Клинико-функциональное обоснование оптимизации режима трудовой деятельности больных ИБС Абдуллаев, Назим Альфеддин оглы

Введение к работе

Актуальность проблемы. Одной из актуальных задач реабилитации больных является повышение физической работоспособности, правильная оценка и оптимальное восстановление трудоспособности и профессиональной .активности.. Применительно к больным ИБС, в том числе перенесшим инфаркт миокарда, эта проблема приобретает еще большую актуальность и сложность не только потому, что ИБС — одна из наиболее частых причин инвалндизации и смертности среди трудоспособного населения, но и потому, что больные ИБС.могут жить десятилетня, страдая от'стенокардин,. сердечной,недостаточности и в немалой степени от нерационального трудоустройства (Л. Ф. Николаева, Д. М. Аронов, 1988).

Вопросы оценки и оптимального восстановления трудоспособности больных ИБС сложны и требуют дальнейшего решения. Это касается различных аспектов: 1) изучения особенностей гемодинамического и кислородного обеспечения динамических, статических и эмоциональных нагрузок, составляющих основу любого вида трудовой деятельности (для определения адекватности трудовых нагрузок функциональному состоянию больных ИБС): 2) определения суточной варибель-ности толерантности к физическим нагрузкам (с целью правильного построения бытового и трудового режима больных ИБС различных функциональных классов): 3) разработки мер уменьшающих клинические проявления ишемии миокарда, повышающих толерантность к нагрузкам, так как этот процесс теснейшим образом связан с трудоспособностью (В. Н. Коваленко, 1982).

Особое значение это имеет для больных ИБС 3—4 функциональных классов, так как основной причиной инвалндизации и утраты трудоспособности у них является низкая переносимость не только физических, но и эмоциональных нагрузок, вследствие ограниченного коронарного резерва.

Исходя из вышесказанного, целью настоящей работы является оптимизация режима трудовой активности больных ИБС различных функциональных классов на основе изучения особенностей гемодинамического и кислородного обеспечения

динамических, статических, психоэмоциональных нагрузок и разработки специальных программ физической реабилитации больных ИБС.

Для достижения поставленной цели, решались следующие задачи:

1. Изучить особенности, гемодинамического и .кислородного обеспечения психоэмоционального напряжения и физических нагрузок, выполняемых разными группами мышц у больных ИБС в зависимости от функционального класса.

2. Выявить особенности гемодинамического и кислородного обеспечения психоэмоционального и физического напряжения у больных ИБС с разными поведенческими типами личности.

3. Изучить суточную варибельность толерантности к физическим нагрузкам у больных ИБС различных функциональных классов.

54. Оценить взаимосвязь толерантности к физическим нагрузкам с суточной динамикой напряжения кислорода в коже у больных ИБС различных функциональных классов.

5. Определить оптимальную длительность малоинтенсивных физических тренировок у больных ИБС различных функциональных классов, в том числе у лиц с постинфарктной аневризмой сердца.

6. Разработать методику специальных физических тренировок и оценить их эффективность в повышении переносимости нагрузок, характерных для трудовой деятельности.

7. Разработать рекомендации по выбору режима трудовой активности больных ИБС.

Научная новизна. Впервые разработан принципиально новый подход к оценке трудоспособности больных ИБС различных функциональных классов, в том числе и с постинфарктной аневризмой сердца, основанный на оценке кислородного и гемоди-мического обеспечения эмоционального напряжения и физических нагрузок (динамических и статических), приходящихся на разные мышечные группы.

В результате проведенной работы показано, что порог стенокардии при физических нагрузках (особенно динамических) на разные мышечные группы находится в прямой зависимости от изменения сократимости сердца независимо ^:от функционального класса больных ИБС. Для сравнительной оценки ииокардиального потребления кислорода при работе разных мышечных групп предложен показатель ИПМК. (индекс потребления миокардом кислорода), учитывающий не только ве-

личину САД и ЧСС на пике нагрузки, но и кратность изменений величины ударного объема сердца.

При анализе гемодинамического ответа на статическую нагрузку, приходящуюся на разные мышечные группы, показано, что по мере ухудшения функционального класса больных ИБС происходит падение ударного объема сердца на высоте нагрузки и повышение ОПСС (наиболее выраженные сдвиги этих показателей отмечены а группе больных 3—4 функциональных класов, особенно у лиц с сопутствующей постинфарктной аневризмой сердца). В работе установлено, что при статических нагрузках у больных ИБС низких (3—4) функциональных классов в восстановительном периоде иаблюдаетсу повышение потребления кислорода, по сравнению с пиком нагрузочной пробы.

Результаты работы позволили с уверенностью отметить, что больные ИБС с поведенческим типом личности А, особенно 3—4 функциональных классов, находятся в энергетически неблагоприятных условиях при выполнении физических и психоэмоциональных нагрузок.

Впервые изучены суточные колебания показателей кислородного режима кожи у больных ИБС различных функциональных классов н толерантности к физическим нагрузкам у больных ИБС тяжелых (3—4) функциональных классов. Установлено, что характер суточной кривой изменений оксиген" ции кожи и толерантности к динамической нагрузке различи у больных ИБС высоких (1—2) и низких (3—4) функциональных классов. У больных ЙБС 1 и 2 Ф1< максимальные значения показателен работоспособности смещены на утренний период, минимальные отмечаются к 22 часам. Такая динамика отмечена н в величине напряжения кислорода в коже.

У больных низких функциональных классов наряду, с повышением к вечеру напряжения кислорода в коже и стабильно низкими показателями величины пороговой нагрузки, обнаружено уменьшение к вечеру объема выполненной работы и величины двойного произведения, отражающего потребление кислорода миокардом.

Впервые изучена взаимосвязь клинического статуса больных ИБС с отдельными параметрами кислородообеспечения кожи. Установлено, что ухудшение клиннко—функционального состояния больных ИБС сопровождается возрастанием латентных периодов L и I, что указывает на ухудшение транспорта кислорода на микроциркуляторном уровне и снижение.кисло-родтранспортной функции терминального русла в условиях

ишемии. Кроме того, отмечен рост поглощения кислорода кожей (h₂) н падение скорости капиллярно—тканевой диффузии (hi). Все сдвиги данных параметров приводят к снижению величины Тс рО_г, являющейся результирующей рассмотренных выше папаметров.

В работе была обоснована длительность физических тренировок, необходимая для максимального повышения общей выносливости больных ИБС различных функциональных классов, в том числе с постинфарктной аневризмой сердца.

Практическая ценность. Хорошо известно, что рациональное трудоустройство больных ИБС способствует мобилизации компенсаторно—приспособительных механизмов, оказывает благотворное психологическое воздействие. Предложенные в работе тестирующие устройства и методика оценки трудоспособности позволяют определить адекватность для больного ИБС вида трудовой деятельности, допустимой величины физической производственной нагрузки, переносимости нервно— —психического напряжения. В первую очередь, это касается больных ИБС тяжелых {3—4) функциональных классов, в том числе с постннфарктной аневризмой сердца.

В случае желания больного сохранить по возможности близкую к его профессии трудовую деятельность, предложены методики физических тренировок, повышающих как общую выносливость, так^;и позитивно воздействующие на «локальную» переносимость малых мышечных групп. Определена длительность' физических тренировок, необходимая для достижения максимального уровня тренирующего эффекта.

Основные положения, выносимые защиту:

1. Современный принцип экспертизы трудоспособности больных ИБС, основанный на оценке изменений гемодинамики при стандартных пробах с физической нагрузкой (степ— —тест, велоэргометрия, тредмнлл—тест) некорректен, так как не песет в себе информацию о функциональных сдвигах кардиореспираториой системы индивидуума при психоэмоциональном напряжении и работе малых мышечных групп, непосредственно участвующих в работе.

2. С целью оптимального построения бытового и трудового режима больных ИБС, наряду с обычным клинико—функциональным обследованием, необходимо определение суточной вариабельности толерантности к нагрузкам (как динамическим, так статическим).

3. Параметры кислородообеспечения кожи (величина напряжения кислорода в коже Тс р0₂, L — латентный период, характеризующий транспорт кислорода на микроциркулятор-ном уровне, h₂ — показатель, отражающий уровень потребления кислорода кожей) являются достаточно информативными маркерами функционального состояния больных ИБС и могут быть применены в комплексной оценке клинико-функционального статуса таких больных. 4.. Программы физической /реабилитации, разработанные в настоящем исследовании, позволяют улучшить не только общую работоспособность больных ИБС, но и выносливость малых мышечных групп, непосредственно участвующих в трудовой деятельности, что позволяет сохранить «остаточную» трудоспособность лиц, с выраженной коронарной пато-., логией.

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 19 научных работ.

Внедрение результатов в практику. Шесть рационализаторских предложений по способу диагностики и лечения ИБС, основные результаты работы внедрены в практическую работу клиники НИИ кардиологии им. Д. М. Абдуллаева, городской клинической больницы №: 4 им. Ф, Эфендиева, Республиканского щентра врачебно—трудовой экспертизы и социально— —трудовой реабилитации инвалидов Министерства Соц. обеспечения АзР, методические рекомендации (совместно с РЦ ВТЭ СТРИ Мин. соц. обеспечения АзР).

Апробация диссертации состоялась 22 февраля 1991 года на расширенном заседании Ученого Совета НИИ кардиологии им. Д. М. Абдуллаева Мз АзР совместно с президиумом общества кардиологов Азербайджана, сотрудниками кафедр внутренних болезней Азербайджанского ордена Трудового Красного Знамени государственного университета им. Н. Нариманова и Республиканского центра социально—трудовой реабилитации инвалидов Мин. соц. обеспечения АзР.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит т введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4—х глав собственных результатов с обсуждением каждой из них, заключения, выводов, практических рекомендации, указателя литературы и приложений (таблицы). Работа изложена на 282 стр. машинописи, содержит 102 таблицы и 40 рисунков. Указатель литературы включает 552 источника: 246 отечественных и 306 —зарубежных авторов.

7"