Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы: метаболический синдром и эндогенная интоксикация 14
1.1. Современные представления о метаболическом синдроме 14
1.2. Синдром эндогенной интоксикации и МС 23
1.3. Метаболический синдром и заболевания ЖКТ 36
1.4. Клеточный иммунитет и метаболический синдром 41
ГЛАВА 2. Дизайн, клиническая характеристика и методы исследований пациентов
2.1. Объем, материалы исследования 49
2.2. Клиническая характеристика обследованных пациентов 52
2.3. Методы исследований
2.3.1. Инструментальные методы исследования 61
2.3.2. Лабораторные методы исследования 62
2.3.3. Специальные методы исследования 64
2.3.4. Статистические методы исследования 69
Результаты собственных исследований 70
Глава 3. Клинико-лабораторные показатели у больных метаболическим синдромом 69
Глава 4. Показатели эндогенной интоксикации у больных метаболическим синдромом 78
Глава 5. Функциональная активность иммунокомпетентных клеток крови при метаболическом синдроме 89
Обсуждение полученных результатов 101
- Синдром эндогенной интоксикации и МС
- Клеточный иммунитет и метаболический синдром
- Инструментальные методы исследования
- Показатели эндогенной интоксикации у больных метаболическим синдромом
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень её разработанности
Актуальность исследования. Метаболический синдром (МС) является широко распространенной патологией, им поражено до 25% взрослого населения, а в возрасте после 60 лет – до 45% (Чазова И.Е., 2009, Калашникова М.Ф., 2013). Согласно исследованиям, проведенным Американской Ассоциацией Диабета, в последние годы отмечается устойчивый рост метаболического синдрома среди подростков и молодежи.
В настоящее время сформировалось чёткое мнение о связи развития метаболического синдрома с функциональным состоянием органов пищеварительного тракта: органы пищеварения имеют непосредственное отношение к развитию метаболического синдрома и сами становятся органами мишенями (Ла-зебник Л.Б., 2009; Скибицкий В.В., 2015). Так, патология били-арного тракта у больных с метаболическим синдромом составляет 41,9 %, патология печени – 64 %. Печень является одним из главных органов мишеней при метаболическом синдроме. Эти пациенты имеют максимальный риск развития жировой болезни печени и, как следствие, стеатогепатита. Он выявляется в 37,5 % случаев у больных с метаболическим синдромом (Буеверов А.О., 2009).
Предполагается, с одной стороны, основополагающая роль жировой болезни печени и поджелудочной железы в развитии метаболических нарушений с формированием синдрома ин-сулинорезистентности, с другой стороны, указывается, что ги-перинсулинемия, гипергликемия, дислипидемия и микроцирку-ляторные нарушения отягощают гастроэнтерологические страдания (Лазебник Л.Б., 2009, Небиеридзе Д.В., 2014).
Печень является единственным органом, где осуществляется синтез желчных кислот. Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот является одним из механизмов холестеринового гомеостаза. При гиперхолестеринемии повышается секреция свободного холестерина (ХС) в желчь, что может приводить к отложению его компонентов в стенке желчного пузыря, и при ряде других причин – к развитию холестероза желчного пузыря (ХЖП) (Драпкина О.М., 2010).
Многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения МС требуют дальнейшего теоретического изучения и анализа (Ма-медов М.Н., 2011, Подзолков В.И., 2013). Актуальным является совершенствование диагностики и разработка эффективных методов терапии такого важного с практической точки зрения и универсального синдрома, как синдром эндогенной интоксикации (СЭИ), который встречается на этапах прогрессирования всех без исключения заболеваний печени независимо от их этиологии (Аляви А.Л., 2011).
В клинической практике СЭИ обычно рассматривают как клинический симптомокомплекс, возникающий при острой или хронической недостаточности функции системы естественной детоксикации организма, характеризующийся накоплением в тканях и биологических жидкостях эндогенных токсических субстанций (ЭТС) – избытка продуктов нормального или патологического обмена веществ или клеточного реагирования. Учитывая, что ведущей функцией печени является детоксика-ционная, естественно предположить, что развитие патологии органа приводит к накоплению в организме ЭТС, способствующему запуску механизмов эндотоксиновой агрессии (Аляви А.Л., 2011; Заривчацкий М.Ф., 2013).
Исследований показателей макрафагально-фагоцитарной системы для оценки особенностей иммунного ответа при эндогенной интоксикации у больных метаболическим синдромом нами в литературе не обнаружено. Этот важный аспект проблемы следует отнести к числу нерешенных.
Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о важном значении СЭИ при МС, хотя единого мнения по этому вопросу еще до конца не сформировалось, а клиническая значимость установленных фактов не вполне ясна и подлежит дальнейшему комплексному изучению, что делает данную работу актуальной.
Цель исследования
Усовершенствование диагностики эндогенной интоксикации, разработка алгоритма оценки тяжести ее течения у больных метаболическим синдромом.
Задачи исследования
-
Оценить клинико-функциональное состояние печени и желчевыводящих путей у больных метаболическим синдромом.
-
Установить уровень эндогенной интоксикации у больных метаболическим синдромом путем оценки уровня свободных жирных кислот, окислительного стресса, антиок-сидантной способности сыворотки крови.
-
Изучить цитохимическую активность сукцинатдегидро-геназы (СДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глюкозо-6-фосфатегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в иммунокомпетентных клетках крови больных метаболическим синдромом.
-
Провести поиск соотношений между клинико-функциональным состоянием печени и желчевыводящих путей, изменением уровня свободных жирных кислот, антиоксидантной способностью сыворотки крови, уровнем окислительного стресса, цитохимической активностью ферментов иммунокомпетентных клеток крови и выраженностью эндогенной интоксикации у больных метаболическим синдромом.
-
Разработать алгоритм оценки тяжести эндогенной интоксикации у больных метаболическим синдромом.
Научная новизна
Для оценки эндогенной интоксикации при метаболическом синдроме проведено комплексное изучение клинико-функционального состояния печени и желчевыводящих путей, маркеров интоксикации (уровень продуктов ПОЛ, общей анти-оксидантной способности, свободных жирных кислот) и цитохимических показателей иммунокомпетентных клеток крови.
Разработаны подходы к оптимизации диагностики эндогенной интоксикации при метаболическом синдроме.
Разработан алгоритм оценки тяжести эндогенной интоксикации у больных метаболическим синдромом.
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработанный алгоритм оценки тяжести эндогенной интоксикации у больных метаболическим синдромом по показа-
телям клинико-функционального состояния печени и желчевы-водящих путей, уровня продуктов ПОЛ, общей антиоксидант-ной способности, цитохимической характеристики иммуноком-петентных клеток крови позволяет объективно оценивать наличие и степень выраженности эндогенной интоксикации.
На основании полученных результатов внедрение в практику предложенной схемы оптимизации диагностики эндогенной интоксикации позволит заблаговременно предупреждать нарастание эндогенной интоксикации, усугубляющей течение метаболического синдрома.
Методология и методы исследования
Научная методология исследования основывается на системном подходе и комплексном рассмотрении проблемы усовершенствования диагностики и оценки тяжести течения эндогенной интоксикации у больных МС. Методологической базой послужили труды отечественных и зарубежных авторов по теоретическим и практическим вопросам МС, его распространенности, особенностям патогенетических механизмов.
Диссертационная работа представляет собой научное исследование, решающее задачи оптимизации диагностики и оценки тяжести эндогенной интоксикации у больных МС.
Программа сбора материала включала в себя опрос пациентов, подписанное информированное согласие, анализ и изучение медицинских амбулаторных и стационарных карт больного, результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, анализ и интерпретацию полученных результатов с целью выявления имеющихся закономерностей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных МС выявляется высокий уровень эндогенной ин-
токсикации, о чем свидетельствуют: повышенный уровень свободных жирных кислот, высокий уровень ПОЛ и низкая общая антиоксидантная способность сыворотки крови.
2. Установлено изменение цитохимической активности сукци-
натдегидрогеназы (СДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в нейтрофилах и мо-
ноцитах крови больных с метаболическим синдромом: отмечено повышение метаболической активности в обоих типах иммунокомпетентных клеток. При наличии сопутствующей патологии ЖКТ эти показатели выше.
3. Установлено, что у больных, имеющих сопутствующие забо-
левания ЖКТ цитохимическая активность нейтрофилов и моноцитов крови, а также уровень эндогенной интоксикации значительно выше, чем у больных, не имеющих данной сопутствующей патологии. У больных без сопутствующих заболеваний ЖКТ реагирующих клеток меньше, но степень их реакции выше (степень «б»). У больных МС с сопутствующими заболеваниями ЖКТ реагирующих клеток больше, но степень их реакции ниже (степень «а»).
4. Высокий уровень свободных жирных кислот, уровень ПОЛ и
низкая антиоксидантная способность сыворотки крови, а также повышение цитохимической активности фагоцитов крови соответствует более высокой степени эндогенной интоксикации. Уровень эндогенной интоксикации повышается при наличии хронических заболеваний ЖКТ.
Практическое использование полученных результатов
Имеются акты внедрения в амбулаторно-
поликлинической службе, терапевтическом и кардиологическом отделениях Частного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть» (ЧУЗ «МСЧ») г. Астрахани и на кафедре госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендуемых по перечню ВАК РФ, в которых отражены все основные положения диссертации.
Основные положения и выводы диссертации изложены и обсуждены на: IX Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: вчера, сегодня, завтра». – г. Иваново, 2013 г.; Республиканской научно-практической конференции «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы и их решения». - г. Ташкент, 2013 г.; VIII Национальном конгрессе терапевтов. – г.
Москва, 2013 г.; VII Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в современном мире». – г. Санкт-Петербург, 2014 г.; XI Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: от теории к практике». – г. Кемерово, 2015 г.; X Межрегиональной научно-практической конференции «Кардиология и кардиохирургия: инновационные решения - 2016». – г. Астрахань, 2016 г.
Объем и структура диссертации
Синдром эндогенной интоксикации и МС
В отечественных работах чаще всего используется термин "метаболический синдром Х" [62]. Результаты исследований, которые показали то, что имеется патогенетическая связь и частое сoчетaние инсулинорезистентности, эссенциальной гипертензии, центрaльного типа ожирения, нарушения липидного обмена, послужили основанием для выделения метаболического синдрома.
По данным ВОЗ в Европе количество больных с синдромом инсулинорезистентности, которые имеют высокий риск развития сахарнoго диабета 2 типа сoстaвляет 40—60 миллиoнoв человек [201]. В индустриальных странах метаболический синдром распространился среди лиц старше 30 лет и составил 10—20%, в США — 25% [11,19]. Долгое время метаболический синдром считался болезнью людей среднего возраста. Преимущественно женщин [46]. Однако, Американская Ассоциация Диабета провела исследование результаты которого демонстрируют устойчивый рост среди подростков и молодёжи. По результатам наблюдения ученых из University of Washington (Seattle) отмечено, что с 1994 по 2000 год возросла частота встречаемости метаболического синдрома среди подростков с 4,2 до 6,4%. В планетарном масштабе количество молодых людей и подростков, которые страдают синдромом X, насчитывается более двух миллионов [10,61,113,148,155,181,214].
Распространенность метаболического синдрома в общей популяции довольно высока и колеблется от 14 до 24% [22,69,104,161,162,166]. По данным американских исследователей метaбoлический синдрoм, согласно критериям Adult Treatment Panel III (ATP), в этой стране имеют в среднем 23,7% населения (т.е. 47 млн. человек) [160]. При этом частота метаболического синдрома увеличивается с возрастом: так среди лиц от 20 до 29 лет он имеется у 6,7%, от 60 до 69 — у 43,5%. Среди молодых пациентов с ожирением в возрасте 16-22 лет частота метаболического синдрома составила 35%.
В настоящее время в патогенезе метаболического синдрома не сформировалось единое мнение о первоначальных причинах метаболических нарушений. Ряд авторов считают, что развитие ожирения и тканевой инсулинорезистентности и как следствие этого – компенсаторной гиперинсулинемии определяет наследственная предрасположенность к инсулинорезистентности и ожирению в сочетании с низкой физической активностью и избыточным питанием. Гипeринcулинeмия вначале снижaет чувствитeльность, а далее вызывает блок инсулиновых рецепторов, в результате чего, жиры, которые поступают с пищей и глюкоза начинают депонироваться в жирoвой ткани. Происходит усиление инсулинорезистентности. Согласно другой точки зрения, наличие гиперинсулинемии влияет на распад жиров, подавляя его, это будет способствовать более выраженному ожирению. Происходит формирование порочного круга. Истощается секреторный аппарат бета-клеток поджелудочной железы из-за постоянной гиперинсулинемии, а это ведёт к нарушению толерантности к глюкозе [1,192].
Сущecтвуeт также другaя гипoтеза, согласно которой причиной гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и других различных метаболических нарушений является центральный тип ожирения [27,33,68,153,165,169,212,222]. Висцеральная жировая ткань содержит адипоциты – они секретируют свободные жирные кислоты [42,219]. Высокая концентрация которых подавляет процесс поглощения инсулина клетками печени, это приводит к тому, что формируется гиперинсулинемия и относительная инсулинорезистентность.
Имеются данные, которые показывают формирование метаболического синдрома в результате длительно протекающей эссенциальной АГ. Она вызывает снижение периферического кровотока и развитие инсулинорезистентности [36,65,163,218].
При метаболическом синдроме основополагающую роль в патогенезе АГ имеет инсулинoрезистeнтнoсть и состояние гиперинсулинемии, которое вызывается ею и носит компенсаторный характер [5,13,50,52,141,173].
К повышению АД при метаболическом синдроме приводят следующие механизмы: гиперволемия, которая обусловлена тем, что в проксимальных канальцах почек повышенная реабсорбция натрия и активация симпатической нервной системы, которая приводит к повышению сердечного выброса и к спазму периферических сосудов, а также повышается общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) [59,88,89]. Кроме того, у пациентов с метаболическим синдромом при существующей дислипидемии могут возникать атеросклеротические изменения почечных артерий, которые приводят к возникновению реноваскулярной АГ [48,130,134]. Доктор Kalle Suoula с соавторами (Университет Тампере, Финляндия, 2000 г.) установил, что метаболический синдром достоверно коррелировал с повышенной жёсткостью артериальной стенки. Для ее диагностики определяли скорость пульсовой волны (СПВ). По данным регрессионного анализа, окружность талии, возраст, артериальное давление, уровень глюкозы натощак независимо предсказывали увеличение артериальной жёсткости у лиц среднего и старшего возраста. Результаты данного исследования продемонстрировали, что с увеличением скорости пульсовой волны СПВ достоверно ассоциируется метаболический синдром [83,88].
Заболевания эндокринной системы, например, болезнь или синдром Иценко-Кушинга и феохромоцитома, также протекают с инсулинорезистентностью, которая в этих случаях обусловлена гиперкортизонемией [31,178]. Известны и описаны редкие моногенные синдромы, которые сопровождаются инсулинорезистентностью и ассоциируются с мутацией гена рецепторов к инсулину. Тип А инсулинорезистентности характеризуется следующими симптомами: инсулинорезистентность, acantosis nigrica и гиперандрогения. При данном типе инсулинорезистентности также часто встречается поликистоз яичника. Этот синдром чаще всего встречается у высоких молодых женщин со склонностью к гирсутизму и нарушению репродуктивной функции. При данном синдроме снижается абсолютное число рецепторов к инсулину. Тип В инсулинорезистентности обусловлен наличием антител, блокирующих инсулиновые рецепторы. Клиническая картина представлена артралгией, алопецией, увеличением слюнных желез, протеинурией и наличием антител к ДНК и клеточным ядрам. Данный тип инсулинорезистентности чаще всего встречается у пожилых женщин, имеющих иммунную патологию [8,145].
Синдром Rabson-Mendenhall вызван дефектом инсулиновых рецепторов. Его основные клинические симптомы: дисплазия зубов, преждевременное половое созревание, дистрофия ногтей.
Клеточный иммунитет и метаболический синдром
Основными иммунокомпетентными клетками являются лимфоциты (рис.1), среди которых выделяют тимусзависимые или Т-лимфоциты и бурсазависимые или В-лимфоциты. Термин "бурса" произошел от фабрициевой сумки птиц, у млекопитающих и человека аналогом бурсы птиц является костный мозг. Т- и В-лимфоциты обеспечивают, соответственно, клеточный и гуморальный иммунитет [54 ].
Развиваясь, лимфоциты проходят своего рода естественный отбор – в организме остаются только необходимые для его защиты клетки, и те, которые не угрожают ему [119].
Фагоцитоз — особый процесс, при котором специально предназначенные для этого клетки крови и тканей организма (фагоциты) захватывают и переваривают твердые частицы. Осуществляется он двумя разновидностями клеток: циркулирующими в крови зернистыми лейкоцитами (гранулоцитами) и тканевыми макрофагами. Открытие фагоцитоза принадлежит И. И. Мечникову, который выявил этот процесс, проделывая опыты с морскими звёздами и дафниями, вводя в их организмы инородные тела [76].
У человека различают два типа фагоцитов: - нейтрофилы - моноциты (в ткани — макрофаги).
Основные этапы фагоцитарной реакции сходны для клеток обоих типов. Реакция фагоцитоза может быть подразделена на несколько этапов: 1. хемотаксис (стадия сближения) 2. адгезия фагоцитов к объекту (стадия прилипания) 3. стадия поглощения 4. стадия внутриклеточного переваривания. Антитела выполняют распознавание, специфическое связывание соответствующих антигенов и эффекторную функцию: антитело индуцирует физиологические процессы, направленные на уничтожение антигена (лизис, стимуляция специализированных иммунокомпетентных клеток). Все антитела можно разделить на 5 больших классов – IgG, IgM, IgA, IgD, IgE [123].
Основные клетки иммунной системы – это лейкоциты. Они являются главными элементами врожденного и приобретенного иммунитета. Все лейкоциты делятся на множество подгрупп, каждая их которых отвечает за определенные действия иммунитета. Клетками врожденного иммунитета являются фагоциты, естественные киллеры, базофилы, тучные клетки и эозинофилы. Работа этих клеток заключается в том, что они определяют и уничтожают чужеродные агенты. Они «заглатывают» и переваривают их, а если это крупные тела (крупные опухолевые клетки или паразиты), то выделяют вещество, способное их уничтожить [71,72].
Уничтожив патогенный организм, фагоциты передают информацию о нем лимфоцитам, которые, в свою очередь, вырабатывают специфический антиген. Этот антиген является своего рода «зеркалом» патогена, по которому в дальнейшем иммунная система (ИС) способна быстро распознать его и вовремя нейтрализовать. Фагоцитоз – это один из самых древних способов защиты организма, так как его обнаружили и у позвоночных, и у беспозвоночных. Необходимое влияние нейтрофилов, макрофагов, моноцитов и дендритных клеток можно отнести к фагоцитозу [123].
Магомедов Р.К. [64] в 2007 г. изучал состояние мононуклеарно фагоцитарной и антиоксидантной систем у больных бруцеллезом и коррекцию их нарушений. Автор выяснил, что у больных бруцеллезом отмечалось общее снижение функциональной активности мононуклеарно-фагоцитарной системы, которое проявлялось уменьшением коэффициента функциональной активности моноцитов, количества фагоцитирующих моноцитов и коэффициента активности фагоцитоза в моноцитах (хотя общее количество т.н. функционально-активных клеток несколько возрастало), установил наличие корреляционной зависимости между показателями мононуклеарно фагоцитарной активности и неферментного звена антиоксидантной системы у больных острым и хроническим бруцеллезом.
Алексей Го в своей работе о значении показателей оксидативного стресса и фагоцитоза при хроническом гепатите С (2011) [28] установил, что у большинства больных хроническим гепатитом С (76%) снижено фагоцитарное число и в 21% снижен фагоцитарный индекс, что отражает снижение функциональной активности нейтрофилов периферической, крови. При выраженном цитолизе (активность аланинаминотрансферазы более 2 норм) фагоцитарный индекс и фагоцитарное число достоверно ниже, чем при хроническом гепатите С с нормальной и умеренно-повышенной аланинаминотрансферазой. У больных с низким фагоцитарным числом имеется тенденция к повышению активности глутатионпероксидазы, при снижении фагоцитарного индекса активность этого антиоксидантного фермента достоверно повышена.
Нейтрофилы и макрофаги – это фагоциты, циркулирующие в организме и разыскивающие чужеродные агенты, которые проникли в организм через первичные барьеры. Первые клетки иммунной системы, реагирующие на инфекцию – это нейтрофилы. Они немедленно устремляются к месту воспаления, как бы «выделяя» его. Макрофаги же – клетки многоцелевые, они располагаются в тканях и производят белки системы комплемента, важные ферменты и другие элементы, необходимые для работы ИС. Макрофаги также избавляют наш организм от старых и умирающих клеток (рис.2) [37,54].
Инструментальные методы исследования
Общее состояние удовлетворительное. В сознании, контактен, на вопросы отвечает правильно. Подкожно жировой слой выражен избыточно. Кожные покровы физиологической окраски, нормальной влажности, тургор кожи в норме. Костно-мышечная система: Пальпация паравертебральных и парастернальных точек в грудном отделе позвоночника умеренно болезненна. Периферические лимфоузлы (подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые) не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Щитовидная железа однородная, не увеличена, пальпируется перешеек. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими - легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=20 в 1 минуту. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости несколько расширены влево. Тоны сердца незначительно приглушены, ритм сер 84 дечной деятельности правильный. Ps=76 в 1 мин, ЧСС=76 в 1 мин. АДД=АДS=155/90 мм рт. ст. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается активная. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Симптом "поколачивания" безболезненный с обеих сторон. Отеков нижних конечностей нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный.
Проведено обследование:
Общий (клинический) анализ крови развернутый: Эpитpоциты 4.72x10 12/л, гемоглобин 150 г/л, гематокрит 37.4, тpомбоциты 214x10 9/л, лейкоциты 6.2x10 9/л, лимфоциты 30.9%, нейтрофилы 61.8%, эозинофилы 1.4%, базофилы 0.4%, моноциты 5.5%. Скорость оседания эритроцитов 6 мм/час.
Общий анализ мочи: Количество 60.0 мл. Цвет соломенно-желтый, пpозpачная, реакция кислая. Удельный вес 1.015. Белок отрицательный. Сахаp отрицательный. Эпителий плоский 1-0-1 в поле зрения. Лейкоциты мочи от-риц.
Биохимический анализ крови: общий белок 75,1 г/л, альбумин 42,2 г/л, мочевина 6,0 ммоль/л, креатинин 84,2 мкмоль/л, глюкоза 5,25 ммоль/л, В-липопротеиды 54 усл. ед., общий холестерин 6,2 ммоль/л, триглицериды 2,60 ммоль/л, холестерин ЛПВП 0,94 ммоль/л, билирубин общий 12,03 мкмоль/л, билирубин прямой 2,1 мкмоль/л, АСТ 32 ед/л, АЛТ 44 ед/л, натрий 140,2 мкмоль/л, калий 4,7 мкмоль/л, холестерин ЛПНП 4,22 ммоль/л, ГГТП 34 ед/л, ЩФ 74 ед/л, тимоловая проба 1 ед, СРБ 3 г/л, гликозилированный гемоглобин (НвА1С) 5,8%.
Исследование крови на уровень свободных жирных кислот (СЖК) 0,844 ммоль/л; Исследование крови на уровень перекисного окисления липидов (PerOx) 324,40 мкмоль/л; Исследование крови на общую антиоксидантную способность (ImAnOx) 280,72 мкмоль/л. Исследование крови на содержание инсулина 38,7 мкЕд/мл. Индекс инсу-линорезистентности (HOMO IR) 9,03. ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. Электрическая ось сердца расположена вертикально. Частота сердечных сокращений - 70 в мин. Умеренные нарушения процессов реполяризации в боковой области. Замедление электрической систолы желудочков. УЗИ печени и желчного пузыря: левая доля толщина 77 мм /N до 70 мм/, контур чёткий ровный. Правая доля толщина 138 мм /N до 125 мм/, контур чёткий ровный. Эхогенность повышенна. Желчный пузырь: длина 76 мм /N 60-100 мм/, ширина 39 мм /N 30-50 мм/. Стенки не утолщены. Конкременты не выявлены. Заключение: УЗ-признаки диффузных изменений печени. Пример №2. Больной Д, 53 года, находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении ЧУЗ МСЧ с 11.02.2013 по 23.02.2013 с диагнозом: Основной: Вторичная артериальная гипертензия 2 степени, атероскле-ротического генеза. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий (гемоди-намически незначимый). Дислипидемия. Ожирение II степени. Риск 4. ХСН I. ФК NYHA 2.
Сопутствующий диагноз: Хронический панкреатит. Поступил с жалобами на учащение головных болей, давящего характера, возникающих во время работы, одышку.
Из анамнеза: больным себя считает в течение 10 лет, когда стало беспокоить повышение АД до 170-180/100-105 мм.рт.ст. С молодого возраста периодически отмечает появление изжоги, отрыжки кислым. Лечился у терапевта по месту жительства, применял антацидные, противовоспалительные препараты. Состоит на диспансерном учете у кардиолога по месту жительства. Лечился антиангинальными, гипотензивными препаратами. В течение последнего года регулярно наблюдается у кардиолога, постоянно принимает метопролол 50 мгх2р. в сутки, моноприл 20 мгх2р. в сутки, кардиомагнил 75мг в сутки, розувастатин 10мг в сутки. Наследственный анамнез: отец умер в молодом возрасте от инфаркта миокарда. Объективные данные. Антропометрические параметры: рост 170 см, вес 110 кг, индекс массы тела 38,1 кг/м2, объём талии 109 см, объём бедер 111 см, индекс ОТ/ОБ 0,98.
Общее состояние удовлетворительное. В сознании, контактен, на вопросы отвечает правильно. Подкожно жировой слой выражен. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, тургор кожи в норме. Щитовидная железа однородная, не увеличена, пальпируется перешеек. Перкуторно над легкими - легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=18 в 1 минуту. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1см. Тоны сердца незначительно приглушены, ритм сердечной деятельности правильный. Ps=82 в 1 мин, ЧСС=82 в 1 мин. АДД=АДS=160/95 мм рт. ст. Язык влажный, умеренно обложенный белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается активная. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Симптом "поколачивания" безболезненный с обеих сторон. Отеков нижних конечностей нет. Пульсация на сосудах нижних конечностей определяется, слегка ослаблена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный.
Показатели эндогенной интоксикации у больных метаболическим синдромом
Размеры печени и желчного пузыря по данным УЗИ Для выполнения задач исследования в целях диагностики эндогенной интоксикации всем больным было проведено УЗИ печени и желчного пузыря (рис. 12). Анализ данного исследования показал, что в обеих группах отмечалось отклонение линейных размеров долей печени и желчного пузыря по сравнению с контрольной.
Установлено, что линейный размер левой и правой долей печени выше у лиц 1-ой группы. Так, размер левой доли составлял 85 [82; 87] мм у 1-ой группы и 79 [77; 82] мм у 2-ой, правой доли: 147 [145; 150] мм у 1-ой и 139 [135; 142] мм у 2-ой. Ширина желчного пузыря была больше контрольной в обеих группах. Но в 1-ой группе этот показатель составлял 43 [40; 46] мм, а во 2-ой -40 [38; 44] мм.
При проведении корреляционного анализа обеих групп выявлена: - средняя положительная корреляционная связь: между шириной желчного пузыря и уровнем САД rs=+0,52 (p 0,05); - слабая положительная корреляционная связь между длиной желчного пузыря и уровнем триглицеридов rs=+0,46 (p 0,05); размером левой доли печени и окружностью бедер rs=+0,22 (p=0,064). Cогласно полученным данным УЗИ печени и желчного пузыря и учитывая, что печень является одним из «органов-мишеней» при эндогенной интоксикации, для её диагностики определяли уровень свободных жирных кислот в крови исследуемых больных (рис. 13).
Выяснено, что уровень СЖК обеих групп был достоверно выше такового в контрольной группе 0,563 [0,146; 1,175] ммоль/л, причем в 1-ой группе уровень оказался наиболее высоким – 0,78 [0,584; 1,197] ммоль/л, а во 2-й - 0,73 [0,540; 1,343] ммоль/л. Далее были изучены показатели ПОЛ и антиоксидантной защиты сыворотки крови. Суммарным показателем антиоксидантной способности мы выбрали общий антиоксидантный статус — ImAnOx, суммарным показателем окислительного стресса – уровень перекисей – PerOx.
Активность общей антиоксидантной способности крови у больных (%) Установлено, что антиоксидантная способность в обеих исследуемых группах отличалась от таковой в контрольной группе (рис. 14). В обеих исследуемых группах преобладала низкая активность, причем процент ее был гораздо выше в 1-ой группе (62,82%) тогда как во 2-ой группе данный показатель составлял 51,25%. Кроме того, в 1-ой группе средняя активность общей антиок-сидантной способности была выше, чем во 2-ой группе (23,08%).
Выявляется 3 уровня окислительного стресса: высокий, средний, низкий. У наших больных в 1-ой группе преобладал высокий уровень окислительного стресса до 68% (рис.15). А во 2-ой группе данный показатель был несколько ниже (55,1%). Уровень среднего окислительного стресса в 1-ой группе больных встречался реже, чем во второй (30%) и в контрольной группах. Больных с низким уровнем окислительного стресса было гораздо меньше как в 1-ой, так и во 2-ой группах.
Проведя корреляционный анализ в группах больных выявлено: - средняя положительная корреляционная связь между уровнем СЖК и ГГТП rs=0,64 (p 0,05); - слабая положительная корреляционная связь между: HOMA-IR и ИМТ rs=0,48 (p=0,107); HOMA-IR и уровнем ЩФ rs=0,34 (p 0,05); - сильная отрицательная корреляционная связь между: уровнем ImAnOx и ЛПНП rs= -0,72 (p=0,064); - средняя отрицательная корреляционная связь между уровнем ImAnOx и ЧСС rs= -0,53 (p 0,05); уровнем ImAnOx и HOMA-IR rs= -0,52 (p 0,05); уровнем ImAnOx и линейными размерами левой и правой долей печени rs= -0,56 (p 0,05) и rs= -0,54 (p=0,068).
В соответствии с задачами исследования у больных брали кровь на определение ферментативной активности иммунокомпетентных клеток крови: нейтрофилов и моноцитов. Определялись три метаболических фермента: СДГ, которая отражает цикл Кребса, ЛДГ, отражающая анаэробный гликолиз и Г-6-ФДГ, отражающая активность пентозо-фосфатного шунта.
Оценку результатов проводили полуколичественным методом Kaplow (1955). В основе этого метода лежит распределение всех клеточных элементов по степеням в зависимости от интенсивности окраски и количества выявляемого в клетке цитохимически активного вещества (рис. 16).
К нулевой степени относили клетки без гранул. В степень «а» включали клетки низкой степени активности, которые содержали единичные гранулы, или же клетки, в которых площадь окраски занимала до 25% цитоплазмы. К степени «б» относили клетки средней степени активности, то есть те, цитоплазма которых была заполнена гранулами на 30-70%. К степени «в» относили клетки высокой степени активности, то есть заполненные гранулами на 70-100%.
Для определения среднего цитохимического показателя (СЦП) в мазке подсчитывали 100 клеток (нейтрофилов или моноцитов, в зависимости от вида мазка). В световом микроскопе под иммерсионным увеличением х 1350. При этом число клеток каждой из степеней умножали на номер степени, то есть СЦП определяли по формуле: СЦП = а + 2б + 3в (усл. ед).
Количественная ферментативная активность нейтрофилов крови у больных метаболическим синдромом в зависимости от наличия сопутствующей патологии ЖКТ (СЦП. усл.ед)
Количественный анализ цитохимической активности нейтрофилов показал, что СЦП всех трех исследуемых ферментов в обеих группах отличался от такового в норме (рис.17). При этом отмечалось различие в изменениях цитохимической активности в исследуемых группах. Так, во 2-ой группе наблюдалось резкое повышение активности пентозо-фосфатного шунта. Активность двух других ферментов также превышала норму, но ненамного. В 1-ой группе активность всех трех ферментов была значительно выше нормы и выше таковых во 2-ой группе.