Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Распространенность ишемической болезни сердца, нередкая атшгичность ее клинических проявлений привели к значительному расширению спектра методов ее диагностики и объективной оценки тяжести. Чем глубже мы понимаем патогенез какого-либо заболевания и его осложнений, тем более дифферениируется врачебная тактика. Применительно к острому инфаркту миокарда и хронической ишемической болезни сердца это во многом связано с использованием сложных инвазивных методов исследования, поскольку обычные способы оценки состояния больного нередко оказываются недостаточными.
Ранняя диагностика заболевания, особенно при ^нтактных" каронарных артериях и атипичном течении, позволяет наметить профилактические и лечебные мероприятия и, следовательно, уменьшить риск внезапной смерти. Для этого необходимо в дополнение к оценке состояния сосудистого русла анализировать изменения гемодинамики, сократимости и метаболизма миокарда (В.Д.Вахляев и соав., 1989). Конечно, подобные методы оценки названных показателей должны осуществляться в высококвалифицированных катетеризационных лабораториях и, лучше всего, совместно с коронароангиографией, что дает полное представление о морфофункциональном состоянии коронарного русла у конкретного больного (АД.Сыркин, 1991). Гемодинамический и метаболический контроль необходим для определения места ряда коронароактивных препаратов (периферические вазодилататоры, Р-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, ингибиторов АПФ) в терапии ИБС, но, разумеется, что на сегодняшний день не представляется возможным подвергать сложным инвазивным методам исследования большинство больных ИБС со стабильной стенокардией для определения у них параметров гемодинамики и метаболизма миокарда. Поэтому первостепенной и актуальной задачей практической кардиологии является поиск корреляций между данными сложных инвазивных и неинвазйвных методов исследования.
С этой точки зрения привлекает внимание количественная электрокардиография.
Метод количественного анализа параметров электрокардиографии в стандартных и множественных прекардиальных отведениях
широко применяется в кардиологии для диагностики и оценки тяжести ишешгческой болезни сердца (З.З.Дорофеева и соавт., 1986, Д.МЛронов и соавт., 1995, В.М.Арутюнян и соавт., 1995).
Однако, в имеющейся литературе мы не нашли работ, посвященных взаимосвязи между количественными показателями электрокардиографии, характеризующими ишемию, с данными метаболизма миокарда. Между тем, нарушение метаболизма сердечной мышцы в условиях ишемии существенно ухудшает сократительную функцию миокарда и приводит к разным изменениям показателей электрокардиографии, характерных для ишемии. Следовательно, изучая особенности метаболизма ряда биохимических субстратов и сопоставляя их с количественной электрокардиографией, можно выявить электрокардиографические критерии, отражающие метаболические изменения в миокарде.
В литературе имеются экспериментальные и клинические исследования, где авторы отметили четкую связь между ишемической депрессией сегмента ST и "продукцией" лактата (В.И.Маколкин и соавт., 1979, Е.В.Померанцев и соавт., 1987, В.М.Арутюнян и соавт., 1995, Tamoto et al., 1995, Wiksteim et al 1995). В экпериментальных работах было также показано, что при снижении сегмента ST отмечается значительный выброс в кровь коронарного синуса инозина и гипоксантина (Berner et al, 1979), которые также считаются метаболическими маркерами ишемии.
В последние годы ряд авторов считают, что для повышения чувствительности и специфичности нагрузочной электрокардиографии, необходимо величину снижения сегмента ST сопоставлять с ЧСС или изменением амплитуды зубца R (А.В.Струтын-ский и соавт., 1990,3.Ю.Юзбашев и соавт, 1991, Keda et al., 1988).
Исследования последних лет показали, что у части больных со стабильной стенокардией повышение амплитуды зубца R ЭКГ является важным проявлением ишемии миокарда (А.В.Струтын-ский и соавт, 1990, З.Ю.Юзбашев и соавт., 1991, Frass et al., 1987), но до настоящего времени остается дискутабельным вопрос о неоднародности изменений зубца R.
Ряд исследователей высказывает предположение, что повышение SR ЭКГ в ответ на физические нагрузки связано с увеличением объема левого желудочка, приводящим к радиальной ориентации электродвижущих сил кардиомиоцитов (Н.К.Фуркало и соавт., 1982, М.Г.Лежова и соавт., 1990, А.В.Струтьшский и соавт., 1990, Brody, 1956, Berman et al., 1980, Frass et al., 1987).
Другие авторы полагают, что в основе этого процесса лежат изменения сократимости миокарда (Е.Б.Гельфгант и соавт., 1995, Daivid et al., 1984). Изучение взаимосвязей между суммарной амплитудой зубца R (SR) ЭКГ и функциональным состоянием миокарда при ИБС является весьма актуальной и неполностью изученной проблемой клинической кардиолопш. В частности представляется весьма важным изучить более подробно взаимосвязь количественных изменений зубца R ЭКГ с показателями центральной гемодинамики и сократимости миокарда. Несомненный интерес представляет также сопоставление количественных показателей электрокардиографии, характеризуюшігх ишемию, с состоянием метаболизма миокарда.
Не разработаны также критерии дифференцированной терапии у больных ИБС со стабильной стенокардией в зависимости от показателей количественной электрокардиографии, гемодинамики и метаболизма миокарда.
Достаточно сложной представляется также проблема адекватной терапии острого инфаркта миокарда, одной из наиболее тяжело протекающих форм ИБС. На современном этапе развития кардиолопш наиболее частой причиной смерти госпитализированных больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) является недостаточность кровообращения (К.Г.Адамян и соавт., 1984). Появление этого осложнения, в конечном итоге, связано с размерами зоны поражения.
У больного острым инфарктом миокарда критические изменения в состояніш гемодинамики могут происходить неоднократно и в короткие периоды времени. Чем острее ситуация, тем важнее знать динамику основных показателей сократительной функции левого желудочка и метаболизма миокарда. Современная клиника располагает соответствующими методиками их определения, хотя многие из них весьма сложны.
Как и любое инвазивное исследование, катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии небезопасна и многократное ее применение нежелательно, т.к. при оставлешш катетера на сутки и более, возрастает вероятность тромбофлебита и тромбоэмболии в системе легочной артерии (АЛ.Сыркин, 1991). В связи с этим возникает необходимость в поиске более доступных, неинвазивных критериев для выявления варианта гемодинамики и типа метаболизма миокарда у больных ОИМ.
По количественной электрокардиографии (предкардиалъное
картирование) не представляет труда определить величину и локализацию некроза (А.П.Голиков и соавт., 1988, А.В.Виногра-дов и соавт., 1990, Р.П.Стамболцян и соавт., 1989, Aldrich et al., 1988), проводить наблюдения за их динамикой во время лечения (МА.Гватуа и соавт., 1989, А.П.Голиков и соавт., 1990, К.ГАаа-мян и соавт., 1992, Р.П.Стамболцян и соавт., 1995).
Следует отметить, что в экспериментальных исследованиях и при сопоставлении с секционными данными у человека верифицируется пригодность метода прекардиального картирования лишь для оценки размеров некроза миокарда, но не ишемиче-ского его повреждения, хотя в механизме компенсации сердечной деятельности при инфаркте миокарда важную роль играет гиперфункция неинфарцированных ее отделов, повышение, или хотя бы сохранение их сократительной способности. Изучению периинфарктой зоны миокарда уделяется большое внимание в связи с решающим влиянием этой области на течение и исход инфаркта миокарда.
Изучение информативности данного метода для выявления ишемии миокарда и оценки ее распространенности также целесообразно проводить в сопоставлении с миокардиальным метаболизмом миокарда.
Существует относительно небольшое количество как экспериментальных, так и клинических работ о взаимосвязях показателей прекардиального картирования и особенностях гемодинамики и сократимости миокарда при ОИМ (А.П.Голиков и соавт., 1983; Р.П.Стамболцян и соавт., 1988; Thompson et al., 1976; Muller et al., 1978). В то же время сообщения о взаимосвязях количественной электрокардиографии и метаболизма миокарда при ОИМ единичны и, в основном, это экспериментальные работы. Было обнаружено, что повышение сегмента ST сопровождается повышением концентрации лактата в коронарном синусе (Schur et al., 1966, Karlsson et al., 1973). Было также показано, что высокие концентрации НЭЖК способны увеличить размеры экспериментального инфаркта миокарда (Muller et al., 1975). Рядом авторов отмечено, что при экспериментальной ишемии, с повышением сегмента ST происходит выброс в кровь коронарного синуса аденозина, инозина и гипоксантина (Sziivassy et al., 1994; Cassit et al., 1995; Rossoni et al., 1996). Алиев и соавт. (1992), Dal и соавт. (1995) наблюдали, что при возникновении ишемии миокарда отмечается избыточное выделение
катехоламішов, которые способствуют развитию некроза. У кроликов введение ПГЕ, и ПГЕ2 вызьгеало уменьшение зоны некроза и снижение сегмента ST (Hide et al., 1995), а при подъеме сегмента ST отмечалось повышение уровня ТхВ2. Как видно из экспериментальных работ, нарушение метаболизма миокарда в условиях ишемии существенно влияет на электрическую активность сердца. Вот почему, изучая механизмы нарушения и путей регуляции метаболизма миокарда и сопоставляя их с данными количественной ЭКГ, можно выявить косвенные критерии ЭКГ, отражающие метаболические изменения миокарда, столь важные для практической кардиологии. Последнее неибходимо для разработки критериев дифференцированной терапии при остром инфаркте миокарда.
Таким образом, актуальность темы заключается в решении проблемы диагностики ишемической болезни сердца (особенно ранних стадий) и разработке критериев дифференцированной терапии ИБС в зависимости от состояния показателей количественной электрокардиографии, гемодинамики и метаболизма миокарда, что позволит значительно улучшить диагностику, контроль за качеством лечения и прогноз при данном заболевании.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: Основной целью работы является улучшение диагностики и лечение ишемической болезни сердца на основашш изучения особенностей количественной электрокардиографии, центральной гемодинамики, сократимости и метаболизма миокарда, а также разработка элек-трокардиографігческих критериев с помощью комплексного исследования, что позволит отказаться от сложных инвазивных методов диагностики и контроля за лечением этой патологии (включая контроль центральной гемодашамикії и метаболизма миокарда).
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
У больных ИБС со стабильной стенокардией сопоставить количественные показатели злектрокардиографіш с данными центральной гемодинамики и сократимости миокарда, определенных методом зондирования сердца в условиях ТПС.
-
У больных ИБС со стабильной стенокардией сопоставить злектрокардиографігческие показатели ишемии с данными субстратного метаболизма миокарда, определенными методом коронарной артерио-венозной разницы в условиях ТПС.
-
У больных ИБС со стабильной стенокардией оценить наиболее чувствительные и специфичные электрокардиографические и метаболические маркеры ишемии миокарда.
-
Выделить количественные показатели прекардиального картирования, отражающие гемодинамические варианты острого инфаркта миокарда.
-
Выделить колігчестветше показатели прекардиального картирования, отражающие метаболические типы острого инфаркта миокарда.
-
Установить наличие взаимосвязи между показателями количественной электрокардиографии и данными центральной гемодинамики, сократимости и субстратного метаболизма миокарда у больных ИБС (стабильная стенокардия, ОИМ).
-
Оценить влияние периферических вазодилататоров, р-адреноблокаторов, блокаторов медленных кальциевых каналов на количественные показатели ЭКГ, в зависимости от изменения гемодинамики и метаболизма миокарда у больных ИБС.
-
Установить значимость количественной электрокардиографии, как неинвазивного метода контроля за параметрами центральной гемодинамики и метаболизма миокарда при ишемической болезни сердца.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые проводилось комплексное исследование взаимосвязи количественной электрокардиографии, насосной функции левого желудочка и субстратного метаболизма миокарда.при ишемической болезни миокарда.
Впервые выделены 2 группы больных при ИБС со стабильной стенокардией, различные по тяжести заболевания, состоянию сократимости, гемодинамики и субстратного метаболизма миокарда по динамике R зубца при нагрузочных тестах. Установлен ряд корреляционных зависимостей между показателями количественной электрокардиографии и данными центральной гемодинамики, сократимости и субстратного метаболизма миокарда.
Впервые выявлено, что при нагрузочных тестах увеличение 2R у больных со стабильной стенокардией обусловлено выраженными нарушениями метаболизма миокарда, где основным донатором энерпш являются НЭЖК. На ценность увеличения SR, как показателя выраженной ишемии, указывает также одновременная
"продукция" миокардом лактата. Установлена определенная закономерность между увеличением R-зубца, метаболизмом миокарда, уровнем катехоламинов и прогнозом заболевания, т.е. у данной группы больных с преимущественным потреблением НЭЖК и гиперкатехоламинемией часто развивается инфаркт миокарда.
У больных ОИМ впервые с помощью анализа прекардиаль-ного картирования выделены 5 вариантов гемодинамики и 4 типа потребления основных донаторов энергии миокардом. У больных ОИМ выявлены корреляционные взаимосвязи между количественными показателями прекардиального картирования и метаболизмом миокарда. Установлено, что преимущественное потребление миокардом НЭЖК, как основного донатора энергии, приводит к расширению зоны некроза и ишемического повреждения. Доказано, что у этих больных суммарный подъем сегмента ST ЭКГ в 35 прекардиальных отведениях хорошо коррелирует со степенью снижения экстракции миокардом лактата; последняя подтверждает высокую значимость суммарного подъема сегмента ST для характеристики размеров периинфарктной зоны и ее состояния.
У больных с неосложненным течением инфаркта миокарда при мониторном наблюдении (в течении 5 часов) выявлено, что увеличение периинфарктной зоны и зоны некроза (по данным перикардиального картирования) является показателем трансформации благоприятного варианта гемодинамики в более тяжелые, сопровождающиеся развитием недостаточности кровообращения и ухудшением метаболизма миокарда.
Впервые при неосложненном течении острого инфаркта миокарда во время нагрузочного теста с помощью анализа прекардиального картирования выделена группа больных со скрытыми признаками недостаточности кровообращения и нарушениями субстратного метаболизма.
Установлен отчетливый параллелизм изменений показателей картограммы, субстратного метаболизма миокарда и насосной функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда на фоне терапии р-адреноблокаторами, антагонистами кальция и периферическими вазодилататорами.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ: У больных ишеми-ческой болезнью сердца с помощью комплексного анализа показателей количественной электрокардиографии, насосной функции левого желудочка и субстратного метаболизма миокарда
разработаны электрокардиографические показатели, исследование которых позволяет отказаться от сложных инвазивных методов даиагностики (включая контроль центральной гемодинамики и метаболизма миокарда).
Разработан способ определения тяжести стабильной стенокардии по количественным показателям электрокардиографии
(SR, nST) при нагрузочных тестах, который дает возможность проводить массовое обследование и отобрать круг больных, которым в дальнейшем показаны высокоспециализированные методы обследования.
Разработан метод дифференцированной терапии больных со стабильной стенокардией с помощью критериев количественного анализа электрокардиографии (SR, nST) во время нагрузочных тестов, который позволяет практическому врачу выбрать адекватное антианганальное лечение и контролировать его эффективность.
Проведена также сравнительная оценка диагностической значимости атдельных суммарных параметров нагрузочной ЭКГ для выявления ишемии миокарда.
У больных ОИМ разработаны показатели прекардиального
картирования (hq+qS, EST), с помощью которых можно выделить
варианты центральной гемодинамики и типы субстратного метаболизма миокарда.
У больных с неосложненным течением острого инфаркта миокарда при ранних нагрузочных тестах разработаны электрокардиографические критерии прекардиального картирования для выявления скрытой недостаточности левого желудочка.
Выявленные при мониторном наблюдении у больных ОИМ электрокардиографические критерии прекардиального картирования дают возможность установить трансформацию благоприятного варианта гемодинамики в более тяжелые, сопровождающиеся развитием недостаточности кровообращения, а следовательно, проводить раннюю профилактику этого осложнения.
Прекардиальное картирование может быть использовано для оценки эффективности препаратов, применяемых с целью метаболической защиты миокарда.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: Результаты работы внедрены в практику отделений интенсивной терапии и кардиореанимации, а также ишемической болезни сердца факультетской терапевтической клиники (дир. - член-корр. РАМН, проф. В.И.Маколкин)
Московской медицинской академии и в отделении кардиологии РМЦ "Армения".
ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 21 работа.
ОБЩАЯ СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственого материала, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Диссертация изложена на 389 старницах (в том числе 320 старниц основного текста), включает 76 рисунков и 54 таблиц (8 рисунков в тексте и 68 - в приложении). Указатель литературы содержит 539 источников.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Диссертационная работа апробирована на совместном заседании Ученого совета РМЦ "АРМЕНИЯ" и кафедр внутренних болезней N2 и N3 ЕрГМУ (ноябрь 1996г.). Материалы диссертации доложены на заседаніш Ассоциации кардиологов Армении (декабрь 1996г.) и заседании секции по общей терапии Ассоциации армянских терапевтов-интернистов (январь 1997).