Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Приобретенные пороки сердца составляет 20-25% всех органических заболеваний сердца и по частоте занимает третье место после гипертонической и коронарной болезней (В.Йонаа,1960, Браунвальд, 1995). Самой частой причиной пороков клапанного аппарата сердца в напей стране является ревматизм. Заболеваемость ревматизмом в 1962 году составляла 13,8 на 1000 детского населения , в 1982 году 0,9 на 1000 (Н.А.Белоконь, М.Б.Кубергер,1987), а в настоящее прекя 0,05 на 1000 детского населения, заболеваемость же приобретенными пороками сердца, в следствие перенесенного ревматизма, составляет 1,4%, d основном в старпей возрастной группе (В.А.Насснова, 1995).
Длительное время суцествоЕало мнение, что рснматігім но но сочетается с атеросклерозом. Однако данные секционного материала показали, что поражение коронарных артерий у больных с ревматическим уороком клапанов сердца встречается от 7.3 до 68% случаев (Gardner,White,1949, Colleman, 1970, Riner, 1978, Hancock, 1977, Morrisson, 1980). По данным патоморфологнческнх исследований, проведенных в ИССХ им.А.И.Бакулева з период 1976-80 гг. выраженный атеросклероз коронарных артерий был выявлен у 38,5% больных, умерших после операции по поводу клапанного порока сердца (Г.И.Цукерман с соавт., 1983 ).
.Расширение показаний к радикальной коррекции порока сердца в пожилом и старческом возрасте, а также "омоложение" ИБС призели в последние годы к значительному увеличению процента больных
страдающих сочетанной патологией клапанного аппарата и коронарных артерий. И, если операционная летальность при коррекции порока митрального клапана и реваскуляэизации миокарда составляет 3-20%, то изолированное протезирование клапана у больных с сопутствующей ИБС повыаает операционную леталі.нос.:. до 2S% (Czer, 1984). Неди-агностированная и некорригироваиная ИБС не только сопровождается развитиєн интраоперационного їекроза иисарда и высокой летальностью, но и существенно ухудиает отдаленные результаты операции и выживаемость. Значение своевременно выявленной патологии коронарных артерий, несомненно, велико, однако диагностика ее представляет серьезную проблему. Клинически выраженная форма ИБС встречается не часто. При этом, отсутствие клинических и ЭКГ признаков при наличии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий встречается у 23-33% больных митральным пороком старше 40 лет( Morrisson, 1980, Raauidale, 1984). Подход к доопераци-ошюму обследованию больных на п;>едмет выявления ИБС по данным различных авторов различен в свяси с отсутствием коррелляции между клиническими, ЭКГ и коронарографическими признаками ИБС. Не определены клинико-диагностические критерии, позволяющие с боль-сей степенью вероятности заподозрить наличие ИБС н провести коро-нароангиографическое исследование и последующую реваскуляризацию миокарда.
ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось изучение клинической картины и определение критериев діагностики ишемической болезни сердца у больных с ревматическим пороком митрального клапана перед операцией коррекции порока.
Основными ЗАДАЧАМИ явились.
1. Разработать программу обследования больных с помощью
неинваэивных методов;
-
Сопоставить данные о тяжести поражения клапана и степени поражения коронарных артерий с сократительной функцией миокар-. да левого желудочка;
-
Оценить информативность различных общепринятых методик исследования, а также радиоизотопных методов и стресс - эхохарди-ографии;
-
На основании полученных данных опеределить показания к Еыполненио коронароангиографического исследования.
Диссертация является фрагментом комплексной темы "Хирургическое лечение сочетанной патологии клапанов и коронарных артерий", разрабатываемой в НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН (N государственной регистрации 01940010002), которая входит в государственную программу "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов".
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые в отечественной литературе проведен анализ клинических и инструментальных данных, позволясдих выявить сопутствующую исемическую болезнь сердца у больных Аітральним пороком сердца, которым было показана хирургическая коррекция.порока в условиях искусственного кровообращения. Епервыа в работе оценена информативность таких новых методов, как стресс-эхохардиография с добутрексом, проведен многосторонний статистический анализ многих факторов, включая факторы риска и данные клинического исследования. Высокая достоверность данных связана с тем, что всем больным было выполнено коронароангиогра-фическое исследование.
Проведенное комплексное многостороннее исследование позво-
- G -
лило выявить диагностическую ценность различных субъективных, объективных клинических данных, а также ряда инструментальных не-М'.ід.'ізивньіх и инвазивных методов. Предложенные в диссертации рекомендации по проведению дооперационного обследования больных с ревматическим митральным пороком сердца позволят оптимизировать процесс диагностики, отказаться от ненужных дорогостоящих методик, ' и, что является самым важным, снизит риск оперативного вмешательства.
Основные положения диссертации используются в клинической практике отдела приобретенных пороков сердца НЦ ССХ РАМН и работе кафедры сердечно-сосудистой хирургии Российской академии последипломного обучения врачей.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ученого Совета НЦ ССХ РАМН, на 111 Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов с участием стран-членов СЭВ "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов (Москва, 1990), на II и III Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург,1994, Москва, 1996), на объединенной научной конференции от"дела приобретенных пороков сердца, клинико-диагностического отделения, лаборатории гатоиор-фологии, отделения рентгенологии, лаборатории рентгенохирургичес-ких методов исследования, лаборатории радиоизотопных методов исследования.
По.теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из которых одна в центральной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.