Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы запоров у беременных .
1.1. Патогенез развития запоров при беременности 9
1.2. Состояние кишечной микрофлоры и системная эндотоксинемия 21
1.3. Лечение запоров у беременных 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Материал исследования 39
2.2.Методы исследования 41
2.2.1. Оценка моторной функции желчевыводящих путей 41
2.2.2. Определение эндотоксина в сыворотке крови и моче 42
2.2.3. Определение уровня антител в сыворотке крови 44
2.2.4. Определение расщепляющих Ig-протеиназ в моче 44
2.2.5. Методика бактериологического исследования кала 48
2.2.6. Методы статистической обработки 52
Глава 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Ретроспективное исследование течения беременности и исходов родов у беременных с запорами и здоровых беременных
3.2. Проспективное исследование беременности и исходов родов у беременных с запорами и здоровых беременных
3.2.1. Исследование клинической эффективности проведенного лечения
Обсуждение полученных результатов 82
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список основной использованной литературы 97
- Патогенез развития запоров при беременности
- Состояние кишечной микрофлоры и системная эндотоксинемия
- Оценка моторной функции желчевыводящих путей
- Ретроспективное исследование течения беременности и исходов родов у беременных с запорами и здоровых беременных
Введение к работе
Актуальность темы. Самой частой патологией пищеварительной системы во время гестации являются запоры, которые встречаются у 63-75% беременных (Бурков С.Г., 2000, 2006; Зароченцева Н.В., 2001; Парфенов А.И., 2002; Шехтман М.М., 2008; Anderson A.S., 1984; Wald А., 2003). Столь значительное распространение этой патологии у беременных обусловлено фи-зиологическими сдвигами в системе пищеварения и изменением её регуляции в гестационном периоде. Изучению патологии кишечника у беременных уделяется мало внимания. Между тем, запоры могут стать причиной разнообразных осложнений, создающих опасность здоровью матери и ребенка (Мун Н.В., 1985; Гвасалия А.Г., 2004; Подзолкова Н.М., Назарова СВ., 2004, 2006; Халиф И.Л., 2005; Abramowitz L., Sobchani L, Benifla J., 2002; Dominitz J.A., Young J.C.C., Boyko E.J., 2002). Проблема хронических запоров и их отрицательных последствий тесно связана с состоянием микробной флоры желудочно-кишечного тракта (Гвасалия А.Г., 2004; Зур Н.В., Савицкая К.М., Нестерова М.В., 2007). Клинические наблюдения многих авторов (Пасечников В.Д., 2003; Герасимова Е.В., Несвижский Ю.В., Воробьев А.А., 2006; Pulverer G., Lioe К.Н., Beuth J., 1997) подтверждают, что в большинстве случаев хроническим запорам сопутствует дисбактериоз.
Проведённые исследования позволяют считать, что ведущим фактором интоксикации у больных, страдающих запором, являются продукты метаболизма активированной условно-патогенной микрофлоры толстой кишки (Решетникова А.К., Сулима М.В., 1998; Хаммад Е.В., 1999). Задержка эвакуации и застой кишечного содержимого способствует нарушению барьерной функции кишечника и транслокации бактерий и их токсинов (Гвасалия А.Г., 2004; Бондаренко В.М., Рябиченко Е.В., 2007). При разрушении грамотрицатель-ных бактерий выделяется эндотоксин, который является липополисахаридом (ЛПС) их наружной клеточной мембраны (Яковлев М.Ю., 2003; Lim СТ.,
Thong M.K., Parasakthi N., Ngeow Y.F., 1997; Alexander Ch., Rietschel R, 2001). Попадая в системный кровоток, ЛПС индуцирует выброс цитокинов -медиаторов его действия - интерлейкинов, фактора некроза опухоли-альфа, простагландинов, лейкотриенов и т.д. (Таболин В.А., Яковлев М.Ю., Ильина А.Я., Лиходед В.Г., 2003; Olson N., 1988). Умеренная активация клеток и систем при низких дозах эндотоксина с увеличением дозы переходит в гиперактивацию, которая сопровождается повышенной продукцией фактора некроза опухоли - альфа, вазоконстриктора эндотелина-1 и других медиаторов, приводит к активации системы комплемента и факторов свертывания крови, что может закончиться развитием таких грозных осложнений, как диссеминиро-ванное внутрисосудистое свертывание (ДВС), эндотоксиновый шок и острая полиорганная недостаточность (Brade Н., Opal S.M., Vogel S.N., Morrison D.C., 1999; Diks S.H., 2001). В работах Д.В. Добронецкой (1994), В.Н. Серова (2005) показано, что степень выраженности такого грозного осложнения беременности как гестоз, напрямую зависит от уровня эндотоксина в сыворотке крови. Таким образом, запор может стать реальным фактором риска для течения беременности и в развитии различных осложнений гестации.
Лечение запоров у беременных представляет большую проблему, так как большинство общепринятых слабительных обладает выраженными побочными действиями и противопоказаны при беременности (Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А., 2005, Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2007). Эти данные говорят о необходимости продолжения изучения отрицательного влияния запоров на течение беременности и родов, а также поиска новых безопасных препаратов для решения этой проблемы.
Все вышеизложенное послужило предпосылкой к выполнению настоящего исследования и предопределило целевую установку нашей работы.
Цель исследования: изучить уровень системной эндотоксинемии, течение беременности и исходы родов у женщин, страдающих запорами и на этой основе разработать безопасный метод лечения запоров у беременных.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный ретроспективный анализ течения бере
менности, исходов родов, состояния новорожденных у беременных с запора
ми и у здоровых беременных.
Изучить моторику желчевыводящих путей у беременных с запорами с использованием методов ультразвуковой диагностики.
Провести сравнительное исследование микробиоценоза толстого кишечника у беременных с запорами и здоровых беременных
Исследовать уровень эндотоксина в крови и моче, антител к эндотоксину, Ig-протеолитическую активность мочи у беременных с запорами и здоровых беременных.
Оценить клиническую эффективность желчегонного препарата Хофитол у беременных с запорами и его влияние на показатели моторики желчевыводящих путей, микробиоценоза толстого кишечника и уровень эндотоксина после курса проведенной терапии.
Научная новизна. Впервые у беременных, страдающих запорами, исследован уровень эндотоксинемии и антиэндотоксиновои защиты. Выявлено достоверное повышение уровня эндотоксина в крови у беременных с запорами по сравнению со здоровыми беременными.
Показана высокая клиническая эффективность желчегонного препарата Хофитол для ликвидации запоров у беременных, нормализации микрофлоры толстого кишечника и снижения уровня эндотоксина в сыворотке крови.
Практическая значимость. Полученные данные клинико-лаборатор-ных исследований показали взаимосвязь уровня эндотоксина и запоров с течением беременности, исходом родов и состоянием новорожденных и обосновывают необходимость своевременного лечения запоров у беременных.
Патогенетически обосновано включение в схему ведения беременных с запорами желчегонных препаратов, которые существенно влияют на выраженность системной эндотоксинемии и способствуют более быстрой ликви-
дации запоров. Показана эффективность применения желчегонного препарата Хофитол для лечения запоров у беременных.
Разработана и внедрена в клиническую практику схема лечения запоров у беременных с использованием желчегонного препарата Хофитол.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на: конференциях молодых ученых КГМА (Казань 2006, 2007), заседании Республиканского научного общества акушеров-гинекологов Республики Татарстан (Казань, 2006), VI и VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005, 2006); VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России (Казань, 2007), межкафедральном заседании сотрудников кафедры терапии, кафедры терапии и семейной медицины ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2008).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность МУЗ «Клинический родильный дом №1» г. Казани, а также в учебный процесс кафедры терапии и семейной медицины ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитшо» и кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.
Положения, выносимые на защиту:
1. У беременных, страдающих запорами, физиологически сниженный тонус и сократительная способность желчного пузыря и кишечника сопро-
вождается нарушением микробиоценоза толстого кишечника, который выражается в снижении количества нормальной микрофлоры.
2. Дисбиоз кишечника сопровождается достоверным повышением
уровня эндотоксина сыворотки крови и экскреции эндотоксина с мочой у бе
ременных с запорами по сравнению со здоровыми беременными.
3. Желчегонный препарат Хофитол является эффективным средством
для лечения запоров, позволяет повысить сократительную способность
желчного пузыря, улучшить состояние микрофлоры толстого кишечника и,
как следствие, снизить уровень эндотоксина сыворотки крови.
Патогенез развития запоров при беременности
В связи с развитием анатомо-топографических, нейроэндокринных и метаболических сдвигов, свойственных беременности, в организме женщины происходят физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения в работе органов пищеварения (Бурков С.Г., 2000; Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт СИ., 2001; Шехтман М.М., 2008). Отмечается снижение тонуса и двигательной активности нижнего пищеводного сфинктера, желудка, кишечника, желчевыделительной системы, повышение эндо- и экзокрин-ной функций поджелудочной железы и др. Заболевания пищеварительной системы у беременных являются самыми частыми (до 10% всей экстрагени-тальной патологии) (Бурков С.Г., 2000, 2006; Шехтман М.М., 2008).
Частой патологией во время беременности и послеродовом периоде являются запоры. Гипомоторная дискинезия толстой кишки выявляется у 63-75% беременных (Бурков С.Г., 2000, 2006; Зароченцева Н.В., 2001; Парфенов А.И., 2002; Шехтман М.М., Козинова О.В., 2007; Anderson A.S., 1984; Wald А., 2003). Столь значительное распространение этой патологии у беременных обусловлено физиологическими сдвигами в системе пищеварения и изменением её регуляции в гестационном периоде.
Изучению патологии кишечника у беременных уделяется мало внимания. Возможно, это обусловлено отсутствием выраженного патологического влияния болезней кишечника на гестационный процесс, а также сложностью методов исследования, многие из которых при беременности противопоказаны (Соколова М.Ю., Петрова СБ., 2003; Singer A.J., Brandt L.J., 1991). Между тем, запоры могут стать причиной разнообразных осложнений, создающих опасность здоровью матери и ребенка (Мун Н.В., 1985; Гвасалия А.Г., 2004; Подзолкова Н.М., Назарова СВ., 2004, 2006; Халиф И.Л., 2005; Шехтман М.М., 2008; Abramowitz L., Sobchani L, Benifla J., 2002; Dominitz J.A., Young J.C.C, Boyko E.J., 2002).
Запоры могут быть разделены на три группы: первичные, вторичные и идиопатические. Причиной первичных запоров служат аномалии и пороки развития толстой кишки. Вторичные запоры являются следствием различных болезней и побочного действия лекарств. Идиопатический запор возникает из-за нарушения моторной функции толстой кишки, причина которой неизвестна (инертная кишка, идиопатический мегаколон) (Григорьева Г.А., 2003; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., 2004; Шульпекова Ю.О., 2007; Varma J.S., Bradnock J., Smith R.G. et al., 1988; Lembo A., Camilleri M., 2003).
Запоры, возникающие у женщин в период беременности, могут быть отнесены к вторичным. В их основе лежат, прежде всего, эндокринные причины, вызывающие замедленное продвижение содержимого по кишечнику, не ассоциированное с его заболеваниями (Шехтман М.М., 2008). При беременности снижается тонус гладкой мускулатуры кишечника, замедляется опорожнение его содержимого (Парфенов А.И., 2002). Подобные же изменения происходят в желчном пузыре и желчевыводящих путях: нарушается моторика желчевыводящей системы, замедляется опорожнение желчного пузыря, увеличивается его объём (Охлобыстин А.В., 2003; Положенкова Л.А., Ко-зинова О.В., Ляшко Е.С, 2004). Это приводит к уменьшению выделения желчи в просвет кишечника и тоже способствует развитию запоров. Таким образом, гипотоническое состояние кишечника во время беременности - не что иное, как физиологическая защитная реакция, направленная на антенатальное сохранение плода, но её следствием являются запоры, которые можно рассматривать как патологию - нарушение эвакуаторной функции кишечника, его дискинезию (Парфенов А.И., 2002; Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н., 2003).
Что же подразумевают под понятием «хронический запор»? В 2006 Международной группой экспертов по изучению функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта были сформулированы так называемые «Римские критерии III». Эксперты пришли к выводу, что диагноз хронического запора следует ставить при наличии не менее двух из следующих симптомов по крайней мере в четверти дефекаций: фрагментиро-ванный или твердый кал; ощущение аноректального препятствия (блока); ощущение неполного опорожнения кишечника; необходимость ручного вспоможения для облегчения эвакуации кала (пальцевая эвакуация, поддержка рукой промежности); 3 дефекации в неделю, а также отсутствие нормальной дефекации без приема слабительных (Шульпекова Ю.О., 2007; Самсонов А.А., 2008; Frandzel S., 2006; Drossman D.A., 2006).
Дефекация является завершающим этапом сложного процесса пищеварения. Любые нарушения на разном уровне желудочно-кишечного тракта, а так же разнообразные системные причины могут обуславливать замедление пассажа содержимого в толстом кишечнике.
Жевание, акт глотания и перемещение пищевого комка в верхнем отделе пищевода осуществляется при участии поперечно-полосатой мускулатуры. В остальных отделах желудочно-кишечного тракта двигательная функция выполняется гладкой мускулатурой (Лоранская И.Д., Вишневская В.В., 2005).
Мышцы желудка и кишечника обеспечивают резервуарную, моторную и эвакуаторную функции пищеварительного тракта. Для них характерны тонические и периодические, фазные сокращения. Тонические сокращения мышц желудка и кишечника обеспечивают хорошее соприкосновение химуса с их стенками, а периодические сокращения способствуют перемешиванию (маятникообразные сокращения и ритмическая сегментация кишечника, антиперистальтика толстой кишки) и продвижению (перистальтика желудка и тонкой кишки, масс-перистальтика толстой кишки) содержимого по пищеварительному каналу (Фролышс А.В., 1991; Хаммад Е.В., 1999; Хавкин А.И., 2006; SarnaS.K., 1991).
У человека моторная функция ЖКТ контролируется в основном 4 гормонами - мотилином, гастрином, холецистокинином и соматостатином (Ло-ранская И.Д., Вишневская В.В., 2005). Натощак концентрация гормонов, за исключением гастрина, соответствует функциональной периодичности так называемого мигрирующего комплекса ЖКТ. После приема пищи отмечается кратковременное повышение уровня мотилина и соматостатина в сыворотке крови, увеличение концентрации холецистокинина при умеренном увеличении концентрации гастрина. На сократительную способность желчного пузыря наибольшее влияние оказывает холецистокинин - панкреозимин - полипептид, состоящий из 33 аминокислот и образующийся в хромаффинных клетках тонкого кишечника. Наряду с сокращением желчного пузыря холецистокинин способствует и расслаблению сфинктера Одди (Ильченко А.А., 2002; Лоранская И.Д., Вишневская В.В., 2005).
Состояние кишечной микрофлоры и системная эндотоксинемия
Проблема хронических запоров и их отрицательных последствий тесно связана с состоянием микробной флоры желудочно-кишечного тракта. Кишечник населяют более 400 видов микроорганизмов, общая биомасса которых достигает 3 кг. Количество микробных клеток в организме человека на порядок превосходит количество клеток хозяина (Бабин В.Н., Минушкин О.Н., Дубинин А.В., 1998; Барановский А.Ю. Кондрашина Э.А., 2000). Микрофлора кишечника выполняет множество функций и играет важную роль в поддержании нормальной жизнедеятельности человека. Она обеспечивает синтетическую функцию (образование аминокислот, витаминов), обладает детоксикационным эффектом (за счет гидролиза продуктов метаболизма белков, липидов, деконъюгации желчных кислот). Кроме того, кишечная микрофлора усиливает активность ферментов и стимулирует перистальтику кишечника посредством продукции короткоцепочечных жирных кислот (Минушкин О.Н., 2007; Урсова Н.И., 2008). Однако важнейшая роль нормальной микрофлоры заключается в поддержке «колонизационной резистентности». Её суть заключается в предотвращении колонизации желудочно-кишечного тракта условно-патогенными и патогенными микроорганизмами (Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А., 2000; Габриэлян Н.И., Горская Е.М. Снегова Н.Д., 2000; Циммерман Я.С., 2005).
Основная масса микроорганизмов, в том числе вирулентных, сконцентрирована в толстой кишке. Общеизвестно, что при таком обширном резервуаре потенциальных возбудителей, в норме эндогенного инфицирования макроорганизма чаще всего не происходит. Является очевидным, что между человеком и его нормальной микробной флорой существует филогенетически сформировавшийся симбиоз, во многом обеспеченный антимикробной иммунной защитой (Циммерман Я.С, 2005; Бондаренко В.М., Рябиченко Е.В., 2007).
Более 50% массы кала составляют микроорганизмы, среди которых преобладают анаэробы (Звягинцева Т.Д., Сергиенко Е.И., 2003; Минушкин О.Н., 2007; Hentges D.J., 1983; Tannok G.W. 1995). По количественным соотношениям различают главную микрофлору, сопутствующую и остаточную (Барановский А.Ю., Кондрашина Э.А., 2000; Клеменов А.В., 2004).
В группу более постоянных и полезных для организма облигатных (ин-дигенных, резидентных) микробов входят бифидобактерии, лактобациллы, микрококки, пептококки, бактероиды, некоторые штаммы эшерихии. К остальным, сравнительно редко встречающимся, представителям микрофлоры относятся энтерококки, клебсиелы, различные эшерихии, псевдомонады, стафилококки, стрептококки. Эти бактерии называются условно- патогенными, так как могут вызвать инфекционные процессы лишь при определённых условиях (Колесникова СМ., Сиротина З.В., 2000; Малов В.А., Пак СТ., 2000; Циммерман Я.С, 2005, Шульпекова Ю.О., 2008).
В основе механизмов подобного антагонизма индигенной микрофлоры лежат ферментирующие, синтетические и иммуногенные свойства. К ферментирующим способностям относятся гидролиз крахмала, клетчатки, белков, жиров; деконъюгация жирных кислот. К синтетическим-синтез витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, холестерина, мочевой кислоты, орга нических кислот. Все эти свойства, помимо других положительных воздействий, создают такие кислотно-щелочные и метаболические условия, которые предотвращают колонизацию патогенными микробами слизистой оболочки кишечника (Шендеров Б.А., 1998; Бондаренко В.М., Рябиченко Е.В., 2007; Минушкин О.Н., 2007; Hentges D.J., 1983; Hill M.J., 1995; Salminen S., Isolauri E., Onela Т., 1995; Salminen S., Salminen E., 1997; Macfarlane G.T., Macfarlane S., 1997).
Многие продукты жизнедеятельности индигенной микрофлоры обладают ингибирующим действием на патогенную флору. Бактериостатическое действие оказывают низкомолекулярные метаболиты сахаролитических микроорганизмов, в первую очередь короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК). Факторами ингибирования считаются лизоцим (мурамидаза), перекись водорода и антибиотикоподобные субстанции - бактериокины, составляющие группу «естественных» антибиотиков (Минушкин О.Н., 2007; Шульпекова Ю.О., 2008; Gorbach S., 1990; Hill M.J., 1995; Macfarlane G.T., Macfarlane S., 1997). Известно, что кишечная палочка продуцирует колицин, микроцин и оказывает бактерицидное действие на ряд патогенных возбудителей (шигелл, сальмонелл, холерного вибриона и др.). Лактобактерии способны проявлять ингибиторный эффект в отношении бацилл, клостридий, стрептококков, энтеробактерий, кандид, образуя лактоцины, лактобревин, лактострепцин, низин, гельветицин. Бифидо бактерии активно подавляют размножение гнилостных и гноеродных бактерий, продуцируя бифидин и бифилонг (Урсова Н.И., 2008; Fons М., Gomez A., Karjalainen Т., 2000).
В норме противоинфекционная иммуногенная функция индигенной микробной флоры кишечника заключается в поддержке синтеза иммуноглобулинов, созревании и функционировании иммунокомпетентных клеток (Шендеров Б.А., 1998; Клеменов А.В., 2004; Циммерман Я.С., 2005; Минушкин О.Н, 2007; Marshall J.C., 1991).
Современные достижения в области клинической микробиологии за- ставляют пересмотреть многие положения о нарушении биоценоза организма, ранее считавшиеся классическими. В первую очередь требует конкретизации само понятие «дисбактериоз». В настоящее время наиболее распространенным является следующее определение дисбактериоза - это клинико-лабораторный синдром, развивающийся в результате различных заболеваний и характеризующийся количественными и качественными изменениями в составе нормальной микрофлоры с возможной транслокацией в несвойственные ей биотопы (Раевский К.К., Добрынин В.М., Кочеровец В.И., 1997; Ма-лов В.А., Пак С.Г., 2000; Циммерман Я.С.; Шульпекова Ю.О., 2008).
Количественные изменения в первую очередь выражаются в уменьшении числа резидентных представителей микрофлоры - анаэробных неклост-ридиальных бактерий, бифид о бактерий, бактероидов, и др., атак же условно-патогенных представителей сопутствующей флоры - эшерихий, энтерококков и др. (Клеменов А.В., 2004; Циммерман Я.С., 2005) Общее количество микроорганизмов при этом увеличивается за счёт пролиферации непостоянной транзиторной сопутствующей микрофлоры (энтерококки, клостридии и др.) или появления таких непостоянных представителей микрофлоры, как стафилококки, дрожжеподобные грибы рода Candida (Иванов А.И., Дьячковский Н.С., Егорова Н.А., 1994; Ющук Н.Д., Верткин А.Л., 1998; Минушкин О.Н., 2007).
Качественные сдвиги в кишечной микрофлоре при дисбактериозах чаще сопровождаются сменой внутривидовых представителей бактерий, увеличением лактозонегативных бактерий, приобретением ими гемолитических свойств, а также других факторов патогенности ранее отсутствующих у некоторых штаммов условно-патогенных бактерий (эшерихиями, энтерококками и др.) (Воробьёв А.А., Бондаренко В.М., Лыкова Е.В. и др., 2004). Характерно также появления энтеро-патогенных штаммов стафилококков и бактерий, абсолютно не типичных для данной среды.
Оценка моторной функции желчевыводящих путей
Уровень эндотоксина в сыворотке крови определяли у 92 беременных с запорами и 27 здоровых пациенток, а экскрецию эндотоксина с мочой у 74 беременных, страдающих запорами и 23 здоровых женщин с помощью Limu-lus Amebocyte Lysate (ЛАЛ) (Cape Code) теста.
Подготовка сыворотки крови: кровь брали из срединной локтевой вены в апирогенные пробирки, выдерживали 1 час при +37С, затем при +4С. Полученную сыворотку центрифугировали при 3000 об/мин., отбирали шприцем и хранили при - 20С до сбора всей коллекции. Среднюю порцию мочи собирали в стерильную посуду после тщательного туалета половых органов и хранили при - 20С до сбора всей коллекции.
Сыворотки и пробы мочи размораживали в день проведения анализа. Из каждой пробы делали десятикратное разведение апирогенной водой (0,1 мл сыворотки + 0,9 мл воды) в стеклянных пробирках, закрывали фольгой и выдерживали на кипящей водяной бане 30 минут. Пробы охлаждали до комнатной температуры. Из каждой приготовленной таким образом пробы готовили затем ряд двукратных разведений (5 разведений) и использовали для анализа.
Приготовление стандарта эндотоксина. Стандарт эндотоксина разводили согласно Инструкции по применению в 1 мл ЛА- 9 Л-воды. Затем из этого раствора делали ряд разведений:
Рабочий раствор ЛАЛ-реагента готовили согласно Инструкции по применению. Для этого во флакон добавляли ЛАЛ-воду, осторожно перемешивали вращением флакона. Использовали реактив в этот же день.
Процедура анализа. Анализ проводили в пластиковых апирогенных чашках для культуры клеток. Приблизительно на расстоянии 1 см друг от друга вносили на поверхность дна чашки по 6 мкл ЛАЛ-реагента с помощью апирогенных наконечников. В первую каплю вносили равный объем ЛАЛ-воды, затем, начиная с меньшего - разведения соответствующего образца сыворотки крови и мочи. Параллельно ставили таким же образом ЛАЛ-реагент с разведениями эндотоксина. Чашки закрывали крышкой, ставили в термостат при +37 С на 30 минут. Затем крышку открывали и выдерживали в тех же условиях до полного высыхания капель. Оценка результатов анализа. Каждую каплю просматривали под микроскопом. Фиксировали то последнее разведение, где ещё наблюдалась картина «морозного стекла». Результаты оценивали визуально, просматривая каплю под микроскопом при 10-кратном увеличении. В случае присутствия эндотоксина в образце в концентрации более 0,015 EU, капля приобретает вид «морозного стекла». В случае отсутствия - капля гомогенная с небольшими вкраплениями мелких кристаллов. Поскольку чувствительность используемого реагента составляла 0,03 EU, то это значение умножали на фактор разведения. У 68 пациенток с запорами и 21 здоровой беременной с помощью твердофазного иммуноферментного метода (Зинкевич О.Д., Сафина Н.А., Бондаренко В.М. и др., 1999) определяли уровень сывороточных антител к Е. coli, а также к гликолипиду Salmonella minnesota (RE-595). Антигены в концентрации 5-12 мкг/мл растворяли в 0,01М бикарбонатом буфере (рН 9,6) и вносили в лунки планшета в объеме 220 мкл. После 18-часовой инкубации при +4С планшеты промывали, блокировали 1% альбумином человека в течение 1 часа, снова промывали, высушивали на воздухе и использовали в течение 4-5 месяцев.
Образцы исследуемых сывороток разводили в забуференном фосфатами физиологическом растворе (рН 7,2-7,4) с 0,05% Твин-80 в 40 раз и инкубировали в планшетах 1 час при +37С. После промывания связавшиеся антитела выявляли конъюгатом белка А с пероксидазой хрена.
Хромогенную реакцию проводили с применением ТМБ в цитратном буфере (рН 5,0). Концентрацию антител в сыворотке рассчитывали по калибровочной кривой. В качестве калибратора использовали пул сывороток от 120 здоровых доноров с известным содержанием антител к исследуемым антигенам. Ig-протеолитическую активность мочи определяли оригинальным методом (Зинкевич О.Д., Сафина Н.А., Бондаренко В.М. и др., 2002), основанном на иммуноферментном анализе у 74 беременных, страдающих запорами и 23 здоровых пациенток.
Принцип метода. В основе оригинального метода определения активности протеиназ лежит принцип количественного определения расщепленного белка иммуноглобулина на Fab и Fc-фрагменты. Анализ проводился в две стадии. На первой стадии осуществлялась инкубация субстратного раствора с исследуемой биологической жидкостью содержащей ферменты (протеазы) Б буферной среде при постоянной температуре +37С в течение часа. На второй стадии реакция протеолиза останавливалась охлаждением на ледяной бане и далее проводилась сорбция антител на разборных планшетах для имму-ноферментного анализа. Количество расщепленного иммуноглобулина за единицу времени определялась по разнице между контрольным количеством иммуноглобулина, определенного иммуноферментным анализом и оставшимся целостным после проведения реакции протеолиза с раствором фермента в реакционной смеси. В качестве коньюгата в иммуноферментном анализе использовали белок A S. aureus, имеющий избирательное сродство к Fc-фрагменту иммуноглобулинов. Субстратом в реакции протеолиза использовали раствор человеческого иммуноглобулина нормального, содержащий основные классы иммуноглобулинов. Для определения активности протеаз по классам в реакционную смесь вносили раствор ингибиторов сериновых и метталлозависмых протеаз.
Ретроспективное исследование течения беременности и исходов родов у беременных с запорами и здоровых беременных
Анализ репродуктивной функции показал, что в группе женщин, страдавших запорами, преобладали первородящие - 39 женщин (78%), повторнородящих было значительно меньше (8 пациенток - 16% -вторые роды и 3 пациентки (6%) - третьи роды). В контрольной группе первородящих было несколько меньше - 35 (70%), р 0,05, повторнородящих (12 женщин - 24% -вторые (р 0,05), 3 пациентки - 6% - третьи роды) (р 0,05).
Экстрагенитальная патология встречалась в обеих группах с частотой: хронический гастрит в анамнезе был у 6% пациенток с запорами и у 2% здоровых, хронический холецистит у 8%о и 4% пациенток соответственно (р 0,05), хронический пиелонефрит у 14 и 12% соответственно, анемия до беременности у 2% пациенток, сердечно-сосудистая патология - пролапс митрального клапана у 12% и 6% соответственно (р 0,05). Обращает внимание более высокая частота патологии щитовидной железы в первой группе -10%, во второй - 2% (р 0,05). Сюда входили гипотиреоз легкой степени, в стадии компенсации, киста щитовидной железы (эутиреоз), гиперплазия щитовидной железы I стадии (по Николаеву), в состоянии эутиреоза. Достоверной разницы в результатах при анализе экстрагенитальной патологии в обеих группах не выявлено.
Заболевания гениталий, такие как хронический сальпингоофорит в стадии ремиссии, отмечены в обеих группах с одинаковой частотой - в 8% случаев, эктопия шейки матки наблюдалась чаще в основной группе (10% и 6% соответственно), р 0,05. Самопроизвольный выкидыш в анамнезе был у 4% пациенток с запором. Неразвивающаяся беременность также чаще встречалась в группе с запором (10% и 4% соответственно, р 0,05). Поликистоз яичников и миома тела матки отмечены только в основной группе (у 2% пациенток). Достоверной разницы в результатах при анализе заболеваний гениталий в обеих группах также не выявлено.
Течение беременности в группах сравнения представлено в таблице 3.5. Изучение течения беременности показало, что ранний токсикоз встречался в группе пациенток с запорами достоверно чаще чем у здоровых - 32 и 10% соответственно (р 0,05), также как и угроза прерывания беременности на ранних сроках (28 и 6% соответственно - р 0,05). На поздних сроках частота угрозы прерывания достоверно не отличалась - второй триместр - 30 и 24%, третий триместр — 14% и 18% соответственно. Гестоз наблюдался у 2% пациенток, страдавших запором. ХФПН и ЗВУР выявлены у 12 и 4% соответственно (р 0,05). Риск ВУИ плода был одинаковым в обеих группах - у 6% пациенток (среди внутриутробных инфекций отмечались цитомегалови-рус, вирус герпеса, микоплазмы и т.д.). Анемия также встречалась с одинаковой частотой - 54 и 56% соответственно. Гестационный пиелонефрит был выявлен у 8 и 12% пациенток. Достоверно чаще в группе с запором встречался геморрой - у 14% (р 0,05), у здоровых женщин геморроя не было. Много-водие (12 и 2%) . а также водянка беременных (34 и 16%) встречались значительно чаще в основной группе, однако достоверной разницы не выявлено (р 0,05).
Среди здоровых пациенток операция сделана одной (2%) в связи с крупными размерами плода и ножным предлежанием. Преждевременных родов во второй группе не наблюдалось, а в первой были у 1 пациентки (2%). Запоздалые роды у беременных с запорами встречались в 2 раза чаще (16 и 8% соответственно, р 0,05). Преждевременное излитие околоплодных вод в двух группах наблюдалось с частотой - 28% и 16% соответственно, первичная слабость родовой деятельности сопровождало роды в первой группе также чаще - 22% и 14% соответственно (р 0,05). Разрывы мягких тканей в группе с запорами встречались с частотой 38%, у здоровых пациенток эти осложнения наблюдались реже - 24% (р 0,05). Надрыва плодного пузыря у здоровых женщин не было, а в группе с запорами - у 6% пациенток (р 0,05). Состояние всех новорожденных у здоровых женщин оценивалось как удовлетворительное шкале Апгар, в то время как в группе с запорами - 46 новорожденных оценено удовлетворительно, а 4 (8%) родились в асфиксии средней тяжести с оценкой по Апгар 5-6 баллов (р 0,05).
В массе новорожденных достоверной разницы не отмечено: в первой группе - 3469,0±300,0 г и 3461,0±350,0 г во второй.
Таким образом, сравнивая течение беременности, родов, состояние новорожденных в группе женщин, страдавших запорами и здоровых родильниц, были получены следующие результаты:
В анамнезе у пациенток, страдающих запорами встречались с большей частотой хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, холецистит), а также патология щитовидной железы (р 0,05), что подтверждает данные Е.А. Трошиной (2006) о важной роли щитовидной железы в регуляции процессов происходящих при беременности. Пациентки этой группы достоверно чаще страдали геморроем, чем здоровые женщины 0X0,05).
В основной группе беременность чаще осложнялась ранним токсикозом и угрозой выкидыша на ранних сроках (р 0,05). ХФГШ и ЗВУР, а также многоводие и водянка беременных встречались чаще у пациенток с запорами (Р 0,05).
Такая патология родовой деятельности, как запоздалые роды, первичная слабость, преждевременное излитие околоплодных вод, а также разрывы мягких тканей родовых путей, наблюдались в группе с запорами с большей частотой, чем у здоровых женщин (р 0,05). Оперативное родоразрешение по различным показаниям проводилось у родильниц; страдавших запорами чаще, чем у здоровых пациенток (р 0,05).
Новорожденные с асфиксией средней тяжести наблюдались только у родильниц, страдавших запорами. Состояние детей у здоровых женщин оценивалось по шкале Апгар как удовлетворительное (р 0,05).
Данные ретроспективного исследования подтверждают данные литературы (Мун Н.В., 1985; Гвасалия А.Г., 2004; Шехтман М.М., Козинова Н.В., 2004; Abramowitz L., Sobchani I., Benifla J., 2002) об отрицательном воздействии запоров и связанной с ними интоксикации организма на течение геста-ции и состояние беременных, а также о необходимости обязательного лечения запоров у беременных с целью профилактики различных осложнений гестации и родов.