Введение к работе
Актуальность темы
Фибрилляция предсердий (ФП) весьма частая аритмия, уступающая по встречаемости среди всех нарушений сердечного ритма только экстрасистолии [Бойцов С.А., 2001; Преображенский Д.В., 2002; Foster V., 2001; Hart R.G., 2003]. В настоящее время ФП рассматривается как одна из основных причин развития инсультов и других тромбоэмболических осложнений [Преображенский Д.В., 2002; Fuster V., 2001; Hart R.G., 2003; Levi S., 2000; de Leuw F.E., 2000]. Возможно, именно поэтому ФП уделяется большое внимание.
Наиболее частой причиной ФП считается ишемическая болезнь сердца, однако наличие и тяжесть аритмии мало зависят от выраженности коронарной недостаточности [Бокерия Л.А., 1989; Кушаковский М.С., 1999; Егоров Д.Ф., 1998; Чазов ЕЛ., 2003; Yoshida М, 1996].
Морфологический же субстрат фибрилляции предсердий часто связывают с развитием фиброза, а также с особым расположением волокон соединительной ткани и проводящей системы в предсердиях и устьях легочных вен [Бойцов С.А., 2001; ЗемцовскиЙ Э.В., 2000; Клеменов А.В., 2002; Яковлев В.М., 2001; Glesby M.J., 1989; Daoud E.G., 1998; Haissaguerre M., 1998; Spring A., 1997]. Представляется, что все перечисленные изменения в определенной мере могут быть обусловлены врожденной дисплазией соединительной ткани, причем эта взаимосвязь может быть как прямой, если иметь в ввиду случаи с врожденными структурными особенностями [Земцовский Э.В., 2000; Клеменов А.В., 2002; Яковлев В.М., 2001; Chester Е., 1983; Glesby M.J., 1989], так и косвенной, если речь идет о фиброзе как следствии воспаления [Frustaci А., 1997; Chimenti С, 2001; Maixent J.M., 1998].
Установлено, что синдром недифференцированной дисплазин соединительной ткани (СНДСТ), весьма распространенный в настоящее рос. н\:ін')Н'\дьяая.
Бііь.'.ЛО'ЕКА C.bf-pa:\>T
время, кроме морфологических нарушений, ассоциируется с относительным иммунодефицитом [Оганов Р.Г., 2003; Степура О.Б., 1999] а повышенной восприимчивостью к инфекциям [Ховаева Я.Б., 2002; Земцовский Э.В., 2000]. Следовательно, достаточно велика вероятность того, что системные или местные воспалительные реакция могут вызвать развитие очагового фиброза и формирование "аритмогенных зон* при фибрилляции предсердий [Куликовский М.С., 1999; Проворотов В.М., 2001; Fuster V., 2001]. ИБС в последние годы также связывают с системной воспалительной реакцией, а в качестве возможных причин этой реакции рассматриваются инфекции Chlamydia Pneumonia и Cytomegalovirus [Danesh J., 2000; Siscovick D.S., 2000], признающиеся даже дополнительными факторами риска коронаросклероза [Карпов Ю.А., 2003; Fong E.W., 2000; Gupta S., 1999; Ngeh J., 2000, 2002; Hoffineister A., 2001; Blankettberg S., 2001; Neumann FJ., 2001; Kalayoglu M.V., 2002; Espinola - Klein C, 2000, 2002; Ridker P.M., 2002; Blankenberg S., 2001].
Вместе с тем, у пациентов с врожденной соединительнотканной дисплазией крайне часто обнаруживаются психологические и вегетативные расстройства, часто провоцирующие и поддерживающие, как известно, ФП [Земцовский Э.В., 2000; Мешков А.П., 1999; Шварц Ю.Г., 2001; Barth J., 2004]. При этом нельзя не отметить, что такое нарушение как депрессия, некоторые исследователи рассматривают как реакцию на хронический воспалительный процесс [Соколов Е.И., 2002; Davidson K.W., 2004; Januzzi J.L., 2000; Kubzansky L.D., 1999], отмечающийся, в частности, при атеросклерозе.
Таким образом, у больных ишемической болезнью сердца нельзя исключить возможную существенную роль в развитии ФП синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани и ассоциирующихся с ним воспаления, инфекционных факторов, и психо-
вегетативных расстройств. Исследование этой проблемы явилось основой для проведения нами специального исследования.
Цель работы
Исследовать у больных ишемической болезнью сердца взаимосвязь фибрилляции предсердий с клинической выраженностью синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани, определить особенности диагностики клинико-патогенетических вариантов данного нарушения ритма.
Задачи исследования
-
Изучить основные клинические проявления дисплазии соединительной ткани у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от наличия и формы фибрилляции предсердий.
-
Проанализировать выраженность признаков сердечной недостаточности у пациентов с фибрилляцией предсердий и без таковой в зависимости от степени клинических проявлений дисплазии соединительной ткани.
-
Исследовать ассоциацию синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани с клиническими и лабораторными характеристиками воспаления и «инфекционного груза» в зависимости от наличия и формы фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца.
-
Оценить присутствие и выраженность тревожных и депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца, в зависимости от наличия у них фибрилляции предсердий, выраженности дисплазии соединительной ткани, показателей воспаления и «инфекционного груза».
-
Разработать рекомендации по дифференцированной оценке клинико-патогенетических вариантов фибрилляции предсердий у больных
ишемической болезнью сердца с учетом клинических проявлений синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Научная новизна
-
Впервые установлена взаимосвязь клинической выраженности синдрома недифференцированной дисплазии Соединительной ткани с наличием и формой фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца.
-
Выявлена зависимость показателей воспаления и «инфекционного груза» от клинической выраженности дисплазии соединительной ткани и формы фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца.
-
Установлена возможная значимость выраженности дисплазии соединительной ткани и признаков воспаления в развитии эмоциональных и вегетативных нарушений у больных с фибрилляцией предсердий и ишемической болезнью сердца
-
Отмечена прямая взаимосвязь между титром антител (Ig) класса М к Chlamydia Pneumonia и выраженностью клинических проявлений тревоги и депрессии у пациентов ишемической болезнью сердца Це зависимо от наличия и формы фибрилляции предсердий.
-
Продемонстрирована ассоциация признаков сердечной недостаточности с клинической выраженностью синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани, воспалительными сдвигами в крови, активностью Chlamydia Pneumonia и Cytomegalovirus у больных ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий.
Практическая значимость
1. Обоснована необходимость выявления наследственного синдрома дисплазии соединительной ткани у всех больных ишемической болезнью сердца независимо от наличия и формы фибрилляции предсердий.
-
Полученные результаты позволяют проводить дифференцированный подход к определению патогенетических вариантов фибрилляции предсердий у больных с ишемической болезнью сердца.
-
Установленная взаимосвязь фибрилляции предсердий с клинической выраженностью синдрома дисплазии соединительной ткани, воспалением и инфекцией, психологическими и вегетативными расстройствами у пациентов с коронарной патологией обусловливает необходимость учета этих факторов при разработке программ лечения больных с данной Патологией.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При ишемической болезни сердца существует взаимосвязь между наличием фибрилляции предсердий и выраженностью недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
-
У больных с ишемической болезнью сердца синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани предрасполагает к инфекций и воспалению, что, в свою очередь, может быть фактором, способствующим развитию фибрилляции предсердий.
-
У пациентов с фибрилляцией предсердий в сочетании с ишемической болезнью сердца синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани ассоциируется с клинически более выраженными эмоциональными и вегетативными расстройствами.
-
У больных с ишемической болезнью сердца развитие фибрилляции предсердий может быть в значительной мере связано с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани как непосредственно, так и опосредованно, что во многом обусловливает существование различных клйнико-патогенетических вариантов фибрилляции предсердий у данной категории больных.
Внедрение результатов работы
Результаты работы используются в работе терапевтического и кардиологического отделений Клинической больницы N3 СГМУ, ММУ «Городская станция скорой медицинской помощи» г. Саратова; включены в учебный процесс На кафедрах факультетской терапии лечебного факультета, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов СГМУ при обучении студентов IV курса, клинических ординаторов.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Саратовского научного общества терапевтов (2004), Саратовского областного общества кардиологов (2003); IV Ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003 Г).
Основные положения диссертации изложены в работах, опубликованных в центральной печати.
По материалам Диссертации опубликовано 11 научных работ.
Объем и структура работы