Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности микроциркуляции и ее клиническое значение у больных острым коронарным синдромом (обзор литературы) 18
1.1. Проблема дефиниции острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии на современном диагностическом уровне 19
1.2 Патогенетическая роль белков теплового шока в развитии и прогрессировании кардиальной патологии 25
1.3. Микроциркуляция, как терминальное звено системы кровообращения 30
1.3.1. Строение сосудистой стенки 31
1.3.2. Клеточный состав и межклеточное взаимодействие в регуляции микроциркуляции
1.4. Специфические особенности капиллярного кровотока, обеспечивающие обменные процессы в тканях 35
1.5. Характеристика микроциркуляции при остром коронарном синдроме
и ассоцированных клинических состояниях 36
1.5.1. Физиологические параметры периферического кровообращения 36
1.5.2 Физиологические аспекты микроциркуляции в бассейне кровоснабжения коронарных артерий 37
1.5.3 Патофизиологическая характеристика микроциркуляции при сердечно-сосудистых заболеваниях и ассоциированных клинических состояниях
1.6. Способы оценки микроциркуляции 39
1.7. Биологические эффекты аргона и перспективы его использования лечебной в практике 42
1.8. Заключение по обзору литературы 46
ГЛАВА 2. Материал и методы 48
2.1. Клиническая характеристика обследованных групп. Дизайн исследования 48
2.2. Лабораторные методы исследования 55
2.3. Инструментальные методы исследования 56
2.4.Прогностические шкалы оценки неблагоприятного клинического исхода острого коронарного синдрома
2.5. Специальные методы исследования 62
2.5.1 Высокочастотное допплеровское исследование 62
2.5.2. Лазерная допплеровская флоуметрия 63
2.6. Методы статистической обработки результатов 64
ГЛАВА 3. Анализ структурно-функционального состояния миокарда, отдельных показателей метаболизма, факторов воспаления и белков теплового шока у больных острым коронарным синдромом 66
3.1. Показатели метаболического статуса и факторов воспаления у больных острым коронарным синдромом 66
3.2. Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных острым коронарным синдромом 69
3.3. Динамика плазменного уровня белков теплового шока молекулярной массой 70 кДа у больных острым коронарным синдромом 75
3.4. Прогностическое значение шкал риска неблагоприятного
клинического исхода у больных острым коронарным синдромом 82
ГЛАВА 4. Динамика показателей микроциркуляции у больных острым коронарным синдромом 88
4.1. Показатели лазерной допплеровской флоуметрии у больных острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией в остром периоде заболевания 88 4.2. Показатели лазерной допплеровской флоуметрии у больных острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией в подостром периоде 91 заболевания
4.3. Показатели высокочастотного ультразвукового исследования у больных острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией в остром периоде заболевания 96
4.4. Показатели высокочастотного ультразвукового исследования у больных острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией в подостром периоде заболевания
4.5. Связь микроциркуляции со структурно-функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы и показателями метаболизма у больных острым коронарным синдромом 110
4.6. Факторы, определяющие риск неблагоприятного клинического
течения острого инфаркта миокарда 113
ГЛАВА 5. Динамика показателей микроциркуляции в условиях гипоксии у здоровых лиц 132
5.1. Периферическое кровообращение в условиях гипоксии и гиперкапнии 132
5.1. Динамика показателей лазерной доплеровской флоуметрии в условиях изолированного гипоксического воздействия 132
5.1.1. Динамика показателей лазерной доплеровской флоуметрии в условиях гипоксического воздействия, усиленного гиперкапнией 136
5.1.2. Динамика показателей высокочастотного ультразвукового исследования в условиях изолированного гипоксического воздействия 140
5.2.1. Динамика показателей высокочастотного ультразвукового исследования в условиях гипоксического воздействия, усиленного гиперкапнией 146
ГЛАВА 6. Возможность коррекции показателей микроциркуляции в условиях гипоксии с использованием аргон-содержащей газовой смеси 154
6.1. Динамика показателей лазерной доплеровской флоуметрии при использовании аргон-содержащей гипоксической газовой смеси 154
6.2. Динамика показателей микроциркуляции, зарегистрированных высокочастотным допплеровским методом, при нахождении испытуемых в аргон-содержащей гипоксической газовой среде 161
6.3. Динамика показателей внутрисердечной гемодинамики при использовании аргон-содержащей гипоксической газовой смеси 171
ГЛАВА 7. Обсуждение результатов исследования 176
Заключение 185
Выводы 189
Практические рекомендации 191
Перспективы дальней разработки темы исследования 192
Список сокращений 193
Список литературы
- Специфические особенности капиллярного кровотока, обеспечивающие обменные процессы в тканях
- Инструментальные методы исследования
- Динамика плазменного уровня белков теплового шока молекулярной массой 70 кДа у больных острым коронарным синдромом
- Показатели высокочастотного ультразвукового исследования у больных острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией в остром периоде заболевания
Специфические особенности капиллярного кровотока, обеспечивающие обменные процессы в тканях
Физиологически, эндотелиальные клетки регулируют сосудистый тонус, обладают антитромбогенным и противовоспалительными функциями, а также создают высокоселеткивный барьер, регулирующий сосудистую проницаемость (Aird W.C. et al., 2003). Поверхностный слой эндотелия содержит гликокаликс, состоящий из протеогликанов и гликозаминогликанов (Reitsma S. et al., 2007), отделенный от форменных элементов крови в просвете мембраной толщиной 0,5 1,0 мкм. Данные структуры регулируют транспорт кислорода, локальный гематокрит, вязкость крови, а также адгезивные взаимодействия между форменными элементами крови и сосудистой стенкой. Обновление эндотелиальных клеток происходит очень медленно, в среднем от одного месяца до года. В микропрепаратах менее 1 промилле клеток являются апоптотическими (Kvietys P.R. et al., 1997).
В стрессорных условиях (гипоксия, воспаление) эндотелиальные клетки подвергаются изменениям, приводящим к нарушениям вазомоторной функции, тромбогенезу, адгезии провоспалителных цитокинов и лейкоцитов, а также повышенной сосудистой проницаемости и стимулированию ангиогенеза (Langer H.F. et al., 2009). Активированные эндотелиальные клетки характеризуются ускорением апоптоза, уменьшение толщины базальной мембраны с последующим отрывом от нее, что приводит к увеличению циркулирующих эндотелиальных клеток (Flessner M.F. et al., 2008).
Ультраструктура эндотелиальных клеток также характеризуется неоднородностью в различных органах. Так капилляры мозга имеют непрерывное строение, позволяющее поддерживать низкую проницаемость гематоэнцефалического барьера. Для обеспечения данной функции требуется жесткая регуляция периферического сосудистого сопротивления в артериолах и депонированной крови в венулах (Ellis C.G. et al., 2005). При гипоксическом воздействии наблюдается выраженная дисрегуляция данных процессов. С другой стороны фенестрированные капилляры печени, позволяющие свободно проходить белкам плазмы крови, не требуют узконаправленной регуляции и реагируют на стрессорное воздействие незначительными изменениями микроциркуляции. Интима микрососудистого русла в целом характеризуется повышенной устойчивостью к воздействию оксида азота и супероксида кислорода в сравнении с более крупными сосудами (Grisham M.B. et al., 1999). В физиологических условиях значительное преобладание продукции NO перед активированными формами кислорода обуславливает антитромбогенный и противовоспалительный фенотип эндотелия (Stokes K.Y. et al., 2002). Одним из основных механизмов регуляции которого является нитрозирование фактора транскрипции циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) – опосредованного сигнального пути (Ridnour L.A. et al., 2004).
Изменения микроциркуляции отражаются на тонусе гладкомышечных клеток, окружающих резистивные сосуды (артериолы). Показано влияние эндотелиальных клеток посредством диффузии на гладкую мускулатуру через продукцию оксида азота, простациклина и эндотелина (Laughlin M.H. et al., 1995). Выявлено также, что данные клетки способны передавать электрический сигнал, проведенный через эндотелиальные клетки с последующим распространением по гладкой мускулатуре с последующим развитием вазомоторных реакций (Tran C.H. et al., 2010).
Гладкомышечные клетки в ответ на стрессорное воздействие могут самостоятельно влиять на продукцию вазоактивных веществ (интерлейкина 1, 6) и проангиогенных факторов, в частности тромбоцитарного фактора роста (Csiszar A. et al., 2009). В данных клетках выявлено высокое содержание простациклина и простагландина Е2 (Zhang C. et al., 2003). Активированные гладкомышечные клетки увеличивают продукцию супреоксида, способствуют окислительному стрессу, сопровождающему воспалительные реакции и гипоксию (Kutcher M.E. et al., 2009).
Перициты представляют из себя актин-содержащие клетки, связанные с базальной мембраной капилляров и венул. Исследования in-vitro по культивированию данных клеток показало их взаимозависимое влияние на клеточный рост с эндотелиальными клетками (Armulik A. et al., 2005). Перициты играют важную роль в регуляции капиллярного кровотока, сосудистой проницаемости и росте капилляров, а также в качестве предшественника гладкомышечных клеток (Bergers G. et al., 2005).
Основной принцип регуляции микроциркуляции складывается из способности тканей контролировать кровоток в зависимости от метаболических потребностей. Чем больше в органе проходит метаболических процессов, тем выше его потребность в кислороде и, соответственно, тем выше там регистрируется кровоток (Маколкин В.И., 2004). Среди факторов, регулирующих микроциркуляцию, выделяют активные (эндотелиальный, нейрогенный, миогенный) и пассивные (пульсовая волна, дыхательные движения). К типам регуляции микроциркуляции относится местная, гуморальная и нервная (AlMomani T., et al., 2008; Dahl, K.N. et al. 2010).
Кровоток в капиллярах не постоянный, а имеет попеременный характер. За счет сокращения прекапиллярных сфинктеров и артериол, происходит регуляция микроциркуляции, вплоть до полного перекрытия через область капиллярного русла, не нуждающегося в данный момент в этом. Это явление получило название вазомоция (Tsai A.G. et al., 1993).
Обмен веществ между капиллярами и межклеточной жидкостью осуществляется несколькими механизмами. Диффузия – свободное перемещение веществ через стенку капилляра. В ее основе лежит тепловое движение молекул воды и растворенных в ней веществ. Жирорастворимые вещества могут проникать прямо через клеточную мембрану, независимо от наличия или отсутствия специальных транспортных каналов. Водорастворимые вещества (собственно вода, глюкоза, ионы натрия, хлора и др.) диффундируют лишь через специальные поры или межклеточные промежутки. Второй механизм обмена это фильтрация. Она зависит от гидростатического и коллоидно-осмотического (онкотического) давления и коэффициента фильтрации. Гидростатическое давление внутри капилляра способствует выходу жидкости в интерстиций, а коллоидно-осмотическое давление наоборот препятствуют этому и даже способствует движению жидкости из интерстиция обратно в капилляр, реализующего реабсорбцию метаболитов. Путем прямых измерений было показано, что давление в начале капилляра равно 30-35 мм. рт. ст., в конце 13-17 мм. рт. ст., а среднее давление составляет 23-24 мм. рт. ст. (Curry F.E. et al., 1987).
Инструментальные методы исследования
Электрокардиографическое исследование проводили на цифровом аппарате «МАС-5000» (General Electric, США) в 12 отведениях: стандартных, усиленных (по Гольдбергеру), грудных однополюсных (по Вильсону) - в положении лёжа после 10-минутного отдыха и на вдохе. Записывали по 5 - 6 сердечных циклов в каждом отведении при скорости движения бумаги 50 мм в секунду. С целью выявления рубцовых изменений задне-базальной и высокой боковой локализации использовались дополнительные двухполюсные отведения по Слопаку (S1.4), Нэбу (А, D, I), а также дополнительные левые грудные отведения (Vy-s). Оценивали ЧСС, длительность интервалов РQ, QT, комплекса QRS, наличие нарушений ритма сердца и проводимости, очаговых изменений (отклонения сегмента ST, зубца Т) а также признаков гипертрофии миокарда.
Суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру выполняли на системе «Astrocard» (Медитек, Россия). Оценивали ЧСС: среднесуточную, среднюю дневную и ночную, максимальную и минимальную, суточное количество наджелудочковых (НЖЭС) и желудочковых (ЖЭС) экстрасистол (одиночных, парных, групповых), пробежек тахикардии и число комплексов в них.
Эхокардиографическое исследование сердца производилось с использованием аппарата VIVID 7 (General Electric, США), в соответствии с рекомендациями европейской ассоциации специалистов по методам визуализации сердечно-сосудистой системы и американского общества эхокардиографии по количественной оценке структуры и функции камер сердца у взрослых (Lang R. et al., 2015). Применяя стандартные методики измерений, определяли диаметры корня, дуги и восходящего отдела аорты, раскрытие аортального клапана, размеры и объем левого предсердия, конечные диастолический (КДР) и систолический размеры (КСР), объемы, а также массу миокарда левого желудочка, ударный объем, фракцию укорочения, фракцию выброса, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в диастолу, медиально-латеральный, продольный размеры правого предсердия, конечный диастолический размер правого желудочка.
Индекс относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС) рассчитывали по формуле: ОТС = (ТМЖП +ТЗСЛЖ) / КДР ЛЖ. С дальнейшим определением типов ремоделирования миокарда ЛЖ: концентрическая гипертрофия ЛЖ (увеличение толщины стенок и ОТС), эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (увеличение ИММ, при нормальной толщине стенок), концентрическое ремоделирование ЛЖ (ОТС увеличена, ИММ нормальный) и нормальная геометрия ЛЖ (Ganau А. et al.,1992).
При оценке диастолической функции регистрировался трансмитральный поток с последующим определением соотношения пиковых скоростей раннего (E) и позднего (A) диастолического наполнения, времени изоволюметрического расслабления (IVRT) и времени замедления раннего диастолического наполнения (DT) левого желудочка. C помощь тканевой допплерографии определялась скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в фазу раннего наполнения (е`). Производился расчет показателей E/A и E/е`. Результаты сравнивали с нормативными значениями, соответствующими возрасту обследуемых. Для вычисления среднего давления в системе лёгочной артерии использовали формулу Kitabatake A. et al. (1983): PсрЛА = - 2,8 (AcT / RVET) + 2,4; (4) где: PсрЛА – среднее расчётное давление в лёгочной артерии, мм. рт. ст.; AcT – время ускорения кровотока в выходном отделе правого желудочка, мс; RVET – время изгнания крови из правого желудочка, мс. При измерениях контрольный объём устанавливали в выходном тракте правого желудочка непосредственно перед клапаном лёгочной артерии. Локальную сократимость миокарда оценивали с использованием 16 сегментарной схемы деления левого желудочка, выявляя участки гипокинезии, акинезии, дискинезии и аневризматического расширения. На основании визуальной оценки сократимости каждому сегменту стенки был присвоен количественный индекс: 1 — норма (утолщение во время систолы 40%); 2 — гипокинезия (утолщение 10-30%); 3 —акинезия (утолщение 10%); 4 — дискинезия (обратное движение стенки сердца в систолу); 5 — аневризма (наличие изменения конфигурации миокарда в систолу и диастолу). По результатам анализа подвижности стенок рассчитывался индекс локальной сократимости миокарда (WMSI): WMSI = Сумма баллов, оценивающих подвижность стенок в 16 сегментах/Количество визуализированных сегментов (16).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и щитовидной железы проводили с использованием системы VIVID 7 (General Electric, США) по стандартным протоколам. Рентгенографию органов грудной полости выполняли на аппарате SIEMENS AXIOM Iconos R 200 (Siemens). Съёмку осуществляли в прямой и левой боковой проекциях по стандартному протоколу.
Прогностические шкалы оценки неблагоприятного клинического исхода острого коронарного синдрома Всем больным ОКС, включенным в исследование, производилась оценка ранней смерти или инфаркта миокарда с использованием прогностических шкал TIMI и GRACE, рекомендованных европейским обществом кардиологов (Thygesen K. et al., 2013).
Шкала TIMI (Trombolysis In Myocardial Infarction) учитывает возраст, клиническую картину, изменения ЭКГ и повышение уровня маркеров некроза миокарда. При расчете индекса неблагоприятного клинического исхода по шкале TIMI учитываются 7 показателей (таблица 5). К больным высокого риска относили пациентов с суммой баллов по системе TIMI превышавшей 4.
Динамика плазменного уровня белков теплового шока молекулярной массой 70 кДа у больных острым коронарным синдромом
У больных ОИМ было отмечено статистически значимое увеличение конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ, составившего 134,0±3,7 мл, по сравнению с пациентами с НС, у которых среднее значение КДО равнялось 125,7±4,2 мл (р 0,05). Также у больных ОИМ отмечалось увеличение конечного систолического объема (КСО) ЛЖ (69,5±2,8 мл) относительно группы пациентов с НС (64,2±2,7 мл; р 0,05). Вместе с тем средние значения фракции выброса (ФВ) ЛЖ, рассчитанной по Симпсон, в исследуемых группах статистически значимо не различались и составили 48,2±2,5% и 48,9±2,3%, для больных ОИМ и НС, соответственно. Индекс нарушения локальной сократимости миокарда (WMSI) у пациентов с ОИМ (1,21±0,1 ед.) в сравнении с больными НС (1,18±0,1 ед.; р 0,05) также не имел достоверных отличий. В обеих группах регистрировались сходные значения толщины межжелудочковой перегродки (МЖП) и задней стенки (ЗС) ЛЖ: 11,9±0,4 мм. и 11,7±0,3 мм., а также 11,5±0,4 мм. и 11,4±0,3 мм., для больных ОИМ и НС, соответственно. Что в совокупности с увеличенными объемными характеристиками ЛЖ, представленными выше характеризовали более высокий индекс массы миокарда ЛЖ у пациентов с ОИМ (128,6±4,7 г/м2) при сравнении с больными НС (121,2±4,3 г/м2). Достоверных отличий при сравнении относительной толщины стенок ЛЖ, размеров правого предсердия и правого желудочка (ПЖ), а также расчетного среднего давления в легочной артерии в исследуемых группах выявлено не было (р 0,05).
При анализе ремоделирования ЛЖ выявлена его различная структура у больных ОИМ (рис. 5) и НС (рис. 6). Так среди пациентов с ОИМ лишь 11,6% характеризовались нормальной геометрией ЛЖ, у 25,6% обследуемых отмечалась концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Концентрическое ремоделирование ЛЖ было зарегистрировано лишь у трех пациентов (1,8%). Наиболее часто встречалась эксцентрическая гипертрофия миокарда – в 61,0% наблюдений. 11,6%
Доля больных, характеризующихся эксцентрической гипертрофией миокарда ЛЖ составила 34,1%. Наиболее редко регистрировалось концентрическое ремоделирование ЛЖ (в 1,9% наблюдений). В таблице 11 представлены результаты изучения трансмитрального кровотока, тканевой допплерографии фиброзного кольца митрального клапана, отражающих диастолическую функцию ЛЖ. Достоверных различий изучаемых показателей между больными ОИМ и НС выявлено не было. За исключением времени замедления раннего диастолического наполнения (DT) ЛЖ, характеризовавшегося более высоким средним значением в группе больных НС (195,1±7,9 сек.) относительно пациентов с ОИМ (159,0±6,7 сек.). время замедления раннего диастолического наполнения; E – максимальная скорость раннего пика диастолического наполнения; А – максимальная скорость трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия; е – максимальная амплитуда движения фиброзного кольца митрального клапана
Учитывая выявленные различия среднего значения времени замедления раннего диастолического наполнения ЛЖ был проведен анализ степени дистолической дисфункции у больных острым коронарным синдромом в зависимости от окончательного диагноза, результаты которого представлены на рисунках 7 и 8, для пациентов с ОИМ и НС, соответственно.
В группе больных ОИМ наиболее часто выявлялась 1 степень диастолической дисфункции (в 56,7% случаев). Псевдонормальное наполнение ЛЖ (2 степень) регистрировалась в 34,8% наблюдений. Наиболее редким (8,5%) явилось выявление рестриктивного трансмитрального потока, характеризующего 3 степень диастолической дисфункции.
У больных НС на долю второй и третьей степени диастолической дисфункции пришлась меньшая частота в сравнении с больными ОИМ, составившая 24,3% и 6,6%, для псевдонормального и рестриктивного наполнения ЛЖ, соответственно. Что привело к более частому выявлению первой степени диастолической дисфункции – в 69,1% наблюдений. 6,6%
Таким образом, в результате исследования внутрисердечной гемодинамики у больных ОКС был выявлен ряд изменений, свидетельствующих о нарушении систолической и диастолической функции ЛЖ. При этом у больных ОИМ и НС, несмотря на отсутствие различий по фракции выброса ЛЖ, относительной толщине стенок миокарда ЛЖ и показателей тканевой допплерографии фиброзного кольца митрального клапана, определялась различная частота выявления типов ремоделирования, а также степени диастолической дисфункции миокарда ЛЖ. 3.3. Динамика плазменного уровня белков теплового шока молекулярной массой 70 кДа у больных острым коронарным синдромом
Изменения плазменного уровня белков теплового шока молекулярной массой 70 кДа (БТШ-70) у больных ОКС, стратифицированных в нозологических группах ОИМ и НС представлены на рисунке 9. Выявлено статистически значимо большее среднее содержание белков теплового шока при поступлении (2,1±0,3 нг/мл) со снижением (1,6±0,4 нг/мл, р 0,05) на фоне проводимой терапии в группе больных с острым инфарктом миокарда. У пациентов с нестабильной стенокардией регистрировалась схожая динамика с исходно более высокой концентрации БТШ-70 (2,5±0,4 нг/мл) в динамике заболевания снизилась до 2,1±0,4 нг/мл (р 0,05).
При сравнении уровня белков теплового шока в исследуемых группах (табл. 12) на фоне проводимой терапии и стабилизации состояния выявлено статистически значимо меньшее содержание БТШ-70 у больных ОИМ (1,6±0,4 нг/мл) в сравнении с когортой НС (2,1±0,3 нг/мл, р 0,05). При поступлении в стационар имелись сходные различия: концентрация БТШ-70 составила 2,1±0,3 нг/мл и 2,5±0,4 нг/мл в группах ОИМ и НС, соответственно (р 0,05).
В результате изучения корреляционных связей между исходным уровнем белков теплового шока и изучаемыми показателями гемодинамики и метаболического статуса у больных острым коронарным синдромом (включающая всю выборку ОИМ и НС), были получены достоверные (p 0,05) связи между БТШ-70 и частотой сердечных сокращений (r=0,33), фракцией выброса ЛЖ (r=0,41). А также обратные связи с возрастом больных (r=-0,47), уровнем КФК-МВ (r=-0,32), конечным систолическим объемом левого желудочка (r=-0,34), конечным диастолическим размером правого желудочка (r=-0,41). Кроме того обнаружена корреляционная связь с показателями периферического кровообращения полученными методом высокочастотного допплеровского исследования (систолическая скорость периферического кровотока (Vs; r=0,31)) и лазерной допплеровской флоуметрии (показатель микроциркуляции (r=0,32)). Комплексная оценка данных показателей приведена в главе 4.
Выявленные корреляционные связи представлены на рисунке 10. Рисунок 10 – Корреляционные связи между уровнем БТШ-70 и факторами сердечно-сосудистого риска, а также показателями микроциркуляции у больных ОКС
Связь динамики изменения плазменного уровня белков теплового шока (БТШ-70 при поступлении за вычетом БТШ-70 на фоне терапии) с изучаемыми показателями сердечно-сосудистого риска у больных ОКС представлены в таблице 13 и демонстрировали сходные корреляции. Дополнительно были выявлены прямые достоверные связи с отношением Е/е , характеризующего диастолическую функцию ЛЖ (r=0,3), а также обратные связи корреляционные с уровнем ХС ЛПНП (r=-0,31) и СРБ (r=-0,32). Таблица 13 – Корреляционные связи динамики изменения БТШ 70 кДа с факторами сердечно-сосудистого риска у больных ОКС
Показатели высокочастотного ультразвукового исследования у больных острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией в остром периоде заболевания
Индекс пульсации характеризовался снижением в динамике как у больных с нестабильной стенокардией, так и у пациентов с инфарктом миокарда. При этом на 7 и 14 сутки заболевания индекс Гослинга у больных с нестабильной стенокардией был статистически значимо выше (рис. 26). Наиболее выраженное снижение индекса пульсации регистрировалось у больных с высоким (III) функциональным классом стенокардии. В то же время у пациентов с первично-инвазивной тактикой лечения острого инфаркта миокарда статистически значимой динамики индекса пульсации не выявлено, в связи с достижением более низких значений данного показателя уже на 7 сутки заболевания.
Для определения патогенетических механизмов влияния микроциркуляции на развитие ОКС был проведен корреляционный анализ между изучаемыми показателями периферического кровообращения и общеизвестными факторами риска ИБС (возраст, отягощенный анамнез, курение), объективными данными (уровнем АД, ЧСС), показателями метаболического статуса, а также плазменным уровнем БТШ-70 при поступлении больных в стационар.
В результате изучения корреляционных связей между показателями микроциркуляции, зарегистрированными методом ЛДФ, были получены достоверные обратные связи между коэффициентом вариации и возрастом больных (r=-0,42), размерами левого предсердия (r=-0,34, r=-0,32, r=-0,34, для переднезаднего, медиально-латерального и продольного, соответственно) и его объемом (r=-0,34). А также, размерами правого предсердия (r=-0,31, r=-0,3, для медиально-латерального и продольного, соответственно), уровнем креатинина (r=-0,38) и натрия (r=-0,4) в плазме крови. Обнаружена лишь одна достоверная прямая корреляционная связь коэффициента вариации с отношением Е/e , характеризующим диастолическую дисфункцию ЛЖ (r=0,35).
Изучение взаимосвязи между показателем микроциркуляции и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний показало, что имеется положительная корреляционная связь с фракцией выброса ЛЖ (r=0,38) и плазменным уровнем БТШ-70 (r=0,31). Статистически значимая обратная взаимосвязь была обнаружена с возрастом больных (r=-0,47), переднезадним размером (r=-0,37) и объемом (r=-0,33) левого предсердия, конечным диастолическим размером ЛЖ (r=-0,39), уровнем тропонина I (r=0,32) и натрия (r=0,34) в плазме крови (рис. 27).
При анализе коэффициентов корреляции между показателями микроциркуляции, зарегистрированных высокочастотным ультразвуковым методом были отмечены достоверные связи систолической скорости кровотока с фракцией выброса ЛЖ (r=0,41), а также плазменным уровнем БТШ-70 (r=0,32). Регистрировалась обратная корреляционная связь Vs с возрастом больных (r=-0,45), частотой сердечных сокращений (r=-0,36), концентрацией тропонина I (r=-0,38) и С-реактивного белка (r=-0,33), конечный диастолическим размером ЛЖ (r=-0,39), а также переднезадним размером левого предсердия (r=-0,31).
Средняя скорость кровотока характеризовалась наличием обратных корреляционных связей с возрастом пациентов (r=-0,4), а также плазменным уровнем тропонина I (r=-0,35) и натрия в крови (r=-0,34). Определялась значимая ассоциация диастолической скорости с отношением Е/e (r=0,32). Обратные корреляционные связи Vd выявлены с систолическим артериальным давлением (r=-0,36), уровнем креатинина плазмы крови (r=-0,31), а также переднезадним (r=-0,37), медиально-латеральным (r=-0,32), продольным (r=-0,33) размерами и объемом (r=-0,35) левого предсердия. Отличительной особенностью диастолической скорости кровотока явилось отсутствие статистически значимой связи с возрастом больных (r=-0,14)
Обнаружена корреляционная связь между индексом пульсации микрососудов и характеристикой диастолической функции миокарда (отношением Е/e ; r=0,34). Обратные связи индекса Гослинга регистрировались с возрастом пациентов (r=-0,46), левым (r=-0,33, r=-0,32, r=-0,3, r=-0,32, для передне-заднего, медиально-латерального, продольного размеров и объемом, соответственно) и правым (r=-0,31, r=-0,3, для преднезаднего и продольного размеров, соответственно) предсердиями (рис. 28.).
В настоящее время широко используются в практике кардиологов различные шкалы (GRACE, TIMI) нежелательного клинического исхода острого коронарного синдрома, полученные при наблюдении за более чем десятью тысячью больными (Granger C.B. et al, 2003). С учетом значительно меньшего количества наблюдений в нашем исследовании мы выбрали группу больных с острым инфарктом миокарда, как заболевания характеризующегося более тяжелым течением и худшим прогнозом в сравнении с больными нестабильной стенокардией (Бойцов С.А. и др., 2007). Признаками неблагоприятного течения заболевания были приняты летальный исход, пролонгация и рецидив инфаркта миокарда в соответствии с общепринятыми критериями, приведенными в обзоре литературы.
В обучающую матрицу были включены анамнестические данные, результаты физикального, лабораторного и инструментального обследований, в том числе показатели периферического кровообращения, зарегистрированные высокочастотным ультразвуковым методом при поступлении больных в стационар, всего 49 признаков. После проведения корреляционного анализа, количество признаков обучающей матрицы было снижено до 11, имевших умеренную (r0,3), статистически значимую (р 0,05) корреляционную связь с неблагоприятным течением острого инфаркта миокарда.
При проведении регрессионного анализа были выявлены следующие факторы, ассоциированные с неблагоприятным течением острого инфаркта миокарда: мужской пол (относительный риск (ОР)=4,23; 95% доверительный интервал (ДИ) [1,91-6,11], при p 0,05), систолическое АД более 160 мм рт.ст. (OP=3,41; 95% ДИ [1,6-5,15], систолическая скорость периферического кровотока менее 7 см/с (OP=3,74; 95% ДИ [2,1-5,78], при p 0,05), инфаркт миокарда в анамнезе (OP=2,75; 95% ДИ [1,03-3,87], при p 0,05), ЧСС более 100 в минуту (OP=3,52; 95% ДИ [1,01-8,3], при p 0,05), фракция выброса левого желудочка менее 35% по Симпсон (OP=4,07; 95% ДИ [1,36-7,64], при p 0,05), скорость клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин 1,73 (OP=2,63; 95% ДИ [1,71-5,4], при p 0,05), средняя скорость периферического кровотока менее 3 см/с (OP=2,58; 95% ДИ [1,67-9,49], при p 0,05); прием дезагрегантов в анамнезе (OP=3,35; 95% ДИ [1,1-7,62], при p 0,05). Показатели липидного обмена, избыточная масса тела и индекс курящего человека не имели статистически значимой ассоциации с неблагоприятным прогнозом течения инфаркта миокарда за время стационарного лечения в данной группе больных (табл. 29).