Введение к работе
Актуальность проблемы, Характерным признаком атеросклероза является системность поражения артериального русла, то есть мультифокальный характер повреждения различных сосудистых бассейнов, проявлением которого являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая мозговая сосудистая недостаточность (ХМСН), хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей (ХАННК), хроническая ишемия висцеральных органов. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность атеросклероза не только не снижается, но неуклонно возрастает.
Около 16% больных поступивших для хирургического лечения ИБС имеют стенозы экстракраниальньгх отделов брахиоцефальньгх артерий (БЦА), а у 50% больных с гемодинамически значимым поражением экстракраниальных отделов БЦА выявляются стенозы коронарных артерий [Ю В.Белов и соавт., 1997]. У 68% больных ХАННК сочеталась с ИБС, у 42% - с ХМСН [А.А.Спиридонов и соавт., 1999], большинство больных имели атеросклеротическое поражение двух и более артериальных бассейнов, т.е мультифокальный атеросклероз.
Высокая частота мультифокального атеросклероза показана также в работах А В Покровского (1979), А.В.Гавриленко и соавт. (1997), Б.А. Константинова (1997), В.А.Сандрикова и соавт. (1997), M.E.DeBakey М.Е. et al. (1965), H.A.Bercoff, R.L.Levine (1987), N.R.Hertzer et al (1984, 1989) и многих других авторов По этой причине необходимо совершенствовать методы диагностики нарушения кровообращения в различных сосудистых бассейнах с целью отбора больных для проведения тех или иных видов лечебных вмешательств и оценки возможного риска декомпенсации [А.В Покровский и соавт., 1997, Ю.А Никитин, 1995]. В последние годы, диагностика окклюзионных процессов в церебральных и периферических артериях, брюшном отделе аорты и ее ветвях методом дуплексного сканирования с цветовым кодированием потока и спектральным анализом допплеровских сигналов (ЦДС) расценивается как один из подходов к решению проблемы осложнений атеросклероза [Л.П.Агаджанова, 1998, Ю.М Никитин, А.ИТруханов 1998, А.Р.Шахнович, В.А.Шахнович, 1996]
Для выявления изменений мозгового кровообращения во время крупных операций на сердце и сосудах необходимы разработка и применение специфических функциональных проб в предоперационом периоде [Д.М.Аронов, В.П.Лупанов, 2002, В.Г.Лелюк, С.Э.Лелюк, 2003] и интраоперационного ультразвукового допплерографического транскраниального мониторирования мозгового кровотока с детекцией церебральных эмболии, который расценивают как новый подход к диагностике мозговых эмбологенных ишемических осложнений [Н.В.Верещапй и соавт.,1993, М.М. Одинак и соавт, 1998, R. Aaslid, 1986, М.Р
Spencer, 1987].
Для определения стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК), выявления риска декомпенсации кровообращения нижних конечностей и оценки эффективности проведенного лечения [Р. Гутаускас, 1983; А.А. Шалимов и соавт., 1985; А.К. Жане, 1990; СВ. Иванов и соавт., 1997, И.И. Затевахин и соавт., 1997, 1998, R.E. Zierler, 1989] необходимо совершенствование методики и оценки
тредмил-теста у больных мультифокальным атеросклерозом.
Цель исследования - оценить клиническое значение ультразвуковых допплерографических методов исследования и функциональных нагрузочных проб при мультифокальном атеросклерозе.
Задачи исследования: 1 Установить частоту, преимущественную локализацию и наиболее частые комбинации поражений различных сосудистых бассейнов у больных с мультифокальным атеросклерозом.
2. Выявить взаимосвязь выраженности проявлений мультифокального атеросклероза с
возрастом и потом больных, тяжестью ИБС и такими сердечно-сосудистыми факторами
риска, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа.
3. Оценить степень поражения экстракраниалькых отделов брахиоцгфальных артерий
методом цветового дуплексного сканирования у больных с мультифокальным
атеросклерозом, и связь с поражением других артериальных бассейнов, наличием
гипертонической болезни, сахарного диабета 2-го типа и ИБС.
4 Определить диагностическое значение пробы с внутривенным введением нитроглицерина под контролем транскраниальной допплерографии для оценки интраоперационного риска декомпенсации мозгового кровообращения у больных с гемодинамически значимым поражением экстракраниальньгх отделов брахиоцефальных артерий
-
Установить возможности метода транскраниального догшлерографического мониторирования в оценке состояния мозгового кровотока и характера микроэмболии мозговых артерий во время проведения операций аорто-коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии; разработать алгоритм обследования больных для оценки состояния мозгового кровотока и определения показаний и противопоказаний к хирургическому лечению заболеваний сердца и крупных сосудов.
-
Определить значение цветового дуплексного сканирования и тредмил-теста в оценке
состояния кровообращения нижних конечностей и эффективности лечебных
.„'.1 вмешательств у больных с мультифокальным атеросклерозом
7 Разработать алгоритм ультразвуковой диагностики и функциональных нагрузочных тестов для больных с мультифокальным атеросклерозом.
Научная новизна работы.
Впервые на большом клиническом материале обоснована целесообразность применения и диагностическая значимость комплекса ультразвуковых допплерографических методов, включающего цветовое дуплексное сканирование, транскраниальную допплерографию и функциональные нагрузочные пробы у больных с мультифокальным атеросклерозом, и их значимость в период подготовки и проведения коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии. Разработаны алгоритмы ультразвуковой дошілерографической диагностики и функциональных нагрузочных тестов для объективизации состояния и степеней недостаточности кровотока в различных сосудистых бассейнах у больных с мультифокальным атеросклерозом Впервые разработана и предложена методика транскраниального мониторирования мозгового кровотока в условиях гипотонической пробы с внутривенным введением нитроглицерина, как ценного теста определения риска декомпенсации мозгового кровотока во время операции Впервые предложены индекс времени восстановления и индекс регионарного давления, определяемее на основании допплерографического исследования после нагрузки на тредмил-тесте, как наиболее информативные показатели для опредетения степени риска декомпенсации кровообращения нижних конечностей
Практическая значимость работы.
Проведенное исследование обосновало необходимость обязательного обследования больных ИБС с использованием ультразвуковых методов, включающих цветовое дуплексное сканирование, транскраниальную допплерографию для выявления больных с мультифокальным атеросклерозом и оценки риска декомпенсации кровотока в том или ином артериальном бассейне при помощи функциональных нагрузочных проб. Показана важность использования транскраниального допплерографического интраоперационного мониторирования для определения состояния мозгового кровообращения и оценки риска возникновения цереброваскулярных осложнений во время проведения операций коронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии. Установлено значение цветового дуплексного сканирования в сочетании с тредмил-тестом в оценке состояния кровообращения в артериях нижних конечностей и риска его декомпенсации, а также эффективности лечения у больных с мультифокальным атеросклерозом. Разработаны алгоритмы использования комплекса ультразвуковых допплерографических методов у больных с мультифокальным атеросклерозом в зависимости от преимущественного поражения сосудистого бассейна.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику обследования и лечения больных Центральной клинической больницы и Поликлиники УД Президента РФ, а также городской клинической больницы Ха 51 г. Москвы и используются в педагогической работе на кафедре кардиологии и общей терапии УНЦ УД Президента РФ. Результаты исследования включены в методические рекомендации «Принципы организации специализированной антологической помощи в амбулаторной практике» и учебного пособия «Классификация тяжести хронической артериальной недостаточности нижних конечностей».
Апробация диссертации. Апробации диссертации состоялась 18 июня 2004 г на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ Учебно-научного центра ГМУ Управления делами Президента РФ с участием врачей Центральной клинической больницы ГМУ УД Президента РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 54 научные работы
Результаты исследования доложены на научных конференциях:
Научно-практическая конференция, посвященная 80-летию центрального военного клинического госпиталя имени П.В.Мандрыка. «Новые методы диагностики и лечения в военной и клинической медицине» - 26 ноября. 1998.
Ш Меяугународкый Конгрессе Северных стран и регионов. «Критическая ишемия. Итоги XX века.» Петрозаводск-Париж.- 01-04 Июля.- 1999 г.
Научно-практическая конференция, посвященная 50-летию Клинической больницы № 6.-М, 1998.
Научно-практическая конференция, посвященная 400-летию Кремлевской медицины. 9-10 Сентября, 1999 г.
YI European Congress of Clinical Gerontology. June 18-21,2002. Moscow, Russia.
Первая международная конференция "Высокие медицинские технологии XXI века. 2-9 ноября 2002 г." Испания, Бенидорм. 2-9 ноября 2002 г.
Научно-практическая конференция «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». 6 Февраля 2003 Санкт-Петербург.
Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее» 9-12 апреля 2003 г., Санкт-Петербург.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 215 страницах машинописного текста и включает введение, четыре главы (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственного исследования и обсуждение полученных данных), заключение, выводы, практические рекомендации и список
литературы Работа иллюстрирована 54 таблицами и 30 рисунками Библиография включает 315 источников, в том числе 101 отечественных и 214 зарубежных
Автор выражает признательность за помощь в проведении исследования сотрудникам отделения Функциональной диагностики Центральной клинической больницы заведующей отделением д.м н. Т М Домницкой, к.м н. Л.В Дадовой, к м н Г Е Гогину, Г.В.Корочкиной и Е.В.Деревицкой.