Введение к работе
Актуальность проблемы. Ишемнческая болезнь сердца (ИБС) родолжает оставаться медико-социальной проблемой номер один, аннмая ведущее место в структуре заболеваемости и смертности редн трудоспособного населения (Гасилин В. С, Сидоренко В. А., 987; Оганов Р. Г., 1990). В комплексном лечении данной патоло-ни коронарная хирургия является неотъемлемой составной час-ыо. Операция АКШ чрезвычайно привлекательна в силу достижения при этом полноценного восстановления венечного кровотока, пособствующего устранению ишемии миокарда и, следовательно, счезновеншо клинической симптоматики (Работников В. С. и др., 988; Соловьев Г. М. и др., 1990; Caliif R. ct al., 1988; Unger F., 989). В экономически развитых странах широкое внедрение хирур-нческих методов лечения наряду с использованием современных нтиангпнальных средств существенно повлияло на прогноз и те-ение ИБС (Gillum R„ 1987; Weintraub W. et al., 1990).
В настоящее время роль и место коронарной хирургии опреде-ены, однако практикующие врачи, к сожалению, имеют поверх-остное представление об эффективности и перспективах исполь-ования этого метода в лечении ИБС (Кнышов Г. В. и др., 1991; іоселиани Д. Г., 1991). Успех АКШ, прежде всего, зависит от боснованного п своевременного его применил в каждом конкрет-ом случае. Не следует ожидать выраженного эффекта, если на перативное лечение направляются заведомо тяжелые больные, ис-ерпавшие не только коронарный, но и миокарднальный резервы черцман В. П. и др., 1988; Hinohora Т. et al., 1988).
Целесообразность АКШ должна оцениваться уже на этапе вы-вления и диагностики ИБС. В аспекте реализации этой проблемі преемственность в работе кардиолога (терапевта) и кардиохи-урга имеет принципиальное значение (Шабалкнн Б. В., 1987; Бг-ов Ю. В., 1989). Следует подчеркнуть, что в отчественной кардио-огии решение этого вопроса во многом зависит как от диагностп-еских возможностей и технического обеспечечния, так и профес-понального понимания необходимости и правильного использовл-ия метода прямой реваскуляризации миокарда.
И тем не менее, восстановление сосудистых взаимоотношений системе венечного кровотока не прекращает поргрессирование ст* позирующего атеросклероза, поражающего в том числе вновь ее зданные аорто-коронарные анастамозы, что закономерно отодвіш ет операцию АКШ в разряд палиативных вмешательств (Марцш кявичус А. и др., 1987; Bourssa М., 1984 Hwang et al., 1990). Зі в свою очередь рождает проблему возобновления симптоматик ИБС и ее коррекции (Loop D., 1983; Cameron et al., 1988). След? ет отметить, что в течение пяти лет наблюдения половина больны после хирургического лечения требуют дополнительной антианп нальной терапии (Delre К., 1986; Limet R., 1987). Практическа значимость этой проблемы очевидна в связи с увеличением из п да в год объема хирургической помощи при данной патологии (Б^ раковекпй В. И., и др., 1989; Rutherford J.et al., 1988; Ryan Т. < al., 1988).
К. сожалению, до настоящего времени не разработаны адеква ные восстановительные программы, которые позволили бы комі лексно решить вопросы реабилитации этих больных в послеопер; ционном периоде (Виноградов С. В. и др., 1990 Murray G. et al 1983).
В основе этих программ, помимо реабилитационных меропри> тий больничного этапа, мы видим разработку научно-обосноваг ных принципов длительного диспансерного наблюдения за бол* ными после АКШ с объективизацией клинического теечния ИБ' комплексом функциональных методов исследования, позволяющи определить оптимальную тактику их ведения — консервативне (медикаментозное) лечение или повторное хирургическое ВМЄІШ тельство. Учитывая особенности клинической симптоматики ИБ< после АК.Ш, мы также сочли необходимым изучить эффективност и перспективы использования у этой категории больных основны антнангинальных средств и их сочетаний, что позволило разрабс тать рекомендации для практического здравоохранения.
Цель работы: изучить особенности клинического течения, э;| фективность и перспективы медикаментозного лечения ИБС поел АКШ.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического течения ИБС после АКІ1 с учетом состояния венечного русла и наложенных аорто-коронар ных шунтов.
-
Идентифицировать дооперационные факторы, влияющие и характер клинического течения ИБС после хирургической ревас куляризацин миокарда и определить их прогностическую ценності
-
Изучить клиннко-функциональные особенности стенокардш возобновившейся после АКШ.
-
У больных со стенокардией, возобновившейся после АКИ
зучпть эффективность и перспективы использования основных ап-иангннальных средств.
-
Изучить гемодинамическуго структуру антпангнналыюго эф-юкта антагонистов кальция, бета-блокаторов л нитропрспаратов ри возобновлении стенокардии после АКШ в остром тесте и в процессе длительного лечения.
-
Изучить особенности изменения липидного обмена у боль-[ых ИБС после операции АКШ и влияние ГЛП на возобновление пндрома стенокардии.
-
С целью комплексной оценки состояния структурно-функцпо-[альных звеньев сосудистой системы сердца у больных ИБС сопо-тавить результаты прижизненных коронарографпй с морфологи-іескими изменениями в кардиобиоптатах.
Научная новизна:
Впервые проведена комплксная клинпко-функциональная оцен-са ИБС после хирургической реваскуляризацни миокарда. Мето-юм логистической регрессии определена прогностическая ценность Ю дооперационных факторов, влияющих на характер клинического течения ИБС в послеоперационном периоде.
Дана клинико-функциональная оценка стенокардии, развившейся после АКШ. Изучена эффективность и перспективы использования основных антиангинальных препаратов у этих больных. Оп-эеделена гемодинамическая структура аитианпшального эффекта корннфара, фнноптина, анаприлина и нитросорбида. Установлены гемодинамнческие профили компенсации и механизмы их реализации.
Разработан новый высокоинформативный способ отбора больных, нуждающихся в проведении повторной операции АКШ, подтвержденный авторским свидетельством.
Теоретическая значимость проведенного исследования состоит в том, что его результаты научно обосновывают особенности течения ИБС после АКШ, дают пердставление о прогностической ценности ряда дооперационных факторов, влияющих на характер заболевания, обосновывают эффективность основных антиангинальных средств с учетом патологии и раскрывают гемодинамическуго структуру их антиангинального эффекта, включая резервные возможности миокарда и механизмы их реализации.
Практическая ценность работы
-
Разработаны рекомендации по клиническому ведению больных ИБС после АКШ.
-
Результаты настоящего исследования могут быть использованы для создания, реабилитационных программ, которые позволят повысить эффективность хирургического лечения.
.. ..-.3; Работа является информативным .пособием для широкого
.3
круга кардиологов и терапевтов по вопросам практического не
пользования хирургических методов в комплексном лечении ИБС
4. Разработаны и апробированы новые эффективные способы
лечения ншемической болезни сердца (а. с. № 1512612);
диагностика вазоспазма (а. с. № 1591951);
диагностики вазоспастической стенокардии (а. с. № 1627121)
отбора больных для повторной операции АКШ (решение і выдаче а. с. на изобретение от 26.02.91 по заявке № 4797049(14)
На защиту выносятся следующие положения:
-
Обоснование особенностей течения ИБС после АКШ и видо изменения вновь возникшего синдрома стенокардии.
-
Аргументация информативности дооперационных факторої для формирования групп с высоким риском развития ангпнозны? приступов после АКШ.
-
Обоснование эффективности и перспективы использоваши основных антиангинальных средств у больных со стенокардией возобновившейся после АКШ.
-
Клинико-функциональный подход к оценке резервных воз можностей миокарда с учетом гемодннамического профиля ком пенсации и механизмов ее реализации на максимуме действия пре парата.
Внедрение. Основные результаты работы представлены в мето дичеекпх рекомендациях МЗ УССР «Принципы лечения и диспансеризации больных ишемическоп болезнью сердца после операцій аорто-коронарного шунтирования» (Киев, 1989) и «Принципь индивидуализированного лечения больных стенокардией» (Киев 1990), информационном письме «Иммунокоррекция у больных ИБС после АКШ» (Киев, 1990), четырех изобретениях и внедрены в практическую деятельность кардиологических диспансеров и профильных отделений Донецкой, Луганской, Львовской, Одесской Ивано-Франковской и др. обалстей Украины, используются в материалах лекций, на семинарских и практических занятиях в Киевском институте усовершенствования врачей.
Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседании шести профильных кафедр Киевского института усовершенствования врачей п открытом заседании Ученого совета Киевского НИИ кардиологии им. Н. Д. Стражеско (база кафедры функциональной диагностики) 27 декабря 1991 г. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на III съезде кардиологов Украинской ССР (Черновцы, 1988), республиканской научной-практической конфеернцин «Социальные и медицинские проблемы профилактики инвалидности и реабилитации инвалидов» (Днепропетровск, 1989), III съезде кардиологов Литвы (Каунас, 1990), пленуме республиканского кардиологического общества (Запорожье, 1990), международной конференции «Новые методы
іункциональной диагностики в хирургии (Москва, 1990) и Евро-ейском конгрессе «Coronary artery surgery and esophagus cancer і arge ALP and pcntagonale» (Salzburg, 1991)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из вве-ения, обзора литературы, раздела «Материал и методы нсследо-ания», шести глав собственных исследований, заключения, выво-ов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа зложена на 266 страницах машинописного текста, содержит 52 таб-ицы и 35 рисунков. Указатель литературы включает 375 источни-;ов, из них 274 зарубежных.