Введение к работе
Актуальность проблемы. Предсердно-жслудочковая тахикардия
является наиболее частым видом нарушений ритма у детей. Но данным
различных авторов она встречается примерно у одного на 25 тысяч детей и
обусловлена чаще всего синдромом предвозбуждения желудочков, в
частности синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Последняя
обнаруживается у 22-56% детей с пароксизмами ПЖТ (Бокерия Л. А., 1989., Garson A., 1981., Anderson Е., 1973). По нашим данным от общего количества детей с пароксизмами НЖТ, в 51% случаев она обусловлена синдромом WPW.
В последние годы, интенсивное развитие различных диагностических методов педиатрической кардиологической практике в значительной мере определяют, а в ряде случаев пересматривают подходы к тактике ведения детей с синдромом WPW в самых рапичных возрастных группах. До сих пор остаются противоречивыми сведения о неблагоприятном течении и медикаментозной управляемости аритмий у детей (Бакшене II. Д. 1987., Белоконь II. A. 1989., Rosenberg 1991., Crawford 1992). В литературе неоднократно описывались случаи внезапной смерти у детей с синдромом WPW (Benson 1980., Kugler S.1991 и др.), что и обусловил во многом радикальный подход к решению этой проблемы.
В хирургическом лечении ПЖТ у детей достигнут немалый опыт. Все больше внедряются в клиническую практику катетерные методы устранения аритмогенного субстрата (Case С. 1992., Lemery R. 1994., Danford D. 1995 и др.) Однако, не утратили своего значения и активно используются "открытые" операции (Бокерия Л. A. 1994., Crawford 1990., Pressley 1992., Misaki 1994., Опое 1993). Более, чем 20-летний опыт хирургического лечения тахикардии при синдроме WPW, в том числе и наш опыт в поиске наиболее совершенного метода хирургического устранения дополнительных предсердно-желудочковых соединений позволяет последовательно проследить преимущества и недостатки тех или иных методов и выбрать или дополнить тот вид лечения, который был бы прост, безопасен, а главное эффективен для больного.
Цель исследования. Целью нашего исследования явилось изучение клинических особенностей течения заболевания, различных диагностических методов, результатов хирургических вмешательств у детей с синдромом WPW и определение оптимальных подходов к их лечению.
Основные задачи исследования.
1.Изучение клинических, электрокардиографических, электрофизиологических особенностей синдрома WPW у детей.
2.Оценка возможностей топической локализации ДПЖС методами нсинвазивной диагностики (ЭКГ, поверхностное картирование).
3.Выявление факторов риска злокачественного течения аритмий и влияние сопутствующей патологии у детей с синдромом WPW.
4.0пределение показаний и объема хирургического вмешательства в зависимости от возраста, вида аритмии или органического поражения сердца.
б.Оценка ближайших и отдаленных результатов различных методов хирургического устранения дополнительных путей проведения.
Научная новизна работы. В настоящей работе -впервые дана комплексная клиническая, электрокардиографическая, электрофизиологическая характеристика синдрома WPW у детей. Работа является первым обобщающим исследованием у детей с синдромом WPW, охватывающим проблемы хирургического .лечения. Показано, что, имеющаяся ..тенденция к "исчезновению" пароксизмов тахикардии у новорожденных не исключает их рецидивирование в более поздние сроки. В связи с этим выделена необходимость более тщательного и жёсткого отбора детей раннего возраста на операцию, что также продиктовано сложностью хирургического вмешательства и послеоперационного ведения этих больных. Выявлено, что предраспологающими факторами развития опасных для жизни аритмий является наличие короткого эффективного рефрактерого периода (й 210 мсек) с актеградным проведением импульсов по дополнительному соединению во время приступа тахикардии или
мерцания-трепетания предсердий, а также наличие нескольких типов ГГЖТ. Относительно редкие для педиатрического контингента пароксизмы мерцания-трепетания предсердий чаще встречаются в старшем возрасте и у детей с ВПС (аномалией Эбштейна). Данное исследование позволило более точно прогнозировать ближайшие и отдаленные результаты операции и выделить показания к использованию конкретного метода хирургического лечения больных с этой патологией.
Практическая ценность. Результаты исследования дают
возможность повысить эффективность дооиерационной диагностики
локализации дополнительных проводящих путей путем
усовершенствования различных высокоинформативных диагностических методов исследования, улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения посредством правильного выбора метода устранения ДПЖС, а также обосновать конкретные показания к выполнению различных хирургических вмешательств с использованием "открытых" и "закрытых" методов.
Публикация и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Осовные теоретические и практические положения диссертации обобщены в виде докладов на Международном съезде (1995) и Всероссийской конференции (1995). Апробация работы прошла на объеденённой научной конференции отдела аритмологии, клинико-диагностического отделения, отделения хирургического лечения врожденных пороков сердца, отделения хирургического лечения ВПС у детей раннего возраста, научно-консультативного отделения.
Структура к объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов исследования, результатов и обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками и 16 таблицами.