Клинико-функциональная характеристика больных ИБС в сочетании с начальной цереброваскулярной недостаточностью Жулина, Наталия Ивановна

Введение к работе

Акт^альнооть_пр_облвмы. Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться в России основной причиной инвалидизации и смертности населения. Стандартизованные по возрасту показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России заметно превышают аналогичные показатели в некоторых странах мира. При этом основной ущерб здоровью населения нашей страны наносят ише-мичеокая болезнь сердца и цареброваокулярные заболевания (Е.И. Чазов. 1980. 1995; Е.И.Гусев. 1995; Н.В.Варещагин, 1988. 1995; Р.Г.Оганов. 1994).

Клияичаские наблюдения, эпидемиологические исследования, патологоанатомичесяие и ангиографические сопоставления свидетельствуют о частом сочетании атароскларотичаского поражения коронарных и церебральных артерий (А.Л.Мясников, 1965; И.К.ІІІхвацабая, 1965; В.Я.Неретин. М.К.Николаев, 1986; В.Е.Смирнов, 1987; Н.В.Ве-рещагин и соавт., 1990; И.И.Великанов, 1991; Ю.В.Белов и соавт.. 1992; В.Д.Трошин. 1992; В.С.Гасилин и соавт.. 1994).

Тесная морфо-функциональная связь мозга и сердца предопределяет развитие сочетанных кардиально-церебральных нарушений различной степени выраженности как при заболеваниях мозга, так и сердца. С одной стороны, многочисленными исследованиями было показано важное значение кардиальной патологии в развитии острых нарушений мозгового кровообращения. С другой стороны, дисфункция центральной и периферической нервной системы, регулирующей не только состояние коронарных сосудов, но и целый ряд параметров деятельности сердца и метаболизм миокарда, играет важную роль в возникновении ИБС (Е.И.Чазов. 1995).

Актуальность этого вопроса привала к формированию нового научного направления - кардионеврологии. Одной из главных задач ' кардионеврологии является активное изучение сочетания ИБС с начальными (доинсулыными) формами цереброваокулярной патологии, чаще всего встречающимися среди работоспособного населения и наиболее перспективными в отношении лечабно-профилактических мероприятий.

Однако клинические и функциональные особенности больных с сочетанием ИБС и начальнойцареброваскулярнойнедостаточности (в виде двух ее форм - начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (-НПНКМ) и дисциркуляторной энцефалопатии I стадии) изучены недостаточно, имеются лишь единичные по отдельным

_ 4 -

аспектам работы, посвященные этой важной проблема.

Прежде всего отсутствуют четкие представления о распространенности сочетания ИБС с переброваокулярной недостаточностью как среди больных с сосудисто-мозговой патологией, так и среди больных ишемической болезнью сердца. Представляет несомненный интерес уточнение характера и степени выраженности ИБС и иеребровас-кулярной недостаточности при их сочетании.

Важным является-изучение электрокардиографических изменений, анализ особенностей сердечного ритма у больных с различными стадиями цереброваокулярной недостаточности как в сочетании с ИБС, так и без сочетания, поскольку хорошо известно, что дисфункция многих мозговых структур можат существенно изменять электрофизиологические процессы в миокарде, а также влиять на ритмическую деятельность сердца.

Для оценки функционального состояния организма с учетом стадии цереброва окулярной недостаточности и ее сочетания с ИБС необходимо изучение физической работоспособности с использованием дозированных физических нагрузок. Это важно и .для уточнения состояния коронарного кровообращения, которое нередко бывает у больных с цереброва окулярной патологией сниженным бессимптомно. С этой же целью необходимо проведение многочасового мониторирова-ния ЭКГ у этой категории больных.

Требуют раскрытия патофизиологические, механизмы гемодинами-ческих нарушений общего, и мозгового кровообращения на начальных этапах формирования цереброваскулярной недостаточности, в том числе при сочетании с ИБС. Для более полной характеристики состояния центральной и церебральной гемодинамики важным является их изучение в условиях функциональных проб - ортостатической, велоэргометрической.

Недостаточно разработаны метоаы физической реабилитации больных с начальной цереброваскулярной недостаточностью с учетом особенностей изменения церебральной гемодинамики при физической нагрузке.

Отсутствуют многолетние проспективные наблюдения за течением начальных форм цереброваскулярной недостаточности с анализом роли кардиальной патология. Недостаточно изучены вопросы прогнозирования развития цереброваскулярной недостаточности с учетом кардиальных нарушений.

Настоящее исследование явилось фрагментом комплексной народнохозяйственной темы Министерства здравоохранения ЇФ "Созда-

ниа автоматизированной системы обработки электрофиаиологических данных .для профилактических осмотров населения с'целью выявления кардио- и цервброваскулярных заболеваний", выполнявшейся Нижегородским медицинским институтом, имеет номар государственной регистрации 018600ЭП99.

Ц22ь_2С52вания^: изучить клинико-функциональную характа-ристйку больных ИБС с начальными стадиями цараброваскулярной недостаточности, а такжа опрадалить значение нрр.диальных и гемоди-намических нарушений в патогенезе ранних форм сосудисто-мозговой патологии.

За_5ачи_иссла дования:

1. Определить распространенность сочетания ИБС с начальной цереб-роваскулярной недостаточностью среди больных с сосудисто-мозговой патологией и среди больных ишамичаской болезнью сердца.

2. Изучить особенности электрокардиографических измананий у больных ИБС с начальными стадиями цераброваокулярной недостаточности, а.такжа у больных с цараброваскулярной патологией без клинических признаков ИБС с использованием многочасового мони-торирования ЭКГ и валоэргометрической пробы, вариационно-статистического анализа ритма сердца.

3. Установить характер нарушений обще9о и мозгового кровообращения на ранних стадиях сосудисто-мозговой недостаточности, в том числа и у больных ИБС, в состоянии покоя, в условиях орто-статической пробы и дозированной велоэргоматрии. и на этой основа разработать принципы физической реабилитации больных с начальной цареброваокулярной недостаточностью.

4. Но данным многолетнего проспективного наблюдения за больными с начальной цараброваскулярной недостаточностью уточнить значение кардиальной патологии в ее прогрессировании и выделить прогностически неблагоприятные факторы.

ШШШШ_нрвизна. Проведенные исследования развивают и углубляют новое научное направление - кардионеврологию.

Впервые изучены клинико-фуншиональные особенности больных с сочетанием ИБС и начальной цераброва окулярной недостаточности. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что сочетание ИБС с начальной цараброваскулярной недостаточностью не является простым сложением патологических состояний ни в клиническом, ни в патогенетическом отношениях. Ишемическая болезнь сарпца и ишемичаская болезнь мозга оказывают друг на друга взаимоотяго-щающее влияние*

- б -

Впервые проведано комплексное изучение кардиологических аспектов начальной цере брова окулярной недостаточности. Результаты проведенных исследовании показали, что на самых ранних этапах формирования сосудисто-мозговой патологии выявляются карпиальные нарушения, частота которых увеличивается по мере прогрессирования цереброваскулярной недостаточности.

Изучение распространенности и характера сочетания ИБС и цереброваскулярной недостаточности показало, что частота сочетания ИБС с начальной цереброваскулярной недостаточностью увеличивается у больных с более выраженными проявлениями коронарной и цереброваскулярной недостаточности.

Анализ состояния общего и мозгового кровообращения выявил зависимость гемоданамических нарушений от стадии цереброваскулярной недостаточности и от сочетания с ишемической болезнью сердца. Отмечено снииение основных показателей центральной и церебральной гемодинамики у больных с дисшіркуляторной энцефалопатией, наиболее выраженное при ее сочетании с ИБС.

Определено нарушение адаптационно-приспособительных механизмов регуляции церебральной и центральной гемодинамики в условиях функциональных нагрузок, щаиболае значимое у больных с дистшрку-ляторной энцефалопатией в сочетании с ИБС. Отмечены три фазы изменения мозгового кровотока при выполнении дозированной физической нагрузки: первая фаза - увеличения мозгового кровотока, вторая фаза - стабилизации мозгового кровотока, третья - уменьшения мозгового кровотока. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией наблюдается укорочение первой фазы и более раннее, чем у больных с НПНИЛ, наступление третьей фазы изменения мозгового кровотока, что свидетельствует о снижении адаптационных возможностей мозговой гемодинамики и является фактором, лимитирующем физическую нагрузку.

Выявлена более высокая частота патологических изменений ЭКГ у больных ИБС с дисциркуляторной энцефалопатией, чем у боль-' ных ИБС без цереброваскулярной недостаточности. Наиболее выравненные сдвиги вариационных характеристик ритма сердца отмечены у больных ИБС с дисциркуляторной энцефалопатией.

Впервые проведено многолетнее проспективное наблюдение за больными с цереброваскулярной недостаточностью с анализом карда- . альных нарушений. Показано, что прогредиентноа развитие цереброваскулярной недостаточности чаще отмечается у больных с сочетали-

ам ИБС и цараброваскулярной недостаточности. По результатам проспективного наблюдения выделены критерии проградиентного развития царе брова окулярной недостаточности и разработаны решающие правила для определения прогноза течения заболевания. -

Практичасноа_значение_работы. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о ванной роли кардиальных на рушений'в клинике и патогенезе цереброваокулярной недостаточности. Больные с сочетанием ИБС и.начальной ц ере брова окулярной недостаточности имеют более выраженные клинико-функциональные нарушения, чем больные с изолированной ИБС и больные с сосудисто-мозговой патологией. При обследовании больных ИБС ванно уточнение наличия сопутствующей цереброваокулярной патологии.

Показано, что у больных с цереброва окулярной недостаточностью применение ввлоэргомегричаскои пробы и мониторирования ЭКГ позволяет в ряде случаев выявлять безболевую ишемию миокар.да.

При сравнении показателей вариационной пульсометрии у больных ИБС ваяно учитывать выраженность цараброваскулярной патологии, поскольку наиболеш значимые изменения, свидетельствуете о повышении оимпатотонии и нарушении регуляции сердечным ритмом, наблюдаются у больных ИБС с дисциркуляторной энцефалопатией.

Изучение состояния центральной и церебральной гемодинамики показало, что наиболее неблагоприятные изменения кровообращения наблюдаются у больных ИБС с дисциркуляторной энцефалопатией при гипокинетическом типе центральной гемодинамики игиповолемическом 'типе, мозгового кровообращения.

Установлена вагаооть одновременного изучения состояния общего и мозгового кровообращения в условиях функциональных проб.

У больных с дисциркуляторной энцефалопатией отмечается более низкая толерантность к физической нагрузке, чем у больных с -КПНШ. Установлено, что у больных с цереброваскулярной недостаточностью лимитирующим физическую нагрузку фактором может быть снижение уровня мозгового кровотока. Исходя из этого разработаны принципы индивидуальной физической реабилитации больных с цареброва снулярной недостаточностью.

По итогам проспективного наблюдения выделены факторы, способствующие прогрессирующему развитию цереброваокулярної"; недостаточности, и на их основе разработаны решающие правила для определения прогноза течения сосудисто-мозговой патологии. Наиболее неблагоприятный прогноз отмачан у больных с сочетанием ИБС и начальной цараброваскулярной недостаточности.

Внедрение результатов_исследования По материалам диссертации издано 4 методических рекомендаций, утвержденных МЗ РСФСР (I960; 1982; 1985; 1990). Автоматизированная система диагностики сердечно-сосудистых заболеваний экспонировалась на ВДНХ в 1985 г.

Материалы диссертации всшли в монографию "Сосудистые заболевания мозга и кардиальные дисфункции" (в соавт. с проф.В.Д. Трошиным, 1991).

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс Саратовского, Ивановского. Пензенского. Миненого медицинских институтов, ЦВЖКиФ, Чувашского университета. Нижегородской государственной медицинской академии.

По материалам диссертации опубликованы 2Є печатных работ..

Апробация_диссертации состоялась на заседании Ученого совета НИИ клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова 9 марта 1993 г.

Основные положения диссертации были долокены и обсуждены на:

5. Совместном заседании, проблемной комиссии "Физиология и патологии нервной системы", кафедры неврологии и нейрохирургии, клинического отдела ЦНИЛ Нижегородского медицинского института 23 октября 1992 г.

6. Украинской республиканской конференции "Теория и практика разработки автоматизированных медицинских информационных систем на курортах" (Киев, 1975).

7. Областной научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины" (Горький, 1976).

8. Научно-практической конференции "Патология вегетативной нервное системы" (Москва, 1976).

9. Научно-практической конференции "Современные методы исследования в неврологии и психиатрии" (Курск, 1977).

10. Ш^8й Республиканской конференции "Вычислительная .диагностика и телеметрическая обработка медицинской информации" (Горький, 1979).

11. Первом съезде Белорусского общества геронтологов и гериатров (Минск, 1983).

12. На объединенном пленуме правления Всесоюзного научного об-цества физиотерапевтов и курортологов и Всесоюзного научного общества невропатологов и психиатров (Ташкент. 1985).

Э. На Ш Всероссийском съезде по лечебной физкультуре и спортив-

ной медицина vСвердловск, 1986).

10. Научно-практической конференции "Физическое воспитание учащайся молодежи" v Горький, 1987).

11. УІ Всероссийском съезде невропатологов (Москва. 1990).

12. I Самарской конференции невропатологов и нейрохирургов I Самара. 1992).

13. П^ом Национальном конгрессе геронтологов и гериатров (Киев. 1994). .

14. Всероссийской научной конференции по геронтологии и гериатрии. (Самара. 1995).

15. Всероссийском симпозиуме и рабочем совещании: Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-ео-судистши заболеваниями в России Шосква, 1995).

IS. УЇЇ Всероссийском съезде неврологов (Низший Новгород, 1995). Объем и структура_диссертащи

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, шести глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена на страницах машинописного текста, со-

держит таблицу и рисунков. Указатель литературы

включает источников С отечественных и за-

руба жных).