболевания (ССЗ), являются частой причиной летальности в современном обществе. Последние годы широко обсуждаются механизмы тесной ассоциации ХОБЛ и ССЗ. Крупные эпидемиологические исследования продемонстрировали, что ведущей причиной летальности больных ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения является не дыхательная недостаточность, а сердечнососудистые заболевания (ССЗ) – ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сердечная недостаточность (СН) [3; 5]. Согласно данным популяционных исследований, у больных ХОБЛ риск сердечно-сосудистой смерти повышен в 2-3 раза и составляет приблизительно 50% от общего количества смертельных случаев [18; 19].
От прогрессирующей дыхательной недостаточности умирает около 1/3 больных ХОБЛ. 2/3 больных ХОБЛ умирают от сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензии, сахарного диабета, ИБС, ТЭЛА, сердечной недостаточности, опухолей, инфекционных заболеваний легких [20, 21].
Распространенность ИБС среди пациентов с заболеваниями органов дыхания продемонстрирована в работе Coronary Artery Disease Is Under-diagnosed and Underreated in Advanced Lung Disease [22]. 322 пациентам с дыхательной патологией (ХОБЛ и с интерстициальными заболеваниями легких), у которых планировалась трансплантация легких, была выполнена КАГ. У 60% обследованных было выявлены атеросклеротические бляшки в коронарных артериях, а тяжелое поражение сосудов отмечалось у 16% пациентов. Стоит заметить, что большая часть пациентов (53%) имели бессимптомное течение ишемической болезни сердца.
О бессимптомном течении ишемической болезни сердца у пациентов ХОБЛ свидетельствует исследование, проведенное под руководством BM Liang (2013) [23]. Из 354 пациентов с ХОБЛ и наличием хотя бы одного фактора риска ИБС, которым была выполнена мультиспиральная компьютерная томография, гемодинамически значимое поражение коронарных артерий выявлено у 11,8%.
При помощи мультиспиральной компьютерной томографии оценивались также пациенты (942) в исследовании ECLIPSE [24]. Кальциноз коронарных артерий, являющийся патогномоничным признаком коронарной болезни сердца чаще диагностировали у больных ХОБЛ, чем в группе контроля (без ХОБЛ).
В работе AR Patel с соавт. (2013) [25] показано, что больные ХОБЛ имеют повышенный кардиоваскулярный риск, особенно в период обострения ХОБЛ. Причину этого явления авторы видят в хроническом воспалении, которое обусловлено ХОБЛ и приводит к увеличению жесткости артериальной стенки, что в свою очередь ведет к повышенному риску разрыва имеющихся атеросклеротических бляшек.
Дополнительную сложность в дифференциальной диагностике острого коронарного события вносит и тот факт, что даже наиболее чувствительный маркер некроза миокарда – тропонин, неспецифически повышается при обострении ХОБЛ, что было показано в исследовании MG Harvey (2004) [26]. У четверти пациентов (58 из 235), госпитализированных с подозрением на обострение ХОБЛ, было выявлено повышение уровня тропонина в диагностически значимом титре, однако лишь у 7 из этих пациентов был подтвержден острый коронарный синдром.
Схожие результаты получены группой исследователей во главе с PH Brekke (2009) [27]. Ретроспективно проанализирована 441 история болезни пациентов, получавших лечение по поводу дестабилизации течения ХОБЛ. У 120 пациентов (27%) имело место повышение уровня тропонина Т выше верхней границы нормы. Обе вышеприведенные работы демонстрируют возможность ложноположительной диагностики острого инфаркта миокарда у пациентов с обострением ХОБЛ, что говорит о необходимости комплексного подхода к ведению таких пациентов, использованию всего спектра диагностических возможностей (ЭКГ, ЭХО-КГ, КАГ).
Группой исследователей из Шотландии [28] был проведен анализ жалоб на боли в грудной клетке, предъявляемые при поступлении, а также изменений на ЭКГ и динамики уровня тропонина у пациентов, поступающих в стационар с обострением ХОБЛ. Из 242 пациентов 124 (51%) имели боли в грудной клетке, у 24 пациентов (10%) отмечалось повышение уровня тропонина Т. Из этих 24 пациентов 20 имели боли в грудной клетке и/или изменения на ЭКГ, что соответствует критериям острого инфаркта миокарда. Таким образом, изменения на ЭКГ, повышение уровня кардиоспецифических ферментов и боли в грудной клетке являются частой находкой у пациентов с обострением ХОБЛ, однако лишь 1 из 12 таких пациентов имеет диагностические критерии острого инфаркта миокарда.
K. Wakabayashi с соавт. (2010) опубликовали работу о долгосрочном прогнозе у больных с перенесенным инфарктом миокарда и сопутствующей ХОБЛ [29]. Авторами проанализированы 3249 историй болезни пациентов, перенесших инфаркт миокарда. 365 из них в качестве сопутствующей патологии имели ХОБЛ. В целом при оценке соматического статуса выяснилось, что пациенты в группе ХОБЛ в среднем старше, чаще курильщики. У них чаще имеется патология почек, сахарный диабет и артериальная гипертензия. Мультивариантный анализ показал, что ХОБЛ явилась независимым предиктором достижения конечных точек, которыми были смерть от любых причин или кардиогенный шок. Авторы приходят к выводу, что гемодинамические и респираторные последствия длительно текущей ХОБЛ снижают компенсаторные способности системы кровообращения для снижения последствий острого инфаркта миокарда.
Стоит отметить, что в отличие от сахарного диабета и хронической болезни почек, диагностика которых, благодаря обязательному исследованию крови на уровень глюкозы, креатинина и мочевины, осуществляется в рутинном порядке у всех пациентов с ОКС, диагностика ХОБЛ у данной категории пациентов в большинстве случаев остается за пределами интереса лечащего врача. Определение параметров спирометрии, таких как форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и их отношение, обычно не выполняется, что приводит к недооценке респираторной функции у пациентов с ОКС. Так, например, по данным JB Soriano и соавт. (2010), 33,6% пациентов из числа жителей Балеарских островов, госпитализированных по поводу ишемической болезни сердца, имеют ограничение скорости воздушного потока [30].
Медикаментозное лечение ИБС + ХОБЛ
Кроме того, на основании комплексного анализа ЭКГ-картины (интерпретация динамики изменений сегмента ST, зубца R и зубца Т), данных ЭХО-КГ (зоны гипо- и акинеза), а также КАГ определяли преимущественную локализацию ишемического процесса в миокарде левого желудочка. В качестве возможных вариантов пораженной области миокарда определяли переднюю, нижнюю, либо боковую локализацию. Поражение передней стенки идентифицировали по данным ЭКГ при наличии элевации сегмента ST, появлении патологических зубцов Q и/или отрицательных зубцов Т в отведениях V1-V4, либо при появлении впервые возникшей (или предположительно впервые возникшей) полной блокады левой ножки пучка Гиса. По данным ЭХО-КГ для поражения передней стенки считали характерным возникновение гипо- или акинезов в сегментах, кровоснабжающихся преимущественно из бассейна передней нисходящей артерии (согласно рекомендациям Европейской ассоциации эхокардиографии с выделением 17 сегментов, 2006 г.) [144]. При анализе КАГ окклюзия, либо критический, либо гемодинамически значимый стеноз в передней нисходящей артерии также указывал на поражение указанной локализации.
На поражение нижней стенки миокарда левого желудочка указывали вышеописанные изменения ЭКГ в отведениях II, III, aVF на ЭКГ; нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка в сегментах, получающих кровоснабжение из бассейна правой коронарной артерии по данным ЭХО-КГ; ангиографически значимые стенозы правой коронарной или огибающей артерии.
За поражение боковой стенки принимали те случаи острого коронарного события, когда отклонения на ЭКГ отмечались в отведениях I, aVL, V5-V6, а ЭХО-КГ-картина изменялась в кровоснабжаемых огибающей артерией сегментах, и по данным КАГ имелась патология в ОА, ВТК или ДВ1.
Антропометрическое описание включало измерение роста пациента, его массы тела и вычисление индекса массы тела по формуле «масса тела (кг)/Рост (м2)».
Стаж курения (индекс курящего, или количество «пачка-лет») вычислялся по формуле: (среднее число выкуриваемых сигарет в день, умноженное на количество лет)/20.
После выполнения КАГ и ЧКВ пациента транспортировали в палату интенсивного наблюдения (ПИТ), либо в реанимационное отделения (АРО) для динамического наблюдения на срок не менее 48 часов, после чего при стабилизации состояния переводили в палату отделения. За время пребывания в ПИТ/АРО пациенту проводили непрерывный мониторинг гемодинамики и сердечного ритма, не менее 3 раз в сутки регистрировали ЭКГ в 12 отведениях, повторяли общеклинические анализы, выполняли эхокардиографию и рентгенографию органов грудной клетки (если они не были выполнены в приемном покое).
В течение 24 часов от момента поступления в стационар в соответствии с национальными рекомендациями по ведению больных ОКС [145], устанавливали клинический диагноз «Q-позитивный ИМ», «Q-негативный ИМ», либо «нестабильная стенокардия». Для этого оценивали динамику кардиоспецифических ферментов и ЭКГ. На 7-9 сутки от момента поступления, при условии стабилизации состояния, пациентам выполняли спирографию, а при выявлении обструктивных нарушений - пробу с бронхолитиком (400 мкг сальбутамола ингаляционно через спейсер). Перед выпиской и на повторном визите через 1 мес. проводили повторную эхокардиографию, а также тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ).
Так как в исследование не вошли больные, умершие в острейший период инфаркта миокарда, а также те пациенты, которые за период своего пребывания в стационаре не были достаточно стабильными для выполнения спирографии и ТШХ, тяжесть состояния пациентов оказалась, в целом, по-видимому, меньше, чем можно было бы ожидать при сплошном включении больных.
ТШХ проводили по стандартной методике [138]. Перед началом исследования пациенту разъясняли необходимость преодоления за 6 минут максимального расстояния. В случае возникновения одышки или ангинозных болей пациент имел возможность замедлить шаг или остановиться, отсчет времени при этом продолжался.
Одним из важных параметров, который определяли при сборе анамнеза и в ходе последующего наблюдения за пациентами, являлась частота обострений ХОБЛ в течение как предшествующего года, так и в течение 1 года после включения в исследование. За обострение ХОБЛ принимали острое событие, характеризирующееся ухудшением респираторных симптомов, выходящих за границы их обычных ежедневных вариаций, длительностью не менее 2-3 дней – в соответствии с GOLD 2011 [1]. Факт наличия обострений определяли в ходе тщательного сбора анамнеза с указанием на периоды усиления одышки и кашля с увеличением количества отделяемой мокроты и изменения ее цвета, а также возможного изменения терапии ХОБЛ (если она ранее проводилась) или госпитализации по поводу обострения. Таким образом, была выделена подгруппа пациентов с ХОБЛ, относящихся к фенотипу с частыми обострениями. Данный фенотип определяется у больных с двумя и более обострениями ХОБЛ в течение года.
ЭКГ в 12 отведениях записывали на 12-канальных электрокардиографах CARDIOVIT AT-1, компании Schiller (Швейцария) Регистрировали 3 стандартных, 3 усиленных униполярных, 6 грудных отведений. При наличии ЭКГ-признаков ИМ нижней стенки левого желудочка дополнительно регистрировали правые грудные отведения; при подозрении на ИМ задней стенки левого желудочка - пациент переворачивался на правый бок для регистрации дополнительных отведений V7, V8 и V9 – по задней подмышечной, средне-лопаточной и паравертебральной линиям на том же горизонтальном уровне, что и отведения V4, V5, V6.
В зависимости от наличия или отсутствия элевации сегмента ST на ЭКГ, выделяли ОКС с подъемом сегмента ST и ОКС без подъема сегмента ST. Согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению ОКС с подъемом сегмента ST [145], в качестве патологического подъема сегмента ST учитывали подъем на уровне точки J как минимум в двух смежных отведениях на 0,2 мВ у мужчин или 0,15 мВ у женщин в отведениях V2-V3, а в других отведениях – на 0,1 мВ (в случаях когда нет блокады левой ножки пучка Гиса). Согласно третьему универсальному определению инфаркта миокарда [146], зубец Q считали патологическим в следующих случаях:
Относительно небольшое количество пациентов с окончательным диагнозом «нестабильная стенокардия» в нашем исследовании объясняется тем фактом, что пациенты, поступившие с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, у которых имелся гемодинамически значимый стеноз в передней нисходящей артерии и у которых были отрицательные маркеры некроза миокарда, чаще подвергались АКШ и в наше исследование не попадали как не соответсвующие критериям включения.
Помимо изменений сегмента ST и комплекса QRS, регистрировали нарушения ритма сердца в момент поступления, в динамике во время пребывания в стационаре и при выписке (всего не менее 4 раз) для оценки постоянных либо преходящих нарушений ритма сердца (суправентрикулярные и желудочковые тахиаритмии, сино-атриальные и атрио-вентрикулярные блокады различный степеней). Все больные в течение не менее 48 часов от поступления в стационар находились под мониторным ЭКГ-наблюдением.
Коронароангиография
Терапия на догоспитальном этапе и во время пребывания в стационаре Антиагрегантная, антикоагулянтная и фибринолитическая терапия. ОКС с элевацией сегмента ST зарегистрирован у 74 (67,3%) больных из группы с ХОБЛ и 117 (72,2%) в группе контроля. Согласно имеющимся на сегодняшний день национальным и европейским рекомендациям в подобных случаях необходимо проводить тромболитическую терапию, либо, при наличии возможности быстро транспортировать больного в центр с возможностью выполнения ЧКВ, проводить КАГ в как можно более ранний срок. Поскольку существенная часть пациентов (34% из контрольной группы и 32,7% из основной группы), включенных в исследование, на момент развития ОКС находилась в г. Краснодаре, время, потребовавшееся для доставки в стационар было минимальным и фармакоинвазивная стратегия не могла быть основной. Однако для пациентов из близлежащих и отдаленных районов края именно применение ТЛТ становилось первым этапом реваскуляризации. 28 (37,8%) больных из группы ХОБЛ и 50 (42,7%) из контрольной группы получили ТЛТ. Поскольку ОКС, как и факт имплантации стента являются событиями, диктующими назначение двойной антитромбоцитарной терапии, 100% больных из обеих групп получали ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел с момент поступления в стационар. При необходимости к терапии добавляли варфарин. В зависимости от сопутствующей патологии (ФП), вида имплантированного стента, дальнейшей тактики лечения (повторная плановая ЧКВ в пределах 1-2 мес., либо консервативное лечение), при выписке каждый пациент получал рекомендации о длительности приема антитромбоцитарных препаратов.
Бета-блокаторы и ивабрадин.
Бета-блокаторы во время пребывания в клинике получали подавляющее число пациентов из обеих групп (91,8% в основной группе и 96,9% в группе контроля). Их назначение было невозможно только у пациентов с гипотонией и АВ-блокадой выше, чем I степени. Поскольку применялись только бета-блокаторы с высокой кардиоселективностью (бисопролол и метопролола сукцинат), наличие диагноза ХОБЛ (диагностированного ранее или во время текущего пребывания в стационаре) не являлось препятствием для их назначения. Несмотря на гипотетически возможное усиление бронхообструкции, польза от применения бета-блокаторов у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда на сегодняшний день не вызывает сомнений. Наличие ХОБЛ при отсутствии других серьезных противопоказаний не должно лимитировать кардиологов при назначении кардиоселективных бета-блокаторов [167].
Однако безопасность использования высоких доз даже селективных бета-блокаторов при их длительном (а для многих больных, перенесших инфаркт миокарда – пожизненном) применении остается неясной. Если целевые значения ЧСС не достигаются и при этом существует ограничение возможности увеличить дозу бета-блокаторов у пациентов с ХОБЛ или гипотонией, к лечению добавляют ивабрадин.
На сегодняшний день острый ИМ остается противопоказанием для применения ивабрадина. Однако данное ограничение связано с тем, что пока не завершены крупные исследования, доказывающие безопасность ивабрадина, но никак не с наличием данных о его неблагоприятном влиянии на ишемизированный миокард или клинические исходы при остром ИМ. В нашем исследовании ивабрадин во время лечения в клинике по поводу ОКС получали 13,6% больных из основной и 14,2% больных из контрольной группы. Исходя из этих данных, нельзя утверждать, что именно наличие сопутствующей ХОБЛ каким-либо образом ограничивало врачей в нашей клинике в отношении назначения бета-блокаторов.
К моменту выписки из стационара у всех пациентов, получавших ивабрадин, наблюдалось дополнительной снижение ЧСС. При этом неблагоприятных явлений (брадикардия менее 50, фотопсии, сино-атриальные блокады) не наблюдалось ни у одного больного. иАПФ и антагонисты рецепторов АРА II. 84,5% пациентов из группы ХОБЛ и 88,3% пациентов из контрольной группы, находясь в стационаре, получали иАПФ (периндоприл, эналаприл, зофеноприл, или рамиприл) либо сартаны. У тех больных, которым иАПФ не был назначен, это было связано преимущественно с гипотонией, развившейся в ответ на прием других препаратов, либо наличие в анамнезе указаний на побочные эффекты иАПФ. В случаях появления сухого кашля на фоне приема иАПФ они заменяли на антагонист рецепторов ангиотензина II. В целом отмечался хороший профиль переносимости иАПФ как в группе контроля, так и пациентов, страдающих ХОБЛ. Нами не было отмечено усиление одышки, ухудшение показателей работы сердечно-сосудистой системы, которые можно было бы связать с приемом иАПФ.
Прогнозирование неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ХОБЛ в отдаленном периоде после ЧКВ с помощью дискриминантного анализа
Изучение сопутствующей патологии, способной не только усугублять состояние больного, но и модифицировать течение основного заболевания, в настоящее время является одним из приоритетных направлений в клинической медицине. Хорошо изучено влияние на течение ИБС со стороны сахарного диабета, ХБП, артериальной гипертензии.
Наличие ХОБЛ как сопутствующего заболевания отягощает течение ОКС, однако научных данных о влиянии ХОБЛ на течение ОКС значительно меньше, чем, например, их имеется в отношении сахарного диабета или хронической болезни почек.
На наш взгляд, существует несколько аспектов неблагоприятного влияния сопутствующей ХОБЛ на течение ИБС.
Во-первых, клинические аспекты, что проявляется модифицирующим влиянием ХОБЛ на саму картину ИБС и ОКС в частности. В нашем исследовании это нашло отражение в более частой манифестации ОКС по атипичному сценарию – у 30% пациентов в основной группе и 14,8% в группе контроля. Отклонение от классического варианта течения ОКС способно затруднять дифференциальную диагностику на первичном этапе оказания медицинской помощи, а также снижать настороженность пациента по отношению к собственным симптомам (особенно при малосимптомном, безболевом или астматическом варианте, который может напоминать уже знакомое части пациентов обострение ХОБЛ), что в совокупности удлиняет время от момента развития ОКС до начала специализированного лечения. Кроме того, острый период коронарного события у больных ХОБЛ в 2 раза чаще сопровождался развитием фибрилляции предсердий чем в группе контроля, что, с одной стороны, также искажает классическую ангинозную картину дебюта заболевания (за счет возможного смещения акцентов в жалобах пациента в пользу перебоев в работе сердца), с другой - при наличии тахисистолии желудочков снижает перфузию коронарных сосудов за счет укорочения эффективной диастолы. Наконец, дополнительно осложняет течение ОКС у больных ХОБЛ развитие более высокого класса ОСН по классификации Killip, что в известной степени может ухудшать прогноз выживаемости после ОКС [197]. Второй значимый аспект, вносящий определенные коррективы в выбор стратегии лечения ИБС вообще и ОКС в частности у пациентов с ХОБЛ – морфологический. ХОБЛ способна утяжелять атеросклеротическое поражение коронарных артерий, способствуя развитию протяженных, дистальных стенозов, создающих дополнительные сложности при выполнении как ЧКВ, так и АКШ. Поскольку атеросклероз как заболевание носит системный характер, а влияние ХОБЛ также не ограничивается рамками коронарной болезни сердца, можно обоснованно полагать, что схожий более тяжелый и качественно своеобразный характер стенозирующего атеросклероза можно выявить также в брахиоцефальном бассейне, почечных артериях и артериях нижних конечностей. Локализация, размеры и плотность атероматозных бляшек предопределяют не только клинические проявления болезни (от стабильной стенокардии до инфаркта миокарда), но и существенным образом влияют на выбор стратегии реваскуляризации и отдаленный прогноз ИБС. Полученные нами данные свидетельствуют в пользу наличия тяжелого морфологического субстрата в коронарных артериях, что проявилось в статистически значимом превалировании общего количества стенозов магистральных коронарных артерий при анализе данных КАГ.
Третий, патофизиологический аспект – вероятно, основополагающий. В основе многообразных клинических и морфологических сдвигов лежит хроническое персистирующее воспаление как патофизиологическая основа влияния ХОБЛ на организм пациента с ИБС. Основным триггером хронического воспаления является курение – один из основных модифицируемых факторов риска развития как ХОБЛ, так и ИБС. Содержащиеся в табачном дыме смолы и поллютанты, регулярно попадающие в организм курящего, поддерживают высокий уровень хронического воспаления, вызывают повреждение эндотелия кровеносных артерий и эпителия бронхов. Основной особенностью больных ХОБЛ в этом отношении является нефизиологический характер воспалительного ответа на действие поллютантов, значительно отличающегося от такового у людей, у которых, несмотря на длительное курение, ХОБЛ так и не развивается.
Четвертый, прогностический аспект проблемы отягощающего влияния ХОБЛ на ОКС, проявился в нашем исследовании в увеличении в полтора раза частоты наступления больших сердечно-сосудистых событий по сравнению с больными без сопутствующей ХОБЛ. В связи с этим особенно неблагоприятным в отношении сердечно-сосудистого прогноза выглядит фенотип ХОБЛ с частыми обострения. Фактически, основной вклад в развитие неблагоприятного прогноза в группе ХОБЛ вносила именно эта субпопуляция больных.
Наконец, пятый аспект – лечебный. Сочетание двух нозологий, ИБС и ХОБЛ, у одного больного, подразумевает одновременное применение лекарственных препаратов для лечения обоих заболеваний. Однако в этой ситуации возникают фармакологические предпосылки для возможного негативного, либо позитивного влияния препаратов для лечения одного из заболеваний на течение другого. В частности, блокада бета-2 адренорецепторов способна усугублять бронхообструкцию, стимуляция бета-1 адренорецепторов увеличивать ЧСС, что может быть нежелательным для больных ИБС и ХСН, а фармакологическое подавление воспаления при ХОБЛ гипотетически может замедлить прогрессирование атеросклероза и дестабилизацию атеросклеротических бляшек. Все это требует учета суммарного вектора фармакологического воздействия. Применительно к больным ХОБЛ, перенесшим ОКС, нами продемонстрировано отсутствие влияния селективных бета-блокаторов на частоту обострений ХОБЛ, несмотря на более сильное снижение ОФВ1 в течение года по сравнению с отсутствием их приема.
Ввиду относительно небольшой численности групп и небольшого срока наблюдения (до 3 лет), нам не удалось выяснить, влияет ли выбор стента (голометаллический либо с лекарственным покрытием) на отдаленные исходы ЧКВ во время ОКС. Вероятно, характер атеросклеротического поражения (многоуровневое, протяженное) требует имплантации стентов с лекарственным покрытием, однако для подтверждения данной гипотезы необходимо проведение более масштабного исследования.
Следуя принципу «лечить не болезнь, а больного», практикующий кардиолог должен стремиться не только заниматься терапией непосредственно острого коронарного события, но также и выявлять и активно воздействовать на те факторы, которые способны влиять на отдаленный прогноз. Выявление ХОБЛ в настоящий момент не представляет собой трудности благодаря широкому распространению спирографии – основного инструментального метода диагностики ХОБЛ. Учитывая довольно высокую распространенность ХОБЛ среди активных курильщиков, представляется целесообразным проводить спирографию всем пациентам с ИБС с анамнезом длительного курения для выявления сопутствующей ХОБЛ как фактора неблагоприятного сердечнососудистого прогноза.
Особый интерес для кардиологов, на наш взгляд, должны представлять пациенты с частыми обострениями ХОБЛ в контексте присущих именно им высоких сердечно-сосудистых рисков. Мы обнаружили, что в подгруппе больных с частыми обострениями ХОБЛ наиболее значимыми в отношении неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза оказались такие переменные, как количество стенозов основных ветвей коронарных артерий, СКФ, количество обострений ХОБЛ за год и дистанция ТШХ. Причем названные переменные проявили свое влияние на прогноз не только в одномерных парных связях, но и в многомерных взаимодействиях, что и продемонстрировано четырехкомпонентной прогностической моделью на основе дискриминантного анализа. Чувствительность данной модели в предсказании больших ССС составила 81%, специфичность- 80%.