Введение к работе
--7 '!
^-'. ''^Актуальность проблемы. Среди многообразия различных аномалий сердечно-сосудистой системы врожденного генеза наименее изучена недостаточность митрального клапана (Ж), в связи с относительной редкостью порока. Врожденная митральная недостаточность (БШ) составляет 0,6 % всех пороков сердца/ причем в 65 % случаев сочетается с другими врожденными пороками сердца (ВПС).
Естественное течение ВИН, независимо от наличия или' отсутствия сочетайных пороков, часто бывает фатальным в раннем детском возрасте.
Хирургическое лечение ВМН - сравнительно новый раздел хирургии. Имеющиеся публикации обобщают немногочисленный опыт, а разультаты операций порой противоречивы. Однако мокно констатировать, что летальность после операций на Ж у детей, главным образом после протезирования, пока остается высокой
( CarpentlerA.. т5ПЬ\Еіо Ъ1 Segn.1 іШ;МаШощА
1987; Afllo Q, 1988; ҐІікі S., 1988).
Отбор больных с ВМН для хирургического лечения представляет слокную задачу. В отечественной и зарубеаной литературе имеются работы, в которых авторы дискутируют о доминировании того или иного фактора, определяющего показания к операции. Большинство из них считает, что отправным моментом в решении вопроса о сроках хирургического лечения является именно клиническое состояние пациента (Амосов Н.М., 1972; Константинов Б. А., 1983; SuCQUfT)Qfl , 1975; Michel N.. 1987; Й.ЦІ J. , 1988).
Однако, единства в решении этого вопроса нет. Часть авто-
2.
ров утверждает, что операция должна выполняться по возможно
сти до развития сердечной недостаточности (СН), а наличие
стойкой декомпенсации является противопоказанием к ней (.Амо
сов Н.М., 1972; tffedQr А.. 1Ъ0А;М>&апо$, 1984;
Эивоитап к., 1975). Другие считают, что решение вопроса об
оперативном лечении необходимо принимать только после длитель
ного и неуспешного медикаментозного лечения, и необходимость
предпринимать вмешательства для спасения жизни пациента оправ
дывает риск операции даые у новорозденных и детей раннего воз-
рас та, (Соловьев Г.М., 1970; wib-.Thlfert М.,
1975; Gf-OSmQa W., 1984).
Наличие разных мнений по данному вопросу свидетельствует об отсутствии четких критериев, позволяющих оценить исходное состояние пациента, предположить прогноз естественного течения порока, определить" оптимальные сроки хирургической коррекции и прогнозировать послеоперационное течение.
В Институте сердечно-сосудистой хирургии'им.А.Н.Бакулева АМН СССР проблема хирургической коррекции Ж разрабатывается с начала 60-х годов. Первая успешная операция протезирования клапана при ВМН в нашей стране была выполнена В.И.Вураковским в 1968 г.
В настоящее время Институт сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева, совершенствуя хирургическую технику пластических и реконструктивных операций.на ЦК при ВМН. разрабатывает комплексную тему по врожденной патологии МК. Вопрос отбора больных с ВМН для хирургического лечения остается не решенным. Актуальность данной работы обусловлена тем, что обоснованное использование эхо-допплеркардаографии для оценки функциональ-
3.
ного состояния Ж при БіШ позволяет своевременно выявить на-. рушения сократимости миокарда при решенаи вопроса об оптимальных сроках хирургической коррекции митральной недостаточности, степени риска оперативного вмешательства, а таююе прогнозировать послеоперационное течение.
Цель и задачи исследования. Основной целью работы явилось определение на основании клинико-эхокардиографяческих критериев оптимальных сроков и показаний к хирургической коррекции ШН, как изолированной, так и сочетаяной с ДОШ.
В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:
-
Определение нормативных показателей функционального состояния левых отделов сердца у здоровых детей методом ЭХО-КГ.
-
Разработка методики количественного определения обье-ма регургитации на Ж у детей с БМН, сочетающейся с ДШШ, с помощью эхо-догшлеркардиографии.
-
Изучение естественного течения ШН, как изолированной, так и сочетанной с ДШП.
-
Анализ клинического состояния детей с ВШ, изолированной и сочетанной с даш, в сопоставлении с функциональными характеристиками левых отделов сердца (методом эхо-допплер-кардиографии) в зависимости от обьема регургитации крови через МК до и после операции.
-
Определение совокупности ЭХО-КГ параметров, позволяющих выявить скрытую СН, в аспекте оптимизации сроков хирургической коррекции ВИН у детей и прогнозирования послеоперационного течения.
Научная новизна работы. В данном исследовании использован
4.
разработанный нами протокол эхокардиографического обследования, позволяющий оценить не только линейные и объемные характеристики полости Ж, но и массу миокарда, его насосную и сократительную функции как у здоровых, так и у больных детей, отличающихся друг от друга по возрасту и физическому развитию.
Показана зависимоеть функционального состояния Ж и выраженности БК у детей с ШШ, как изолированной, так и сочетанной с даш, от объема регургягяпии на НК. Для этих целей, с помощью эхо-додплеркардиографического исследования, выведено уравнение для количес твенного определения объема регургитации на Ж у детей с ВМН, сочетанной с ДИШ.
Б работе впервые определена совокупность эхо-кардиографических показателей, позволяющая диагноспировать скрытую СН при ВМН у детей, для оптимизации медикаментозной подготовки к хирургической коррекции и сроков оперативного лечения.
Практическая ценность работы. Выработанные возрастные критерии нормативов эхокардиографических показателей сердца предлагается использовать в качестве контроля при исследовании детей с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы при условии их нормального физического развития. При отставании в физическом развитии рекомендуется пользоваться величинами, вычисленными с помощью уравнений регрессии для данной площади поверхности тела обследуемого.
Полученные результаты позволяют рекомендовать врачам кардиологам и функционалистам использовать у детей с ВМН объективную количественную инфорлацию о функциональном состоянии Ж в качестве обязательного критерия оценки эффективности медикаментозного и хирургического лечения, а такке для опреде-
5.
ления оптимальных сроков хирургической коррекции митральной
недостаточности. . -
Изложенный методический подход монет быть использован при обследовании и других категорий кардиохирургических больных.
Наиболее информативные клинкко-эхокардиографические показатели позволяют своевременно выделить группу пациентов, имеющих "повышенный риск" неудовлетворительного исхода оперативного лечения и сделать их объектом специального внимания клиницистов.
Реализация результатов работы. В настоящее время выработанные показания к хирургической коррекции ВШ стали базисом при решении вопроса отбора детей на данную операцию в Институте сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева и используются при хирургическом лечении больных раннего и старшего возраста как с изолированной ВИН, так и соче тайной с ДЩШ.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной научной конференции отделений детей раннего возраста с вроаденными пороками сердца, экстренной хирургии и интенсивной терапии новорожденных и детей первого года аизни с вроаденными пороками сердца, врожденных пороков сердца детей старшего возраста Научно-поликлинического отделения, лабораторий функциональной диагностики, рентгенохирургических методов исследования сердца и сосудов, патологической анатомии с прозектурой Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева, РАМН.
Материалы диссертации долокены на заседании кардиоревма-тологической секции Московского общества кардиологов, 1991 г.
6.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.